0 %

Вторичная профилактика инсульта: что мы о ней знаем, и что от нее ожидаем?

27.03.2015

В рамках юбилейной Х Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии», которая традиционно проходила в г. Судак (АР Крым) 23-26 апреля, при поддержке компании «Берингер Ингельхайм», состоялся сателлитный симпозиум «Антитромбоцитарная терапия и ишемический инсульт: новые стратегии для Украины». Тема цереброваскулярных заболеваний, в частности мозгового инсульта, настолько многогранна, что круг вопросов, которые освещались на симпозиуме ведущими отечественными учеными, вышел далеко за рамки, очерченные его названием, и охватил многие аспекты вторичной профилактики сосудистых мозговых катастроф.

В.А. ЯворскаяЗаслуженный врач Украины, профессор кафедры невропатологии и нейрохирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования, научный руководитель Харьковского городского центра острой цереброваскулярной патологии, доктор медицинских наук Валентина Алексеевна Яворская в своем выступлении напомнила неврологам об актуальности вторичной профилактики инсульта и прокомментировала доказательную базу в отношении антиагрегантной и антигипертензивной терапии как компонентов стратегии предупреждения повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).

– Каждые 4,5 минуты очередной житель Украины становится жертвой инсульта, а каждые 16 минут один человек умирает от него. При этом около 29% сосудистых мозговых катастроф являются повторными, их можно было бы предупредить, для чего в распоряжении неврологов и терапевтов есть все необходимое. Остается объединить усилия врачей разных специальностей с желанием пациентов жить дольше и с большим удовлетворением от жизни.
В структуре ОНМК сегодня уверенно лидирует ишемический инсульт (88%), а доля геморрагического инсульта уменьшилась за последние годы с 20 до 12%, что объясняется успехами в лечении тяжелой артериальной гипертензии – основного фактора риска внутримозговых кровоизлияний. Среди этиологических подтипов ИИ примерно равные по частоте позиции занимают атеротромботический (20%), кардиоэмболический (20%) и лакунарный (25%) инсульты; еще в 30% случаев приходится оперировать термином «криптогенный инсульт», поскольку точно определить источник и причину окклюзии мозговых артерий не удается. 

Наиболее значимые факторы риска ИИ – артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз и нарушения сердечного ритма – традиционно составляют сферу интересов кардиологов, однако задача предупреждения повторных инсультов все же остается прерогативой неврологической службы, поскольку с первым инсультом пациент попадает именно к неврологам. 

Риск развития повторного инсульта после перенесенного ИИ или транзиторной ишемической атаки (ТИА) наиболее высок в первые 6 мес восстановительного периода, когда пациент тесно контактирует с неврологом. В последующий год после первого ОНМК этот риск составляет 10%, а в течение второго года – 5%, но в к этому времени большинство больных забывают о том, что с ними случилось, и не придерживаются врачебных рекомендаций. Отсюда следует, что задача вторичной пофилактики инсульта в работе невролога должна стать одной из главных на этапе раннего периода реабилитации постинсультных больных.
Основными направлениями вторичной профилактики инсульта являются: активное выявление и адекватное лечение АГ и патологии сердца, коррекция показателей гемостаза, нарушений липидного обмена, хирургическое лечение окклюзионных поражений артерий головы и шеи. Некоторые наши сограждане уже начали понимать важность изменения образа жизни и немедикаментозной профилактики инсульта, которая включает:
– снижение массы тела при ее избытке;
– ограничение употребления поваренной соли до 6 г в сутки;
– увеличение потребления пищевых продуктов, богатых калием, магнием и кальцием;
– ограничение потребления алкоголя и жиров (особенно животных);
– расширение физической активности (достижение тренировочной ЧСС в течение минимум 35-40 минут 5 раз в неделю);
– отказ от курения;
– психоэмоциональную разгрузку и соблюдение режима работы и отдыха.
Цифры потенциального снижения вероятности развития инсульта при условии адекватной коррекции основных факторов риска впечатляют и обнадеживают. Так, контроль над АГ дает 30-40% снижения риска, отказ от курения – до 50% в течение 1 года, лечение сахарного диабета снижает риск инсульта на 44% (при условии адекватного контроля АД), коррекция гиперлипидемии статинами – на 20-30% (у пациентов с диагнозом ИБС), антиагрегантная терапия при неклапанной фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) – на 68% при назначении варфарина и на 21% при использовании традиционного аспирина.

