0 %

Педиатрическая гастроэнтерология: задачи, возможности, перспективы

27.03.2015

Ю.В. БелоусовСреди ключевых педиатрических дисциплин, представляющих основные аспекты детской патологии, значительный удельный вес имеет гастроэнтерология. Хронические заболевания пищеварительной системы по частоте встречаемости уступают только заболеваниям дыхательной системы (вместе с острыми респираторными вирусными инфекциями). Поскольку многие хронические заболевания пищеварительной системы взрослых, приводящие не только к временной утрате трудоспособности, но и к инвалидизации, берут начало в детском и подростковом возрасте, становится очевидным значение профилактики, своевременной диагностики и лечения этих заболеваний на раннем этапе их развития.

Детская гастроэнтерология:
как все начиналось?
Где же искать истоки детской гастроэнтерологии? До 1930-х гг. прошлого столетия практически все описания заболеваний пищеварительной системы у детей принадлежали хирургам и касались острых процессов брюшной полости, которые описывались в качестве казуистики. О хронических заболеваниях пищеварительной системы вообще не шла речь, поэтому появление в середине 1930-х гг. статьи киевских педиатров А.Ф. Герштейна и И.А. Рейдермана «Хронические боли в животе у детей. Ангиохолециститы в детском возрасте» («Советская педиатрия». – 1934. – № 312. – С. 28-36) стало настоящим откровением.
Развитие педиатрической гастроэнтерологии невозможно рассматривать вне истории развития педиатрии. По мере расширения представлений о многих заболеваниях детского возраста, что было связано прежде всего с внедрением новых методов исследования, появлялись сообщения о хронических заболеваниях пищеварительной системы у детей. Оказалось, что заболевания пищевода, желудка, желчного пузыря, печени, кишечника у детей – отнюдь не редкость, и часто они предшествуют патологии взрослых.
Однако простота и даже примитивность первых методов исследования, применявшихся для диагностики пищеварительных заболеваний у детей, значительно ограничивала возможности представить их течение во всем многообразии и сложности. Так, в начале 1960-х гг. прошлого столетия педиатрическая клиника (о гастроэнтерологической клинике говорить тогда еще не приходилось) из инструментальных методов располагала лишь возможностями одномоментного (позднее фракционного) исследования желудочной секреции с помощью толстого или тонкого зонда, дуоденального трехмоментного зондирования и рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В связи с этим наиболее частыми заболеваниями пищеварительной системы у детей считались хронический гастрит и хронический холецистит, а также аномалии и пороки развития ЖКТ, диагностируемые с помощью рентгенологических методов исследования. В то время только начинала развиваться функциональная лабораторная диагностика заболеваний печени, поджелудочной железы, кишечника; появились первые описания случаев так называемой слепой аспирационной биопсии желудка, положившей начало морфологическому исследованию пищеварительных органов, без которого сейчас невозможно представить научную гастроэнтерологию.

