В Украине зарегистрирована вакцина против папилломавируса человека. Новая эра в профилактике рака шейки матки

2007 год, несомненно, войдет в историю человечества как год сбывшихся надежд многих сотен исследователей и клиницистов, посвятивших себя поиску способов борьбы с онкологической патологией. Этой осенью в арсенале гинекологов появилась бивалентная вакцина Церварикс, созданная в лабораториях всемирно известной компании «ГлаксоСмитКляйн» (Великобритания), способная вызывать стойкий иммунитет против вирусов папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типов. Многолетние эпидемиологические и экспериментальные исследования, предшествующие разработке вакцины, подтвердили решающую роль данных типов ВПЧ в инициации предраковых изменений цервикального эпителия и повышении риска развития рака шейки матки (РШМ) – патологии, которая ежегодно приводит к утрате репродуктивной функции, инвалидизации и смерти сотен тысяч женщин во всем мире. В течение нескольких лет на страницах нашей газеты публиковались материалы, посвященные проблеме РШМ в Украине и вопросам внедрения профилактической вакцинации против ВПЧ, а сегодня вакцина Церварикс официально зарегистрирована и разрешена к применению в нашей стране.
19 октября представители компании «ГлаксоСмитКляйн», ведущие ученые и врачи-гинекологи из разных регионов Украины собрались в рамках научно-практической конференции для обсуждения перспектив новой стратегии профилактики РШМ и проблем, стоящих на пути ее реализации.

Открывая работу конференции, главный специалист МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Владимирович Каминский отметил неуклонный рост числа и агрессивности факторов, способствующих развитию предраковых состояний эпителия шейки матки у женщин, ускорению их перехода в инвазивный рак, а также факт «омоложения» этой патологии, что ставит ее в ранг приоритетных для гинекологической службы нашей страны.
– По данным национального канцер-реестра, заболеваемость РШМ среди женщин в возрасте 20-24 лет за период с 1997 по 2001 год увеличилась на 70%. Проблема РШМ, ведущая к потере репродуктивного потенциала населения Украины, тем более актуальна в условиях, когда наша страна только начинает преодолевать затяжной демографический кризис.
РШМ относится к визуально определяемым формам рака, то есть может быть своевременно диагностирована во время рутинного гинекологического осмотра. Кроме того, врач может выявить и более ранние изменения цервикального эпителия, а современные методы лечения позволяют прерывать каскад «дисплазия → cancer in situ → инвазивный рак». Тем не менее в Украине каждый четвертый случай РШМ диагностируется на поздних стадиях, когда шансы на сохранение репродуктивной функции и продолжительную жизнь резко снижаются. Каждая пятая женщина умирает в течение первого года после постановки диагноза РШМ.
Сегодня становится очевидным, что существующий в нашей стране скрининг предраковых изменений цервикального эпителия не является самодостаточным и эффективным методом профилактики РШМ. Реальный охват женского населения Украины программами цитологического скрининга сегодня не превышает 30%, кроме того, скрининг выявляет уже существующие поражения, но не защищает от доказанной первопричины РШМ – персистирующей ВПЧ-инфекции. Сегодня надежды на снижение показателей заболеваемости и смертности женщин от этой патологии связаны с внедрением вакцинации против онкогенных штаммов ВПЧ, которая в масштабных клинических исследованиях подтвердила свою безопасность и эффективность в качестве метода первичной профилактики вирус-ассоциированных изменений эпителия шейки матки у женщин разных возрастных категорий. Преимущества вакцинации неоспоримы, но очевидно, что она не заменит скрининг. Именно сочетание вакцинации с реализацией программы скрининга женского населения, спланированной в нашей стране до 2010 г., рассматривается сегодня как наиболее многообещающий способ защиты женщин от этой патологии.
Следует подчеркнуть, что основную нагрузку по первичной профилактике РШМ и проведению скрининга должны взять на себя гинекологи, работающие в общемедицинской сети, а не специализированные учреждения, которые в основном занимаются лечением уже выявленного РШМ. В каждом кабинете женской консультации должны понимать, что если женщина умирает от РШМ, то в этом виноват кто-то еще, кроме рака.

