0 %

Как улучшить приверженность к лечению пациента с артериальной гипертензией

27.03.2015

Успех в лечении артериальной гипертензии (АГ) напрямую зависит от приверженности пациента к терапии. Эта аксиома уже ни у кого не вызывает сомнений. Однако, согласно статистическим данным, на сегодня более половины назначенных лекарственных препаратов при хронических заболеваниях пациенты не принимают. Как переломить существующую ситуацию? Поиск ответа на этот вопрос стал темой симпозиума «Как улучшить приверженность к лечению пациента с артериальной гипертензией», проходившего в рамках XV конгресса «Человек и лекарство» (Москва) при поддержке компании «Рихтер Гедеон».

Р.Г. ОгановОткрыл симпозиум директор Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Росздрава, академик Рафаэль Гегамович Оганов.

– Согласно статистическим данным, в настоящее время частота АГ среди женского населения России составляет 40,1%, мужского – 37,2%. При этом, по прогнозам специалистов, количество больных АГ будет постоянно увеличиваться. Так, к 2025 г. в развивающихся странах количество больных АГ предположительно достигнет 1,5 млрд, в развитых странах – 413 млн. Однако АГ – это не только одна из наиболее распространенных патологий современности, но и важнейший фактор риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно инсульта головного мозга. Данные современных исследований показали, что активное привлечение пациентов к регулярному лечению и контролю артериального давления (АД) приводит к снижению смертности от инсульта головного мозга на 48%. Следует помнить, что АГ остается фактором риска и после перенесенного инсульта и/или транзиторной ишемической атаки. Согласно результатам нескольких исследований адекватный контроль АД приводит к снижению риска повторного инсульта на 28%.
По данным НИЦ профилактической медицины, в последнее время увеличилось количество больных АГ, знающих о наличии у них этого заболевания (среди мужчин этот показатель увеличился с 37 до 75% в 2005 г., среди женщин – с 58 до 80%). Несмотря на то что пациенты стали чаще лечиться, эффективность терапии все еще неудовлетворительная. На сегодня адекватный контроль АД зарегистрирован только у 9,4% мужчин и 13% женщин. Такую ситуацию трудно объяснить какой-то одной причиной; зачастую она обусловлена и низким качеством используемых препаратов, и нестрогим соблюдением режима приема лекарственных средств. Среди причин низкой приверженности к гипотензивной терапии пациентов высокого риска можно выделить:
· большое количество назначаемых препаратов (55,1%);
· неэффективность контроля АД (30,8%);
· высокую вероятность развития или наличие побочных эффектов (29,7%);
· отсутствие симптомов повышения АД (24,7%);
· недостаточную информированность пациентов о необходимости постоянного приема препаратов (16,6%);
· высокую стоимость препаратов (4,2%).
Для улучшения контроля АД необходимо:
· использовать препараты (дозы, схемы), эффективно снижающие АД;
· добиваться круглосуточного контроля АД, что важно для снижения сердечно-сосудистого риска;
· использовать комбинации препаратов, позволяющие эффективно контролировать АД;
· комбинировать эффективные гипотензивные стратегии с простотой лечения (например, однократный прием) и хорошей переносимостью, что необходимо для длительной приверженности.
При этом следует подчеркнуть чрезвычайную важность не только лечения АГ, но и ее первичной профилактики, предусматривающей обучение как врачей, так и больных правильному измерению АД и основам лечения АГ, организацию работы по выявлению больных АГ, привлечение их к регулярному лечению. Кроме того, крайне важно обучать все население страны методам первичной профилактики АГ, обеспечить население современными лекарствами и аппаратами для измерения АД.
Поскольку АГ – заболевание массовое, то и стратегия борьбы с ним должна быть также массовой: снижение в популяции уровня АД на 10% приведет к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 45%.
В заключение хотелось бы отметить и некоторые успехи в терапии АГ. Так, совместные усилия ученых, врачей и организаторов здравоохранения позволили изменить частоту использования различных классов лекарственных препаратов: в 1999 г. в России 37% больных лечились устаревшими малоэффективными препаратами, а сегодня 66% больных получают ингибиторы АПФ, 30% – β-адреноблокаторы, 12% – антагонисты кальция, 40,4% – диуретики.