Новые методы – новые возможности
Подлинной революцией в развитии гастроэнтерологии в целом и педиатрической гастроэнтерологии в частности стало внедрение в клиническую практику эзофагогастрофиброскопического и эхосонографического методов исследования, позволивших с новых позиций оценить частоту, распространенность, особенности клинического течения и исходы многих заболеваний пищеварительной системы, а информативные иммунологические, серологические, бактериологические, морфологические и другие методы исследования – расшифровать их этиологическую составляющую и патогенетическую сущность. Оказалось, что многие факторы, ответственные за возникновение и развитие заболеваний пищеварительных органов, носят интернациональный характер. Среди этих факторов следует прежде всего отметить отягощенную наследственность, острый и хронический стресс, вирусную, бактериальную и грибковую инфекции.
Роль наследственного фактора в патологии пищеварительной системы известна давно. Она особенно выражена при хронических заболеваниях органов гастродуоденальной зоны – самой частой патологии пищеварительной системы. В семьях больных детей родители или ближайшие родственники часто также страдают хроническими гастродуоденальными заболеваниями. Роль наследственной отягощенности особенно велика при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК), которая наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу.
В последние годы доказана генетическая предрасположенность к патологическим изменениям протеолитических свойств желудочного сока у детей, родители которых страдают дуоденальной язвой. Установлено, что повышение содержания пепсиногена А в 3 раза увеличивает риск развития язвенной болезни ДПК, в то время как повышение концентрации пепсиногена С – в 3 раза риск развития язвы желудка. Гиперпепсиногенемия А обнаруживается у 57% кровных родственников и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Агрессивное воздействие пепсиногена А может быть одной из ведущих причин формирования генетически детерминированной формы пептических заболеваний желудка и ДПК (язвенноподобная форма функциональной диспепсии, хронический антральный гастрит, хронический дуоденит), которые в дальнейшем могут трансформироваться в язвенную болезнь. Наследственный фактор играет значительную роль при возникновении других заболеваний пищеварительной системы: пилоростеноза, наследственносемейных гепатозов, наследственных форм синдрома мальабсорбции и др.
Интернациональный характер носят и психоэмоциональные стрессогенные воздействия. В современных условиях дети отличаются ускоренным психическим, физическим и половым развитием. При этом изменяется взаимодействие между функциями ЦНС и функциональным состоянием органов пищеварения. Лабильность эмоциональной сферы и гомеостаза у детей вследствие морфофункциональных изменений, постоянно происходящих и связанных с физиологическим ростом и развитием организма, создает предпосылки для возникновения функциональных и органических заболеваний пищеварительных органов. Установлено влияние хронического психоэмоционального стресса на развитие многих заболеваний пищеварительной системы, которые по праву относят к так называемой психосоматической патологии (язвенная болезнь, функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника (СРК) и др.). Определяется прямая зависимость между интенсивностью воздействия неблагоприятных психопатологических факторов и тяжестью, а также частотой рецидивирования психосоматических заболеваний. Установлены психологические и характерологические особенности, свойственные психосоматической патологии: психопатизация личности, астенические нарушения, депрессивный синдром.
Существенным фактором, обусловливающим развитие многих, в том числе тяжелых, заболеваний пищеварительной системы у детей является острая и хроническая инфекции. Если острая инфекция нередко является фактором преимущественно этиологическим (например, кишечные инфекции и хронический колит), то хроническая инфекция (вирусная при хроническом гепатите, бактериальная (Helicobacter pylori) при гастродуоденальной патологии, грибковая при хроническом холецистите) при этом наряду с этиологическим играет роль патогенетического фактора. Указанной патологией роль инфекционного фактора не ограничивается: достаточно вспомнить паразитарные заболевания пищеварительной системы, значение которых достаточно велико и продолжает возрастать, чтобы согласиться с мнением видного терапевта-гастроэнтеролога академика И.Т. Ивашкина: «На глазах одного поколения врачей неинфекционная патология пищеварительной системы становится инфекционной».
Роль перечисленных тесно взаимосвязанных факторов, которые считаются ответственными за возникновение и развитие хронической патологии пищеварительной системы, возрастает в условиях экологического и экономического неблагополучия. В свою очередь, эти факторы способствуют количественным и качественным нарушениям питания, которое издавна считалось одной из ведущих причин развития патологии пищеварительных органов. Однако подлинное значение качественного сбалансированного питания установлено относительно недавно, когда удалось доказать, что, например, недостаток белка в питании детей первого года жизни приводит не только к нарушениям физического здоровья ребенка, но в значительной степени определяет его психическое и умственное развитие. Чрезвычайно велика роль питания и в последующие годы, не говоря уже о так называемых диетозависимых заболеваниях (фенилкетонурия, целиакия и др.), при которых своевременная диетическая коррекция жизненно необходима. Роль диетического лечения хронических заболеваний пищеварительной системы также невозможно переоценить. При этом в гастроэнтерологии все большую роль наряду с патогенетической играет этиотропная терапия.