Заместитель директора Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, заведующая отделом эндокринной гинекологии, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Феофановна Татарчук подчеркнула важность осознания женщинами необходимости самим заботиться о своем здоровье.
– Без личной мотивации самые совершенные и хорошо финансируемые скрининговые программы окажутся неэффективными и неспособными защитить женскую популяцию от РШМ. С другой стороны, в нашей стране наблюдается следующая картина: даже если инфицированность онкогенными штаммами папилломавируса и предраковые изменения обнаруживаются у женщин, заботящихся о себе и регулярно посещающих гинеколога, чаще всего они не представляют, что могут получить адекватное лечение, и избегают дальнейших контактов с врачом, страдая от депрессии в ожидании смерти от рака. В каждом подобном случае врач должен объяснять своим пациенткам, что наличие инфекции ВПЧ и даже дисплазии цервикального эпителия – это не приговор, а разрешимая силами современной медицины проблема.
Вакцина Церварикс зарегистрирована в Украине без верхнего возрастного ограничения, хотя обычно вакцины регистрируются для применения в строго определенном возрастном интервале. Подобное решение национальных регуляторных органов следует признать практически обоснованным, исходя из мировых данных о пиках заболеваемости РШМ: 35 и 60 лет. Наивно ожидать изменения менталитета украинских женщин в отношении раннего начала половой жизни, поэтому в разработке отечественного протокола вакцинации против ВПЧ, помимо гинекологов, активное участие принимают и педиатры.
Предотвратить реинфицирование женщин папилломавирусом от одного и того же полового партнера мы также не в состоянии, несмотря на то что в возрастной когорте старше 40 лет на одного мужчину в нашей стране приходится две женщины. Заражение происходит даже при контакте кожа к коже, от него не спасает использование презерватива. Риск инфицирования возрастает в пременопаузальном возрасте за счет снижения местного иммунитета и продукции половых гормонов. По этой же причине с возрастом растет частота персистенции папилломавируса. Сегодня мы получили возможность проводить как первичную профилактическую вакцинацию девочек с 12 лет, так и вакцинацию женщин старших возрастных категорий для вторичной профилактики персистирования папилломавируса.
Следует напомнить, что о персистировании инфекции можно говорить в случае выявления одного и того же штамма ВПЧ трижды в течение 1 года. Персистирующая инфекция онкогенных штаммов ВПЧ вызывает 99,7% случаев РШМ, а штаммы 16 и 18, против которых Церварикс формирует стойкий иммунитет, по данным Munoz и соавт., ответственны за 71,5% случаев РШМ в Европе. Кроме того, в ходе клинических исследований Церварикса были получены данные о дополнительном эффекте от перекрестного иммунитета для штаммов 45 и 31, которые вместе с 16 и 18 вызывают более 80% всех случаев РШМ.
Конечно, далеко не у всех инфицированных женщин развиваются предраковые изменения цервикального эпителия, еще реже они переходят в РШМ. Несмотря на это европейские эксперты уже признали профилактическую и экономическую целесообразность плановой вакцинации девочек, начиная с 12-летнего возраста. В некоторых странах Европы вакцинация против ВПЧ уже включена в календарь вакцинаций, а финансирование ее проведения будет осуществляться из государственных бюджетов, несмотря на наличие в большинстве европейских стран эффективных скрининговых программ.
Почему так важна вакцинация? Дело в том, что перенесенная естественная инфекция далеко не всегда формирует достаточно сильный иммунный ответ на повторное инфицирование тем же или другим штаммом ВПЧ. По данным T.F. Schwarz и G.I. Dubin, Церварикс обеспечивает как минимум в 10 раз более высокий, чем после естественного инфицирования, уровень антител у женщин в возрасте до 55 лет. В клинических исследованиях, включавших 19 тыс. женщин, Церварикс продемонстрировал 100% эффективность в профилактике предраковых поражений, вызванных ВПЧ 16 и 18, причем высокий титр антител к данным типам вируса поддерживался у более 98% женщин на протяжении 5,5 лет до настоящего времени. Наблюдение за пациентками в рамках долгосрочного исследования продолжается и, возможно, скоро мы узнаем о временном пределе иммунной защиты, формируемой вакциной. Однако полученный на сегодня срок 5,5 лет уже можно считать большим успехом, ведь в течение этого периода мы можем быть уверены в том, что женщина надежно защищена от персистирования высокоонкогенных штаммов ВПЧ.
Хорошо представляя настороженность врачей и родителей в отношении вакцинации детей, следует остановиться на аспекте безопасности применения новой вакцины. Церварикс содержит полученные генно-инженерным способом белки оболочек ВПЧ 16 и 18 в равных пропорциях, собранные в вирусоподобные частицы. При этом вакцина не содержит генетического материала вируса, поэтому она принципиально не способна вызывать ВПЧ-ассоциированные заболевания. В ходе клинических исследований ІІ-ІІІ фаз Церварикс вводился представительницам женской популяции разных стран в возрасте от 10 до 55 лет и старше. При этом во всех возрастных категориях переносимость вакцинации практически не отличалась от переносимости плацебо. Наиболее частыми побочными эффектами были реакции в месте инъекции (боль, покраснение, припухлость), головная боль, миалгия и утомляемость. Значительно реже регистрировалась гипертермия. Такие эффекты характерны и для других вакцин.
Высокоочищенные антигены папилломавируса адсорбированы на поверхности уникальной адъювантной системы AS04, разработанной специалистами «ГлаксоСмитКляйн» для использования в вакцинах. В сравнительном исследовании S.L. Giannini, E. Hanson, P. Moris и соавт. адъювант AS04 индуцировал значительно более сильный и постоянный иммунный ответ, чем те же антигены на традиционном адъюванте гидроксида алюминия.
Для простоты использования Церварикс поставляется в наполненных шприцах. Курс вакцинации состоит из трех доз по 0,5 мл, вводимых внутримышечно с интервалами в 1 и 6 мес после первого введения. Если по каким-либо причинам невозможно ввести вторую дозу через 1 мес, ее нужно ввести в течение 2,5 мес.
Следует еще раз подчеркнуть, что данные о профилактической эффективности вакцины Церварикс получены у женщин, которые до начала вакцинации не были инфицированы ВПЧ. На данный момент проведено очень мало исследований, которые давали бы основания утверждать о терапевтической эффективности Церварикса (снижении вероятности персистирования ВПЧ у инфицированных женщин).
Сегодня уже подсчитывается, скольких женщин вакцина сможет уберечь от рака и какой экономический эффект получат системы здравоохранения разных стран от ее широкого применения.
По мнению европейских экспертов, если сегодня начать вакцинацию девочек до начала половой жизни, то через 10-20 лет можно ожидать значительного снижения заболеваемости РШМ во взрослой популяции.