С.Р. Гиляревский Профессор кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО, доктор медицинских наук, Сергей Руджерович Гиляревский в своем выступлении попытался ответить на вопрос: можно ли улучшить соблюдение пациентами предписанного режима?
– Говоря о воздействии на приверженность к лечению, следует иметь в виду два основных аспекта. Первый, касающийся собственно следования больным рекомендациям врача, в первую очередь зависит от мотивации к лечению. В данном аспекте основные усилия должны быть направлены на создание этой мотивации, что прежде всего требует установления контакта с пациентом и его обучения. Вторым аспектом приверженности к терапии является реальный ежедневный прием препаратов без существенных отклонений от дозы и режима приема. Этот аспект может быть существенно улучшен за счет упрощения самой схемы лечения и введения специальных приемов, помогающих больному не пропускать прием очередной дозы.
Известно, что применение гипотензивной терапии приводит к статистически значимому снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Для больного АГ оптимальным является лечение, позволяющее контролировать АД без существенных изменений привычного образа жизни. Очевидно, что для врача решение о назначении того или иного антигипертензивного препарата должно определяться его эффективностью, характером и частотой развития побочных эффектов и стоимостью. Поскольку у большинства больных для достижения целевого уровня АД необходимо сочетанное применение двух и более антигипертензивных препаратов, при неэффективности монотерапии рекомендуют своевременно добавлять второе лекарственное средство другого класса. Начальная комбинированная терапия позволяет быстрее достичь целевого уровня АД. 
В настоящее время одним из современных подходов к применению сочетанной терапии гипотензивными средствами считают использование комбинированных гипотензивных препаратов с фиксированными дозами. Имеется несколько патофизиологических оснований для широкого применения таких препаратов. Во-первых, один компонент комбинированного препарата может нейтрализовать контррегулирующие механизмы, активированные за счет действия другого. Во-вторых, при использовании такой терапии появляется возможность воздействия на разные звенья патогенеза АГ. В результате данный подход к лечению позволяет добиться более выраженного гипотензивного эффекта по сравнению с применением монотерапии лекарственными средствами, входящими в состав комбинированного препарата, особенно в тех случаях, когда одно из них достаточно полно блокирует активацию контррегулирующих механизмов, обусловленную действием другого компонента. При этом нередко исчезает необходимость в использовании высоких доз отдельных препаратов. 
Важным преимуществом применения комбинированных гипотензивных препаратов с фиксированными дозами является улучшение соблюдения больными предписанного режима терапии. Большинство пациентов не принимают препараты регулярно и часто прерывают лечение на несколько дней. Даже в случаях, когда больные принимают назначенные антигипертензивные средства, далеко не всегда они делают это в положенное время. В специальном исследовании с использованием электронных устройств было показано, что у 25% пациентов время приема препарата на 6 ч отличается от предписанного врачом. Наибольшие отклонения от предписанного режима терапии отмечаются в случаях, когда режим дозирования препарата слишком сложен или возникают значимые побочные эффекты. Уменьшение числа ежедневно принимаемых таблеток, необходимых для снижения АД, считается важным преимуществом комбинированных препаратов с фиксированными дозами. При этом если комбинированный препарат приходится принимать 2 раза в сутки, степень соблюдения предписанного режима терапии снижается, поэтому предпочтение отдают препаратам, эффективным при однократном приеме в сутки.
Повышение приверженности к антигипертензивной терапии – один из наиболее реальных способов повышения ее эффективности. Очевидно, что добиться соблюдения рекомендаций можно только при сотрудничестве врача с пациентом, во многом достигающемся за счет подробного и вместе с тем доступного информирования последнего о цели лечения АГ, в конечном итоге заключающейся в увеличении продолжительности активной жизни. Сегодня минимизация выраженности нежелательных явлений, связанных с приемом антигипертензивных препаратов, вполне возможна за счет оптимизации режима их приема и подбора доз, а также тщательного учета противопоказаний, в том числе относительных, к назначению определенного их класса.
Совершенствование лекарственных препаратов с целью уменьшения побочных эффектов и продления их действия во многом улучшило приверженность к лечению, но полностью не решило этой проблемы. Использование фиксированных комбинаций уже на начальном этапе лечения может быть чрезвычайно полезным, так как сокращает сроки подбора терапии, повышает ее эффективность и уменьшает побочные реакции.