Вторичную профилактику инсульта необходимо начинать с острого периода первой мозговой катастрофы: при внутримозговых кровоизлияниях – с первых суток, а при остром ИИ – с 7-14-го дня в зависимости от тяжести состояния больного. 

За время нахождения пациента в стационаре неврологу необходимо отработать трехкомпонентную схему вторичной профилактики, известую под аббревиатурой АВС, и убедить больного в важности продолжения лечения на амбулаторном этапе. В нашем центре для этой цели разработана «Памятка больному, перенесшему инсульт», которая выдается каждому пациенту при выписке из стационара.

Медикаментозная стратегия АВС включает три группы хорошо изученных препаратов с самыми весомыми доказательствами положительного влияния на прогноз у пациентов, перенесших инсульт или начинающих его первичную профилактику:
А – антигипертензивные средства;
В – блокаторы тромбообразования;
С – статины.

Рассмотрим каждый из компонентов данной стратегии в аспекте клинических рекомендаций и доказательных данных.
Антигипертензивная терапия показана в целях профилактики инсульта всем пациентам с умеренной (<160/100 мм. рт. ст) или тяжелой АГ (≥160/100 мм рт. ст.). В рекомендациях американских экспертов по профилактике инсульта (2006) и по лечению острого инсульта (2007) подчеркивается огромное значения антигипертензивной терапии в предупреждении повторных ОНМК: «Антигипертензивная терапия с целью профилактики повторных сосудистых событий рекомендована всем пациентам с ТИА и инсультом после окончания острого/острейшего периода независимо от наличия АГ» (уровень доказательности класса А). В то же время акцентируется внимание на том, что в первичной профилактике инсульта гипотензивная терапия показана только при исходно повышенном уровне АД.
Анализ данных 4500 пациентов, госпитализированных в наш центр с диагнозом ОНМК, выявил неодинаковые профили корреляции риска инсульта с тяжестью АГ: если вероятность внутримозговых геморрагий прямо пропорциональна показателям АД, то большинство ИИ развивалось на фоне умеренной АГ. Эти результаты совпадают с данными зарубежных авторов и подтверждают важность контроля над АД независимо от того, как себя чувтвует больной при его повышении. Выражение «рабочее давление» по отношению к цифрам 150-160/90 мм рт. ст. давно пора забыть. До недавнего времени для пациентов без ОНМК в анамнезе существовали два значения целевого АД, которые фигурируют во всех международных и национальных консенсусах по профилактике инсульта: 130/80 мм рт. ст. (при наличии сахарного диабета, хронической нефропатии или сердечной недостаточности) и 140/90 мм рт. ст. – для всех остальных пациентов. Однако сегодня в зарубежных публикациях все чаще обсуждается необходимость перехода на единое для всех значение целевого АД – 130/80 мм рт. ст.
Неадекватная гипотензивная терапия в остром периоде ИИ может не только улучшить, но и ухудшить прогноз, как это было показано в исследованиях PATS и PROGRESS. Обратный желаемому эффект у пациентов, недавно перенесших инсульт, можно получить в случае избыточной медикаментозной гипотензии при значительных окклюзиях магистральных артерий, кровоснабжающих головной мозг, а также при быстром снижении АД более чем на 20% от исходного уровня. Неврологи сходятся во мнении, что в остром периоде ОНМК следует избегать резкого снижения АД до целевого уровня. Перед назначением гипотензивной терапии в остром периоде инсульта необходимо ультразвуковым методом оценить степень стеноза магистральных артерий головы и шеи. При наличии атеросклеротической бляшки, значительно суживающей просвет сосуда, с целью снижения АД не рекомендуется применять β-адреноблокаторы.
Гипотензивными препаратами первого ряда сегодня являются ингибиторы АПФ, антогонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), диуретики и β-адреноблокаторы. При недостижении целевых значений АД на фоне применения препаратов первого ряда невролог должен принимать решение о присоединении гипотензивных средств второй линии совместно с кардиологом. В некоторых исследованиях показано преимущество отдельных представителей различных классов гипотензивных средств в защите мозга от повторных сосудистых событий. Метаанализ восьми рандомизированных плацебо контролируемых исследований, посвященных гипотензивной терапии в аспекте вторичной профилактики инсульта, выявил интересные закономерности. Диуретики снижают АД в среднем на 15% от исходного, но влияния на риск развития повторных ИИ не оказывают (HSCSG). Похожие результаты получены и с некоторыми другими препаратами. Почему так происходит? Большинство гипотензивных препаратов только снижают АД, тем самым уменьшая нагрузку на сосудистую стенку, снижая риск разрыва аневризм (если они есть) и развития геморрагического инсульта. Для предотвращения ИИ этого недостаточно, необходимо нормализовать функцию эндотелия сосудов, восстановить ауторегуляцию мозгового кровообращения, стабилизировать атеросклеротическую бляшку и параметры гемостаза. 
В ряде исследований показано, что существует целый класс гипотензивных средств, способных обеспечить обратное развитие морфофункциональных изменений в сосудах головного мозга. Это блокаторы рецепторов ангиотензина II. Анализ 34 рандомизированных исследований с участием 243 463 пациентов показал, что БРА способны предупреждать развитие повторных инсультов не только за счет снижения АД, но и посредством дополнительных церебропротективных эффектов: антиатерогенного, антиишемического и гемодинамического. 
В работах F. Meserli и S. Chiadika показано, что БРА более эффективно предупреждают рост и дестабилизацию атеросклеротической бляшки благодаря двойному механизму действия: блокаде пресинаптических ангиотензиновых рецепторов первого типа с одновременной стимуляцией рецепторов второго типа.

