Национальный конгресс по антибиотикотерапии: в центре внимания – защищенные аминопенициллины

Начало октября этого года было ознаменовано важным для всей медицинской общественности Украины событием: в Киеве состоялся Национальный конгресс «Антибиотикотерапия», на котором специалисты различного профиля (пульмонологи, отоларингологи, акушеры-гинекологи, дерматологи, гастроэнтерологи, педиатры, инфекционисты, урологи, хирурги, реаниматологи и т. д.) обсуждали актуальные вопросы диагностики, терапии и профилактики инфекционных заболеваний.
Одним из наиболее значимых классов антибактериальных препаратов в практике лечения разнообразных инфекций являются защищенные аминопенициллины. При этом высокая востребованность их тем более поразительна, что, по сути, широко применяется лишь один препарат этого класса – амоксициллин/клавуланат.
Предлагаем вниманию наших читателей обзор докладов, посвященных обсуждению роли защищенных аминопенициллинов в лечении инфекционных заболеваний дыхательной, мочевыделительной и репродуктивной систем.

Академик АМН Украины, директор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, главный пульмонолог и фтизиатр МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Фещенко представил доклад об особенностях взаимодействия микроорганизмов и антибиотиков в современных условиях.

– В истории развития человеческой цивилизации было немало кровопролитных битв и сражений, жертвами которых стали миллионы людей. Однако эти потери не идут ни в какое сравнение с количеством жертв нападения маленьких, но крайне коварных врагов – возбудителей инфекционных болезней. В течение тысячелетий бактериальные инфекции были основной причиной смерти людей во всем мире.
В настоящее время в мире свирепствует несколько эпидемий: ВИЧ-инфекции и СПИДа, туберкулеза, малярии, гриппа и др. В 2002 г. эксперты ВОЗ пришли к выводу, что в современном мире инфекционные заболевания являются причиной более 22% смертельных исходов. Теоретически большинство из этих смертных случаев можно предотвратить, однако основной удар инфекционные болезни наносят бедным странам, не обладающим необходимыми ресурсами для преодоления этой проблемы. Однако следует помнить, что инфекционная болезнь в любом уголке земного шара угрожает всем людям, живущим на планете, потому жизнь и здоровье всего человечества зависит от жизни и здоровья каждого человека в отдельности.
Борьба с инфекциями основывается на принципиальных отличиях между прокариотическими и эукариотическими клетками, а также разработке средств, избирательно влияющих на бактерии и не оказывающих такого воздействия на человеческий организм. В настоящее время антимикробным препаратом называется средство, основу которого составляет химическое соединение природного или искусственного происхождения, обладающее избирательной активностью в отношении микроорганизмов. Основой терапевтического действия антимикробного препарата является подавление жизнедеятельности возбудителя инфекции в результате угнетения более или менее специфического для этого микроорганизма метаболического процесса, необходимого для жизнедеятельности патогена. Мишенью для действия антибиотика может быть либо фермент, либо структурный элемент микроорганизма.
В 1928 г. английский микробиолог А. Флеминг открыл первый антибиотик – пенициллин. Это открытие положило начало новой эре в медицине – антибактериальной терапии. В настоящее время антибиотики – самая многочисленная группа лекарственных средств.
Первоначально способность антимикробных препаратов успешно бороться с возбудителями инфекционных заболеваний была воспринята всем человечеством как панацея. Однако уже в начале 1950-х гг. появились стафилококки, а в 1967 г. – и пневмококки, резистентные к пенициллину. Вскоре с медицинской, социальной и экономической точек зрения антибиотикорезистентность стала глобальной проблемой для всего мира. В развитых странах мира устойчивость возбудителей инфекционных заболеваний к антибактериальным средствам рассматривается как угроза национальной безопасности.
Резистентность к различным антибиотикам может быть природной особенностью патогена или развиваться вследствие адаптации бактерий к неблагоприятным условиям при помощи различных механизмов, в основе формирования которых лежат изменения генома бактерий. Существует множество возможных механизмов приобретения устойчивости к антибиотикам: инактивация антибиотика, модификация мишени его воздействия, нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки и др. Различные возбудители могут сочетать несколько механизмов устойчивости.
Наиболее распространенным механизмом резистентности к β-лактамным антибиотикам является инактивация одной из связей β-лактамного кольца ферментом β-лактамазой. На сегодня описано более 200 β-лактамаз, встречающихся у большинства клинически значимых микроорганизмов. Вторым по значимости механизмом резистентности возбудителей к β-лактамным антибиотикам является снижение проницаемости внешней мембраны грамотрицательных бактерий, обусловливающее существенное снижение чувствительности таких бактерий к β-лактамам. Этот механизм устойчивости встречается практически у всех грамотрицательных бактерий (обычно в сочетании с другими механизмами). Кроме того, синегнойная палочка способна активно выводить антибиотики из клетки с помощью собственных транспортных систем, прежде всего карбапенемы. Клиническая эффективность β-лактамов также может уменьшаться за счет модификации некоторых пенициллинсвязывающих белков – мишени действия для этих антибиотиков.
Ведущим механизмом устойчивости к фторхинолонам является модификация мишеней действия этих антибиотиков – ДНК-гиразы и топоизомеразы-4. Кроме того, накоплены данные о широком распространении грамположительных и грамотрицательных бактерий, способных активно выводить фторхинолоны из клетки. Высокоустойчивые к фторхинолонам штаммы сочетают оба механизма.
Основным механизмом развития резистентности микроорганизмов к макролидам и линкозамидам является модификация мишени действия, главная из которых – 50S-субъединица бактериальной рибосомы. У большинства бактерий устойчивость возникает благодаря метилированию 23S-субъединицы рибосомальной РНК. Несколько транспортных систем могут осуществлять активное выведение макролидов и линкозамидов из бактериальной клетки.
В настоящее время около 2/3 всех назначений антибиотиков приходится на инфекции органов дыхания, ведущими возбудителями которых являются пневмококк, гемофильная палочка и моракселла, которые обусловливают 60% всех внебольничных инфекций респираторной системы. Для эффективной борьбы с этими патогенами чрезвычайно важно знать уровни их резистентности к основным группам антибиотиков, назначаемых при инфекциях дыхательных путей. В этом контексте одним из наиболее важных исследований последних лет представляется Alexander Project – первое международное многоцентровое мониторинговое исследование по изучению чувствительности ведущих возбудителей респираторных заболеваний (пневмококка, гемофильной палочки, моракселлы) к различным антибиотикам, используемым для лечения инфекций дыхательных путей. Исследование подтвердило, что пневмококк в разных странах мира остается наиболее частым возбудителем воспалительных заболеваний респираторной системы. Среди изученных антибиотиков наиболее высокая чувствительность актуальных респираторных патогенов обнаружена к амоксциллину/клавуланату (в исследовании был использован оригинальный препарат Аугментин), а также к респираторным фторхинолонам и цефалоспоринам III поколения.
Исследование Alexander Project подтвердило, что в различных регионах мира отмечается постоянный рост резистентности возбудителей инфекционных заболеваний к антибактериальным препаратам. В связи с этим следует помнить, что антибиотики при инфекционных заболеваниях следует назначать согласно имеющимся для этого региона данным о чувствительности наиболее вероятных патогенов к антибактериальным средствам.
В настоящее время мы располагаем несколькими способами уменьшения и предотвращения антибиотикорезистентности, одним из которых является создание новых антибактериальных препаратов, однако это весьма длительный и дорогостоящий процесс. Более значимым для реальной практики методом борьбы с антибиотикорезистентностью является применение политики рационального использования антибиотиков – одной из важнейших стратегических задач борьбы с инфекционными заболеваниями. Рациональное применение антибиотиков предусматривает использование эффективных в отношении предполагаемых возбудителей препаратов с учетом данных регионального мониторинга по встречаемости резистентных штаммов патогенов, а также назначение антибактериальных препаратов в оптимальных дозах и на достаточный срок с возможностью создания высоких концентраций препарата в очаге поражения.
Как ни странно, выполнения этих необходимых простых требований достичь чрезвычайно сложно, так как эта проблема не всегда находится в компетенции медиков. В связи с этим борьба с антибиотикорезистентностью все больше выходит на государственный и межгосударственный уровни, охватывает правительственные и общественные организации. Так, для преодоления роста резистентности микроорганизмов к антибиотикам в нашей стране приказом МЗ Украины была создана Комиссия по контролю рационального использования антибактериальных и противовирусных препаратов. Кроме того, в конце июня этого года была создана междисциплинарная инициативная группа по разработке национальных протоколов антибактериальной терапии при ряде инфекционных заболеваний.
Таким образом, антибиотикорезистентность – неизбежное биологическое явление, к борьбе с которым должно быть причастно каждое государство. Только одновременная и целенаправленная стратегия по предупреждению распространения устойчивых к антибиотикам штаммов позволит сохранить терапевтический потенциал противомикробной терапии. Если человечество не сможет защитить одно из величайших достижений цивилизации – антибиотики, инфекции вновь станут неуправляемыми, что приведет к катастрофическим последствиям.