Необходимость перемен и их роль в улучшении гастроэнтерологической помощи
Заболевания органов пищеварения у детей претерпели значительные качественные сдвиги, что в определенной мере связано с внедрением в клиническую практику новых информативных инструментальных, иммунологических, серологических, бактериологических и морфологических методов исследования, позволивших иначе представить сущность многих гастроэнтерологических заболеваний и переосмыслить их роль и место в патологии детства.
Следует отметить, что, несмотря на наличие в настоящее время многочисленных информативных методов исследования, ни в коей мере не утратили своего значения методы клинической диагностики, включающие целенаправленный сбор анамнеза, оценку жалоб, осмотр больного, проводимые по определенному плану. Это тем более важно, что первичная диагностика заболеваний ЖКТ, определение показаний к применению того или иного метода исследования на догоспитальном этапе, госпитализации больного являются задачей участкового педиатра или семейного врача, компетенция которого в вопросах гастроэнтерологии детского возраста нередко определяет характер дальнейшего течения заболевания и успех лечения.
Изменились экономические возможности здравоохранения, в связи с чем необходима трансформация педиатрической службы. Речь идет не только о принципиальном постепенном переходе на семейную медицину, но и о создании эффективной структуры специализированной педиатрической помощи, которая обеспечивала бы выполнение основной задачи – качественной диагностики и адекватной терапии заболеваний детского возраста. При этом первым и обязательным условием такой трансформации является перенос «центра тяжести» со стационарной гастроэнтерологии на амбулаторную.
Научные работники и врачи практического здравоохранения, работающие в детской гастроэнтерологии, отлично знают, что доказательный (верифицированный) диагноз заболевания пищеварительных органов должен основываться на клинико-инструментальном обследовании ребенка с помощью современной аппаратуры, которое в целом ряде случаев должно дополняться морфологическими, иммунологическими, бактериологическими и другими исследованиями. Невозможно представить детскую гастроэнтерологию без ультразвукового и эндоскопического исследований, которые из эксквизитных давно превратились в рядовые и обязательные в большинстве случаев. Однако чаще всего эти исследования проводятся в стационаре, на них расходуется значительное время, в течение которого ребенок занимает стационарную койку, но практически не лечится до конца исследований, а когда они подходят к завершению, выясняется, что лечить уже некогда, поскольку сроки пребывания в стационаре, декретируемые для каждой нозологической формы соответствующими распоряжениями, миновали. Кроме того, далеко не каждый стационар может обеспечить больному ребенку необходимый объем и уровень гастроэнтерологических исследований, что также не способствует повышению качества диагностики.
Еще одна проблема – показания к госпитализации гастроэнтерологических больных. Практика показывает, что наряду с детьми, страдающими тяжелой гастроэнтерологической патологией, нередко госпитализируются больные с легкими формами заболеваний, в том числе функциональной патологией, пребывание которых в стационаре не только не обязательно, но иногда и вредно (функциональная диспепсия, СРК и др.). Госпитализация таких детей связана как с невозможностью их обследования в амбулаторных условиях, так и с необходимостью выполнения плана койко-дней, особенно в летний период. Не случайно гастроэнтерологических больных с легкими формами патологии, не требующих тщательного наблюдения, можно встретить во всех без исключения детских соматических стационарах.
Совершенно ясно, что в стационар (желательно специализированный гастроэнтерологического профиля) должны госпитализироваться лишь больные с тяжелой гастроэнтерологической патологией. Первичное обследование, в том числе инструментальное, всех других больных должно проводиться амбулаторно в условиях детской поликлиники. Именно амбулаторное обследование, которое может проводиться без отрыва от учебы, должно определять показания для назначения ребенку амбулаторного (чаще) или стационарного (достаточно редко) лечения. Это позволит не только разгрузить стационары, но и избавить детей от стресса, связанного с пребыванием в непривычных условиях.
Кардинальным решением вопроса была бы организация детского городского гастроэнтерологического центра, объединяющего возможности поликлиники и стационара. Актуальный вопрос – госпитализация. Ее сроки, объем и содержание исследований и лечебных мероприятий должны соответствовать стандартам, разработанным и утвержденным МЗ Украины.
Таким образом, педиатрическая гастроэнтерология совершенно справедливо реформируется из стационарной в поликлиническую: не только обследование больных, но и лечение многих, в том числе достаточно тяжелых, заболеваний пищеварительной системы вполне обоснованно может проводиться амбулаторно, в условиях дневного стационара или стационара на дому.

