Голландский опыт страховой медицины: проблемы и методы на пути стремления к стандартам ЕС

Практически каждый из тех, кому посчастливилось побывать в Нидерландах, делился своими впечатлениями о беспрецедентной на нашем континенте легализации легких наркотиков, проституции, а еще о живописных полях тюльпанов, кулинарных изысканиях и многом, многом другом. Некоторым нашим соотечественникам довелось столкнуться и с местным медицинским обслуживанием, причем в таких ситуациях не всегда находилось полное взаимопонимание. 
Система здравоохранения в этой стране четко структурирована и давно работает по законам страховой медицины. Специалисты в области здравоохранения утверждают, что Нидерланды, одна из монархий Бенилюкса, сейчас находятся на границе полного реформирования здравоохранения, инициированного принятием 1 января 2006 г. нового закона о медицинском страховании. Это определенный этапный момент для всей сферы в целом и только первое звено в последовательности запланированных перемен. Нидерланды постепенно отходят от монополии государства в регулировании отрасли медицинского обслуживания, привлекая в большей мере частные страховые компании и частный капитал, тем самым приближаясь к европейским стандартам. Опыт реформирования системы охраны здоровья сейчас чрезвычайно интересен и для нашей общественности, так как необходимость коренной реорганизации отечественной медицины в этом направлении очевидна.

Инфраструктура медицинской помощи в Нидерландах
Медицинское обслуживание в Голландии традиционно включает первичную и специализированную медицинскую помощь. Общественное здравоохранение развито в стране крайне слабо. Отличительной характеристикой системы медицинской помощи первичного звена является довольно развитый принцип диспетчерского контроля. На практике это означает, что пациент не может получить свободный доступ к специализированной помощи и стационарному лечению, при этом роль диспетчера-распределителя играет семейный врач – ключевая фигура первичной помощи. Эффективность такого подхода бесспорна и была подтверждена статистически – только в 6% случаев обращения за первичной медицинской помощью была зафиксирована потребность в дальнейшем консультировании более узким специалистом, стационарном лечении, а в остальных случаях уровень квалификации семейного врача – главного действующего лица этого звена здравоохранения – вполне адекватно соответствовал каждой рассматриваемой клинической ситуации. Статус работников этого звена в обществе и среди медицинской общественности довольно высокий. Как правило, семейные врачи имеют частную практику, что касается и среднего медицинского персонала – медсестры достаточно независимы и могут самостоятельно принимать пациентов.порна и была подтверждена статистически – только в 6% случаев обращения за первичной медицинской была зафиксирована потребность в дальнейшем консультировании более узким специалистом, стационарном лечении, а в остальных случаях уровень квалификации семейного врача – главного действующего лица этого звена здравоохранения – вполне адекватно соответствовал каждой рассматриваемой клинической ситуации. Статус работников этого звена в обществе и среди медицинской общественности довольно высокий. Как правило, семейные врачи имеют частную практику, что касается и среднего медицинского персонала – медсестры достаточно независимы и могут самостоятельно принимать пациентов.
Второй этап специализированной медицинской помощи осуществляется преимущественно в клиниках Нидерландов. Достаточно выраженный по сравнению с соседними европейскими государствами приоритет участия правительства в распределении финансирования этих учреждений сделало их сравнительно менее прибыльными. В свою очередь, правительство субсидирует их налогообложение. В отношении административного управления имеется ряд существенных отличий: медицинские работники не входят в штат, а сотрудничают с клиникой на контрактной основе. Сами жители Нидерландов уверены, что это не влияет на качество получаемых ими медицинских услуг. Но экспертная оценка выделяет две существующие проблемы и одновременно неотложные задачи, поставленные перед голландскими лечебными учреждениями: необходимость сокращения «очередей» к узким специалистам и усовершенствование системы регулирования возмещения затрат клиник на лечебно-диагностическую работу. В настоящее время подтвержден факт длительного ожидания услуг врачей, специализирующихся в области хирургии всех профилей (в том числе общей, ортопедии, косметической хирургии, офтальмологии). Причем ожидание может длиться месяцами для плановых пациентов и в пределах суток – для ургентных. Работники голландского министерства здравоохранения считают это оправданным в целях отбора пациентов, которые нуждаются в стационарном лечении и к нему стремятся. Конечно, это не должно относится к категории ургентных больных. 
Второй вопрос носит характер административного регулирования. Все пациенты, в большей или меньшей степени нуждающиеся в специализированной медицинской помощи, разделены на диагностически-лечебные группы (Diagnose Behandelings Combinaties – DBC) с целью их строгого учета для дальнейшего планирования распределения финансов. Так же происходит процесс учета в США, где пациенты распределены по группам в зависимости от диагноза (Diagnosis Related Group – DRG), с одной только разницей в количестве этих групп в системах Medicare и Medicade 490. В нидерландской системе их насчитывается около 30 тыс., что значительно осложняет систематизацию данных и увеличивает объем информативной базы. И после 2006 г., обозначившего начало реформирования сферы здравоохранения в рыночном отношении, вопрос усовершенствования функциональности методов учетности стал особо актуальным.
В области фармации министерство здравоохранения проводит политику по трем основным направлениям: обеспечивает все этапы обращения лекарственных средств; всячески поощряет их обоснованное назначение и рациональное применение, благоприятствуя их отпуску ограниченным числом лиц с учетом соотношения стоимость/эффективность; осуществляет контроль цен на медикаменты. Право на отпуск рецептурных препаратов имеют только фармацевты и некоторые врачи общей практики. Вовлечение последних в этот процесс необходимо в местах, где сеть аптек недостаточно развита. Здесь уместно отметить, что розничная аптечная сеть в Голландии развита не так бурно, как в Украине. Именно таким образом в условиях ограниченной сети правительство Нидерландов имеет возможность контролировать реализацию проводимых мер. Безрецептурные популярные средства (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, некоторые антисептики и прочие) можно купить также в магазинах продажи лекарств (drogisterij) или в специализированных отделах супермаркетов. 