Ф.Т. Агеев Доктор медицинских наук, профессор научно-диспансерного отдела НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова МЗ РФ Файль Таипович Агеев в своем докладе убедительно показал, что важнейшим фактором успеха лечения АГ является сотрудничество врача и пациента.
– Приверженность к лечению – это степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача. В лечении АГ под приверженностью понимают корректный прием антигипертензивных препаратов (не менее 80% должного). Среди форм нарушения приверженности выделяют прием некорректной дозы рекомендованных препаратов или их прием в некорректное время; пропуски в приеме и/или отказ от лечения. 
Как правило, наиболее частыми вариантами недостаточной приверженности к лечению являются прием недостаточных доз лекарств и пропуски их приема в течение 2-3 дней. Доказано, что через 12 мес лечения приверженность к терапии существенно снижается. По данным литературного обзора (Benedict et al., 2006; Cramer et al., 2006), охватившего 139 сравнительных исследований, было установлено, что приверженность к терапии через 12 мес составила около 60%. При этом в исследованиях, в ходе которых была достигнута высокая приверженность к терапии, было показано улучшение клинических исходов по жестким конечным точкам. Таким образом, повышая приверженность, можно добиться высокой эффективности терапии. И врачи понимают это. Так, по данным опроса врачей (Andrade et al., 2002), 70% из них в качестве причины недостаточной эффективности терапии называют низкую приверженность пациентов к терапии. 
Основные причины, приводящие к низкой приверженности к терапии: 
· связанные с пациентом; 
· связанные с врачом; 
· социально-экономические;
· обусловленные характером самой терапии.
Анализ данных, полученных в ходе контролируемых клинических исследований, свидетельствует о том, что результативность антигипертензивной терапии может иметь определенные географические различия. В основе их (по крайней мере, частично) лежит и то обстоятельство, что приверженность к лечению может варьировать в зависимости от национальности пациентов, их ментальности. Еще Н.В. Гоголь в «Мертвых душах» писал о ментальности наших соотечественников при лечении: «Лекарств дорогих мы не употребляем, потому что человек простой ежели помрет, то и так помрет, ежели выздоровеет, то и так выздоровеет …». И в наше время врачу необходимо приложить немало усилий, чтобы преодолеть инертность мышления пациента. 
Очень часто пациенты аргументируют свой отказ от терапии наличием побочных эффектов. Переносимость лечения и отсутствие побочных эффектов – ведущая причина приверженности или отказа от проводимой терапии. При этом доля больных, которые продолжают прием назначенных препаратов, зависит от класса используемых препаратов. Впервые это было показано в исследовании, проведенном с участием 22 918 пациентов старше 40 лет, которым впервые была назначена антигипертензивная терапия диуретиками (40%), ингибиторами АПФ (30%), антагонистами кальция (13%) и β-блокаторами (10%). Через год данную терапию в группе ингибиторов АПФ продолжили 83% пациентов, антагонистов кальция – 81%, β-блокаторов – 78%, диуретиков – 74%. 
Еще одной частой причиной отказа от терапии больные называют ее недостаточную эффективность. Установлено, что примерно у половины больных АГ заболевание можно эффективно контролировать при назначении одного гипотензивного препарата (B.J. Materson et al., 1993). Это значит, что остальные 50% больных для адекватного контроля уровня АД нуждаются в применении нескольких гипотензивных средств. В большинстве случаев целевого снижения АД удается достичь лишь при комбинации двух и более гипотензивных препаратов.
