0 %

Как решают проблему атопического дерматита у детей Великобритании?

27.03.2015

В декабре 2007 г. Национальный центр здоровья матери и ребенка Великобритании опубликовал Руководство по лечению атопической экземы (АЭ) у детей от рождения до 12 лет (далее – Руководство). Этот документ создан в соответствии с принципами доказательной медицины, а не по принципу консенсуса группы специалистов, как основаны Украинские и Российские протоколы лечения. При подготовке Руководства были использованы ведущие медицинские базы данных: три Кохрановских (Центральный регистр контролируемых исследований, база данных систематических обзоров, база данных резюме обзоров), Medline (с 1966 г.), Embase (с 1980 г.), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (с 1982 г.), PsycINFO (с 1967 г.), The Allied and Complementary Medicine (AMED – с 1985 г.), Еhe NHS Economic Evaluations Database (NHS EED). Обзор проведен по 21 марта 2007 г. включительно. Учитывая актуальность проблемы атопического дерматита (АД) для Украины, высокий научный уровень данного Руководства, его новизну, значение для практики учреждений здравоохранения, мы считаем необходимым донести его основные положения до работников отечественного здравоохранения.

Основные понятия доказательной медицины
Обыватели злословят, что медицина – следующая по точности наука после философии. Сегодня в периодической медицинской печати достаточно много рекламных статей, где панацеей от проблемы по очереди объявляется тот или иной препарат. Врачу практического здравоохранения, изучающему точки зрения различных медицинских школ, порой бывает трудно прийти к однозначному выводу. Выходом из сложившейся ситуации стала концепция доказательной медицины, которая была предложена в 1990 г. группой канадских ученых из университета Мак-Мастера и предполагает рейтинговую оценку исследований и вытекающих из них выводов. В 1992 г. Дж. Чалмером была основана ассоциация Кохрана – наиболее активная организация в системе доказательной медицины, целью которой является создание исчерпывающего регистра всех рандомизированных клинических испытаний, а также составление систематических обзоров по проблемам. Ассоциация действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах и насчитывает более 3 тыс. участников. Доказательная медицина позволяет облегчить процесс принятия решения, снизить риск врачебных ошибок и использовать результаты лучших клинических исследований для лечения конкретного больного с наибольшей эффективностью.
Для непосредственной оценки исследований в доказательной медицине используется понятие «уровень доказательности». В Руководстве все обзоры и исследования были оценены и отнесены к одному из 4 уровней доказательности в соответствии с алгоритмом, представленным в таблице 1. В тексте уровень доказательности обычно обозначается символом (EL = Levels of evidence). Иногда выделяют до 7 уровней доказательности, при этом с возрастанием его порядкового номера (обозначается арабскими цифрами) качество клинического исследования снижается, а результаты представляются менее достоверными или имеют только ориентировочное значение.

Терминология
В Руководстве подчеркивается, что атопическая экзема (АЭ) – это хроническое воспалительное зудящее заболевание кожи, чаще – генетически детерминированное, которое в большинстве случаев начинается в раннем возрасте, характеризуется эпизодами обострений и ремиссий (за исключением тяжелых непрерывно рецидивирующих случаев), имеет определенные клинические проявления и локализацию в зависимости от возраста.
Ранее при трактовке термина «атопическая экзема» подчеркивалось, что заболевание чаще всего развивается на основе IgE-зависимых механизмов, но в современном Руководстве данное положение исключено из определения и указано, что слово «атопический» в терминологию введено для того, чтобы подчеркнуть частую ассоциацию АЭ с атопией и отграничить данную нозологическую форму от других экзем (ирритантной, контактной, аллергической, дискоидной, себорейной, фотосенситивной и др.).
В Руководстве подчеркивается, что АЭ и АД – это синонимы. В дальнейшем в статье будет использоваться термин «атопический дерматит», который является официальным в Украине для данной нозологической формы.

