О возможностях негосударственных учреждений в развитии здравоохранения

27.03.2015

Стимулом к написанию этой статьи послужили два довольно заметные и важные для здравоохранения Украины и России мероприятия – І конгресс медицинского права (Киев, 14-15 апреля) и І Международный форум директоров «Современный медицинский центр» (Москва, 17-18 мая).

В.П. КидоньКонгресс медицинского права больше касался правовых аспектов медицинской деятельности, однако обсуждение вопросов, как правило, сводилось к недостаточному финансированию отрасли в Украине как единственному и основному оправданию нынешнего состояния медицинской отрасли. На форуме в Москве поднималось больше вопросов, посвященных маркетингу в медицине, системам управления, имиджу современного медицинского центра. Также во время работы форума мы с украинскими коллегами поняли, что, несмотря на принципиальную разницу в финансировании отрасли и наличие системы страховой медицины в России, проблемы у руководителей российских и украинских медицинских учреждений приблизительно одинаковы:
• в системе управления клиниками;
• во взаимодействии между медицинскими направлениями в клиниках;
• в отсутствии стандартизированных подходов в оказании медицинской помощи;
• в осознании маркетинговой составляющей в функционировании клиники;
• в понимании роли финансов в деятельности лечебного учреждения;
• в удовлетворении потребностей пациентов.
Складывается ощущение, что за последнее десятилетие только система здравоохранения продолжает оставаться неразвитой и неадаптированной к современным условиям развития общества.
В настоящее время ведется много дискуссий о необходимости реформ в системе здравоохранения в постсоветском обществе. Так же, как и во многих развитых странах, реформирование системы здравоохранения в наших странах является средством для достижения той или иной цели. Целью реформирования системы здравоохранения в любой стране должно являться удовлетворение потребностей граждан страны в получении современной медицинской помощи.
В связи с этим хотелось бы привлечь внимание общественности к бытующему в медицинских кругах Украины «мифу», что государственное (бюджетное) и негосударственное здравоохранения не могут сосуществовать и развиваться совместно. Часто приходится слышать о том, что негосударственное здравоохранение в Украине существует до тех пор, пока не повысится уровень финансирования государственного, и после этого в стране опять будет обеспечена эффективная государственная система здравоохранения, в которой не будет места иным формам собственности, кроме государственной. Ситуация в России, где уровень финансирования отрасли гораздо выше, чем в Украине, и уже более 10 лет действует система обязательного страхования, не подтверждает данный тезис. Следует также отметить, что уважаемый «гуру» маркетинга и конкуренции в развитии бизнеса господин Майкл Портер в своей нашумевшей в США и изданной недавно в Украине книге «Переосмысление системы здравоохранения» описывает состояние медицины в США как весьма неудовлетворительное с точки зрения конечного результата для пациента. А ведь США тратит на медицину около 2 триллионов долларов! Напрашивается вывод, что не в деньгах «счастье» медицинской отрасли. А в чем же?
Украина, как и Россия, необратимо вошла в рыночную систему взаимоотношений, поэтому странно предполагать, что рыночные отношения, господствующие во всех сферах жизнедеятельности страны, каким-то образом обойдут стороной медицину, и только государственная (читай – неэффективная и монопольная) система будет иметь право на существование. Очень прискорбно, что и в последних концепциях реформирования медицины эта иллюзия по поводу исключительно нехватки финансов продолжает превалировать. Несмотря на отсутствие менеджерских кадров, ресурсов, налаженных бизнес-процессов внутри системы здравоохранения, о которых говорится на каждом шагу чиновниками от медицины, почему-то предполагается, что только бюджетное здравоохранение имеет право на проведение реформ в здравоохранении. При этом не учитывается, что уже появляются альтернативные формы оказания эффективной медицинской помощи, которые доказали свою жизнеспособность даже в современных, неблагоприятных для них условиях.
В цивилизованных странах система здравоохранения охватывает:
• всех, кто оказывает медицинскую помощь, – государственную или частную, доказательную и традиционную для данной страны, лицензированную или без лицензии, в том числе врачей, средний медицинский персонал, больницы, клиники, аптеки, сельских медицинских работников и традиционных целителей/знахарей;
• денежные потоки, финансирующие оказание такой помощи, – официальные и неофициальные, поступающие через посредников или непосредственно от пациентов;
• действия тех, кто обеспечивает процесс оказания медицинской помощи специализированными ресурсами, в том числе медицинские институты и училища, производители лекарственных препаратов и медицинского оборудования;
• финансовых посредников, ответственных за планирование и нормативное регулирование, которые контролируют, выделяют средства и влияют на тех, кто оказывает помощь, в том числе на министерства здравоохранения, финансов, планирования, организации социального и частного страхования, а также нормативные органы.
Таким образом, государственное (бюджетное) здравоохранение является всего лишь частью системы здравоохранения, поэтому рассматривать только государственную медицину как единственную силу, способную осуществить реформы в системе здравоохранения, не совсем логично. В настоящее время в программах реформирования системы здравоохранения в Украине не рассматриваются альтернативы государственной системе оказания медицинской помощи на всех уровнях. При этом не принимается во внимание, что пациенты как конечные потребители медицинских услуг, хотя никогда и не смогут стать «экспертами» в медицинских вопросах, в последние годы значительно повысили свои знания в медицинской тематике. Этому способствует множество факторов: все больше пациентов берут ответственность за свое здоровье в свои руки, стала доступной специальная литература, ресурс Интернета не ограничен, появилась реальная возможность получения так называемого второго мнения, в том числе и за пределами страны и т. д. В связи с этим пациенты все чаще оставляют за собой право выбирать, к кому и в какое учреждение или какую страну обращаться для решения своих проблем. А если учесть, что в системе здравоохранения продолжают процветать «теневые» формы оплаты медицинских услуг из собственного кармана больного, то пациенты наверняка хотели бы иметь альтернативу бюджетной медицине.