Различные комбинации гипотензивных препаратов отличаются по эффективности и безопасности. До последнего времени относительные польза и риск комбинированного применения гипотензивных средств двух разных классов были изучены недостаточно. Недавно были опубликованы результаты анализа исследований, которые значительно прояснили этот вопрос. В исследовании ASCOT-BPLA сравнивали эффективность профилактики осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы при тактике антигипертензивной терапии, основанной на применении антагонистов кальция в сочетании с ингибитором АПФ и блокатора β1-адренорецепторов в сочетании с тиазидным диуретиком. 
Исследование было прекращено досрочно в связи с установлением статистически значимого различия между группами почти по всем дополнительным показателям, включая риск возникновения инсульта. В группе антагонистов кальция в сочетании с ингибитором АПФ его частота была на 23% ниже, чем в группе блокатора β1-адренорецепторов в сочетании с тиазидным диуретиком. Более высокая эффективность одной комбинации по сравнению с другой объясняется выраженностью гипотензивного эффекта, а также наличием дополнительных свойств применяемых препаратов, на которых следует остановиться подробнее.
Оба компонента комбинации (антагонист кальция и ингибитор АПФ) успешно применяют для предотвращения поражений органов, обусловленных АГ (гипертрофия левого желудочка, повреждение паренхимы почек, ремоделирование сосудистой стенки), а также лечения при уже развившихся нарушениях и профилактики тяжелых последствий. Комбинация этих препаратов потенцирует указанные эффекты. 
Назначение второго препарата может уменьшать выраженность нежелательных эффектов, обусловленных первым лекарственным средством (и даже полностью их устранять). Так, наиболее частым дозозависимым побочным эффектом применения антагонистов кальция дигидропиридиновой группы является отек стоп и голеней. Комбинация этих средств с ингибиторами АПФ позволяет снизить дозу каждого компонента и избежать развития отеков голеней. Ингибиторы АПФ вызывают вазодилатацию посткапиллярных венул, тем самым снижая повышенное гидростатическое давление в капиллярах, вызванное дилатацией прекапиллярных артериол, характерной для антагонистов кальция.
Недавно были озвучены результаты исследования ACCOMPLISH. После ASCOT-BPLA появился новый стандарт лечения пациентов с АГ – антагонист кальция + ингибитор АПФ, однако у этой комбинации оставался мощный конкурент – комбинация ингибитора АПФ и диуретика. В представленном исследовании сравнивали комбинации ингибитора АПФ с гидрохлортиазидом 12,5-25 мг или амлодипином 5-10 мг (ингибитор АПФ был идентичным). По уровню снижения АД группы не отличались. Однако комбинация ингибитор АПФ + антагонист кальция эффективнее влияла на смешанную сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (снижение риска на 20%).
Таким образом, тактика комбинированной гипотензивной терапии включает сочетанное применение длительно действующего дигидропиридинового антагониста кальция и одного из ингибиторов АПФ. Однако применение нескольких препаратов не всегда удобно, к тому же если больному приходится принимать их 2 или 3 раза в сутки, то это сопряжено с отказом пациентов от лечения или нарушением его схемы. В связи с этим схема лечения должна быть простой, соответствуя принципу «одна таблетка в сутки». В настоящее время все большее признание получает применение фиксированных комбинаций, поскольку такой подход значительно уменьшает количество таблеток, которые необходимо принимать в течение суток. Простота применения комбинаций с фиксированными дозами значительно повышает приверженность к лечению. Следует отметить, что стоимость таких препаратов зачастую ниже стоимости отдельных компонентов, входящих в их состав.
Таким образом, сотрудничество врача и пациента – это золотая середина (экватор) наших решений. Недаром компания «Рихтер Гедеон» назвала свой высокоэффективный комбинированный препарат для лечения АГ Экватор. Ведь Экватор – это сильный гипотензивный эффект, защита органов-мишеней, профилактика осложнений, безопасность, экономическая доступность и удобство приема.