Главный онкогинеколог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Людмила Ивановна Воробьева в мае текущего года присутствовала на заседании комитета ВОЗ, проходившем в Копенгагене (Дания) с участием 53 представителей разных стран и посвященном вопросам оптимизации стратегии борьбы с РШМ. Общие цели заседания комитета заключались в оказании помощи государствам-членам ВОЗ в разработке программ вакцинации против ВПЧ в рамках более широкой задачи борьбы с РШМ и охраны репродуктивного здоровья. Также предполагалось представить и обсудить новейшие стратегии и публикации, посвященные профилактике РШМ.
– Следует отметить, что наибольшую заинтересованность в решении проблемы РШМ должны проявлять высшие органы государственной власти и организационные структуры системы здравоохранения. Пока же вырисовывается довольно мрачная перспектива. Если в настоящее время ежегодно в мире регистрируется около 370 тыс. новых случаев заболевания, то по прогнозам экспертов к 2050 г. количество новых случаев РШМ достигнет 1 млн. Этот тип рака приводит к большей потере лет потенциальной жизни, чем СПИД, туберкулез и материнская смертность.
РШМ – проблема не только Украины, но и развитых стран, однако результативность программ профилактики существенно отличается не в нашу пользу. В Украине еще с 1960-х годов прошлого столетия существует разветвленная сеть цитологических лабораторий, но эффективность работы скрининга мы привыкли оценивать лишь по количеству ПАП-мазков. За год эта цифра доходила до 40 млн, но охват женского населения оставался крайне низким. И сегодня в нашей стране скрининг существует в оппортунистическом варианте («по возможности»), поскольку чаще всего для взятия цервикального мазка женщины обращаются к гинекологу по собственному желанию или случайно – во время визита по другому вопросу. В результате одна женщина обследуется несколько раз в год, десять других – ни разу за несколько лет. На самом деле показателем эффективности скрининга и профилактики РШМ должно стать количество выявленных случаев тяжелой дисплазии цервикального эпителия и рака in situ.
Для увеличения охвата скринингом женского населения каждый гинеколог должен найти возможность мотивировать своих пациенток заботиться о собственном здоровье и регулярно приходить к нему на прием. На базе женских консультаций должно проводиться информирование женщин о возможностях диагностики, лечения и профилактики предраковых состояний и онкопатологии. Необходимо донести до их сознания мысль о том, что РШМ – это не приговор, а диагноз. В свою очередь, государственные деятели должны понять, что элементы профилактики РШМ можно и нужно внедрять даже в школьные образовательные программы и программы планирования семьи.