Эпидемиология
Эпидемиологической методикой (согласно Международной программе ISAAC) выявлены значительные колебания распространенности АД в мире – от 2% в Иране
до 16% в Японии и Швеции (n=256 410 в 90 центрах).
C.R. Charman (2002) был проведен систематический обзор исследований по эпидемиологии АД в Великобритании в 1990-е годы. В обзор были включены данные 30 исследований (до 2000 г. включительно), в 26 из которых принимали участие дети до 12 лет. По уровню доказательности обзор отнесен к EL = 3 уровню, так как в анализируемых исследованиях принимали участие неоднородные когорты пациентов, использовались различные критерии диагностики АД – этим же объясняются значительные колебания распространенности АД по данным разных авторов. В Великобритании в 1990-е годы распространенность АД составляла от 5,9% (n=1523; дети 3-11 лет) до 14,2% (n=260; дети в возрасте 4 лет).
Во всех исследованиях, изучающих изменение эпидемиологии АД в 1990-е годы, отмечено увеличение распространенности заболевания. В Великобритании распространенность АД среди детей
8-13 лет повысилась с 5,3% в 1964 г. до 12% в 1989 г. (n=2510 и n=3403 соответственно). В Южном Уэльсе среди детей 12 лет распространенность выросла с 15,9% в 1988 г. до 23,1% в 2003 г. (n=1148).
Выявлен рост распространенности АД в 1990-е годы по сравнению с 1980-ми и в Германии: с 8,6 до 13% у детей 6 лет, с 18,9 до 19,6% у 7-летних детей, с 9,6 дo 10,2% у детей 12 лет. В Скандинавии распространенность АД увеличилась с 13,2 до 19,7% у детей 7-13 лет; в Японии с 15 дo 22,9% у детей 7-12 лет.
В детской популяции преобладают легкие формы АД. В систематическом обзоре C.R. Charman (2002) установил, что у 65-90% детей имеет место легкое течение и только у 1-2% – тяжелое течение болезни. Аналогичные данные получены в исследовании ISAAC – тяжелая форма АД констатирована у 2% больных.

Влияние АД на психосоциальный статус ребенка и его семьи
АД, как всякое хроническое заболевание, существенно влияет на психосоциальный статус ребенка и его семьи. В исследовании E. Andreoli (2002) проведена оценка психиатрического статуса у 490 детей, госпитализированных в педиатрическое дерматологическое отделение в 1997-2000 гг. (EL=3). У детей 1-9-летнего возраста в 10% случаев выявлены синдромы дефицита внимания и гиперактивности, у 4% – отмечена задержка психического развития, причем данная патология выявлена только у мальчиков. В старшем возрасте (10-17 лет) психические расстройства были более характерны для девочек – отмечены синдромы тревоги и страха у 13%; дистимии (изменение настроения без видимой причины) – у 6%.
В другом исследовании (K. Moore, 2006) было оценено состояние психологического статуса 92 родителей, чьи дети страдают АД (26) и БА (29) по шкале оценки тревоги и депрессии – Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS, EL=3). Матери детей, страдающих АД, имели уровень депрессии в 2 раза выше в сравнении с нормой. Мультифакториальный анализ позволил выявить основную причину депрессии – нарушение сна. Медиана потери сна составила 39 мин/ночь (для матери) и 45 мин/ночь (для отца).