М.Г. Глезер Руководитель лаборатории функциональных методов исследования и рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова Мария Генриховна Глезер еще раз акцентировала внимание на том, что залогом успешного лечения АГ является комбинированная терапия.
– Необходимость достижения контроля АД, подразумевающего поддержание его уровня на целевых значениях, заложена во всех современных рекомендациях по лечению АГ. Обоснованность этой стратегии антигипертензивной терапии определяется значительным снижением риска сердечно-сосудистых осложнений в случае, если уровень АД постоянно не превышает верхнего предела целевого (<140/90 мм рт. ст. в общей популяции и <130/80 мм рт. ст. – у пациентов высокого и очень высокого риска).
Несмотря на наличие множества эффективных антигипертензивных препаратов, контроль АД у больных АГ удается достичь далеко не всегда: в США в популяционном регистре NHANES II (1976-1980) количество таких пациентов не превышало 10%, в NHANES IV (1991-1994) – 27,4%, а по данным JNC-7 (1999-2000) – лишь 34%. Для сравнения: в России успешно лечатся только 17% женщин и 5% мужчин с АГ. 
Эпидемиологическое исследование Cardiomonitor, охватившее пять европейских стран (Великобританию, Францию, Италию, Испанию и Германию), было посвящено вопросам изучения причины неадекватного лечения АГ. Исследование показало, что существует значительное расхождение между мнениями врачей и больных относительно эффективности лечения АГ. Так, реальное достижение целевого уровня АД наблюдалось лишь в 37% случаев, в то время как врачи считали, что целевое АД достигается у 76% леченных ими больных, а 95% больных были уверены, что у них адекватно контролируется АД. 
В данном исследовании изучалась тактика врачей при отсутствии адекватного контроля уровня АД. По данным исследования Cardiomonitor, на практике лишь в 16% случаев врачи действительно проводят коррекцию терапии, а 84% больных продолжают получать прежнее лечение. При этом приверженность к лечению сохраняют только 1/3 больных, остальные – прекращают прием лекарств. Изменения антигипертензивной терапии в реальной практике представлены с одинаковой частотой: увеличение дозы препарата (35%), добавление второго препарата (25%) и замена другим лекарственным средством (40%). 
Известно, что усиление интенсивности терапии способствует лучшему контролю АД. Так, по результатам исследования НОТ начальная терапия у больных АГ приводила к снижению АД в среднем до 161/99 мм рт. ст. При этом монотерапия применялась у 59% больных, у остальных – комбинированное лечение. Коррекция лечения способствовала значительному улучшению эффекта: АД снизилось до 124/84 мм рт. ст., что потребовало добавления второго препарата; при этом частота применения комбинированной терапии увеличилась до 49%. 
В современных рекомендациях по лечению АГ выделены четкие критерии для назначения комбинированной антигипертензивной терапии. Главным достоинством комбинированной терапии АГ является возможность одновременного воздействия на множество различных звеньев патогенеза: активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем, нарушение функции эндотелия и почек, гипертрофию миокарда и сосудистой стенки. Клиническим следствием этого является повышение эффективности лечения по сравнению с монотерапией. При этом сокращается время подбора терапии и существенно повышается приверженность пациентов к лечению.
К одной из наиболее рациональных двухкомпонентных комбинаций антигипертензивных препаратов относится ингибитор АПФ + антагонист кальция. 
Изучению эффективности этой антигипертензивной комбинации было посвящено многоцентровое рандомизированное плацебо контролируемое двойное слепое исследование HAMLET, в которое были включены больные 18-65 лет с нелеченной или плохо контролируемой АГ (АД 140-179/90-99 мм рт. ст.). Больных рандомизировали на три группы: І группа получала 10 мг лизиноприла в сутки, ІІ группа – 5 мг амлодипина в сутки, ІІІ группа – комбинацию обоих препаратов в тех же дозах. АД измеряли в день включения (за 14 дней до начала испытания), в начале исследования, а также на 14-й и 70-й дни приема препаратов утром (перед приемом таблеток). Хорошо отвечающими на терапию считали пациентов, у которых АД нормализовалось (<140/90 мм рт. ст.) или снижалось, по крайней мере, на 20/10 мм рт. ст. 
Оценивая длительный эффект лечения, следует отметить, что после проведенной терапии как систолическое, так и диастолическое АД у всех больных трех групп значительно снизилось. Суммарно в группе амлодипина АД снизилось со 155,4±10,2/97,7±4,9 до 140,8±13,7/86,3±7,1 мм рт. ст; в группе лизиноприла – со 156,4±10,4/97,3±5,7 до 139,8±12,9/87,2±7,7 мм рт. ст.; в группе комбинированной терапии – со 156,4±9,6/97,5±5,0 до 136,3±11,9/ 86,0±6,6 мм рт. ст. 
Таким образом, все пациенты, принимавшие участие в исследовании, хорошо реагировали на прием препаратов; у большинства больных АД нормализовалось или существенно снизилось. Эффективность в группе комбинированной терапии во время ожидаемого максимального результата превосходила аналогичные показатели в группах монотерапии. Весьма существенно, что данное исследование доказало большую эффективность в снижении систолического АД по сравнению с монотерапией. 
Результаты исследования HAMLET способствовали разработке компанией «Рихтер Гедеон» препарата, представляющего собой фиксированную комбинацию амлодипина (5 мг) и лизиноприла (10 мг), зарегистрированного под торговым названием Экватор.
Подводя итоги, следует отметить, что современные подходы к лечению АГ значительно расширяют показания к комбинированной антигипертензивной терапии. При этом наиболее предпочтительными являются рациональные комбинации антигипертензивных средств, в том числе ингибитор АПФ + антагонист кальция длительного действия, которые позволяют достичь хорошего гипотензивного эффекта, сочетающегося с хорошей переносимостью и безопасностью лечения.

