В Украине зарегистрирована вакцина против папилломавируса человека. Новая эра в профилактике рака шейки матки

27.03.2015

2007 год, несомненно, войдет в историю человечества как год сбывшихся надежд многих сотен исследователей и клиницистов, посвятивших себя поиску способов борьбы с онкологической патологией. Этой осенью в арсенале гинекологов появилась бивалентная вакцина Церварикс, созданная в лабораториях всемирно известной компании «ГлаксоСмитКляйн» (Великобритания), способная вызывать стойкий иммунитет против вирусов папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типов. Многолетние эпидемиологические и экспериментальные исследования, предшествующие разработке вакцины, подтвердили решающую роль данных типов ВПЧ в инициации предраковых изменений цервикального эпителия и повышении риска развития рака шейки матки (РШМ) – патологии, которая ежегодно приводит к утрате репродуктивной функции, инвалидизации и смерти сотен тысяч женщин во всем мире. В течение нескольких лет на страницах нашей газеты публиковались материалы, посвященные проблеме РШМ в Украине и вопросам внедрения профилактической вакцинации против ВПЧ, а сегодня вакцина Церварикс официально зарегистрирована и разрешена к применению в нашей стране.
19 октября представители компании «ГлаксоСмитКляйн», ведущие ученые и врачи-гинекологи из разных регионов Украины собрались в рамках научно-практической конференции для обсуждения перспектив новой стратегии профилактики РШМ и проблем, стоящих на пути ее реализации.

В.В. КаминскийОткрывая работу конференции, главный специалист МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Владимирович Каминский отметил неуклонный рост числа и агрессивности факторов, способствующих развитию предраковых состояний эпителия шейки матки у женщин, ускорению их перехода в инвазивный рак, а также факт «омоложения» этой патологии, что ставит ее в ранг приоритетных для гинекологической службы нашей страны.
– По данным национального канцер-реестра, заболеваемость РШМ среди женщин в возрасте 20-24 лет за период с 1997 по 2001 год увеличилась на 70%. Проблема РШМ, ведущая к потере репродуктивного потенциала населения Украины, тем более актуальна в условиях, когда наша страна только начинает преодолевать затяжной демографический кризис.
РШМ относится к визуально определяемым формам рака, то есть может быть своевременно диагностирована во время рутинного гинекологического осмотра. Кроме того, врач может выявить и более ранние изменения цервикального эпителия, а современные методы лечения позволяют прерывать каскад «дисплазия cancer in situ инвазивный рак». Тем не менее в Украине каждый четвертый случай РШМ диагностируется на поздних стадиях, когда шансы на сохранение репродуктивной функции и продолжительную жизнь резко снижаются. Каждая пятая женщина умирает в течение первого года после постановки диагноза РШМ.
Сегодня становится очевидным, что существующий в нашей стране скрининг предраковых изменений цервикального эпителия не является самодостаточным и эффективным методом профилактики РШМ. Реальный охват женского населения Украины программами цитологического скрининга сегодня не превышает 30%, кроме того, скрининг выявляет уже существующие поражения, но не защищает от доказанной первопричины РШМ – персистирующей ВПЧ-инфекции. Сегодня надежды на снижение показателей заболеваемости и смертности женщин от этой патологии связаны с внедрением вакцинации против онкогенных штаммов ВПЧ, которая в масштабных клинических исследованиях подтвердила свою безопасность и эффективность в качестве метода первичной профилактики вирус-ассоциированных изменений эпителия шейки матки у женщин разных возрастных категорий. Преимущества вакцинации неоспоримы, но очевидно, что она не заменит скрининг. Именно сочетание вакцинации с реализацией программы скрининга женского населения, спланированной в нашей стране до 2010 г., рассматривается сегодня как наиболее многообещающий способ защиты женщин от этой патологии.
Следует подчеркнуть, что основную нагрузку по первичной профилактике РШМ и проведению скрининга должны взять на себя гинекологи, работающие в общемедицинской сети, а не специализированные учреждения, которые в основном занимаются лечением уже выявленного РШМ. В каждом кабинете женской консультации должны понимать, что если женщина умирает от РШМ, то в этом виноват кто-то еще, кроме рака.