Врачи интересуются
Выступления ведущих специалистов перешли в живой диалог с участниками конференции, которых прежде всего интересовали практические аспекты внедрения вакцинации против ВПЧ. На вопросы гинекологов отвечали докладчики и представители компании «ГлаксоСмитКляйн».

– Существуют ли данные об эффективности вакцинации мужчин как носителей опасной для женщин папилломавирусной инфекции?

Т.Ф. Татарчук
– В специальных исследованиях показано, что вакцинация мужчин позволит снизить уровень заболеваемости РШМ у женщин всего на 2%, поэтому экономическая рентабельность такой программы остается под вопросом, хотя в Норвегии уже принята государственная программа по вакцинации мальчиков и девочек с 12 лет.

– Как практическому врачу осуществлять контроль эффективности вакцинации?

Т.Ф. Татарчук
– Определение титра антител – очень дорогая технология, поэтому прямой контроль над процессом выработки и поддержания иммунитета против ВПЧ осуществлялся только в клинических исследованиях Церварикса. Практическим врачам остается доверять их результатам, в соответствии с которыми вакцина продемонстрировала способность формировать стойкий титр антител к типам ВПЧ 16 и 18, который на сегодня сохраняется на том же уровне – 5,5 лет. В профилактической эффективности вакцинации каждый гинеколог может убедиться во время повторных осмотров и проведения цитологического исследования у вакцинированных женщин.

– Изучалось ли взаимодействие вакцины с иммуномодуляторами и другими препаратами, влияющими на иммунный статус?

Т.Ф. Татарчук
– В настоящее время не получено доказательных данных, которые свидетельствовали бы о каком-либо взаимодействии Церварикса с препаратами, применяющимися в лечении вирусных заболеваний и гинекологии, в том числе иммуномодуляторами, препаратами интерферона и другими вакцинами. Очевидно, этот вопрос заслуживает дальнейшего изучения, а пока гинекологи должны тщательно собирать медикаментозный анамнез своих пациенток и принимать решение о вакцинации в индивидуальном порядке, ориентируясь на состояние здоровья женщины в конкретный момент времени, а также на перечень противопоказаний к введению вакцины, который изложен в инструкции к препарату.

– Снижается ли эффективность вакцины при увеличении числа половых партнеров?