Качество жизни больного АД
Для оценки качества жизни больных существуют различные вопросники. Наиболее распространены: индекс качества жизни детей раннего возраста с дерматологическими заболеваниями (Infants’ Dermatitis Quality of Life index – IDQoL), индекс качества жизни детей с дерматологическими заболеваниями (Children’s Dermatology Life Quality Index – CDLQI), шкала оценки влияния дерматита на качество жизни семьи больного (Dermatitis Family Impact (DFI) scale), индекс качества жизни родителей детей, страдающих АД (Parents’ Index of Quality of Life in Atopic Dermatitis – PIQoL-AD), шкала оценки влияния АД у детей на качество жизни ребенка и его семьи (Childhood Atopic Dermatitis Impact Scale – CADIS). Для оценки качества жизни детей раннего возраста анкеты составлены в виде комиксов.
В результате изучения качества жизни детей с АД и их семей (V. Lawson, 1998) выявили, что 74% семей имеют практические трудности в осуществлении ухода за больным ребенком и 71% испытывают чувства изнеможения, усталости, тревоги, беспокойства и вины (EL=3).
Наиболее существенное влияние на качество жизни при АД оказывает нарушение сна. Исследование P. Reid (1995) выявило проблемы со сном у 85% детей дошкольного возраста, у которых среднее количество пробуждений составило 2,7 раз/ночь, а общая потеря сна – 2,6 ч/ночь (EL=3). В другом крупном исследовании, проведенном в Великобритании (n=1176), у 60% детей зафиксировано нарушение сна (EL=3), а медикаменты для нормализации сна используют 30% детей с АД (EL=3).
Классикой стали данные австралийского исследователя J.C. Su (1997), который доказал, что качество жизни детей со среднетяжелой и тяжелой формами АД ниже, чем у больных сахарным диабетом 1 типа, включая прямые финансовые затраты, нарушения сна. Но не менее впечатляющие выводы сделаны P.E. Beattie (2006), который при сравнительном исследовании влияния дерматологических заболеваний на качество жизни больного установил, что среди всех хронических заболеваний кожи наибольшее влияние оказывают АД и псориаз, и только церебральный паралич имеет более сильное влияние на качество жизни пациента.
В 2004 г. было проведено крупное Международное исследование влияния АД на качество жизни больных – International Study of Life with Atopic Eczema (ISOLATE). Было анкетировано 2002 детей, среди которых 40% составили дети 2-13 лет (EL=3). Тридцать девять процентов респондентов отметили, что АД влияет на качество жизни других членов семьи, а 75% при выборе единственного наиболее важного фактора, который может улучшить их качество жизни, выбрали контроль АД.

Сколько стоит лечение ребенка, больного АД?
Изучая экономический аспект проблемы, исследователи (R.M. Herd, 1996) подсчитали, что в Шотландской провинции индивидуальные затраты на лечение больного АД в год составляют в среднем Ј26 (максимально – Ј547), государственные – Ј16 (максимум – Ј177). Стоимость лечения больного с тяжелым обострением АД, требующим госпитализации, составляет Ј415 (государственные) + Ј325 (индивидуальные).
В Великобритании (R.M. Emerson, 2001) государственные затраты на лечение одного ребенка в возрасте 1-5 лет, страдающего АД, составляют Ј80 в год, из которых Ј29 – стоимость консультаций и Ј22 – стоимость медикаментов. Индивидуальные расходы составляют Ј29 – эта сумма включает затраты на приобретение постельных принадлежностей, одежды, изменение домашнего микроокружения.
Важно, чтобы при планировании бюджета здравоохранения, аллергологической службы Украины были учтены эти данные.