Реформа модернизации системы страхования Нидерландов
До оптимизации существующей до 2006 г. системы медицинского страхования, последняя имела такую структуру:
– Страхование чрезвычайных медицинских расходов (согласно закону о чрезвычайных медицинских расходах). Этот вид страхования охватывал все население: всех жителей Нидерландов независимо от национальной принадлежности, всех иностранцев, работающих в Нидерландах и платящих там подоходный налог. 
– Страхование обычной медицинской помощи (согласно закону о доступе к медицинскому страхованию, устанавливающему требования к стандартному страховому полису). Бюджет этого вида страхования определялся частично общегосударственным фондом страхования, частично – частными страховыми компаниями и в определенной степени – схемой страхования для государственных служащих. В процентном соотношении, по данным за 2004 г., общегосударственным фондом медицинского страхования было охвачено около 63% жителей Голландии; страховой полис частной компании, представляющий собой тот же вид расходов, оплатили приблизительно 30% населения, остальные 7% составили государственные службы и т. д.
– Страхование на случай дополнительных расходов на специальные виды медицинского обслуживания, которые не считаются обязательными. То есть, если клиента страхования интересуют услуги, которые не входят в первый и второй пакеты, он может обратиться в частную, преимущественно, страховую компанию и предусмотреть покрытие затрат на такие виды сервиса, как дополнительные стоматологические услуги, повышенный комфорт при госпитализации и многое другое. Это абсолютно добровольный вид страхования. Но следует учесть, что объем пакета страхования и сумму взноса определяет в этом случае страхующая сторона.
Очевидные упущения в сфере медицинского обслуживания, упомянутые выше, обусловили необходимость модернизации системы страхования в целом, а именно в большей мере привлечения средств частных страховых компаний. Именно это предопределило утверждение 1 января 2006 г. Национальной коллегией нового закона о медицинском страховании. По сути, этот закон существенно видоизменял отношения между производителями медицинских услуг и застрахованным населением и переводил их на более высокий уровень рыночных взаимодействий. 
Сегодня, как и в большей части Европы, правительство Нидерландов не является основным регулятором рынка медицинских услуг, а частная страховая компания, в свою очередь, может сама определять их поставщика и самостоятельно устанавливать стоимость полисов, ориентируясь на разные социальные целевые группы клиентов. В условиях большей свободы этого бизнеса частные компании создают или недорогие пакеты с минимальным спектром услуг, или дорогие полисы с практически неограниченным количеством провайдеров медицинской помощи. 
Согласно принятому закону, каждому желающему компания обязана обеспечить страховой полис, независимо от определяемых рисков. Роль государства в новой системе – контроль за качеством, объемом и полнотой предоставляемых услуг. В социальном аспекте программой предусмотрено льготное страхование таких категорий населения, как малоимущие и несовершеннолетние (лица до 18 лет). Материальное обеспечение полисов для них предусмотрено бюджетом правительства. Объем медицинской помощи определяется индивидуальными потребностями. 
В рамках нового законодательства в сфере медицинского страхования каждый гражданин Голландии должен быть застрахован по минимальному базовому пакету. В противном случае взимается штраф в установленном размере. Следовательно, одновременно с расширением возможности выбора страховой компании устанавливается и финансовая ответственность населения. Но реформа нашла отклик у жителей Нидерландов: в год ее введения 18% населения поменяли свою страховую компанию, что в сравнении со следующим годом составляло 4,5%. Наметились и некоторые предпочтения – среди жителей Голландии наибольшую популярность приобрел так называемый коллективный полис, или семейный; он позволяет охватить также пенсионеров и неработающее население.
В экономическом отношении вся тяжесть процесса по дополнительному привлечению средств на организацию медицинской помощи легла на трудоспособное население. По данным Ministry of Health, Welfare and Sport (2006, 2007), WHO (2007), стоимость базового медицинского полиса в среднем составляет 1050 евро, но она может колебаться в зависимости от запросов страховщика. Обязательный налог в пользу здравоохранения составляет фиксированных 6,5% дохода у основной части населения, а для пенсионеров и частных предпринимателей он снижен до 4,4%. 