Резюмируя накопленную к настоящему времени доказательную базу по гипотензивной терапии, можно констатировать, что наиболее эффективными в профилактике инсульта являются БРА и антагонисты кальция в комбинации с диуретиками; менее эффективно снижают риск инсульта ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы.

Сегодня неврологи всего мира с нетерпением ожидают результатов крупнейшего клинического исследования, посвященного вторичной профилактике сосудистых мозговых катастроф – ProFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes – Профилактический режим для эффективного предупреждения повторных инсультов). Оно интересно тем, что в нем параллельно изучаются перспективы новых стратегий гипотензивной и антиагрегантной терапии у пациентов, перенесших ОНМК. Сравнивается эффективность и безопасность в предотвращении повторного инсульта фиксированной комбинации дипиридамола замедленного высвобождения и аспирина (препарат Агренокc®) с традиционным антиагрегантным препаратом клопидогрелем, а также телмисартана (Микардис®) с плацебо. Примечательно, что в этом исследовании принимали участие и украинские клинические центры. По дизайну это двойное слепое исследование с активным контролем и группами плацебо, а по числу пациентов оно является крупнейшим в мире. Исходно в него было включено 15 500 пациентов в 24 странах, а период наблюдения должен был составить более 4 лет. Предварительный расчет конечных точек показал, что в данной популяции больных за период наблюдения должно произойти 2280 инсультов, однако к окончанию исследования это число оказалось гораздо меньшим, поэтому было принято решение о включении дополнительного количества больных, и в настоящее время ProFESS охватывает 20 тыс. пациентов в 720 исследовательских центрах 35 стран мира, а срок наблюдения за ними продлен на 6 мес.
Первичные гипотезы исследования заключались в том, что сочетание дипиридамола замедленного высвобждения с аспирином (Агренокс®) не уступает, а возможно, и превосходит клопидогрель, а телмисартан в дозе 80 мг превосходит плацебо в предотвращении повторного инсульта, задержке развития когнитивных нарушений и сосудистой деменции, снижении заболеваемости сахарным диабетом и нормализации функции почек. Первичная конечная точка исследования – время до возникновения первого повторного инсульта. Вторичными конечными точками являются «сосудистые события» (повторный инсульт, инфаркт миокарда или смерть от сосудистого заболевания), массивные кровотечения, а также первый случай повторного инсульта или массивного кровотечения.
Определенный интерес для неврологов представляет кардиологическое исследование ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial), в котором отрабатывается стратегия кардиоваскулярной протекции с применением БРА ІІ телмисартана и ингибитора АПФ рамиприла. Первичные конечные точки исследования включают нефатальный инсульт, а вторичные – когнитивные нарушения и деменцию. Если телмисартан действительно обладает ангиопротективным и органопротективным потенциалом, то он должен быть эффективен в предотвращении первого инсульта. А исследование ProFESS должно ответить на вопрос эффективности телмисартана во вторичной профилактике ОНМК.