Искусство быть доктором
Значительно уточняются и даже трансформируются не только представления об этиологии и патогенезе заболеваний пищеварительной системы, но и принципы их лечения и профилактики. В соответствии с международной практикой разработаны стандарты (протоколы) лечения хронических заболеваний пищеварительных органов с использованием широкого комплекса медикаментозных и немедикаментозных средств, руководствуясь которыми педиатр не должен забывать о классическом постулате «лечить не болезнь, а больного». Врач педиатр-гастроэнтеролог обязан ориентироваться в потоке медикаментозных средств, хлынувших в Украину из-за рубежа, учитывая то что многие из них имеют отечественные аналоги, часто не уступающие импортным препаратам по качеству, а иногда и превосходящие их. В то же время следует помнить, что лечение ребенка – это большое искусство, ведь многие препараты далеко не безвредны для детского организма, однако нередко они необходимы и являются препаратами выбора. В связи с этим подход к назначению того или иного лекарственного средства должен быть обоснованным и соответствовать задачам как патогенетической, так и этиотропной терапии. При этом следует отметить, что определенную роль в развитии хронических заболеваний пищеварительной системы у детей играют нарушения, развившиеся в результате приема лекарственных препаратов.
Совершенно новым направлением педиатрической гастроэнтерологии является специфическая профилактика заболеваний. Если до недавнего времени суть профилактических мероприятий сводилась лишь к неспецифическим методам, то сегодня специфическая профилактика (вакцинация) против гепатита В вошла в календарь профилактических прививок. Можно дискутировать о сроках проведения этой вакцинации, необходимости учета ее эффективности, но нельзя отрицать, что, как показала мировая практика, это единственный способ уменьшить число случаев острого, а следовательно, и хронического гепатита В. В настоящее время испытывается вакцина против инфекции Helicobacter pylori, не за горами специфическая профилактика других инфекций, играющих большую роль в гастроэнтерологии.