Еще один момент: бизнесмены-инвесторы гораздо быстрее по сравнению с государственной неповоротливой системой смогут наполнить систему здравоохранения ресурсами – финансовыми, менеджерскими, а также идеями и возможностями. Важно понять, что система здравоохранения не должна исключать другие возможности, кроме бюджетных денег, а наоборот, интегрировать и впитывать потенциал, имеющийся у бизнеса, особенно в условиях, когда в официальных органах здравоохранения на каждом углу вопиют об ограниченности государственных ресурсов. Ведь пациенту все равно, на чьи деньги построена клиника и кому она принадлежит, ему гораздо более важно, что в этой клинике ему окажут квалифицированную и эффективную помощь.
Да и медицинские работники довольно быстро смогут сконцентрироваться (и переквалифицироваться) на наиболее востребованных направлениях, если для них будут созданы более привлекательные условия. И не нужно будет думать о том, какие кадры готовить и как заставить их развивать и совершенствовать свои знания после окончания вузов. Рынок и пациенты быстро оценят и ранжируют медицинский персонал. Вот тогда у медработников появятся реальные стимулы для повышения уровня знаний. Ведь в частных клиниках вряд ли будут держать непрофессиональных сотрудников, и клиники будут в первую очередь заинтересованы в повышении знаний и привлечении новейших технологий для оказания помощи пациентам.
В то же время, к сожалению, необходимо отметить, что за годы независимости топ-менеджеры от здравоохранения в Украине недостаточно уделяли внимания созданию альтернативных форм собственности в системе здравоохранения. В связи с этим к имеющимся целям реформирования системы здравоохранения обязательно следует добавить еще очень важную цель: создание условий для возникновения и развития альтернатив государственной (бюджетной) медицине в рамках системы здравоохранения. При этом для государства возникают дополнительные преимущества, поскольку появление таких альтернатив могло бы значительно уменьшить расходы госбюджета и увеличить инвестиции в здравоохранение, создать рыночные отношения в системе, развить здоровую конкуренцию среди медработников и лечебных учреждений за пациентов и их финансы. Что может дать государству нормально функционирующая система частной медицины:
• возможность выбора для пациентов;
• повышение качества оказания услуг;
• внедрение новых медицинских технологий в реальную практику;
• повышение профессионального уровня медицинского персонала;
• развитие цивилизованных финансовых отношений в системе (привлечение не только государственных ресурсов, но и ресурсов из других источников – кредиты банков, финансы инвестиционных фондов, привлечение заинтересованных физических и юридических лиц, использование возможностей страховых фондов и т. д.) для создания медицинских учреждений различных форм собственности в тех направлениях, где это возможно и целесообразно и, главное, востребовано рынком, т. е. пациентами;
• снижение расходов на здравоохранение одновременно с ростом поступлений в бюджет в виде налогов.
Программа реформирования обязательно должна учитывать рыночные изменения в экономике и предвидеть их влияние на систему здравоохранения. Однако почему-то чаще видится только негативное влияние рыночных отношений на здравоохранение. Между тем вряд ли удастся сохранить нерыночные отношения в системе в то время, когда сама система находится в рыночных взаимоотношениях с другими рынками и игроками внутри самой системы. Такая нерыночная система искусственна и оторвана от реальной жизни, поэтому не жизнеспособна. Напротив, нужно адаптировать систему здравоохранения к рыночным условиям, тогда у программ по реформированию могут появиться дополнительные ресурсы для дальнейшего развития за счет использования возможностей рыночных отношений для ускорения реформ в здравоохранении. Поскольку основной целевой группой в рыночной системе координат для системы здравоохранения является пациент, то реформы должны быть ориентированы исключительно на удовлетворение его потребностей.
Исходя из этого, одним из стратегических элементов программ реформирования должно быть создание реальных равных возможностей для функционирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) различных форм собственности в системе здравоохранения.
В настоящее время государственные учреждения имеют множество преимуществ перед негосударственными (законодательство, разрешительная система, преимущества в лицензировании, аккредитации и пр.), которые ограничены в очень важных компонентах – в использовании наркотических средств, выдаче больничных листков, оказании услуг в сфере «скорой помощи». В то же время на негосударственные ЛПУ направлена вся бюрократическая система контроля и регулирования их деятельности. Таким образом, выживать негосударственным ЛПУ принципиально тяжелее, поскольку они не имеют никаких льгот и дополнительных поступлений из разного рода госбюджетов, в отличие от бюджетных структур. Возникает вопрос: если, несмотря на все трудности, негосударственные структуры уже доказали свою жизнеспособность в самых разных направлениях оказания высококачественной медицинской помощи, так почему же не воспользоваться их опытом и возможностями для позитивных изменений в системе здравоохранения?
Нынешнюю ситуацию в украинском здравоохранении можно рассматривать как сигнал для топ-менеджеров о том, что создание возможностей для развития негосударственной медицины может привести к положительным изменениям для системы здравоохранения в целом. Главное – это появление реальных альтернатив для пациентов, которые могут себе позволить оплачивать более эффективное лечение и сервис. В это же время может высвободиться дополнительный ресурс в системе государственной медицины, который может быть направлен на неимущих пациентов. Также очень важно отметить возможность привлечения инвестиций в систему здравоохранения, особенно в те направления, в которых возможности государства ограничены. При этом появятся новые возможности и для медицинского персонала (достойная оплата, стимулирование повышения квалификации и профессионализма, возможность выбора и т. д.).
Естественно, параллельно должна быть разработана и утверждена единая для ЛПУ любых форм собственности, в том числе и смешанных, система регистрации, отчетности, контроля, лицензирования и пр., что обеспечит невозможность проникновения на рынок услуг, компрометирующих принципы доказательности и эффективности для пациентов. Таким образом, органы регулирования системы здравоохранения смогут снять с себя тактические вопросы и сосредоточиться на главном – регулировании рынка в целом путем создания правил для игроков и контроле выполнения этих правил.