Бренд-менеджер по вакцине Церварикс компании «ГлаксоСмитКляйн» Карина Соболева
– Речь идет не о снижении эффективности выработки иммунного ответа, а об увеличении вероятности инфицирования ВПЧ разных штаммов при частой смене половых партнеров. Однако при большом числе партнеров возрастает и риск персистенции папилломавируса, а при доказанном факте персистирования ВПЧ штаммов 16 и 18 (троекратный положительный результат полимеразной цепной реакции в течение года) вакцинация Цервариксом не показана. По данным европейских эпидемиологических исследований таких женщин в общей популяции насчитывается не более 5%.

– Существует ли возможность формирования мутаций папилломавируса с образованием новых штаммов или повышением онкогенности уже существующих под влиянием вакцинации против ВПЧ?

Бизнес-юнит менеджер представительства компании «ГлаксоСмитКляйн» в Украине Андрей Метельский
– Специальных исследований по этому вопросу не проводилось. В настоящее время иммунологи ставят под сомнение саму возможность формирования мутантных штаммов вирусов под воздействием вакцинации. Скорее всего, выявление новых, не идентифицированных ранее, штаммов связано с совершенствованием иммунологических и микробиологических методов и существенным расширением возможностей научного поиска.

– Каковы перспективы внедрения в Украине современных цитологических тестов, имеющих серьезное преимущество перед традиционным мазком по Папаниколау?

Л.И. Воробьева
– Действительно, ПАП-мазок имеет существенные ограничения по специфичности и достоверности выявления изменений цервикального эпителия. Вопрос более широкого внедрения жидкостных цитологических методов как обеспечивающих гораздо более высокое качество диагностики предраковой дисплазии поднимался в числе прочих на заседании комитета ВОЗ, проходившем в Копенгагене. Проблема, как всегда, заключается в финансировании нововведений. Перечень необходимых материалов для внедрения жидкостных цитологических тестов в отечественную скрининговую программу уже получен МЗ Украины. Остается надеяться, что вопрос о выделении средств будет решен в скором будущем.

– Кто и где должен проводить вакцинацию против ВПЧ?

А. Метельский
– В настоящее время вся вакцинация регламентируется приказом № 48 МЗ Украины, в соответствии с которым врач имеет право вводить любые вакцины против инфекционных заболеваний, зарегистрированные для применения на территории нашей страны. Приказ № 48 зарегистрирован в Министерстве юстиции и имеет статус закона, поэтому гинекологи, которые будут работать с Цервариксом, юридически защищены. С другой стороны, приказом № 48 запрещено вводить вакцины в манипуляционных кабинетах. Это можно делать только в государственных или лицензированных частных кабинетах вакцинации. А пока алгоритм вакцинации против ВПЧ выглядит примерно следующим образом. Для приобретения вакцины врач выдает пациентке рецепт, а для проведения вакцинации женщины направляются в прививочные кабинеты, которые функционируют в поликлиниках.
С ноября текущего года вакцина Церварикс станет доступной в аптеках. Следует напомнить, что вакцина – это иммунобиологический препарат, требующий определенных условий хранения и транспортировки. Врачи должны знать о необходимости обеспечения температурной цепи на пути от аптеки до введения пациенту. Для этого мы постарались снабдить аптеки и государственные прививочные кабинеты специальными термосумками.

– Планируется ли государственное финансирование программы вакцинации?

А. Метельский
– В настоящее время лишь несколько европейских стран позволили себе профинансировать из бюджета национальные программы вакцинации девочек. В Украине государственного обеспечения вакциной пока не предусмотрено. На уровне МЗ решается вопрос о включении вакцинации против ВПЧ в календарь вакцинаций детей, но это перспектива ближайших лет.

P.S. Остается надеяться, что украинские врачи вскоре приобретут собственный опыт вакцинации против ВПЧ и многие украинки получат надежную защиту от рака шейки матки.

Подготовил Дмитрий Молчанов