Структура заболеваний пищеварительной системы у детей: зона повышенного внимания
Развитие гастроэнтерологии тесно связано и во многом обусловлено разработкой и широким внедрением в клиническую практику новых информативных методов исследования, прежде всего инструментальных. Так, подлинной революцией в гастроэнтерологии стала возможность визуальной (и морфологической) оценки состояния пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок с помощью эндоскопических методов исследования – эзофагогастродуоденофиброскопии и колоноскопии. Прежде всего, это касается заболеваний пищевода, удельный вес и значимость которых в патологии детства непрерывно увеличивается.
Оказалось, что самым распространенным заболеванием пищевода являются его двигательные нарушения – гастроэзофагеальный рефлюкс, достаточно часто приводящий к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при которой на основе двигательных нарушений формируются воспалительные и даже деструктивные поражения пищевода, включая так называемый пищевод Барретта. ГЭРБ нередко встречается даже у детей первого года жизни, что связано с незавершенностью развития ЦНС, ее миелинизации, наличием областей перевозбуждения в коре головного мозга, активирующих нервы, ответственные за двигательную функцию желудка. Заболевание может развиться вследствие различных нарушений в процессе родов и задержки развития иннервации пищеводного сфинктера или в старшем возрасте при значительной психоэмоциональной нагрузке, которой подвержено большинство современных детей. Диагноз ГЭРБ, ставший возможным благодаря эзофагогастроскопии, в настоящее время подтверждается и уточняется с помощью пищеводной манометрии, сцинтиграфии пищевода, билиметрии, в ряде случаев – рентгенологического исследования. Разработаны не только критерии диагностики ГЭРБ, но и стандарты ее патогенетического лечения с учетом стадии развития заболевания.
Ведущее место в структуре хронических заболеваний пищеварительной системы у детей занимают поражения желудка и ДПК (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь), в основе которых, как доказано в последние годы, наряду с наследственным и психоэмоциональным факторами значительную роль играет инфекция Helicobacter pylori. Широкое применение в педиатрической практике эндоскопических, морфологических и иммунологических методов исследования позволило не только трансформировать представления о структуре и сущности гастродуоденальных заболеваний у детей, но и разработать на международном уровне их классификацию, принципы (стандарты) диагностики и лечения этой патологии.
В последние годы для диагностики хеликобактерной инфекции на смену морфологическим методам пришли неинвазивные дыхательные тесты («Хелик-тест» и др.), используемые как для первичной диагностики, так и для контроля эффективности лечения. В терапии используются международные протоколы, включающие антибактериальную терапию, ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина третьего поколения, препараты коллоидного висмута, в том числе отечественного производства.
Значительно изменились представления о сущности билиарной патологии, что обусловлено внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования. Определена роль аномалий числа, положения, величины, формы и строения желчного пузыря и желчевыводящих путей врожденного и приобретенного характера в развитии функциональных билиарных дисфункций (дискинезий), на фоне которых формируются воспалительные и обменные холепатии. Изучены сложные механизмы формирования дискинезий вследствие вегетативных и гормональных нарушений. Определены особенности их трансформации от гипертонических (гиперкинетических) к гипотоническим (гипокинетическим) формам. Растет удельный вес желчекаменной болезни в структуре билиарной патологии. Разработаны критерии диагностики физико-химической стадии желчекаменной болезни у детей и принципы терапии различных ее форм с использованием урсодезоксихолевой кислоты. Уточнены показания к применению холеретиков, холекинетиков и холеспазмолитиков.
Большое внимание уделяется самому частому и тяжелому заболеванию печени у детей – хроническому гепатиту и циррозу печени. Доказана необходимость широкого использования методов специфической профилактики острого инфекционного гепатита (прежде всего В и С) как единственной возможности предупредить дальнейшее увеличение острых, а следовательно, и хронических форм заболевания. Исходя из этиологии и патогенетической сущности заболевания, разработаны принципиально новые подходы к лечению хронического гепатита с использованием этиотропной терапии (реафероны). Значительно расширился арсенал гепатопротекторов, уточнены показания к назначению кортикостероидной терапии, адеметионина, противовирусных препаратов (ламивудин, фамцикловир, рибавирин). Значительно улучшилась этиологическая диагностика острого и хронического гепатитов на основе определения маркеров заболевания. Для дифференциальной диагностики очаговых заболеваний печени используется компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография. На смену традиционным методам рентгенологического исследования пришла цифровая рентгенология, позволяющая повысить радиационную безопасность и улучшить качество изображения.
Продолжает уточняться генез хронического панкреатита. Наряду с традиционным ультразвуковым исследованием для уточнения диагноза используется компьютерная томография, однако золотым стандартом остается эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, позволяющая выявить стеноз протока и определить локализацию обструкции. Все большее распространение для выявления панкреатической недостаточности получает определение фекальной эластазы-1, показатели которой уменьшаются в периоде обострения. Разработаны принципы лечения заболевания в периоде обострения с использованием соматостатина, уточнены показания к назначению антипротеазных препаратов, принципы коррекции внешнесекреторной панкреатической недостаточности. Повысилось качество и ассортимент используемых ферментных препаратов.
Среди хронических заболеваний кишечника особенно актуальными для педиатрической практики остаются заболевания, обусловленные нарушениями кишечного переваривания и всасывания (мальабсорбция). Целиакия, врожденная непереносимость белка коровьего молока, моно- и дисахаридов и другие заболевания этой группы достаточно хорошо изучены, разработаны принципы их диагностики и лечения, однако диагноз этой патологии нередко запаздывает, так как начальные проявления заболеваний (диарея) ошибочно трактуются как проявление кишечной инфекции. С синдромом мальабсорбции тесно связан дисбиоз кишечника, распространенность и необходимость коррекции лабораторных проявлений которого часто преувеличены.
Широко обсуждается проблема функциональных (СРК) и воспалительных (хронический неспецифический неязвенный колит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) заболеваний. Разработаны критерии дифференциальной диагностики этих заболеваний и принципы их лечения. По-прежнему большие трудности вызывает терапия неспецифического язвенного колита и болезни Крона – системных заболеваний, настороженность в отношении которых должна быть постоянной, поскольку ранняя диагностика значительно улучшает прогноз лечения.
Накопленные знания об этиологии и патогенезе заболеваний ЖКТ, совершенствование методов их диагностики и лечения позволили пересмотреть и существенно дополнить существовавшие классификации, что, в свою очередь, способствует дифференцированному подходу к каждому конкретному случаю.

