Этапность лечения рецидивирующего бронхита у детей

27.03.2015

Проблема лечения рецидивирующего бронхита является одной из сложных в пульмонологии детского возраста. Рецидивирующий бронхит – бронхит, повторяющийся два и более раз в год на протяжении не менее одного года, для которого характерно отсутствие признаков бронхоспазма и затяжное течение рецидива (2 недели и более), характеризующийся отсутствием необратимых склеротических изменений в бронхолегочной системе (II съезд фтизиатров и пульмонологов Украины, г. Киев, 1998).

Рецидивирующим бронхитом (РБ) страдает 3/1000 детей в возрасте от 1 до 15 лет.
Одинаково часто болеют мальчики и девочки. Чаще патология регистрируется у пациентов от 3 до 7-8 лет, с возрастом удельный вес РБ в структуре респираторной патологии снижается. В большинстве случаев такая тенденция связана с трансформацией заболевания в хронический бронхит, бронхиальную астму и хронические обструктивные заболевания легких.
Рецидивирующий бронхит обычно формируется у детей, которые часто переносят острые респираторные инфекции (ОРИ) с развитием фарингита, трахеита либо бронхита. Дети выздоравливают, но спустя непродолжительное время вновь реинфицируются. Рецидив заболевания протекает как острый бронхит с умеренной лихорадкой, но кашель часто затягивается на 3-4 нед, тогда как ринит, гиперемия зева и другие симптомы острой респираторной инфекции проходят намного раньше. Обострения обычно совпадают с сезонностью ОРИ либо возникают при массивных выбросах аэрополлютантов.
Кашель является доминирующим симптомом заболевания и наиболее распространенной проблемой, с которой родители обращаются к педиатру. Симптом кашля может быть проявлением как рецидивирующего бронхита, так и любой другой патологии дыхательной системы и различных заболеваний внелегочной природы. В таблице 1 представлены основные причины кашля при различной патологии.

Осмотр ребенка
Осмотр ребенка позволяет вовремя поставить диагноз либо определить уровень поражения органов дыхания, этиологический фактор и наметить пути уточнения диагноза.
При сборе анамнеза следует получить ответы на ряд вопросов.
• Чем болел ребенок в прошлом?
• Вероятна ли генетическая обусловленность заболевания (муковисцидоз, дефицит a1-антитрипсина)?
• Cостояние окружающей среды, курят ли родители, жилищные условия, температура и влажность в комнатах, одежда ребенка, его режим?
• Как относятся родители к болезни ребенка*?
• Было ли эффективным лечение в прошлом? Выяснение этого часто помогает решению вопроса о диагнозе.
При осмотре ребенка необходимо обращать внимание на дыхание. Так, носовое дыхание может быть нарушено не только при остром рините, но и при аденоидных вегетациях, искривлении носовой перегородки, хроническом рините, что способствует микроаспирации инфекции, нарушению вентиляции и дренажа респираторного тракта. Асимметрия грудной клетки свойственна детям с приобретенным стойким уменьшением объема грудной клетки: аномалиями строения (воронкообразная, килевидная деформации грудной клетки), сколиозом, ограниченным пневмосклерозом.
Асимметрию грудной клетки нетрудно распознать по изменению ширины межлопаточных пространств, асимметрии сосков и лопаток, уплощению грудной клетки и гипертрофии трапециевидной мышцы на стороне поражения.

*Как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, обычно возникает психогенный кашель.
У части детей такой кашель имеет характер тика, его отличительной особенностью является регулярность и высокая частота (несколько раз в минуту). У детей школьного возраста и подростков это обычно сухой с металлическим оттенком кашель, который наблюдается только в дневное время и исчезает во сне. Маленькие дети нередко кашляют во время стресса дома, добиваясь своих целей, или при осмотре врача, прекращая кашлять по окончании осмотра.