Отказ от системы бонусного премирования за «необращение»
С 2006 г. в нидерландском страховании действует система премии за отсутствие обращений за медицинской помощью. Размер ее указывается при составлении договора о страховании конкретного лица определенной компанией. По условиям договоренности ранее застрахованный совершеннолетний гражданин Нидерландов может получить назад залог в размере примерно 255 евро или определенную часть этой суммы при условии, что в течение прошедшего периода он в незначительных размерах или вовсе не воспользовался своей страховкой. В расчет не входят затраты на консультирование семейным доктором. 
Такие меры впервые были приняты правительством еще в 80-х гг. прошлого столетия и были нацелены на борьбу с лицами, в некотором роде злоупотребляющими медицинскими услугами. Введение такой меры подверглось критике со стороны всех участников лечебного процесса: пациенты жаловались на несправедливое противопоставление часто и хронически болеющего населения здоровому, а также ущемление прав первого; врачи усмотрели в премировании экономическое мотивирование населения против обращения за медицинской помощью; работники страховых компаний определяли этот механизм как весьма трудноосуществимый и имеющий сомнительную эффективность. В связи с полным неприятием премирования на государственном уровне разработана схема совместного платежа, который и заменит несостоятельный инструмент финансовой компенсации. Эти изменения запланированы на начало будущего года. Совместный платеж будет представлять собой однократное изымание определенной суммы (100-200 евро) при первичном обращении пациента за специализированными медицинскими услугами. Этот платеж не будет касаться несовершеннолетних жителей Нидерландов, а для определенных категорий населения (хронических больных и инвалидов) предусмотрены субсидии и дотации в рамках национальных программ.