Член-корреспондент АМН Украины, заведующая кафедрой факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Алексеевна Перцева осветила основные проблемы, связанные с антибактериальным лечением внегоспитальной пневмонии.

– Внегоспитальная пневмония – серьезная клиническая проблема, для которой особенно актуальна разработка практических рекомендаций по рациональной антибиотикотерапии. В настоящее время украинские врачи располагают новым изданием отечественных рекомендаций, регламентированных приказом МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г., касающихся лечения внебольничной пневмонии, хронического обструктивного заболевания легких, бронхиальной астмы, муковисцидоза. За период времени, прошедший с момента издания первого варианта таких рекомендаций, в мире произошли определенные изменения во взглядах на наиболее рациональные подходы к лечению пневмонии, ее рентгенологической и микробиологической диагностики, и прежде всего эти изменения затронули особенности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.
Приказ МЗ Украины № 128 – согласительный документ, который является результатом работы большой группы ученых во главе с академиком АМН Украины Ю.И. Фещенко. Регламентируемые им подходы учитывают как современные мировые тенденции, так и особенности, присущие нашему региону (данные по распространенности наиболее вероятных возбудителей, их резистентности к антибиотикам, спектр антибактериальных средств, представленных на отечественном фармрынке, и т. д.).
Среди наиболее важных проблем, с которыми приходится сталкиваться при лечении пневмонии, являются не только высокая распространенность заболевания и его значительная гиподиагностика, особенно среди пациентов старшего возраста, но и сложности, связанные с внедрением доказательно обоснованных рекомендаций. Виной тому может быть и недостаточная осведомленность врачей о клинических рекомендациях и изложенных в них подходах, и нежелание многих врачей расставаться с привычками, обусловленными накопленным опытом ведения пациентов с пневмониями, и недоверие к новым стратегиям лечения (например, ступенчатой терапии), и «перестраховка» врачей (необоснованная госпитализация больных, проведение лишних диагностических тестов, использование препаратов второй линии в качестве стартовой эмпирической терапии).
Анализируя изменения, которые произошли со времени внедрения первого приказа, посвященного лечению наиболее актуальных заболеваний дыхательной системы, следует отметить определенные положительные изменения, хотя и недостаточные. Так, в практике антибиотикотерапии внебольничной пневмонии значительно уменьшилось количество назначений гентамицина, однако цефтриаксон по-прежнему не обоснованно остается препаратом первой линии лечения пневмонии. Защищенные пенициллины и современные макролиды назначаются более активно, особенно городскими врачами, вместе с тем беспокойство вызывает достаточно высокий уровень назначений респираторных фторхинолонов в качестве препаратов первой линии. К сожалению, большой проблемой остается неадекватная сопровождающая терапия: более половины врачей в дополнение к антибиотикам назначают витамины, антигистаминные препараты, нистатин, в трети случаев используются иммуномодуляторы и т. п. При этом многие врачи уверены, что четкое следование рекомендациям не способно обеспечить положительный результат у всех больных. В связи с этим необходимо акцентировать внимание на разъяснении соответствующих приказов и руководств, их доказательной базе и значении для практической медицины. Пренебрежение доказательно обоснованными рекомендациями приводит к резкому увеличению стоимости лечения, возрастанию количества госпитализаций и повторных обращений за медицинской помощью.
К счастью, в нашей стране распространение пенициллиноустойчивых пневмококков не является столь актуальным как, например, в Европе, и не влияет на схемы терапии. Вместе с тем в связи с неадекватно частым использованием цефтриаксона и цефазолина в Украине все больше пневмококков приобретают устойчивость к этим антибиотикам.
Хотелось бы еще раз обратить внимание практических врачей на то, что в нашем регионе для большинства больных (2, 3 и 4-я клинические группы) с внебольничной пневмонией наиболее адекватной эмпирической антибактериальной терапией первой линии является применение защищенных пенициллинов. Комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой позволяет успешно лечить пневмонию, вызванную β-лактамазопродуцирующими гемофильной палочкой или моракселлой. На фармацевтическом рынке Украины имеется оригинальный препарат амоксициллин/клавуланат – Аугментин, который эффективен против основных респираторных возбудителей и отличается хорошим профилем безопасности. Наличие пероральной и парентеральной форм препарата позволяет использовать его у пациентов с различной степенью тяжести внегоспитальных пневмоний, а также успешно проводить ступенчатую терапию.

Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Мостовой посвятил один из своих докладов, прозвучавших на конгрессе, методологии рациональной антибиотикотерапии.

– На современном этапе украинская пульмонология уверенно идет в ногу со временем, разрабатывая стандарты лечения заболеваний дыхательной системы, соответствующие международным подходам к ведению больных на основе принципов доказательной медицины. Первый приказ МЗ Украины, включивший протоколы лечения основных респираторных заболеваний, был создан в 1999 г. (№ 311), второй – в 2003 г. (№ 499), третий приказ (№ 128) увидел свет весной этого года. В этих приказах отображались наиболее актуальные для своего времени подходы и принципы лечения больных, основанные на данных последних клинических и эпидемиологических исследований и учитывающие стандарты лечения развитых стран мира. Это отражает большую систематическую методологическую работу, проводимую ведущими специалистами нашей страны для донесения достижений современной, основывающейся на доказательствах медицинской науки до широкого круга врачей и внедрения их в реальную практику лечения больных.
Следует отметить, что антибиотики как одна из наиболее востребованных групп лекарственных средств представлены на фармацевтическом рынке в огромном количестве торговых названий. В настоящее время только в Украине зарегистрировано 826 антибактериальных препаратов и 41 действующее вещество: 292 препарата в инъекционных формах, 362 – в пероральных, 169 – местного действия. Практическому врачу самостоятельно сориентироваться во всем многообразии существующих антибактериальных препаратов и подходов к их применению в конкретных клинических ситуациях очень сложно. В связи с этим одной из наиболее важных проблем в антибиотикотерапии является выбор схемы лечения и оптимального препарата. Причем важно подчеркнуть, что наличие стандартов терапии не исключает персональной ответственности врача за выбор наиболее рациональных подходов к антибиотикотерапии, а лишь делает этот выбор более обоснованным.
Рациональная антибиотикотерапия подразумевает несколько принципиальных аспектов. В первую очередь врач должен установить этиологию инфекционного заболевания – вирусную, бактериальную, микотическую, протозойную и т. д. Применение антибактериальных препаратов оправдано только в случае бактериальной инфекции, поэтому в основе рациональной антибиотикотерапии прежде всего лежит правильный и своевременный диагноз. В случае необходимости антибактериальной терапии ее назначение должно быть как можно более ранним, поскольку откладывание начала этиотропного лечения, как правило, чревато более трагическими последствиями.
После постановки диагноза и оценки клинической ситуации врачу необходимо решить, где должен лечиться пациент – в амбулаторных условиях или в стационаре. В приказе МЗ Украины № 128, как и в предыдущих подобных документах, четко прописаны критерии отнесения пациента с внебольничной пневмонией к той или иной клинической группе и, соответственно, наиболее приемлемые условия лечения (в амбулаторных условиях, стационаре, палате интенсивной терапии и реанимации).
Подходы к лечению должны опираться на доказательно обоснованные рекомендации и стандарты, которые суммировали наиболее эффективные, безопасные и экономически оправданные схемы терапии в тех или иных клинических ситуациях. К сожалению, это требование далеко не всегда и не в полной мере выполняется нашими врачами. Следует помнить, что именно доказательные данные в наилучшей степени проводят взаимосвязи между этиологией, клиникой и оптимальной лечебной тактикой. Кроме того, при разработке рекомендаций и стандартов учитываются уровни резистентности наиболее вероятных возбудителей к используемым антибиотикам.
Тот факт, что сегодня защищенные аминопенициллины рассматриваются нами как препараты первого выбора для трех клинических групп пациентов с внебольничной пневмонией, – результат научно обоснованного вывода, базирующегося на данных по этиологии пневмоний и профиля антибиотикорезистентности актуальных возбудителей в нашем регионе. Так, амоксициллин/клавуланат (Аугментин) обладает наиболее оптимальным спектром активности против грамположительных и грамотрицательных бактерий (в том числе анаэробных), прежде всего, против основных возбудителей внебольничной пневмонии. Несмотря на то что на фармацевтическом рынке этот признанный во всем мире препарат находится уже 25 лет, он до сих пор сохраняет высокую активность против основных респираторных патогенов, что подтверждается доказательной базой. Все это позволило экспертам рекомендовать амоксициллин/клавуланат в качестве препарата первого ряда при внебольничных инфекциях дыхательных путей, что и отражено в многочисленных международных и национальных согласительных документах.
Важно отметить, что в антибиотикотерапии одинаково опасно использовать как неэффективные препараты, так и чрезмерно «мощные». Нельзя не осудить увлечение некоторых украинских врачей такими препаратами, как цефалоспорины III-IV поколений и респираторные фторхинолоны, в качестве препаратов первого ряда для лечения инфекций дыхательных путей. В настоящее время в Украине сложилась относительно благоприятная ситуация: наряду с прогрессивным возрастанием пенициллиноустойчивости пневмококка во многих странах мира в нашем регионе пневмококк остается чувствительным к препаратам пенициллинового ряда, и этот шанс необходимо использовать, назначая современные защищенные пенициллины в качестве средств первой линии при респираторных инфекциях. Широкое (рутинное) применение препаратов резерва в этих условиях не только не оправдано, но и приводит к угрозе преждевременного роста резистентности патогенов к этим препаратам. Эксперты полагают, что выводить из резерва в первую линию терапии инфекций дыхательных путей такие препараты, как респираторные фторхинолоны и цефалоспорины последних поколений, не будет необходимости по крайней мере в ближайшие 5-10 лет.
После выбора и назначения больному оптимального препарата следует оценить его эффективность в первые дни лечения. Если препарат первой линии выбран правильно и назначается в адекватном режиме, но не эффективен, причиной тому может быть нетипичная этиология инфекции; в таком случае необходимо прибегнуть к альтернативным антибиотикам. Однако очень часто причиной неэффективности антибиотика является использование его неприемлемой дозы или неправильного режима введения. Кроме того, нельзя исключать неправильной постановки диагноза, когда у пациента не пневмония, а другое заболевание (туберкулез, рак легких, гематологическое заболевание и т. д.). Еще одной вероятной причиной низкой эффективности или отсутствия клинического эффекта антибиотика может быть анергия при иммунодефицитах и подобных состояниях.
Параллельно с оценкой эффективности препарата проводится оценка его безопасности. К сожалению, фактор аллергизации учитывается недостаточно, и ежегодно в нашей стране определенное количество людей погибает от анафилактического шока на фоне приема антибиотиков. Кроме того, следует помнить о возможных влияниях антибиотика на организм, особенно ослабленный сопутствующими заболеваниями. При наличии серьезных заболеваний почек, печени, сахарного диабета и ряда других проблем необходимо отдавать предпочтение как можно более безопасному препарату с соответствующими механизмами метаболизма и путями элиминации из организма.
Методология рациональной антибактериальной терапии декларирует необходимость оценки отдаленных результатов лечения. Для этого требуется оценка состояния больного через 30 дней после окончания курса терапии острого инфекционного процесса. К сожалению, нередко приходится сталкиваться с проблемой повторных пневмоний, которые развиваются в ближайшие несколько недель после выздоровления пациента. Кроме того, следует проводить оценку частоты инфекционных обострений, качества жизни пациентов и летальности. Адекватная терапия первичного заболевания способствует лучшей выживаемости больных, снижению риска рецидивов и осложнений, повышению качества жизни пациентов.