Т.Ф. Татарчук Заместитель директора Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, заведующая отделом эндокринной гинекологии, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Феофановна Татарчук подчеркнула важность осознания женщинами необходимости самим заботиться о своем здоровье.
– Без личной мотивации самые совершенные и хорошо финансируемые скрининговые программы окажутся неэффективными и неспособными защитить женскую популяцию от РШМ. С другой стороны, в нашей стране наблюдается следующая картина: даже если инфицированность онкогенными штаммами папилломавируса и предраковые изменения обнаруживаются у женщин, заботящихся о себе и регулярно посещающих гинеколога, чаще всего они не представляют, что могут получить адекватное лечение, и избегают дальнейших контактов с врачом, страдая от депрессии в ожидании смерти от рака. В каждом подобном случае врач должен объяснять своим пациенткам, что наличие инфекции ВПЧ и даже дисплазии цервикального эпителия – это не приговор, а разрешимая силами современной медицины проблема.
Вакцина Церварикс зарегистрирована в Украине без верхнего возрастного ограничения, хотя обычно вакцины регистрируются для применения в строго определенном возрастном интервале. Подобное решение национальных регуляторных органов следует признать практически обоснованным, исходя из мировых данных о пиках заболеваемости РШМ: 35 и 60 лет. Наивно ожидать изменения менталитета украинских женщин в отношении раннего начала половой жизни, поэтому в разработке отечественного протокола вакцинации против ВПЧ, помимо гинекологов, активное участие принимают и педиатры.
Предотвратить реинфицирование женщин папилломавирусом от одного и того же полового партнера мы также не в состоянии, несмотря на то что в возрастной когорте старше 40 лет на одного мужчину в нашей стране приходится две женщины. Заражение происходит даже при контакте кожа к коже, от него не спасает использование презерватива. Риск инфицирования возрастает в пременопаузальном возрасте за счет снижения местного иммунитета и продукции половых гормонов. По этой же причине с возрастом растет частота персистенции папилломавируса. Сегодня мы получили возможность проводить как первичную профилактическую вакцинацию девочек с 12 лет, так и вакцинацию женщин старших возрастных категорий для вторичной профилактики персистирования папилломавируса.
Следует напомнить, что о персистировании инфекции можно говорить в случае выявления одного и того же штамма ВПЧ трижды в течение 1 года. Персистирующая инфекция онкогенных штаммов ВПЧ вызывает 99,7% случаев РШМ, а штаммы 16 и 18, против которых Церварикс формирует стойкий иммунитет, по данным Munoz и соавт., ответственны за 71,5% случаев РШМ в Европе. Кроме того, в ходе клинических исследований Церварикса были получены данные о дополнительном эффекте от перекрестного иммунитета для штаммов 45 и 31, которые вместе с 16 и 18 вызывают более 80% всех случаев РШМ.
Конечно, далеко не у всех инфицированных женщин развиваются предраковые изменения цервикального эпителия, еще реже они переходят в РШМ. Несмотря на это европейские эксперты уже признали профилактическую и экономическую целесообразность плановой вакцинации девочек, начиная с 12-летнего возраста. В некоторых странах Европы вакцинация против ВПЧ уже включена в календарь вакцинаций, а финансирование ее проведения будет осуществляться из государственных бюджетов, несмотря на наличие в большинстве европейских стран эффективных скрининговых программ.
Почему так важна вакцинация? Дело в том, что перенесенная естественная инфекция далеко не всегда формирует достаточно сильный иммунный ответ на повторное инфицирование тем же или другим штаммом ВПЧ. По данным T.F. Schwarz и G.I. Dubin, Церварикс обеспечивает как минимум в 10 раз более высокий, чем после естественного инфицирования, уровень антител у женщин в возрасте до 55 лет. В клинических исследованиях, включавших 19 тыс. женщин, Церварикс продемонстрировал 100% эффективность в профилактике предраковых поражений, вызванных ВПЧ 16 и 18, причем высокий титр антител к данным типам вируса поддерживался у более 98% женщин на протяжении 5,5 лет до настоящего времени. Наблюдение за пациентками в рамках долгосрочного исследования продолжается и, возможно, скоро мы узнаем о временном пределе иммунной защиты, формируемой вакциной. Однако полученный на сегодня срок 5,5 лет уже можно считать большим успехом, ведь в течение этого периода мы можем быть уверены в том, что женщина надежно защищена от персистирования высокоонкогенных штаммов ВПЧ.
Хорошо представляя настороженность врачей и родителей в отношении вакцинации детей, следует остановиться на аспекте безопасности применения новой вакцины. Церварикс содержит полученные генно-инженерным способом белки оболочек ВПЧ 16 и 18 в равных пропорциях, собранные в вирусоподобные частицы. При этом вакцина не содержит генетического материала вируса, поэтому она принципиально не способна вызывать ВПЧ-ассоциированные заболевания. В ходе клинических исследований ІІ-ІІІ фаз Церварикс вводился представительницам женской популяции разных стран в возрасте от 10 до 55 лет и старше. При этом во всех возрастных категориях переносимость вакцинации практически не отличалась от переносимости плацебо. Наиболее частыми побочными эффектами были реакции в месте инъекции (боль, покраснение, припухлость), головная боль, миалгия и утомляемость. Значительно реже регистрировалась гипертермия. Такие эффекты характерны и для других вакцин.
Высокоочищенные антигены папилломавируса адсорбированы на поверхности уникальной адъювантной системы AS04, разработанной специалистами «ГлаксоСмитКляйн» для использования в вакцинах. В сравнительном исследовании S.L. Giannini, E. Hanson, P. Moris и соавт. адъювант AS04 индуцировал значительно более сильный и постоянный иммунный ответ, чем те же антигены на традиционном адъюванте гидроксида алюминия.
Для простоты использования Церварикс поставляется в наполненных шприцах. Курс вакцинации состоит из трех доз по 0,5 мл, вводимых внутримышечно с интервалами в 1 и 6 мес после первого введения. Если по каким-либо причинам невозможно ввести вторую дозу через 1 мес, ее нужно ввести в течение 2,5 мес.
Следует еще раз подчеркнуть, что данные о профилактической эффективности вакцины Церварикс получены у женщин, которые до начала вакцинации не были инфицированы ВПЧ. На данный момент проведено очень мало исследований, которые давали бы основания утверждать о терапевтической эффективности Церварикса (снижении вероятности персистирования ВПЧ у инфицированных женщин).
Сегодня уже подсчитывается, скольких женщин вакцина сможет уберечь от рака и какой экономический эффект получат системы здравоохранения разных стран от ее широкого применения.
По мнению европейских экспертов, если сегодня начать вакцинацию девочек до начала половой жизни, то через 10-20 лет можно ожидать значительного снижения заболеваемости РШМ во взрослой популяции.