Вторая часть стратегии вторичной профилактики инсульта заключается в назначении блокаторов тромбообразования – антиагрегантов и антикоагулянтов. 

Из антиагрегантных средств наиболее изученными и широко применяемыми для профилактики сосудистых событий являются аспирин в дозе 100 мг/сут и клопидогрель в суточной дозе 75 мг. На госпитальном этапе применяется антикоагулянтая терапия нефракционированными (требуют постоянного контроля параметров гемостаза) и фракционированными гепаринами.
В отличие от традиционных аспирина и клопидогреля, новый препарат Агренокс® – комбинация 25 мг аспирина и 200 мг дипиридамола замедленного высвобождения в капсулах для приема 2 раза в сутки – воплощает более прогрессивную концепцию антиагрегантной терапии. Многофакторный механизм действия Агренокса складывается из хорошо изученных механизмов действия аспирина и дипиридамола и проявляется мощным подавлением активации и агрегации тромбоцитов, а также другими полезными свойствами. Для комбинации аспирина и дипиридамола накоплена достаточно убедительная доказательная база. Исследования ESPS-1 и ESPS-2 показали, что данное сочетание антиагрегантов значительно эффективнее предотвращает тромбообразование и влияет на прогноз у постинсультных пациентов, чем аспирин или дипиридамол в отдельности. В исследовании ESPS-1 (European Stroke Prevention Study), проведенном в середине 80-х годов прошлого века, пациенты, перенесшие инсульт, получали дипиридамол (по 75 мг 3 раза в день) в сочетании с аспирином (по 330 мг 3 раза в день) против плацебо. В результате число повторных ишемических поражений мозга в группе активной терапии снизилось на 38,1%. Однако эффект Агренокса нельзя воспроизвести одновременным приемом комбинации аспирина и обычных таблеток дипиридамола с быстрым высвобождением действующего вещества. Уникальное строение капсул Агренокса обеспечивает постепенный выход дипиридамола из микрогранул под влиянием растворителя – винной кислоты, чем обеспечивается круглосуточный контроль над агрегацией тромбоцитов при приеме препарата 2 раза в сутки – утром и вечером. 
Исследование ESPS-2 – самое большое клиническое испытание, посвященное исключительно изучению профилактики инсульта и ТИА: 6602 пациента с ИИ или ТИА в анамнезе наблюдались в течение 2 лет. В нем было показано, что комбинация дипиридамола в виде ретардной формы (400 мг/сут) и ацетилсалициловой кислоты (50 мг/сут) снижает риск повторного инсульта на 37% эффективнее, чем плацебо, и на 22% эффективнее по сравнению с аспирином.
При этом частота кровотечений в группе комбинированной терапии была не выше, чем в группе монотерапии аспирином. У пациентов, принимавших комбинацию аспирина и дипиридамола замедленного высвобождения, также не наблюдалось роста частоты кардиальных осложнений. На основании проведенных исследований комбинированный препарат Агренокс® признан международными руководствами современным стандартом антиагрегантной терапии для профилактики повторного инсульта.

Третий компонент вторичной профилактики инсульта – гиполипидемическая терапия статинами, подтвердившая положительное влияние на прогноз во многих исследованиях. 

Известно четыре поколения этих препаратов (в настоящее время наиболее широко применяются представители третьего поколения – аторвастатин), которые при адекватном дозировании и хорошей приверженности больных к лечению эффективно снижают уровни атерогенного холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Препарат ІV поколения – розувастатин – обладает самым сильным гиполипидемическим действием и, помимо снижения атерогенных фракций липидного спектра крови, обладает способностью повышать содержание в крови антиатерогенного холестерина липопротеидов высокой плотности. Как и антигипертензивная терапия, статины показаны для профилактики повторных ОНМК всем пациентам, перенесшим инсульт или ТИА.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. 