Лабораторные и инструментальные методы:
– биохимическое, иммунологическое исследование крови;
– бактериологическое исследование мокроты, смывов из носоглотки, исследование крови методом ИФА, крови и мокроты методом ПЦР;
– рентгенологическое исследование, пневмотахометрия (функция внешнего дыхания);
– бронхоскопическое обследование;
– компьютерная томография;
– эзофагоскопия, рН-метрия пищевода (по показаниям).
Показатели клинического исследования крови меняются мало. У некоторых детей выявляется небольшой моноцитоз, являющийся одним из маркеров инфицирования «атипичными» возбудителями. В ходе обследования детей с РБ нами показано, что мазки из зева и носа содержат в основном микрофлору верхних дыхательных путей и не отражают спектр микрофлоры бронхов. Поэтому необходимо получение мокроты. Обычно дети младшего и дошкольного возраста заглатывают мокроту, что определяет необходимость ее аспирации стерильным катетером при кашле. Этиологическую диагностику расширяет применение иммуноферментного анализа и полимеразная цепная реакция. Выявление антигена или нарастание титра антител класса IgG говорят о наличии вирусного или внутриклеточного возбудителя (хламидии, микоплазмы), но не позволяют говорить о них как о ведущем этиологическом факторе заболевания. В этом случае инфекционный агент, персистирующий в организме, вероятно, утяжеляет течение патологии и приводит к затяжному течению воспалительного процесса. При рентгенологическом исследовании определяется усиление легочного рисунка и расширение корней легких, которое выражено даже в период ремиссии. У 10% больных РБ повышенная прозрачность легочных полей – свидетельство нарушения бронхиальной проходимости. Выявление эндобронхита при бронхоскопии свидетельствует в пользу предшествующего рецидива заболевания.
Нами проведено 90 бронхоскопических исследований у больных РБ. Так, у детей с рецидивом бронхита чаще выявляются катарально-гнойные варианты эндобронхита, имеет место мозаичность воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов, что, вероятно, свидетельствует в пользу вазомоторных нарушений без склеротических изменений в бронхиальной стенке. У шестой части обследованных детей визуализируется дискинезия со стороны тонуса бронхов, пролабирование мембранозной части трахеи и наличие малых аномалий строения бронхиального дерева. Выявленные изменения позволяют думать о весомом вкладе в формирование рецидивирующего бронхита структурных аномалий строения бронхов. Исследование функции внешнего дыхания у половины больных рецидивирующим бронхитом выявляет обструктивные нарушения, обычно нерезкие и обратимые, а пробы с бронходилататором вне рецидива у 20% детей регистрируют скрытый бронхоспазм.

Лечение рецидивирующего бронхита
I этап – терапия обострения РБ. Проводится в условиях стационара, возможно лечение в амбулаторных условиях. Создается оптимальная температура (от 18 до 20°С) и влажность (ниже 60%) воздуха. Диета должна включать в себя продукты, обогащенные витаминами и минералами, с исключением облигатных аллергенов.
Противовирусная терапия. Принято выделять несколько групп противовирусных препаратов, применяемых в педиатрической практике. Интерфероны являются одними из самых используемых медикаментов у детей, особенно раннего возраста. Наиболее широко в терапии острых респираторных инфекций у детей применяется человеческий α-интерферон (1000 ед/мл).
Часто на персистирование инфекционного агента происходит наслоение бактериальной флоры, что обусловливает необходимость назначения антибактериальных средств у детей, страдающих рецидивирующим бронхитом. У детей предпочтителен оральный путь введения препаратов в виде сиропа, суспензий. Применяются макролиды, цефалоспорины II, III, IV поколений, защищенные пенициллины как в пероральной, так и в парентеральной форме.
Так как кашель является ведущим симптомом заболевания, возникает необходимость назначения муколитических, отхаркивающих средств, противокашлевых или комбинированных препаратов (табл. 2).
Особое место в лечении заболеваний органов дыхания у детей занимают фитопрепараты компании «Бионорика АГ». У детей с рецидивирующим бронхитом в качестве муколитической терапии используется Бронхипрет. Препарат выпускается в таблетках, а также в виде капель и сиропа, что удобно для использования в педиатрии. Взрослым и подросткам в возрасте от 12 лет его назначают перед едой 3 раза в сутки. Таблетки проглатывают не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. Капли назначают внутрь, взрослым – по 40 капель 4 раза в сутки, подросткам в возрасте 12-18 лет – по 28 капель 4 раза в сутки, детям в возрасте 6-11 лет – по 25 капель 4 раза в сутки. Сироп перед применением взбалтывают, назначают 3 раза в сутки с учетом возраста и массы тела. Препарат Бронхипрет хорошо комбинируется с различными антибактериальными средствами.
II этап лечения включает в себя профилактические мероприятия. Необходимо ежедневно бывать на свежем воздухе; два раза в год проводить в природных условиях не менее 14 дней; регулярно закаляться (не менее двух циклов в год); правильно питаться, принимая пищу не позднее 19 ч вечера, ограничивая в рационе соль, сахар, животные жиры, облигатные аллергены; обеспечивать регулярное опорожнение кишечника (не менее одного раза в день); иметь достаточную двигательную активность; бороться с пассивным и активным курением; поддерживать психический, эмоциональный, физический гомеостаз; обеспечивать ночной сон не менее 7-9 часов в сутки, дневной сон у детей раннего и дошкольного возрастов.
Без проведения адекватной противорецидивной терапии лечение рецидивирующего бронхита невозможно. Применяются препараты, стимулирующие местную реактивность: фитопрепараты, бактериальные лизаты, гомеопатическая терапия, индукторы интерферона.