Кто должен заниматься проблемой АД?
Сегодня это очень актуальный вопрос для украинских медиков, особенно в свете концепции семейной медицины и сокращения количества узких специалистов.
В Великобритании ребенка, больного АД, наблюдает врач общей практики. Потребность в консультациях «узких» специалистов возникает в 3% случаев при легком течении болезни, в 15% – при среднетяжелом и в 43% – при тяжелом течении заболевания (в среднем 6%).
Определены строгие показания для направления больного к узким специалистам. Различают 3 степени срочности при направлении:
· немедленное (больной должен быть консультирован в течение дня);
· ургентное (на протяжении 2 нед);
· рутинное. (Не указаны сроки, в которые должна быть проведена рутинная консультация. Но очень интересно, сколько же больной должен ждать приема у врача, если даже ургентное направление предполагает консультацию в 2-недельный срок?).
Больной АД направляется к дерматологу немедленно, если заподозрена герпетическая экзема.
Рекомендована консультация дерматолога ургентно, если у больного имеет место обострение тяжелой степени, которое не отвечает на оптимальную топическую терапию в течение одной недели, а также при вторичной бактериальной инфекции, которая плохо поддается лечению.
Показаниями к рутинному направлению к дерматологу являются:
· сомнения в диагнозе;
· неудовлетворенность ребенка или его родителей эффективностью терапии;
· наличие участков поражения кожи на лице, которые плохо поддаются лечению;
· подозрение на аллергический контактный дерматит;
· наличие социальных и психологических проблем, связанных с заболеванием (например, нарушение сна и плохая школьная успеваемость);
· ассоциация АД с тяжелыми инфекциями (особенно с глубокими абсцессами и пневмонией).
Ребенок должен быть направлен на консультацию к аллергологу, если у него имеет место среднетяжелая или тяжелая форма АД и заподозрена пищевая аллергия.
Если у пациента с АД имеет место задержка роста, он должен быть направлен к эндокринологу.
АД – без сомнения, мультидисциплинарная проблема, но непонятно – почему столь малое место отведено специализированной аллергологической помощи? Общеизвестно, что АД – это не только заболевание кожи, но и начало грозного «атопического марша» – бронхиальной астмы (БА) и аллергического ринита (АР). Прервать этот «марш» может только аллерголог путем проведения специфической аллерговакцинации, и чем раньше начаты элиминационные и лечебные мероприятия – тем лучше прогноз.

Диагностика
Диагностические критерии АД в Великобритании разработаны Рабочей группой (UK Working Party) в 1994 г. на основе критериев Hanifin, Rajka. Согласно разработанному упрощенному алгоритму АД диагностируют при наличии зуда и трех или более из перечисленных признаков:
1. Типичная локализация поражения кожи – локтевые, подколенные ямки (щеки и разгибательные поверхности – для детей до 18 мес).
2. Рецидивирующий характер поражения.
3. Предрасположенность к сухости кожи, особенно на протяжении последнего года.
4. Наличие бронхиальной астмы или аллергического ринита (для ребенка младше 4 лет – наличие атопического заболевания у родственников 1 степени родства).
5. Манифестация заболевания в раннем детском возрасте (до 2 лет) – этот критерий используется у детей старше 4 лет.
Исследованиями последних лет определена диагностическая ценность данного алгоритма диагностики: чувствительность для европеоидной расы составляет 85%, специфичность – 96% (EL=3). Но для негроидной и монголоидной рас характерны иные клинические проявления АД – папулезные морфологические элементы сыпи; фолликулиты; разгибательные поверхности конечностей поражаются так же часто, как и сгибательные; лихенификация и изменение пигментации развиваются в более ранние сроки (EL=4). Основным направлением исследований по проблеме диагностики АД в настоящее время является установление уровня достоверности диагностических критериев АД для различных этнических групп.

Оценка тяжести АД
Помимо холистической оценки тяжести АД предложено большое количество индексов и шкал для объективизации этой оценки. Эти индексы мы часто встречаем при работе с иностранной литературой, поэтому представляем их краткую характеристику в таблице 2.
Наиболее распространенной является шкала SСORAD – она также часто используется в отечественной литературе. Каждая шкала имеет и достоинства, и недостатки, но все они достаточно трудоемки – следовательно, не всегда их применение является экономически обоснованным в практическом здравоохранении. Поэтому, с одной стороны, предпринимаются попытки максимально упростить алгоритмы оценки. Например, предложена упрощенная версия шкалы SCORAD (A. Wolkerstorfer, 1999) – TIS (Three Item Severity score), согласно которой оцениваются 3 признака дерматита (эритема, папула, экскориации) по 3-балльной шкале. Максимальная оценка – 9 баллов. С другой стороны, в Руководстве акцентировано внимание на необходимости проведения апробаций предложенных алгоритмов оценки тяжести АД, их сравнения для выбора наиболее удобной, простой и экономически целесообразной шкалы для практического применения.