Несмотря на ключевую роль неврологов в деле профилактики повторных ОНМК, даже хорошо подготовленные специалисты не смогут существенно повлиять на статистику инсульта, пока в этом не будет принимать активное участие общество, в частности – органы власти всех уровней. 
В этом отношении мы имеем положительный пример соседней России, где правительство принимает непосредственное участие в разработке общегосударственных программ профилактики социальных потерь по причине сосудистых катастроф и строго контролирует этапы их выполнения. Успеха можно добиться только в том случае, если лечебные и профилактические мероприятия будут поддерживаться на всех административных уровнях на основе законодательной и нормативной базы.

С.М. Кузнецова Руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга Института геронтологии АМН Украины (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Светлана Михайловна Кузнецова подробно рассмотрела механизмы положительного влияния антиагрегантной терапии на прогноз у пациентов, перенесших ОНМК, а также поделилась опытом изучения клинических эффектов комбинированного препарата Агренокс®.

– Международные руководства рекомендуют три варианта антиагрегантной терапии для предупреждения повторного инсульта при атеросклеротическом поражении церебральных артерий: аспирин, клопидогрель и комбинацию аспирина с дипиридамолом медленного высвобождения, известную у нас в стране как препарат Агренокс®. Клинические эффекты этого препарата являются взаимопотенцированными эффектами его компонентов – аспирина и дипиридамола, которые в отдельности давно известны практикующим врачам. Аспирин в диапазоне доз, применяемых для профилактики сосудистых событий (75-325 мг/сут), уменьшает содержание в крови провоспалительных цитокинов (системное воспаление является одним из последствий ОНМК) и активирует пролиферацию, тем самым обеспечивая мощный противовоспалительный эффект. Блокада циклооксигеназы 1 типа в тромбоцитах ведет к угнетению продукции тромбоксана А2 и проявляется антиагрегантным действием. Доза аспирина выше 325 мг/сут приводит к блокаде циклооксигеназы-2 и вазодилатации. Дипиридамол характеризуется еще более широким спектром полезных эффектов. Как и аспирин, дипиридамол тормозит выработку тромбоксана А2 в тромбоцитах и подавляет синтез провоспалительных цитокинов сосудистой стенкой. Кроме того, посредством угнетения фосфодиэстеразы этот препарат повышает продукцию фактора релаксации эндотелия NO, а также стимулирует выработку и высвобождение эндотелием простациклинов, чем обеспечивается мощный сосудорасширяющий эффект. Более выраженный антиагрегантный эффект дипиридамола опосредован повышением концентрации в тромбоцитах факторов ингибиции адгезии – цАМФ, цГМФ и аденозина. Совсем недавно была открыта способность дипиридамола активировать опиоидергическую систему, оказывая стресслимитирующее действие.
Клинические преимущества того или иного терапевтического подхода мы привыкли оценивать по строгим критериям доказательной медицины. Результаты исследования ESPRIT (European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial, 2006) подтвердили данные, полученные в европейских исследованиях ESPS-1 и ESPS-2. Комбинация пролонгированного дипиридамола в дозе 400 мг/сут и аспирина (средняя доза 75 мг, диапазон доз 30-325 мг) оказалась на 20% эффективнее, чем монотерапия аспирином, во вторичной профилактике сосудистых событий (предупреждении смерти от сердечно-сосудистых осложнений, повторного инфаркта миокарда и инсульта) у пациентов, уже перенесших ИИ. При этом риск кровотечений у больных с ИИ в анамнезе при приеме комбинации двух антиагрегантов оказался на 60% ниже, чем на фоне применения антикоагулянтов.
На нашей клинической базе мы выполнили собственное исследование: Агренокс® назначался в раннем восстановительном периоде ИИ больным пожилого возраста на срок 1 мес. Даже за такой короткий курс приема препарата отмечался некоторый регресс субъективных жалоб пациентов, характерных для постинсультного периода: головокружения, головной боли, чувства тяжести и шума в голове, повышенной утомляемости, ухудшения памяти, неустойчивости при ходьбе, нарушений сна. Ультразвуковое обследование системы кровоснабжения головного мозга до и после курсового приема Агренокса выявило положительную динамику линейной и объемной скорости кровотока в экстрацеребральных сосудах – внутренней и общей сонных артериях на стороне, противоположной локализации инсульта, а также в обеих позвоночных артериях, что можно объяснить наличием у дипиридамола описанного выше вазодилатирующего эффекта. Кроме того, отмечено статистически достоверное билатеральное снижение общего периферического сопротивления позвоночных артерий, а также внутренних сонных артерий, кровоснабжающих пораженное полушарие мозга, что также подтверждает наличие у Агренокса мощного вазоактивного компонента действия.
Анализ электроэнцефалограмм пациентов выявил нормализующее влияние Агренокса на биоэлектрическую активность головного мозга: увеличивая в общей структуре ЭЭГ интенсивность α-ритма в центральных областях пораженного и интактного полушарий, препарат одновременно уменьшал интенсивность медленноволновой активности – θ-ритма в затылочной доле пораженного полушария и δ-ритма в центральных отделах интактного полушария.
В исследовании Агренокса мы не могли обойти вниманием его основной эффект – антиагрегантный. По окончании курса лечения у постинсультных больных было отмечено статистически достоверное снижение уровня спонтанной и индуцированной (адреналином и АДФ) агрегации тромбоцитов.