В заключение можно сделать следующие выводы.
• Увеличение финансирования медицинской отрасли не решает всех проблем для оказания качественной медицинской помощи пациентам.
• Рыночные изменения во внешней среде диктуют необходимость адаптационных реформ в системе здравоохранения.
• Органы здравоохранения должны сфокусироваться на стратегических задачах разработки правил, которые создадут возможности для конкуренции путем повышения качества услуг при снижении их стоимости для пациентов.
• Создание альтернативных бюджетной медицине направлений может способствовать развитию новых возможностей для пациентов в получении качественной медицинской услуги.
• В результате развития альтернативной медицины государство может получить достаточное количество дополнительных выгод.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.10.2020 Кардіологія Кардіонейропротекція у пацієнтів із гострою ішемією міокарда та серцевою недостатністю

Доказова база застосування засобів цитопротекторної терапії ще й досі є обмеженою. При цьому, як відомо, власний досвід переконує найліпше. Стан досліджень і особисті напрацювання щодо використання фосфокреатину (ФК) у пацієнтів із гострою серцевою недостатністю (СН) та іншими серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), а також в осіб із неврологічною патологією висвітлює старший науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, к. мед. н. Ярослав Михайлович Лутай....

22.10.2020 Терапія та сімейна медицина Еволюція та сучасні підходи до ведення пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю та коморбідними станами

Лікування серцевої недостатності (СН) та досягнення її тривалої компенсації є вельми складним процесом. Адже нерідко виникає резистентність до діуретичної терапії як основного інструменту для зменшення виразності симптомів даної патології. В межах Х науково-практичної конференції Всеукраїнської асоціації фахівців із серцевої недостатності (27‑28 травня 2020 року) про сучасні стандарти лікування діуретиками в таких пацієнтів із коморбідними станами розповів завідувач кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), д. мед. н., професор Дмитро Дмитрович Іванов....

22.10.2020 Кардіологія Вплив комбінації розувастатину та езетимібу на атеросклеротичну бляшку у пацієнтів з ішемічною хворобою серця

Атеросклероз – ​складний хронічний процес, в основі якого лежать надмірна запальна відповідь та накопичення ліпідів. На сьогодні існують три основні підходи до ведення осіб з атеросклеротичною ішемічною хворобою серця (ІХС): медикаментозне лікування, черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) та аортокоронарне шунтування (АКШ). X. Wang et al. провели дослід­жен­ня з метою вивчення ефективності поєднання езетимібу зі статинами, зокрема розувастатином, у пацієнтів з атеросклеротичною ІХС. Автори проаналізували вплив потужної ліпідознижувальної терапії на ураження коронарних артерій та фактори й можливі механізми запалення. Отримані результати опубліковані в журналі Heart, Lung and Circulation (2016; 25: 459‑465)....

22.10.2020 Ревматологія Анкілозивний спондиліт: від теорії до практики

Біль у спині або суглобах – ​найчастіші скарги, з якими звертаються пацієнти різного віку до сімейних лікарів, неврологів, травматологів та інших спеціалістів. У таких випадках важливими є ретельний збір даних анамнезу, проведення диференційної діагностики та своєчасне встановлення правильного діагнозу. В контексті актуальності цих проблем при ревматичних захворюваннях провідна фахівчиня відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), д. мед. н., професорка Галина Олександрівна Проценко та аспіранти М.Л. Пастернак, В.В. Дубас представили клінічний випадок ураження кульшового суглоба у хворого на анкілозивний спондиліт (АС)....