Итоги реформирования здравоохранения в Нидерландах
В последнее время появились скептические настроения относительно того, способна ли рыночная конкуренция снижать рост затрат на здравоохранение из бюджета. Врачи могут компенсировать сокращение размера своих гонораров увеличением объема предоставляемых услуг. Во избежание этого было предпринято введение ограничения на общий объем затрат. Преградой для реализации предпринятой меры является отсутствие действенной системы контроля. В итоге превышения лимитов по затратам выявляется только ретроспективно и может быть скомпенсировано только за счет уменьшения финансирования в следующем году. Это и есть непосредственная причина возникновения серьезных недоразумений. Появляются все новые и новые доказательства того, что рыночная конкуренция, даже если она принимает обличье «регулируемой конкуренции», может не только не снизить уровень затрат, но и стимулировать их увеличение.
Сегодня перед голландскими чиновниками в области здравоохранения возник вопрос: действительно ли можно уменьшить степень влияния государства на сферу оказания медицинских услуг благодаря претворяемой в жизнь реформе? Преобразования в Нидерландах тормозят влиятельные страховые компании, которые выступают против установления в своей сфере конкуренции и которых не устраивает обретенная гражданами возможность выбора компании-страхователя независимо от наличия фактического риска у конкретного пациента. Медицинских работников не удовлетворяет ограничение расходов на здравоохранение со стороны правительства, поскольку расходы на медицинские услуги для них – основной источник прибыли.
Голландский опыт весьма полезен для составления собственного прогноза результатов внедрения программы того или иного преобразования. Одновременно с этим реформирование заслуживает хорошей оценки за высокий уровень медицинского обслуживания, который обеспечен уже сегодня. Способность к самокритике в отношении скрытых недостатков собственной системы охраны здоровья свойственна для жителей Нидерландов. Эта черта очень важна на пути к успеху любого реформирования. Безусловно, еще рано подводить итог эффективности проведенных реформ. Известно, что последующие шаги уже запланированы, а запрограммированный результат ожидается получить не раньше 2012 г. Нидерланды не боятся перемен и достаточно удачно прогнозируют их последствия. Подходы и отдельные шаги по реструктуризации медицины вполне могут быть применимы и к дальнейшему развитию украинского здравоохранения. 

Создание национальной электронной медицинской системы
Многие успехи в области здравоохранения Нидерландов стали возможны благодаря внедрению современных компьютерных технологий. Сетевые образования позволяют сделать информацию о пациенте доступной и максимально объективной; в то же время это один из путей упрощения существующей модели диагностических групп при попытке воспроизведения учетности в этой системе. Использование компьютеров и специального программного обеспечения значительно повысило осведомленность врачей о состоянии здоровья пациента. На нынешнем этапе, несмотря на большое количество перспективных, но разобщенных проектов, в стране не существует целостного представления о состоянии здоровья нации. 
В настоящее время поставщики медицинских услуг совместно с Министерством здравоохранения Нидерландов работают над созданием идеальной модели инфраструктуры и условий для безопасного, надежного, конфиденциального, общенационального обмена электронной медицинской информацией. Постепенно создаются истории болезней, которые будут частью общенациональной электронной медицинской системы. В историях болезней первых пользователей была доступна только демографическая информация, диагнозы и сведения о непереносимости пациентами лекарственных препаратов. В дальнейшем к этим данным добавились рентгеновские снимки и результаты лабораторных исследований.

Идентификация граждан с помощью СSN
С целью идентификации жителей Нидерландов и их персональных данных каждому пациенту при первичном обращении за медицинской помощью присваивается номер государственного обслуживания (citizen service number – СSN), совпадающий с социальным налоговым номером или с софи-номером. Идентификация осуществляется путем обращения к специализированному медицинскому информационному регистру (SBV-Z), в котором медицинский работник проверяет соответствие номера государственного обслуживания и паспортных данных пациента, а затем, если они совпадают, он вводит данные пациента в информационную систему больницы и направляет его к врачу. После установления диагноза любой врач при помощи своей электронной карты идентификации медицинского работника, или UZI-card (Unique HealthCare Practitioner Identification-card), может сделать запрос на получение информации из медицинской карты, которую ведет лечащий врач пациента. При оказании неотложной медицинской помощи обращение к электронной медицинской карте пациента, которую ведет лечащий врач, позволяет избежать неправильного назначения лекарств и ошибочного лечения. Таким образом, любой специалист, имея доступ к электронной медицинской карте пациента, где содержится подробная информация о препаратах, которые принимает пациент, и лечении, которое было ему назначено, сможет избежать подобных ошибок.
Для подключения к общенациональной системе медицинские учреждения должны привести используемые ими компьютерные системы в соответствие с требованиями к сертифицированным медицинским системам. Также они должны подключить свои компьютерные системы через безопасное соединение к национальной точке доступа, которая является гарантией безопасной и надежной передачи информации. Важным элементом безопасности является также вышеупомянутая UZI-card, которая представляет собой в некотором роде паспорт медицинского работника, с помощью которого национальная точка доступа в процессе аутентификации проверяет, кем является медицинский работник: врачом общей практики, скорой помощи или фармацевтом. Чтобы быть уверенными в том, что врач запрашивает данные нужного пациента, номер государственного обслуживания гражданина проверяется через специализированный медицинский информационный регистр. Данные о пациенте можно получить из всех медицинских информационных систем, где хранится нужная информация. При желании пациент может запретить или ограничить доступ к своим данным через общенациональную электронную медицинскую систему. При наличии такого запрета данные о нем не загружаются по запросу врача. Все действия пользователей такая система фиксирует, что предоставляет возможность проверки легитимности доступа к данным. 