На основании результатов этого небольшого иследования нами сделаны выводы о том, что в восстановительном периоде ИИ Агренокс® оказывает не только основное – антиагрегантное – действие, но также способен улучшать мозговую гемодинамику и метаболизм ткани головного мозга, что проявляется субъективным и объективным улучшением его функциональной активности. 

Это дает основание рекомендовать применение препарата не только в составе стратегии вторичной профилактики ОНМК, но и для улучшения функционального состояния ЦНС в восстановительном периоде ИИ.

Подготовил Дмитрий Молчанов

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

Медична мережа «Добробут» переклала матеріали з попередження та лікування COVID‐19 для українських медичних працівників 02.04.2020 Інфекційні захворювання Медична мережа «Добробут» переклала матеріали з попередження та лікування COVID‐19 для українських медичних працівників

Лікарі й інтерни медичної мережі «Добробут» переклали українською та опублікували матеріали з діагностики, лікування та профілактики COVID‐19. Це посібники, клінічні настанови та рекомендації, а також відеоматеріали, котрі допоможуть українським медикам вивчити міжнародний досвід для ефективної боротьби з коронавірусним захворюванням в Україні...

02.04.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Гострий риносинусит у період вірусної загрози: нагадуємо підходи до діагностики та лікування

Гострий риносинусит (ГРС) – чи не найчастіша недуга, з якою люди або намагаються впоратися самотужки, або відвідують отоларинголога, сімейного лікаря. Звертаються по медичну допомогу задля отримання лікарняного, але ж і на професійну пораду сподіваються, щоб лікар допоміг якнайшвидше «повернутись у стрій»....

01.04.2020 Терапія та сімейна медицина Медичні освітяни не лише навчають студентів, а й розширюють свої горизонти, компетентності, звіряють цінності завдяки Осінній школі з медичної освіти

Реформу системи охорони здоров’я було визначено головним урядовим пріоритетом, починаючи з 2016 року, а вже у 2017 році Верховна Рада України ухвалила закон про медичну реформу. Питання потреби в реформі медичної освіти та запровадження інноваційних підходів до розвитку кадрового потенціалу раніше вже піднімалося в кількох політичних дебатах, і після тривалого процесу, який передбачав консультації з ключовими стейкхолдерами, включаючи студентів, викладачів, адміністрації закладів вищої освіти (ЗВО), в липні 2018 року було оприлюднено проєкт «Стратегії розвитку медичної освіти в Україні до 2028 року» (доступний для ознайомлення на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я України – МОЗ). Отже, Україна здобула системне бачення розвитку медичної освіти....