Менеджмент триггеров АД
Идентификация триггеров АД
При менеджменте больного АД важное практическое значение имеет идентификация триггеров – ирритантов, кожной инфекции, контактных, пищевых и ингаляционных аллергенов. При идентификации триггеров решающее значение имеют сбор анамнеза и осмотр больного. Важно не только выяснить причинно-следственные связи обострений с действием определенных факторов, но и клинические проявления АД в зависимости от возраста. Так, например, аллергия к коровьему молоку, сое и яйцам маловероятна при начале АД после 2 лет. Сенсибилизация к ингаляционным аллергенам должна учитываться у больных с сезонными обострениями АД, при сочетании АД с БА и АР, а также у детей старше 3 лет при наличии участков поражения кожи на лице и особенно вокруг глаз.
В анализируемых базах данных нет исследований, изучавших чувствительность и специфичность тестов по выявлению ингаляционных аллергенов, а также стрессовых, психосоциальных, климатических триггеров у больных АД. Но изучена диагностическая ценность тестов по выявлению пищевых аллергенов.
Из параклинических методов для выявления пищевой гиперчувствительности золотым стандартом остается двойной слепой плацебо контролируемый провокационный пищевой тест. У 40-81% детей с АД отмечены позитивные провокационные пробы с пищевыми аллергенами. Диагностическая ценность (чувствительность, специфичность) других методов идентификации пищевых аллергенов оценена в сравнении с двойным слепым провокационным пищевым тестом – в некоторых оценках тестов представлена только специфичность,
в некоторых – только чувствительность, так как другой критерий значительно варьировал, и трудно было сделать достоверные выводы о его значимости.
Доказана высокая чувствительность (90-95%) кожного прик-теста для выявления аллергической реакции немедленного типа.
Патч-тест выявляет немедленную и замедленную АР. Тест высокоспецифичен (81-96%) для аллергенов молока, яйца, арахиса и сои. Специфичность при определении других пищевых аллергенов варьирует от 35 до 94%. Важно, что данный тест в стандартизированном виде теперь стал доступен аллергологам Украины благодаря Винницкому предприятию «Иммунолог».
Чувствительность определения специфического IgE составляет 83-100% (для антигенов молока и яиц), 94-97% (для антигенов пшеницы, сои, рыбы, арахиса).