Заведующий отделением технологий лечения неспецифических заболеваний легких Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Ярославович Дзюблик в своем сообщении обратился к истории создания защищенных пенициллинов.

– Защищенные аминопенициллины в клинической практике используются уже более 25 лет и, несмотря на такой солидный «стаж работы» в лечении различных инфекционных заболеваний, по-прежнему остаются высоко востребованными антибактериальными средствами. В чем причина успеха этих препаратов? В определенной степени ответ на этот вопрос позволяет дать история их открытия и совершенствования, которая тесно связана с историей антибактериальной терапии в целом.
В 1928 г. Александр Флеминг установил, что вещество, которое выделяется плесневым грибком – пенициллин, имеет антимикробные свойства. Мишенью действия пенициллина были пенициллинсвязывающие белки, ответственные за синтез пептидогликана бактериальной стенки. Однако из-за финансовых трудностей ученый не смог продолжить свои исследования. Методы выделения и очистки препарата появились лишь в 1937 г., когда два английских ученых – Г. Флори и Э. Чейн – продолжили исследования пенициллина. Ими было доказано, что подкожное введение пенициллина мышам, инфицированным летальной дозой стафилококка, позволяет животным выжить и полностью выздороветь. Усовершенствование пенициллина и внедрение его в практику как медикаментозного средства произошло в годы Второй мировой войны. Именно тогда были получены первые блестящие результаты лечения инфекций пенициллином, на основе которых Г. Флори сделал вывод о том, что это вещество поможет одержать победу над врагом, более сильным, чем Гитлер, и в конечном итоге позволит сохранить жизнь большему количеству людей, чем погибло за всю историю войн и эпидемий человечества.
В 1955 г. Э. Чейн и сотрудники лаборатории компании «Бичем Ресерч Лабораторис» (сегодня часть одной из самых больших фармкомпаний в мире – «ГлаксоСмитКляйн») выделили из молекулы пенициллина β-лактамное ядро, которое не обладало самостоятельной антибактериальной активностью. В этом ядре оказался участок, к которому можно было присоединить боковую цепь, изменявшую активность антибактериального препарата. Благодаря этому открытию в 1961 г. был синтезирован первый полусинтетический пенициллин, который был назван ампициллином.
Одно из изменений боковой цепи, присоединяемой к β-лактамному кольцу, позволило получить антибиотик с улучшенной фармакокинетикой – амоксициллин, который отличался от ампициллина более благоприятными фармакокинетическими параметрами, при этом биодоступность препарата была увеличена с 37-40 до 80-93% и не зависела от приема пищи. Благодаря этому концентрация амоксициллина в сыворотке крови была в 2-3 раза выше, чем ампициллина. Кроме того, амоксициллин имел улучшенный профиль безопасности, что способствовало уменьшению частоты побочных эффектов, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. Антимикробная активность обоих препаратов была сходной, как и проблема антибиотикорезистентности возбудителей.
Изучение причин и механизмов развития устойчивости различных бактерий к антибиотикам вскоре позволило обнаружить фермент β-лактамазу и его неблагоприятные эффекты. Фермент разрушает одну из связей в β-лактамном ядре природных и полусинтетических пенициллинов, в результате чего антибиотики теряют сродство со своей мишенью (пенициллинсвязывающими белками) и становятся неактивными. Эта проблема становилась все более актуальной для разных видов микроорганизмов (стафилококков, кишечной палочки, клебсиеллы и др.), и уже к 1954 г. около половины всех штаммов стафилококка продуцировали β-лактамазу, а в 1970-х гг. было отмечено резкое увеличение продукции β-лактамаз самыми различными бактериями, прежде всего основными респираторными патогенами (гемофильная палочка и моракселла). На сегодня β-лактамазопродуцирующие штаммы составляют от 2 до 38% всех штаммов гемофильной палочки. Наиболее актуальна эта проблема для стран Северной Америки, а в нашем регионе, к счастью, распространенность таких штаммов пока невелика и не имеет принципиального значения для клинической практики. Однако почти 90% штаммов моракселлы синтезируют β-лактамазу, среди стафилококков количество таких штаммов также достигает 90%, среди энтеробактерий – от 17 до 100%.
Продукция β-лактамаз приводит к тому, что ни природный, ни полусинтетические пенициллины, как и цефалоспорины I поколения, не могут проявить свою клиническую эффективность против значительной части возбудителей. Закономерно, что возникла потребность в поиске средств, которые могли бы защитить антибиотики от воздействия этого фермента. Исследования в этом направлении были начаты в 1967 г. сотрудниками «Бичем Ресерч Лабораторис», и к 1968 г. ими уже было протестировано более 1500 различных микроорганизмов. В одном из них в 1971 г. было обнаружено вещество, названное клавулановой кислотой.
Химическая структура клавулановой кислоты схожа с β-лактамами, что позволяет рассматривать ее как слабый β-лактамный антибиотик, способный проявлять небольшую самостоятельную антибактериальную активность и потенцировать действие пенициллинов. Кроме того, клавулановая кислота обладает небольшим иммуномодулирующим действием, усиливая хемотаксис клеток иммунной системы, адгезию нейтрофилов и фагоцитоз. Однако самым важным открытием стало то, что клавулановая кислота действует как сильный и необратимый ингибитор β-лактамаз, тем самым защищая β-лактамный антибиотик от инактивации β-лактамазопродуцирующими патогенами. Клавулановая кислота является ингибитором большинства клинически значимых β-лактамаз.
Вскоре (в 1972 г.) той же компанией был разработан препарат, состоящий из амоксициллина и клавулановой кислоты. Комбинация этих двух соединений позволила получить мощный антибактериальный препарат широкого спектра действия – Аугментин. Этот препарат обладает сильным бактерицидным действием, что позволяет успешно проводить эрадикацию большого числа патогенных микроорганизмов. Спектр действия Аугментина значительно расширен и включает большинство грамположительных и грамотрицательных возбудителей внебольничных инфекций, в том числе анаэробов, что позволяет получить эффект от применения препарата в большинстве клинических ситуаций. Серийный выпуск этого препарата был начат в Англии в 1981 г. Аугментин быстро получил признание во всем мире и множество престижных наград в различных странах.
Однако эволюция защищенных пенициллинов на этом не остановилась: таблетированная форма Аугментина первоначально содержала амоксициллин и клавулановую кислоту в соотношении 2:1 (таблетки 275/125 мг), позже – 4:1 (500/125 мг), а на сегодня в Украине зарегистрированы таблетки Аугментина 1000 мг с соотношением действующих веществ 7:1 (875/125 мг), а в ряде стран используются таблетки SR и XR с соотношением 14:1. Повышение дозы амоксициллина приводят к увеличению периода времени, на протяжении которого сохраняется активность препарата в отношении резистентных к пенициллину пневмококков. Содержание же клавулановой кислоты принципиально не изменялось, поскольку для защиты амоксициллина достаточно ее небольшой дозы.
До настоящего времени лечение Аугментином получило почти 1 млрд пациентов в более 150 странах мира. Согласно результатам исследования Alexander Project Аугментин даже по прошествии четверти столетия сохраняет высокую активность против основных респираторных патогенов, что позволяет рекомендовать амоксициллин/клавуланат в качестве препарата первого ряда при внебольничных инфекциях дыхательных путей.