Перспективы развития педиатрической гастроэнтерологии: совершенство не имеет границ
Педиатрия, а вместе с ней и педиатрическая гастроэнтерология, переступили порог третьего тысячелетия. Дальнейшее ее развитие тесно связано с реализацией основных направлений, способных обеспечить эффективную охрану здоровья детей: усилением профилактического направления, которое всегда в педиатрии ставилось во главу угла, а в педиатрической гастроэнтерологии – обеспечением рационального питания детей во все возрастные периоды (особенно первого года жизни – естественное вскармливание), в том числе за счет применения пищевых добавок, разработанных на научной основе и назначаемых строго врачами-педиатрами или семейными врачами; диспансеризацией, профосмотрами, широким использованием методов неспецифической профилактики всех заболеваний и специфической профилактики (вакцинации) инфекционных и паразитарных заболеваний.
Будущий прогресс в диагностике заболеваний пищеварительной системы связан с техническим совершенствованием эндоскопических и лучевых методов, а также разработкой методик генетической диагностики.
Растущее значение психоэмоциональных факторов и экологические проблемы предопределяют необходимость изучения роли высших отделов нервной системы в развитии висцеральной патологии (психосоматические заболевания), лечение которой, безусловно, имеет свои особенности, требуя помощи специалистов – психологов и психотерапевтов.
Совершенствование лечебных мероприятий связано с созданием эффективных средств этиологического воздействия на инфекционные процессы, внедрением иммуномодулирующих методов лечения при аутоиммунных заболеваниях, расширением методов хирургического лечения и генетической коррекции заболеваний пищеварительного тракта.
Нет никакого сомнения, что значение детской гастроэнтерологии в структуре педиатрии будет расти, так как ее успехи определяют показатели здоровья не только детского, но и взрослого населения Украины.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

19.11.2018 Акушерство/гінекологія Основні аспекти репродуктивного здоров’я жінки: вітамін D

Сьогодні якість надання кваліфікованої медичної допомоги та результати лікування в акушерсько-гінекологічній практиці певною мірою залежать від лікаря-ендокринолога. Зважаючи на основні особливості організму вагітних або жінок, які планують вагітність, особливо з гінекологічною патологією, перед початком лікування дуже важливо оцінити їх стан, зокрема можливу наявність у них метаболічних порушень....

16.11.2018 Акушерство/гінекологія Школа жіночого здоров’я «Акушерство. Невиношування вагітності»

5-6 жовтня у м. Києві розпочала роботу друга частина науково-практичного модуля Школи жіночого здоров’я – ​«Акушерство. Невиношування вагітності». Школа жіночого здоров’я уже набула статусу традиційної зустрічі кращих спеціалістів у галузі акушерства та гінекології, потужної платформи обміну практичним досвідом, обговорення прогресивних тенденцій в акушерстві та гінекології, нових міжнародних рекомендацій. ...

16.11.2018 Акушерство/гінекологія Агонисты дофамина: 6 мифов о лечении гиперпролактинемии

Анализируя вопросы, наиболее часто задаваемые при обсуждениях докладов в рамках различных ­научно-практических мероприятий, несложно понять, что множество современных практикующих акушеров-гинекологов при ведении пациенток с гиперпролактинемией часто сталкиваются с рядом проблем.Эти проблемы преимущественно связаны с неоднозначным отношением к назначению агонистов дофамина, начиная от сомнений в целесообразности их применения и заканчивая длительностью курса лечения. ...

16.11.2018 Акушерство/гінекологія Репродуктивне здоров’я в Україні: тенденції, досягнення, виклики та пріоритети

20-21 вересня 2018 року у м. Києві за підтримки Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, Національної академії медичних наук (НАМН) України, Асоціації акушерів-гінекологів України, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Інституту педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України та Київської міської державної адміністрації відбулися пленум Асоціації акушерів-гінекологів України та науково-практична конференція з міжнародною участю «Репродуктивне здоров’я в Україні: тенденції, досягнення, виклики та пріоритети» (до 90-річчя академіка В.І. Грищенка). ...