Элиминация триггеров
Элиминация пищевых триггеров
Доказано наличие пищевой аллергии у 37-56% детей с АД (чаще при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания). Пищевые триггеры должны учитываться:
· У детей, которые имели в анамнезе реакции немедленного типа на пищевые аллергены. Признаками немедленной АР на пищу могут быть усиление гиперемии, распространение сыпи, крапивница, усиление зуда, отек лица, ринит, затрудненное дыхание, кашель, рвота, абдоминальные боли, изменение голоса, сонливость и потеря сознания.
· У детей раннего возраста с дерматитом средней/тяжелой степени тяжести при отсутствии положительного эффекта стандартной терапии эмолиентами в сочетании с топическими кортикостероидами (ТКС).
· При наличии расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (колики, рвота, нарушение стула).
· У детей раннего возраста с задержкой физического развития.
При назначении элиминационных диет необходимо учитывать следующее:
1. Аллергические реакции немедленного типа чаще развиваются на аллергены молока, яйца, орехов. Аллергены пшеницы, сои, рыбы и ракообразных чаще стимулируют немедленную и замедленную аллергические реакции.
2. Детям грудного возраста с подозрением на аллергию должна быть назначена смесь на основе высокогидролизированных белков (несмотря на ее высокую стоимость).
3. Детям с АД не рекомендуются смеси на основе частично гидролизированного белка или молока других животных (козьего, овечьего). Козье молоко не должно применяться в элиминационной диете, так как оно неадекватно по пищевым ингредиентам и дает 95% перекрестных реакций с коровьим молоком.
4. Соевые смеси не должны применяться у детей до 10 мес ввиду высокого содержания фитоэстрогенов. Кроме того, считается, что аллергия к арахису развивается чаще при использовании в питании сои.
Из методик гипоаллергенной диеты относительно новая диета Few foods, когда пищевой рацион включает только 5-8 продуктов, а все остальные исключаются. Мы используем подобный алгоритм при проведении элиминационных диет, только в отечественной литературе он не выделен в отдельную форму. Иллюстрирует клиническую эффективность диеты Few foods исследование J. Devlin (1991): детям в возрасте 0,4-14,8 года (n=63), страдающим тяжелой формой АД, не контролируемой стандартной терапией, с площадью поражения кожи более 30%, которые имели в анамнезе данные о пищевой интолерантности, была назначена диета из 6 продуктов. Из исследования были исключены 14% пациентов (большинство – по причине несоблюдения диеты). Через 6 нед среднее значение тяжести болезни уменьшилось на 33%, причем у 52% больных тяжесть уменьшилась более чем на 20%. Отсутствие положительной динамики констатировано у 39% больных. Шестьдесят восемь процентов больных продолжали рекомендованную диету в течение года – результаты были аналогичны оценкам, сделанным через 6 нед терапии (EL=3).
Интересен алгоритм применения элементных смесей в Великобритании (в Украине данные смеси не зарегистрированы, но их аналогом могут быть смеси с высоким гидролизом белка) – они применяются не только у детей раннего возраста (как чаще всего практикуется в Украине), но и у детей всех возрастов с тяжелым течением АД при отсутствии эффекта стандартной терапии. Так, у 37 детей в возрасте 0,4-13 лет с тяжелой формой АД была использована в питании только элементная смесь – через месяц у 73% пациентов отмечено клиническое улучшение с уменьшением тяжести дерматита на 27% (колебания 3-67%); у 27% больных констатировано ухудшение состояния. Среди побочных эффектов терапии элементной смесью отмечены потеря в весе у 17%, нарушение стула у 19%, снижение уровня сывороточного альбумина у 93% из 27 обследованных детей (EL=3).
В Руководстве представлены данные исследования (F. Martino, 1998), изучавшего эффективность смеси домашнего приготовления, состоящей из мяса молодого барашка, оливкового масла, риса и воды, обогащенной кальцием и витамином D, у детей 5-24 мес (n=16) с позитивным прик-тестом на молоко, сою, яйца, пшеницу. Через месяц отмечено уменьшение тяжести АД. Физическое развитие детей было средним (EL=30. Конечно, смеси домашнего приготовления не стандартизированы, но это может быть выходом для семей с низким уровнем доходов в странах, где недостаточно финансируется здравоохранение.
Считаем необходимым привести данные исследования I. Ehlers (2001), изучившего влияние сахара на обострение АД. Согласно теоретическим данным углеводы не являются «полноценным» аллергеном, не могут вызвать классическую аллергическую реакцию, но на практике мы часто сталкиваемся с рекомендациями врачей исключить сахар. В исследование было включено 30 больных с АД, среди которых было 9 детей. Не выявлено разницы в тяжести обострений при оценке по шкале SCORAD (EL=3).