Л.И. Воробьева Главный онкогинеколог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Людмила Ивановна Воробьева в мае текущего года присутствовала на заседании комитета ВОЗ, проходившем в Копенгагене (Дания) с участием 53 представителей разных стран и посвященном вопросам оптимизации стратегии борьбы с РШМ. Общие цели заседания комитета заключались в оказании помощи государствам-членам ВОЗ в разработке программ вакцинации против ВПЧ в рамках более широкой задачи борьбы с РШМ и охраны репродуктивного здоровья. Также предполагалось представить и обсудить новейшие стратегии и публикации, посвященные профилактике РШМ.
– Следует отметить, что наибольшую заинтересованность в решении проблемы РШМ должны проявлять высшие органы государственной власти и организационные структуры системы здравоохранения. Пока же вырисовывается довольно мрачная перспектива. Если в настоящее время ежегодно в мире регистрируется около 370 тыс. новых случаев заболевания, то по прогнозам экспертов к 2050 г. количество новых случаев РШМ достигнет 1 млн. Этот тип рака приводит к большей потере лет потенциальной жизни, чем СПИД, туберкулез и материнская смертность.
РШМ – проблема не только Украины, но и развитых стран, однако результативность программ профилактики существенно отличается не в нашу пользу. В Украине еще с 1960-х годов прошлого столетия существует разветвленная сеть цитологических лабораторий, но эффективность работы скрининга мы привыкли оценивать лишь по количеству ПАП-мазков. За год эта цифра доходила до 40 млн, но охват женского населения оставался крайне низким. И сегодня в нашей стране скрининг существует в оппортунистическом варианте («по возможности»), поскольку чаще всего для взятия цервикального мазка женщины обращаются к гинекологу по собственному желанию или случайно – во время визита по другому вопросу. В результате одна женщина обследуется несколько раз в год, десять других – ни разу за несколько лет. На самом деле показателем эффективности скрининга и профилактики РШМ должно стать количество выявленных случаев тяжелой дисплазии цервикального эпителия и рака in situ.
Для увеличения охвата скринингом женского населения каждый гинеколог должен найти возможность мотивировать своих пациенток заботиться о собственном здоровье и регулярно приходить к нему на прием. На базе женских консультаций должно проводиться информирование женщин о возможностях диагностики, лечения и профилактики предраковых состояний и онкопатологии. Необходимо донести до их сознания мысль о том, что РШМ – это не приговор, а диагноз. В свою очередь, государственные деятели должны понять, что элементы профилактики РШМ можно и нужно внедрять даже в школьные образовательные программы и программы планирования семьи.