Результаты исследования Alexander Project представил заведующий кафедрой фармакологии и клинической фармакологии Днепропетровской государственной медицинской академии, руководитель региональной группы Государственного фармакологического центра МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Виталий Иосифович Мамчур.
– Alexander Project – первое международное многоцентровое мониторинговое исследование по определению чувствительности ведущих возбудителей респираторных заболеваний к антибиотикам, используемым в лечении инфекций дыхательных путей. Исследование продолжалось почти 10 лет (с 1992 по 2001 год) и охватило 26 стран на четырех континентах.
В ходе испытания было изучено более 300 тыс. штаммов микроорганизмов с определением их чувствительности к 24 различным антибактериальным препаратам (пенициллинам, защищенным пенициллинам, макролидам, цефалоспоринам, фторхинолонам и др.).
Ведущими возбудителями инфекций дыхательных путей остаются пневмококк (Streptococcus pneumoniae), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) и моракселла (Moraxella catarrhalis).
Исследование подтвердило неблагоприятную динамику изменения резистентности пневмококка к антибиотикам: с каждым годом во всех странах мира число антибиотикоустойчивых штаммов этого возбудителя увеличивается. Во многом виной тому нерациональное использование антибиотиков.
Так, по данным Alexander Project распространенность пенициллинрезистентных штаммов пневмококка составила 18,2%, а эритромицинрезистентных – 24,6%. Причем, распространенность устойчивости пневмококка к макролидам превышала таковую к пенициллинам в 19 из 26 стран. Анализ результатов исследования показал четкую взаимосвязь между применением макролидов пролонгированного действия и возрастанием к ним резистентности пневмококка. Среди изученных антибиотиков (кроме фторхинолонов) высокая чувствительность пневмококка была обнаружена только к двум пероральным антибактериальным препаратам – амоксициллину (95,1%) и амоксициллину/клавуланату (95,5-97,9%).
Вторым по значимости возбудителем респираторных инфекций является гемофильная палочка. Продукция β-лактамаз для этого микроорганизма является основным механизмом защиты от действия антибиотиков. В настоящее время распространенность β-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки в среднем составляет 17%, однако чувствительность к Аугментину сохраняется у 98% штаммов этого возбудителя. Использование макролидов для эрадикации этого микроорганизма ограничивается пределами их активности. Это может объяснять проблемы, которые отмечаются при использовании макролидов в терапии инфекций, вызванных гемофильной палочкой.
Третьим важнейшим респираторным патогеном считается M. catarrhalis. Не менее 80-85% (по некоторым данным – до 100%) штаммов этого возбудителя продуцируют β-лактамазы, и распространение таких штаммов во всех регионах мира постоянно растет. Вместе с тем, в отличие от незащищенных β-лактамов, применение которых практически бесполезно при этой инфекции, Аугментин надежно защищен от действия β-лактамаз.
По результатам Alexander Project Аугментин рекомендован в качестве препарата первого выбора для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей. Амоксициллин/клавуланат остается основным средством борьбы с этими инфекциями наряду с современными макролидами и фторхинолонами.

Заведующая кафедрой госпитальной педиатрии и детских инфекционных заболеваний Украинской медицинской стоматологической академии, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Александровна Крючко (г. Полтава) свой доклад посвятила проблеме выбора антибактериального препарата для лечения внегоспитальных пневмоний у детей.