Элиминация бытовых аллергенов
С высоким уровнем доказательности (EL=1–) показано, что мероприятия по элиминации домашней пыли имеют позитивное влияние на тяжесть болезни, но они достаточно дорогостоящие и требуют много времени от родителей или лиц, осуществляющих уход. Например, в двухмесячном плацебо контролируемом РКИ (G. Ricci, 2000) у детей 2-10 лет с АД средней степени тяжести (SCORAD=27-33), ассоциированным с высоким общим и/или специфическим IgE (n=41), изучали эффективность элиминационных мероприятий в отношении домашней пыли. Мероприятия предусматривали: упаковывание матрасов и подушек, стирку постельного белья горячей водой 1 раз/нед, уборку комнат вакуумным пылесосом 2 раза/нед, удаление или стирку мягких игрушек 1 раз/нед, исключение домашних животных. Через 2 мес констатировано значительное уменьшение концентрации пыли в жилище и снижение индекса SCORAD у больных основной группы (EL=1–).
В другом двойном слепом РКИ (B.B. Tan, 1996) также доказано положительное влияние элиминационной стратегии у 60 больных в возрасте 7-65 лет на тяжесть АД (оценка по шкале SASSAD). Но применяемая GORE-TEX® система достаточно дорогостоящая (EL=1–).
В отношении элиминационных мероприятий при бытовой сенсибилизации актуальным является изучение эффективности (имеется ввиду долгосрочный контроль АД), рентабельности и экономической целесообразности различных элиминационных алгоритмов.
Остается нерешенным и требует дальнейшего изучения вопрос относительно домашних животных – требуется ли немедленная их элиминация? В каком возрасте и как формируются аллергия и толерантность к домашним животным? Клинические наблюдения описывают формирование толерантности к домашнему животному в детстве и потерю этой толерантности в тинэйджерский период, когда подростки уходят из дома. Удаление животных из дома не всегда оправдано, так как дети выбирают домашнее животное одним из трех важнейший факторов, влияющих на их психологический дистресс.
Нет исследований, соответствующих принципам доказательной медицины, подтвердивших влияние стрессовых, психосоциальных, климатических факторов на течение АД – но все эти триггеры рекомендовано элиминировать.

Лечение АД
Эмолиенты
Кожа больных АД характеризуется снижением барьерных свойств, обусловленным наличием генетического дефекта в строении белка филаггрина, обеспечивающего связь между корнеоцитами. Этими особенностями обусловлены особые требования к уходу за кожей – необходимость применения эмолиентов.
В базах данных, анализируемых Руководством, обнаружено только одно РКИ (F. Giordano-Labadie, 2006), которое изучало эффективность применения эмолиентов в течение 8 нед в лечении детей в возрасте 6 мес-12 лет, страдающих АД. В основной группе значительно улучшилось качество жизни при оценке по индексу CDLQI (р=0,001), но значения индекса SCORAD достоверно не различались (EL=1–).
Применение эмолиентов важно при проведении наружной терапии топическими кортикостероидами (ТКС), учитывая наличие стероид-спаринг эффекта – возможности уменьшения дозы кортикостероидов на фоне применения эмолиентов. В РКИ (R. Grimalt, 2007) у 162 детей дважды в день использовались эмолиенты, кроме того применяли кортикостероиды высокой и средней активности по потребности. Оценка эффективности терапии проводилась через 6 нед. Установлено, что в основной группе количество использованного кортикостероида высокой активности было достоверно меньше (на 6,14 г; р=0,025) при отсутствии разницы в значениях индекса SCORAD и качества жизни пациентов (EL=1–).
В двух когортных исследованиях проведена сравнительная оценка эффективности двух алгоритмов наружной терапии: кортикостероид 2 раза/день и кортикостероид утром + эмолиент вечером. В исследовании A.W. Lucky, проведенном в 1997 г. (n=25) применяли гидрокортизон (EL=2–), а F. Muzaffar (2002) – бетаметазона валериат 0,1% (n=50); (EL=2–). Статистической разницы между основной и контрольной группами по клиническим проявлениям АД в этих двух исследованиях через 3 и 4 нед соответственно не выявлено, в то время как в основной группе количество использованного ТКС было меньше в 2 раза.
В Германии (M.J. Cork, 1998) изучали эффективность четырех различных алгоритмов наружной терапии ТКС (n=44):
– применение флупренедина 21-ацетата (fluprednidene 21-acetate) 2 раза в день без эмолиентов;
– кортикостероид – в 1-й и 3-й дни, во 2-й день – эмолиент;
– кортикостероид в 1-й и 4-й дни, во 2-й и 3-й – эмолиент;
– кортикостероид в 1-й и 5-й дни, со 2-го по 4-й день – эмолиент.
Через 3 нед констатировано отсутствие достоверной разницы в клинических проявлениях АД в группах, но при этом в четвертой группе было использовано гормона на 75% меньше, чем в первой (EL=3).
В исследовании M.J. Cork (2003) была определена приблизительная потребность в эмолиентах у детей с АД. Показано, что после проведения образовательной программы у 51 ребенка с АД использование эмолиентов возросло со 150 до 581 г/нед (EL=3). Опыт работы Харьковского детского аллергоцентра показывает, что большинство больных применяют эмолиенты в недостаточном количестве.
Руководство рекомендует применение непарфюмированных эмолиентов ежедневно в большом количестве (до 250-500 г/нед). Эмолиенты должны быть удобными в применении, чтобы иметь возможность наносить их и в школе. Рекомендовано пересматривать выбор эмолиентов 1 раз/год, чтобы быть уверенным, что выбранная комбинация – оптимальная. Из актуальных вопросов для изучения выделена проблема выбора эмолиентов более эффективных клинически и экономически, а также изучение их влияния на количество и тяжесть обострений АД – доказательная база по данному вопросу признана недостаточной.