Врачи интересуются
Выступления ведущих специалистов перешли в живой диалог с участниками конференции, которых прежде всего интересовали практические аспекты внедрения вакцинации против ВПЧ. На вопросы гинекологов отвечали докладчики и представители компании «ГлаксоСмитКляйн».

– Существуют ли данные об эффективности вакцинации мужчин как носителей опасной для женщин папилломавирусной инфекции?

Т.Ф. Татарчук
– В специальных исследованиях показано, что вакцинация мужчин позволит снизить уровень заболеваемости РШМ у женщин всего на 2%, поэтому экономическая рентабельность такой программы остается под вопросом, хотя в Норвегии уже принята государственная программа по вакцинации мальчиков и девочек с 12 лет.

– Как практическому врачу осуществлять контроль эффективности вакцинации?

Т.Ф. Татарчук
– Определение титра антител – очень дорогая технология, поэтому прямой контроль над процессом выработки и поддержания иммунитета против ВПЧ осуществлялся только в клинических исследованиях Церварикса. Практическим врачам остается доверять их результатам, в соответствии с которыми вакцина продемонстрировала способность формировать стойкий титр антител к типам ВПЧ 16 и 18, который на сегодня сохраняется на том же уровне – 5,5 лет. В профилактической эффективности вакцинации каждый гинеколог может убедиться во время повторных осмотров и проведения цитологического исследования у вакцинированных женщин.

– Изучалось ли взаимодействие вакцины с иммуномодуляторами и другими препаратами, влияющими на иммунный статус?

Т.Ф. Татарчук
– В настоящее время не получено доказательных данных, которые свидетельствовали бы о каком-либо взаимодействии Церварикса с препаратами, применяющимися в лечении вирусных заболеваний и гинекологии, в том числе иммуномодуляторами, препаратами интерферона и другими вакцинами. Очевидно, этот вопрос заслуживает дальнейшего изучения, а пока гинекологи должны тщательно собирать медикаментозный анамнез своих пациенток и принимать решение о вакцинации в индивидуальном порядке, ориентируясь на состояние здоровья женщины в конкретный момент времени, а также на перечень противопоказаний к введению вакцины, который изложен в инструкции к препарату.

– Снижается ли эффективность вакцины при увеличении числа половых партнеров?

Бренд-менеджер по вакцине Церварикс компании «ГлаксоСмитКляйн» Карина Соболева
– Речь идет не о снижении эффективности выработки иммунного ответа, а об увеличении вероятности инфицирования ВПЧ разных штаммов при частой смене половых партнеров. Однако при большом числе партнеров возрастает и риск персистенции папилломавируса, а при доказанном факте персистирования ВПЧ штаммов 16 и 18 (троекратный положительный результат полимеразной цепной реакции в течение года) вакцинация Цервариксом не показана. По данным европейских эпидемиологических исследований таких женщин в общей популяции насчитывается не более 5%.

– Существует ли возможность формирования мутаций папилломавируса с образованием новых штаммов или повышением онкогенности уже существующих под влиянием вакцинации против ВПЧ?

Бизнес-юнит менеджер представительства компании «ГлаксоСмитКляйн» в Украине Андрей Метельский
– Специальных исследований по этому вопросу не проводилось. В настоящее время иммунологи ставят под сомнение саму возможность формирования мутантных штаммов вирусов под воздействием вакцинации. Скорее всего, выявление новых, не идентифицированных ранее, штаммов связано с совершенствованием иммунологических и микробиологических методов и существенным расширением возможностей научного поиска.

– Каковы перспективы внедрения в Украине современных цитологических тестов, имеющих серьезное преимущество перед традиционным мазком по Папаниколау?

Л.И. Воробьева
– Действительно, ПАП-мазок имеет существенные ограничения по специфичности и достоверности выявления изменений цервикального эпителия. Вопрос более широкого внедрения жидкостных цитологических методов как обеспечивающих гораздо более высокое качество диагностики предраковой дисплазии поднимался в числе прочих на заседании комитета ВОЗ, проходившем в Копенгагене. Проблема, как всегда, заключается в финансировании нововведений. Перечень необходимых материалов для внедрения жидкостных цитологических тестов в отечественную скрининговую программу уже получен МЗ Украины. Остается надеяться, что вопрос о выделении средств будет решен в скором будущем.

– Кто и где должен проводить вакцинацию против ВПЧ?