– «...Вопросы лечения пневмоний у детей раннего возраста нельзя считать разрешенными, так как летальность при пневмонии дает все еще высокие показатели, особенно среди новорожденных и детей первого года жизни», – эти слова профессора В.Д. Чеботаревой, сказанные в 1955 г., и сегодня сохраняют свою актуальность. К сожалению, по данным главного детского инфекциониста МЗ Украины профессора С.А. Крамарева, в прошлом году пневмония в нашей стране унесла более 400 детских жизней.
Немалую роль в такой неблагоприятной ситуации играет неэффективная или недостаточно эффективная антибактериальная терапия. Антибиотики – единственный класс препаратов, активность которых снижается со временем, и нерациональное использование антибактериальной терапии ускоряет этот процесс. Антибиотики составляют существенную часть рынка фармакологических препаратов и в клинической практике являются одними из наиболее востребованных лекарственных средств. К сожалению, по оценке экспертов ВОЗ в более чем 60% случаев антибактериальные препараты назначаются неадекватно. В связи с этим высокую актуальность имеет оптимизация антибактериальной терапии в детском возрасте, которая должна учитывать клинико-фармакологические подходы, основанные на знаниях клинической фармакологии, химиотерапии и микробиологии, а также организационные аспекты, которые включают эффективность, адекватность и своевременность лечебного процесса.
Клинико-фармакологические подходы включают применение адекватных критериев для выбора антибактериальных препаратов, правильный выбор препарата для стартовой эмпирической терапии, более широкое назначение пероральной антибиотикотерапии, внедрение схем ступенчатой терапии, соблюдение оптимальной продолжительности антибиотикотерапии, адекватный выбор монотерапии или комбинации препаратов, использование алгоритмов антибактериальной терапии.
Стартовая терапия обычно является эмпирической, но это не означает, что она должна быть необдуманной. По мнению многих ученых, при выборе стартовой эмпирической антибактериальной терапии следует ориентироваться на предполагаемый возбудитель заболевания, который во многом определяется возрастом ребенка и происхождением пневмонии (внебольничная, нозокомиальная и т. д.). При этом следует выбирать оптимальный препарат: заведомо неэффективная терапия приведет к развитию осложнений, увеличению продолжительности болезни, удорожанию лечения, а применение излишне «мощного» препарата, который должен быть резервом для лечения особо сложных случаев, можно сравнить со стрельбой из пушки по воробьям. Таким образом, выбор препарата для стартовой антибактериальной терапии должен диктоваться принципом разумной достаточности. А поскольку рынок антибиотиков чрезвычайно велик, и практическому врачу за неимением времени очень сложно разобраться в них, на помощь ему приходят стандарты терапии (протоколы, алгоритмы, созданные на основе характеристик этиологических факторов пневмоний в конкретном регионе и особенностей фармрынка страны).
Наиболее распространенной бактериальной причиной пневмонии в детском возрасте является пневмококк. Из всех антибактериальных средств, рекомендованных для стартовой терапии пневмоний, наивысшую чувствительность и низкую резистентность пневмококк демонстрирует к амоксициллину/клавуланату. Логично, что для оптимального лечения неосложненной внебольничной пневмонии у детей стартовой терапией должен быть пероральный защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорин I-II поколений. На 2-3-и сутки проводится оценка клинической эффективности: при наличии положительной динамики лечение продолжается до нормализации клинико-рентгенологических и лабораторных изменений, отсутствие положительной динамики через 72 ч должно быть поводом для смены препарата.
Помимо собственно антимикробной активности, при назначении препарата следует учитывать его фармакокинетические характеристики (быстрое и достаточное проникновение в ткани, слизистую оболочки, бронхи, паренхиму и жидкости респираторного тракта; создание высоких концентраций в очаге инфекции, превышающих минимальную подавляющую концентрацию в десятки или сотни раз; длительный период полувыведения из организма; длительный период полувыведения из тканей и жидкостей респираторного тракта, существенно превышающий период полужизни в сыворотке крови; широкий терапевтический спектр концентраций; учет пути введения в организм и изменение от этого фармакокинетических параметров; пути элиминации из организма).
Так, концентрация Аугментина в бронхиальном секрете, тканях легких, миндалинах, слизистой оболочке среднего уха превышает таковую в плазме крови. Пероральные формы препарата имеют высокую биодоступность (до 90%) и создают высокие минимальные подавляющие концентрации для ведущих респираторных патогенов (пневмококка, гемофильной палочки, моракселлы). Учитывая эти и многие другие преимущества Аугментина, этот препарат является препаратом выбора во многих клинических ситуациях при внебольничной пневмонии у детей.
Согласительные документы многих европейских стран по ведению больных с инфекциями дыхательных путей подчеркивают необходимость назначения β-лактамных антибиотиков, обладающих высокой активностью по отношению к пневмококкам. Аугментин обладает более высокой, чем ампициллин, активностью по отношению к потенциальным возбудителям внебольничной пневмонии. При обоснованной необходимости назначения антибиотика ребенку с пневмонией целесообразно шире применять современные пероральные формы амоксициллина/клавуланата (оригинальный препарат Аугментин), которые сочетают высокую эффективность и безопасность применения.