Подготовил Олег Мазуренко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

Медична мережа «Добробут» переклала матеріали з попередження та лікування COVID‐19 для українських медичних працівників 02.04.2020 Інфекційні захворювання Медична мережа «Добробут» переклала матеріали з попередження та лікування COVID‐19 для українських медичних працівників

Лікарі й інтерни медичної мережі «Добробут» переклали українською та опублікували матеріали з діагностики, лікування та профілактики COVID‐19. Це посібники, клінічні настанови та рекомендації, а також відеоматеріали, котрі допоможуть українським медикам вивчити міжнародний досвід для ефективної боротьби з коронавірусним захворюванням в Україні...

02.04.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Гострий риносинусит у період вірусної загрози: нагадуємо підходи до діагностики та лікування

Гострий риносинусит (ГРС) – чи не найчастіша недуга, з якою люди або намагаються впоратися самотужки, або відвідують отоларинголога, сімейного лікаря. Звертаються по медичну допомогу задля отримання лікарняного, але ж і на професійну пораду сподіваються, щоб лікар допоміг якнайшвидше «повернутись у стрій»....

01.04.2020 Терапія та сімейна медицина Медичні освітяни не лише навчають студентів, а й розширюють свої горизонти, компетентності, звіряють цінності завдяки Осінній школі з медичної освіти

Реформу системи охорони здоров’я було визначено головним урядовим пріоритетом, починаючи з 2016 року, а вже у 2017 році Верховна Рада України ухвалила закон про медичну реформу. Питання потреби в реформі медичної освіти та запровадження інноваційних підходів до розвитку кадрового потенціалу раніше вже піднімалося в кількох політичних дебатах, і після тривалого процесу, який передбачав консультації з ключовими стейкхолдерами, включаючи студентів, викладачів, адміністрації закладів вищої освіти (ЗВО), в липні 2018 року було оприлюднено проєкт «Стратегії розвитку медичної освіти в Україні до 2028 року» (доступний для ознайомлення на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я України – МОЗ). Отже, Україна здобула системне бачення розвитку медичної освіти....