Существует ли возможность улучшить и продлить жизнь пациентов с ХОЗЛ?

27.03.2015

12-14 апреля в г. Гаспра (АР Крым) при поддержке фармацевтической компании «Берингер Ингельхайм» состоялась научно-практическая конференция, посвященная вопросам клинического течения хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), а также возможностям и потенциалу современной фармакотерапии при этой патологии.
В работе конференции приняли участие ведущие украинские пульмонологи, каждый доклад которых заслуживает отдельной публикации. Директор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, главный фтизиатр и пульмонолог МЗ Украины, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Фещенко в своем выступлении рассказал об основных моментах патогенеза ХОЗЛ и принципах оказания помощи больным с этой патологией в свете рекомендаций Глобальной инициативы по борьбе с ХОЗЛ 2006 года.

Ю.И. Фещенко– Несмотря на определенные успехи в расшифровке механизмов патогенеза ХОЗЛ, получить целостную картину этого процесса, как и лекарство, способное раз и навсегда избавить больных от страданий, до сих пор не удалось. Но принципы лечения пациентов с этой патологией, изложенные в рекомендациях Глобальной инициативы по борьбе с ХОЗЛ (GOLD), базируются на современных знаниях, мнениях ведущих экспертов и регулярно пересматриваются с учетом новых данных, в т. ч. об эффективности и безопасности давно известных врачам средств базисной терапии. Следует напомнить, что GOLD объединяет в целях борьбы с ХОЗЛ и ее последствиями не только медиков, но и всех заинтересованных специалистов, общественные организации со всего мира. Итак, что нового нам предлагают рекомендации GOLD-2006 по сравнению с предыдущей редакцией этого авторитетного документа?
Изменения коснулись самого определения ХОЗЛ, теперь к нему добавлена фраза о том, что эту патологию можно предупреждать и лечить. Сегодня не вызывает сомнения тот факт, что одним из основных факторов риска развития ХОЗЛ является табачный дым, и что борьба с курением, получившая столь широкое распространение в последнее время в большинстве европейских стран, – не дань моде, а крайне необходимая мера первичной профилактики ХОЗЛ и уменьшения экономических потерь по причине заболеваемости и смертности от этой распространенной патологии. Остается сожалеть, что прогрессивные законы и постановления по ограничению курения в общественных местах, принятые в Украине, являются скорее декларативными, чем эффективными, а призывы медиков бороться с этой пагубной привычкой не достигают сознания наших сограждан.
Из классификации ХОЗЛ в рекомендациях GOLD-2006 исключена нулевая стадия заболевания (наличие риска развития ХОЗЛ), что отразилось и в приказе МЗ Украины № 128 от 19.03.2007, который сменил предыдущий – № 499. Этот новый документ регламентирует принципы диагностики и лечения наиболее актуальных заболеваний легких – бронхиальной астмы, ХОЗЛ, госпитальной и негоспитальной пневмонии и муковисцидоза. Ранее к группе нулевой стадии предлагалось относить в первую очередь всех курильщиков. Но с эпидемиологической точки зрения это не оправдано, т. к. известно, что в среднем 20% курящих в дальнейшем заболеют ХОЗЛ, а у остальных 80% эта патология в течение жизни не возникнет. В то же время среди всех пациентов с ХОЗЛ нулевой стадии предполагалось проводить профилактические мероприятия, что очень затратно и неоправданно.
В предыдущих рекомендациях GOLD сказано, что бронходилататоры пролонгированного действия, в т. ч. тиотропия бромид и β2-агонисты, являются более эффективными, но и более затратными средствами базисной терапии, чем бронхолитики короткого действия. В рекомендациях GOLD-2006 фраза о более высоких затратах на лечение пролонгированными бронходилататорами исключена, поскольку доказательные данные подтвердили, что медицинский, социальный и экономический эффекты базисной терапии с применением этих средств в значительной мере превышают расходы на приобретение препаратов. Здесь в полной мере уместен тезис «хорошее не бывает дешевым». Что касается тиотропия бромида, то в консенсусе GOLD-2006 добавлены указания на высокую эффективность этого препарата в плане предупреждения обострений ХОЗЛ, а также повышения эффективности реабилитационных мероприятий.
В новом документе Глобальной инициативы по борьбе с ХОЗЛ поднимается дискуссионный вопрос об эффективности ингаляционных кортикостероидов (ИКС) при этой патологии. Отмечено, что в данный момент нет доказательных данных о способности ИКС достоверно снижать смертность по причине ХОЗЛ. Для этого требуется проведение новых проспективных клинических исследований.
В рекомендациях GOLD-2006 подчеркнуто пагубное влияние обострений ХОЗЛ на функцию легких и качество жизни больных, что ведет к увеличению затрат на лечение и реабилитацию. При этом указывается, что первичную помощь пациентам с ХОЗЛ должны оказывать в первую очередь терапевты и семейные врачи, а не пульмонологи и аллергологи. В то же время диагностика ХОЗЛ на ранних стадиях оказывается слишком сложной для врачей общей практики, и в большинстве случаев они не распознают заболевание вовремя.
Рассмотрим основные моменты патогенеза ХОЗЛ. В основе развития бронхообструкции лежит хроническое воспаление, больше нейтрофильного характера. До сих пор не ясно, почему оно развивается у 20 из 100 курящих. Но механизм пагубного влияния табачного дыма на функцию легких известен, он заключается в активации никотином холинергических рецепторов слизистой оболочки бронхов. Гиперпродукция ацетилхолина ведет к ограничению выдоха, задержке воздуха в легких и становится патологическим фоном, на котором развивается основная симптоматика ХОЗЛ. Главным симптомом ХОЗЛ, который в значительной мере снижает качество жизни больного и заставляет его обратиться к врачу, является одышка. Постоянная одышка и гипоксия влекут за собой детренированность, ограничение физической активности и являются неблагоприятными прогностическими признаками в отношении трудоспособности и продолжительности жизни пациента.
В 2004 году в «Европейском респираторном журнале» опубликованы результаты исследования с участием 198 пациентов, в котором показано, как толерантность к физическим нагрузкам определяет выживаемость при ХОЗЛ. Если больной без затруднений может пройти лишь менее 100 м, то за два года последующего наблюдения он в 85% случаев может умереть. В то же время смертность в группе участников, проходящих без остановки более 400 м, составила в течение двух лет в среднем 17-18%.
Хроническое нарушение физиологичной циркуляции воздуха в бронхолегочной системе приводит к частым обострениям, которые в еще большей степени сокращают период до инвалидизации и смерти больного. В 1996 году в «Британском медицинском журнале» опубликованы результаты анализа относительного риска по основным причинам смерти в зависимости от величины объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) среди 5013 мужчин и женщин на протяжении жизни. Оказалось, что снижение ОФВ1 практически не влияет на риск смерти от ишемической болезни сердца, мозгового инсульта, рака и других заболеваний с фатальной угрозой, но риск смерти по причине респираторной патологии с высокой степенью достоверности (р<0,001) возрастает в 7 раз при снижении ОФВ1 в 5 раз и более от физиологической нормы.
Установлены и другие независимые достоверные предикторы повышения риска смерти при ХОЗЛ. Это низкое парциальное давление кислорода (РаО2), сниженный индекс массы тела, который свидетельствует о нарушении метаболизма и наличии кахексии, а также возраст больного, повлиять на который мы не в силах. Однако два первых фактора возможно модифицировать путем адекватного лечения, что в дальнейшем положительно отражается на выживаемости пациентов.
Еще 10 лет назад тяжелых больных с манифестированными симптомами ХОЗЛ можно было увидеть на улице, сегодня их стало намного меньше, что связано с разработкой и внедрением в амбулаторную практику новых средств базисной терапии.