Заведующий кафедрой детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, главный детский отоларинголог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Лукьянович Косаковский в своем выступлении охарактеризовал роль и место защищенных аминопенициллинов в терапии острого отита в педиатрической практике.
– Острый средний отит – актуальная патология в педиатрии, что обусловлено ее высокой распространенностью среди детского населения и возможностью развития серьезных осложнений. Так, острый отит опасен вероятностью перехода в рецидивирующую или хроническую форму, а также такими осложнениями, как отоантрит, мастоидит, внутричерепные осложнения, потеря слуха.
Одной из ключевых задач, которые стоят перед врачом во время лечения острого среднего отита, является решение вопроса: назначить ребенку антибактериальную терапию или наблюдать за динамикой развития заболевания? Предлагаю вашему вниманию тактику, предложенную нашими американскими коллегами:
– детям первого полугодия жизни антибиотик при отите назначается даже в том случае, если диагноз сомнителен;
– в возрасте от 6 мес до 2 лет антибиотик назначается всем детям, у которых диагноз очевиден, а в случае сомнительного диагноза антибактериальная терапия используется при тяжелом течении, в остальных ситуациях (легкое и среднетяжелое течение при сомнительном диагнозе) показано наблюдение в течение 48-72 ч;
– в возрасте старше 2 лет сомнительный диагноз предполагает наблюдение в течение 48-72 ч, при очевидном диагнозе острого среднего отита антибиотик однозначно показан при тяжелом течении, а при легком и среднетяжелом течении заболевания рекомендуется выжидательная тактика (наблюдение 48-72 ч).
При назначении антибактериальной терапии при остром среднем отите следует ориентироваться на активность препаратов против наиболее вероятных возбудителей инфекции. Так, не рекомендовано использовать цефалексин (слабая активность в отношении умеренно резистентных к пенициллину штаммов пневмококка), цефаклор, цефиксим (не действуют на умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококка), цефтриаксон (не следует использовать в рутинной практике из-за потенциально высокого риска резистентности возбудителей, может применяться как альтернативное средство у тяжелых пациентов), эритромицин, клиндамицин (слабая активность в отношении гемофильной палочки и моракселлы), респираторные фторхинолоны (не применяются у пациентов младше 18 лет, потенциально индуцируют резистентность).
Ведущими возбудителями острого среднего отита являются пневмококк (30-50%), гемофильная палочка (20-27%) и моракселла (10-15%), реже этиологию заболевания определяют золотистый стафилококк (2-5%) и пиогенный стрептококк (3-5%). Проблема этиотропного лечения отитов заключается в растущей антибиотикорезистентности основных возбудителей. При этом рост устойчивости возбудителей к антибиотикам не только сопровождается клиническим и бактериологическим неуспехом применения этих препаратов, но и обусловливается им. Антибактериальное лечение, которое не ведет к эрадикации возбудителя, способствует селекции и распространению резистентных патогенных микроорганизмов, что неизбежно снижает эффективность последующего лечения и замыкает порочный круг. Чтобы обеспечить эрадикацию возбудителя и предотвратить формирование и распространение резистентных штаммов, антибиотик должен быть активен против патогена, обеспечивать достаточную для подавления возбудителей концентрацию в очаге инфекции и поддерживать ее в течение необходимого времени.

Главные критерии выбора антибактериального препарата для эмпирической терапии ЛОР-инфекций:
– высокая активность препарата в отношении предполагаемых возбудителей;
– создание терапевтических концентраций в тканях и жидкостях органов дыхания;
– минимальная индукция резистентности;
– оптимальный профиль безопасности;
– удобство применения;
– оптимальное соотношение стоимость/эффективность.
В этом отношении большие надежды возлагаются на препарат Аугментин. По результатам международного мониторингового исследования Alexander Project амоксициллин/клавуланат рекомендован в качестве препарата первого выбора для лечения инфекций респираторного тракта. Чувствительность ведущих респираторных патогенов к Аугментину остается одной из самых высоких по сравнению с другими антибиотиками; кроме того, препарат высокоактивен по отношению к анаэробам. Аугментин создает высокие концентрации в жидкостях организма, существенно превышающие минимальные подавляющие концентрации для всех основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов.
Такие весомые преимущества обусловлены тем, что амоксициллин в составе Аугментина надежно защищен от разрушения β-лактамазами бактерий клавулановой кислотой, в то время как незащищенные β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) инактивируются патогенами, способными продуцировать этот фермент. Благодаря этому Аугментин не только оказывает клиническое действие, но и обеспечивает эрадикацию возбудителя. Очень важно и то, что, подавляя патогенную флору, препарат способствует сохранению полезных сапрофитов (например, α-гемолитических стрептококков).
Таким образом, Аугментин наиболее полно перекрывает спектр основных возбудителей респираторных инфекций и инфекций ЛОР-органов. Несмотря на 25-летний мировой опыт успешного применения, в настоящее время отсутствуют данные о росте резистентности к этому антибиотику. Клиническая и бактериологическая эффективность Аугментина подтверждена многочисленными доказательными данными. Для приема препарата нет возрастных ограничений, Аугментин обладает благоприятным профилем безопасности; кроме того, детская суспензия препарата имеет приятный фруктовый вкус и положительно воспринимается ребенком. Разнообразие форм выпуска позволяет выбрать необходимую дозу в зависимости от возраста ребенка, а также проводить ступенчатую терапию. Аугментин – это гарантированное высокое качество брендового препарата, подтвержденное международным признанием. Использование амоксициллина/клавуланата при остром среднем отите рекомендуется авторитетными руководствами (рекомендации Центра контроля заболеваний США, группы ВОЗ по созданию моделей лечения, Стэнфордские протоколы по антимикробной терапии 2006 г.).
Мы в своей практике следуем такому алгоритму назначения антибиотиков при остром среднем отите. Если ребенок не получал антибиотики в предшествующий заболеванию месяц, в качестве стартовой терапии используется амоксициллин, а при его клинической неэффективности в течение 3 дней – амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или цефтриаксон. Если ребенок принимал антибиотики в течение предшествующего месяца, сразу назначается амоксициллин/клавуланат либо может использоваться высокая доза незащищенного амоксициллина или цефуроксим аксетил; при клинической неэффективности в течение 3 дней альтернативными препаратами являются цефтриаксон, клиндамицин, при необходимости выполняется тимпанотомия.

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Валентин Александрович Потапов рассказал о роли защищенных аминопенициллинов в лечении неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ).