А. Метельский
– В настоящее время вся вакцинация регламентируется приказом № 48 МЗ Украины, в соответствии с которым врач имеет право вводить любые вакцины против инфекционных заболеваний, зарегистрированные для применения на территории нашей страны. Приказ № 48 зарегистрирован в Министерстве юстиции и имеет статус закона, поэтому гинекологи, которые будут работать с Цервариксом, юридически защищены. С другой стороны, приказом № 48 запрещено вводить вакцины в манипуляционных кабинетах. Это можно делать только в государственных или лицензированных частных кабинетах вакцинации. А пока алгоритм вакцинации против ВПЧ выглядит примерно следующим образом. Для приобретения вакцины врач выдает пациентке рецепт, а для проведения вакцинации женщины направляются в прививочные кабинеты, которые функционируют в поликлиниках.
С ноября текущего года вакцина Церварикс станет доступной в аптеках. Следует напомнить, что вакцина – это иммунобиологический препарат, требующий определенных условий хранения и транспортировки. Врачи должны знать о необходимости обеспечения температурной цепи на пути от аптеки до введения пациенту. Для этого мы постарались снабдить аптеки и государственные прививочные кабинеты специальными термосумками.

– Планируется ли государственное финансирование программы вакцинации?

А. Метельский
– В настоящее время лишь несколько европейских стран позволили себе профинансировать из бюджета национальные программы вакцинации девочек. В Украине государственного обеспечения вакциной пока не предусмотрено. На уровне МЗ решается вопрос о включении вакцинации против ВПЧ в календарь вакцинаций детей, но это перспектива ближайших лет.

P.S. Остается надеяться, что украинские врачи вскоре приобретут собственный опыт вакцинации против ВПЧ и многие украинки получат надежную защиту от рака шейки матки.

Подготовил Дмитрий Молчанов

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.10.2020 Кардіологія Кардіонейропротекція у пацієнтів із гострою ішемією міокарда та серцевою недостатністю

Доказова база застосування засобів цитопротекторної терапії ще й досі є обмеженою. При цьому, як відомо, власний досвід переконує найліпше. Стан досліджень і особисті напрацювання щодо використання фосфокреатину (ФК) у пацієнтів із гострою серцевою недостатністю (СН) та іншими серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), а також в осіб із неврологічною патологією висвітлює старший науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, к. мед. н. Ярослав Михайлович Лутай....

22.10.2020 Терапія та сімейна медицина Еволюція та сучасні підходи до ведення пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю та коморбідними станами

Лікування серцевої недостатності (СН) та досягнення її тривалої компенсації є вельми складним процесом. Адже нерідко виникає резистентність до діуретичної терапії як основного інструменту для зменшення виразності симптомів даної патології. В межах Х науково-практичної конференції Всеукраїнської асоціації фахівців із серцевої недостатності (27‑28 травня 2020 року) про сучасні стандарти лікування діуретиками в таких пацієнтів із коморбідними станами розповів завідувач кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), д. мед. н., професор Дмитро Дмитрович Іванов....

22.10.2020 Кардіологія Вплив комбінації розувастатину та езетимібу на атеросклеротичну бляшку у пацієнтів з ішемічною хворобою серця

Атеросклероз – ​складний хронічний процес, в основі якого лежать надмірна запальна відповідь та накопичення ліпідів. На сьогодні існують три основні підходи до ведення осіб з атеросклеротичною ішемічною хворобою серця (ІХС): медикаментозне лікування, черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) та аортокоронарне шунтування (АКШ). X. Wang et al. провели дослід­жен­ня з метою вивчення ефективності поєднання езетимібу зі статинами, зокрема розувастатином, у пацієнтів з атеросклеротичною ІХС. Автори проаналізували вплив потужної ліпідознижувальної терапії на ураження коронарних артерій та фактори й можливі механізми запалення. Отримані результати опубліковані в журналі Heart, Lung and Circulation (2016; 25: 459‑465)....

22.10.2020 Ревматологія Анкілозивний спондиліт: від теорії до практики

Біль у спині або суглобах – ​найчастіші скарги, з якими звертаються пацієнти різного віку до сімейних лікарів, неврологів, травматологів та інших спеціалістів. У таких випадках важливими є ретельний збір даних анамнезу, проведення диференційної діагностики та своєчасне встановлення правильного діагнозу. В контексті актуальності цих проблем при ревматичних захворюваннях провідна фахівчиня відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), д. мед. н., професорка Галина Олександрівна Проценко та аспіранти М.Л. Пастернак, В.В. Дубас представили клінічний випадок ураження кульшового суглоба у хворого на анкілозивний спондиліт (АС)....