Выводы
1. Приведенные выше рекомендации позволяют индивидуализировать терапию и профилактику развития рецидивов бронхита, что будет способствовать эффективному оказанию помощи детскому населению.
2. Бронхипрет является эффективным в лечении детей с рецидивирующим бронхитом. Препарат отличается хорошей переносимостью и безопасностью.
3. Бронхипрет-сироп может быть рекомендован в комплексной терапии рецидивирующего бронхита, особенно у детей раннего возраста.
Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.10.2020 Кардіологія Кардіонейропротекція у пацієнтів із гострою ішемією міокарда та серцевою недостатністю

Доказова база застосування засобів цитопротекторної терапії ще й досі є обмеженою. При цьому, як відомо, власний досвід переконує найліпше. Стан досліджень і особисті напрацювання щодо використання фосфокреатину (ФК) у пацієнтів із гострою серцевою недостатністю (СН) та іншими серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), а також в осіб із неврологічною патологією висвітлює старший науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, к. мед. н. Ярослав Михайлович Лутай....

22.10.2020 Терапія та сімейна медицина Еволюція та сучасні підходи до ведення пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю та коморбідними станами

Лікування серцевої недостатності (СН) та досягнення її тривалої компенсації є вельми складним процесом. Адже нерідко виникає резистентність до діуретичної терапії як основного інструменту для зменшення виразності симптомів даної патології. В межах Х науково-практичної конференції Всеукраїнської асоціації фахівців із серцевої недостатності (27‑28 травня 2020 року) про сучасні стандарти лікування діуретиками в таких пацієнтів із коморбідними станами розповів завідувач кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), д. мед. н., професор Дмитро Дмитрович Іванов....

22.10.2020 Кардіологія Вплив комбінації розувастатину та езетимібу на атеросклеротичну бляшку у пацієнтів з ішемічною хворобою серця

Атеросклероз – ​складний хронічний процес, в основі якого лежать надмірна запальна відповідь та накопичення ліпідів. На сьогодні існують три основні підходи до ведення осіб з атеросклеротичною ішемічною хворобою серця (ІХС): медикаментозне лікування, черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) та аортокоронарне шунтування (АКШ). X. Wang et al. провели дослід­жен­ня з метою вивчення ефективності поєднання езетимібу зі статинами, зокрема розувастатином, у пацієнтів з атеросклеротичною ІХС. Автори проаналізували вплив потужної ліпідознижувальної терапії на ураження коронарних артерій та фактори й можливі механізми запалення. Отримані результати опубліковані в журналі Heart, Lung and Circulation (2016; 25: 459‑465)....

22.10.2020 Ревматологія Анкілозивний спондиліт: від теорії до практики

Біль у спині або суглобах – ​найчастіші скарги, з якими звертаються пацієнти різного віку до сімейних лікарів, неврологів, травматологів та інших спеціалістів. У таких випадках важливими є ретельний збір даних анамнезу, проведення диференційної діагностики та своєчасне встановлення правильного діагнозу. В контексті актуальності цих проблем при ревматичних захворюваннях провідна фахівчиня відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), д. мед. н., професорка Галина Олександрівна Проценко та аспіранти М.Л. Пастернак, В.В. Дубас представили клінічний випадок ураження кульшового суглоба у хворого на анкілозивний спондиліт (АС)....