– Под термином «воспалительные заболевания органов малого таза» объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин (эндометрия, миометрия, маточных труб, яичников, тазовой брюшины). ВЗОМТ чаще встречаются у женщин детородного возраста, что отражает социальную и экономическую сторону проблемы, а поскольку эта патология затрагивает репродуктивную систему, она оказывает непосредственное влияние на репродуктивную функцию женщины. Кроме того, актуальность ВЗОМТ определяется их осложнениями, наиболее серьезными из которых являются бесплодие, внематочная беременность, спаечная болезнь кишечника.
За последние 20 лет заболеваемость ВЗОМТ в Украине увеличилась в 2 раза, и сегодня около 11% всех женщин ежегодно лечатся от ВЗОМТ. В структуре гинекологических патологий в стационарах воспалительные заболевания составляют 28-30%.
В настоящее время доказана полимикробная этиология ВЗОМТ с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем. В структуре этиологических факторов ВЗОМТ N. gonorrhoeae составляет 25-50%, C. trachomatis – 25-30%, ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры (Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G. vaginalis, Streptococcus spp., E. coli и др.), – 25-60%. Некоторые эксперты считают, что возбудителями ВЗОМТ могут быть M. hominis и U. urealyticum, однако в рассматриваемой ситуации эти микроорганизмы скорее комменсалы, чем патогены, и если и играют какую-то роль в развитии ВЗОМТ, то в очень небольшом проценте случаев. В последние годы возросла роль условно-патогенной флоры в развитии этих заболеваний, а в большинстве случаев у пациенток с ВЗОМТ выявляется полимикробная флора (микст-инфекция). Кроме того, для всех возбудителей со временем увеличивается актуальность лекарственной устойчивости к большинству антибиотиков.
Всем больным ВЗОМТ рекомендуется исследование материала, полученного из нижних отделов половых путей, на N. gonorrhoeae и C. trachomatis, так как обнаружение этих возбудителей подтверждает диагноз ВЗОМТ. Однако отрицательный результат такого исследования не исключает диагноза ВЗОМТ: у трети пациенток с ВЗОМТ вообще не удается выделить никаких микроорганизмов из цервикального канала. Уточнение этиологии заболевания возможно при помощи лапароскопии и гистероскопии с биопсией ткани для бактериологического исследования, однако в настоящее время недостаточно доказательств целесообразности использования этих методов в повседневной практике. Следует помнить, что в 65% случаев из верхних отделов полового тракта высевается различная грамотрицательная и анаэробная флора, а наша лабораторная служба, как правило, не обладает необходимой материальной базой для идентификации анаэробных возбудителей. Стоит акцентировать внимание на том, что в 86% случаев в очаге ВЗОМТ определяется неспецифическая микрофлора. Среди аэробов в 63% выделяются стафилококки (из которых 63% – эпидермальный стафилококк) а в 37% – энтеробактерии (из которых 72% приходится на кишечную палочку). Среди анаэробов бактероиды занимают 79%.
Лечение ВЗОМТ основывается на назначении противомикробных препаратов. Антибактериальная терапия может быть верифицированной этиотропной, основанной на микробиологических данных о чувствительности выделенного возбудителя к различным антибиотикам, и эмпирической, подразумевающей назначение антибиотиков с максимально широким спектром действия, учитывая эффективность препаратов в отношении наиболее вероятных возбудителей, а также их фармакокинетические и фармакодинамические параметры. Целенаправленная этиотропная терапия более точна, однако требует длительного ожидания результатов микробиологического исследования и больших затрат, в то же время эмпирическая терапия может быть назначена сразу же, не дожидаясь результатов посева. Большинство пациенток с ВЗОМТ получают эмпирическую антибактериальную терапию.
Согласно европейским рекомендациям (J.D.C. Ross, 2001) при отсутствии точных диагностических критериев рекомендуется эмпирическое лечение ВЗОМТ. Выбор антибиотиков для такой терапии должен основываться на их эффективности, подтвержденной в исследованиях, основанных на принципах доказательной медицины. Предпочтение при этом отдается монотерапии с привлечением антибактериальных препаратов адекватного спектра действия.
В Украине согласно приказу МЗ № 582 от 15.12.2005 г. эмпирическая антибактериальная терапия ВЗОМТ подразумевает использование антибиотиков, одновременно эффективных против основных возбудителей этих инфекций – гонококков, хламидий и анаэробных возбудителей. Основной курс терапии проводится высокими дозами антибиотиков парентерально до исчезновения клинических симптомов и еще 24 ч после клинического улучшения (обычно 3-7 дней). Далее рекомендуется переход на пероральные препараты (ступенчатая терапия), при необходимости – со сменой антибиотика. Общая продолжительность антибиотикотерапии при ВЗОМТ должна составлять не менее 14 дней.
Высокая востребованность антибактериальной терапии при ВЗОМТ заставляет обращать внимание на проблему антибиотикорезистентности возбудителей, тесно сопряженную с вопросам рациональной антибактериальной терапии, поскольку наиболее частой причиной приобретенной резистентности патогенов является необоснованное и неправильное применение антибиотиков, вследствие чего ранее чувствительные штаммы становятся устойчивыми к этим препаратам. β-Лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) дольше всех применяются в клинической практике, поэтому проблема резистентности к ним наиболее актуальна, к тому же микроорганизмы выработали специфический метод защиты от β-лактамов – продукцию фермента β-лактамазы. С каждым годом количество штаммов, вырабатывающих этот фермент, увеличивается. Однако в поиске оптимального решения этой проблемы был найден выход: открытие клавулановой кислоты и разработка комбинированного препарата амоксициллина/клавуланата позволили защитить β-лактамный антибиотик без потери его клинической эффективности.
На сегодня стандартом ингибиторзащищенных антибиотиков признана именно эта комбинация – оригинальный препарат компании «ГлаксоСмитКляйн» Аугментин. Кроме того, на фармацевтическом рынке имеются такие защищенные антибиотики, как ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам. Аугментин сочетает в себе традиционную надежность и нетоксичность пенициллинов и более широкий спектр противомикробного действия, чем у амоксициллина и пероральных цефалоспоринов, так как охватывает и β-лактамазопродуцирующие штаммы S. aureus, S. epidermidis, E. coli, Bacteroides spp. и др. Кроме того, препарат обладает высокой активностью в отношении анаэробов, что особенно актуально в практике лечения ВЗОМТ. Интересно отметить, что резистентность облигатных анаэробов к Аугментину намного ниже, чем у препаратов, которые мы привыкли называть «антианаэробными» (метронидазол, клиндамицин).
Фармакокинетические свойства Аугментина обеспечивают его хорошее и быстрое всасывание после перорального приема (независимо от приема пищи), высокую биодоступность, значительное проникновение в ткани, органы и физиологические жидкости. Наличие пероральных и парентеральных форм препарата позволяет проводить ступенчатую терапию.
В ситуации, когда врач предполагает микст-инфекцию (сочетание грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов) Аугментин может использоваться в качестве монотерапии. Наш опыт показал, что лечение Аугментином ВЗОМТ смешанной этиологии (ступенчатая терапия) по сравнению со схемой, включавшей применение цефтриаксона парентерально, доксициклина и метронидазола перорально, было столь же клинически эффективным, приводило к большему проценту эрадикации возбудителя и отличалось меньшим количеством побочных эффектов.