Гарантия прав голландских пациентов
Европейское консультативное совещание ВОЗ по правам пациента, проходившее в Амстердаме с 28 по 30 марта 1994 г., приняло документ «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения» (Principles of the Rights of Patients in Europe: A Common Framework), представляющий собой свод основных принципов, направленных на поддержку и осуществление прав пациента на территории европейских государств-членов ВОЗ. Нидерланды являются одной из тех стран, в которых эти принципы претворяются в жизнь в наиболее полном объеме. Здесь правам пациентов и их мнению придается наибольшее значение. После Финляндии Голландия стала второй страной, в которой существует для этого достаточная законодательная база. В стране проходит масштабная кампания, конечная цель которой – реализация признанных прав пациентов. Важной вехой в процессе ее создания является провозглашение «Согласительного акта о медицинском лечении» в 1995 г. В нем затронуты основные права пациентов в таких сферах, как осознанное согласие пациента на лечение, независимость в принятии решений, касающихся программы лечебно-профилактических мероприятий, а также оговорена ответственность клиник. Вторым этапом было приведение в действие «Акта о правах клиентов системы здравоохранения на обжалование», обязывающего учреждения здравоохранения ввести особый порядок рассмотрения жалоб со стороны пациентов. В Парламенте в настоящее время находится проект закона в виде «Акта о требованиях к профессиональной подготовке работников системы здравоохранения», который будет регулировать вопросы профессиональной квалификации и дисциплины в медицинской отрасли.
Подобное правовое укрепление статуса пациента положительно повлияло на сознание потребителей услуг системы организации медицинской помощи, обусловив их расположенность к поставщикам.

Образование медиков в Нидерландах
Официально «профессия доктора» была учреждена в стране в 1818 г. До этого момента никаких требований по поводу качества и специфики образования к работникам этой сферы деятельности буквально не было. Ситуация коренным образом изменилась после образования Голландской медицинской ассоциации в 1849 г. и провозглашения Акта о медицинской практике в 1865 г. Акт трактовал высшее университетское образование для врача как обязательное. Получение образования происходит в два этапа: на первом этапе (первый год и старшие годы – второй-четвертый) присваивается степень Master, на втором (пятый-шестой годы обучения) – степень Doctor of Medicine. Такое разделение обусловлено поэтапностью формирования специалиста в интеллектуальном плане. Первый год – фундаментальные науки, старшие годы – учение о патологии (патологическая физиология, анатомия и др.), освоение практических навыков первичной медицинской помощи; во время второй фазы – прохождение основных клинических дисциплин и первые шаги в собственной практике. Количество мест практики в стране ограничено, поэтому критерием отбора выпускников на эти места является средний балл, полученный на экзаменах всех уровней. Образование можно получить в восьми учреждениях: двух университетах в Амстердаме, университетах Маастрихта, Лейдена, Роттердама, Утрехта, Гренингена, Неймегена. Также можно получить последипломное образование (от 4 до 6 лет в зависимости от выбранной специальности). 
В заключение можно отметить, что анализ нидерландского опыта страховой медицины и внедрения инновационных информационных технологий крайне актуален для Украины, где эти направления являются только перспективой, хотя и не столь отдаленной. Институция страховой медицины в Голландии существует достаточно давно и, как показывает практика, во многом себя оправдывает. Однако стигмы есть и у этой системы. 

Подготовила Алена Бугаева