Продолжение следует.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

25.07.2019 Кардіологія Качество жизни у пациентов с инфарктом головного мозга на фоне перенесенного инфаркта миокарда

В журнале «Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» (2018; Т. 8, № 2) была опубликована статья коллег из Беларуси, в которой приведены данные исследования по оценке влияния оригинальной комплексной системы реабилитации на качество жизни у пациентов, перенесших мозговой инсульт (МИ), с кардиологической патологией в анамнезе. Установлено негативное влияние сопутствующих заболеваний сердца на качество жизни больных после МИ. Доказано, что разработанная комплексная система новых подходов к реабилитации таких пациентов безопасна, не оказывает негативного влияния на уровень качества жизни, по ряду параметров отмечается более выраженная тенденция к улучшению ряда показателей по сравнению с общепринятыми ранее мероприятиями....

25.07.2019 Кардіологія Токсико-епідермальний некроліз: огляд літератури та сучасних рекомендацій у фокусі уваги ревматологів

Синдром Стівенса – Джонсона та токсико-епідермальний некроліз (ССД/ТЕН) є рідкісними вторинними патологічними станами, з якими протягом свого професійного життя стикається невелика кількість клініцистів, а успішними результатами лікування можуть пишатися ще менше. Практика ведення таких хворих серед фахівців багатьох спеціальностей і установ охорони здоров’я вельми різниться. Це пояснюється обмеженою доказовою базою щодо результатів терапії даних нозологій. Відтак, у багатьох наявних рекомендаціях термін ССД/ТЕН охоплює повний спектр проявів захворювання, тобто ССД, TEН та ССД/ТЕН (перехресний синдром) збігаються і мають однакові принципи лікування....

25.07.2019 Кардіологія Вплив стратегії лікування артеріальної гіпертензії на серцевий ритм

На ІХ науково-практичній конференції Асоціації аритмологів України, що пройшла 16‑17 травня у Києві, було всебічно розглянуто проблематику аритмій, ускладнення даної патології та сучасні стратегії лікування. Серед багатьох цікавих й актуальних доповідей, майстер-класів, дискусій неабияку увагу слухачів привернула лекція Юрія Миколайовича Сіренка, доктора медичних наук, професора кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувача відділення симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України (м. Київ)....

25.07.2019 Кардіологія Витамин К-независимые пероральные антикоагулянты: международные исследования профилактики инсульта

В Киеве 16‑17 мая прошла ІХ научно-практическая конференция Ассоциации аритмологов Украины. Среди многих докладов, лекций, дискуссий, представленных на мероприятии, интерес вызвал, в частности, симпозиум «Новые возможности НОАК в профилактике инсульта: от пациентов с фибрилляцией предсердий к пациентам с синусовым ритмом». В рамках обмена научными мнениями прозвучало два доклада – доктора медицинских наук, профессора Олега Сергеевича Сычева и доктора медицинских наук, профессора Елены Акиндиновны Коваль....