Основными целями лечения, задекларированными во всех национальных и международных согласительных документах по ведению пациентов с ХОЗЛ, являются:
– сохранение функции легких;
– поддержание достаточного уровня физической активности пациентов;
– снижение частоты, тяжести и длительности обострений заболевания.

Исходя из наших представлений о патогенезе ХОЗЛ, можно уверенно утверждать, что наиболее эффективным средством лечения обструктивной патологии легких являются препараты с холинолитическим действием. На сегодня назначение тиотропия бромида (Спирива®) в схемах базисной терапии ХОЗЛ – это обоснованный подход к решению проблемы холинергической гиперактивации, а следовательно – к достижению клинического эффекта и улучшению прогноза. В последних рекомендациях Глобальной инициативы по борьбе с ХОЗЛ пролонгированные холинолитики, единственным и оригинальным представителем которых сегодня остается Спирива®, по праву занимают первое место в схемах базисной терапии. По результатам исследования MISTRAL, тиотропия бромид способен существенно повышать эффективность реабилитации больных, улучшать показатели внешнего дыхания и снижать частоту обострений ХОЗЛ, что отмечено в новых рекомендациях.
Рассмотрим биологические предпосылки долгосрочных эффектов тиотропия бромида. Непосредственный противовоспалительный эффект препарата реализуется путем подавления провоспалительной активности ацетилхолина. Потенциальный непрямой противовоспалительный эффект заключается в улучшении проходимости дыхательных путей за счет уменьшения гиперреактивности бронхов. Уменьшая количество обострений ХОЗЛ, тиотропия бромид способствует сокращению длительности и тяжести повреждения дыхательных путей и более полному их восстановлению в стадии ремиссии. Тиотропия бромид – единственный на сегодня препарат для лечения ХОЗЛ, который в значительной мере способен уменьшать выраженность гиперинфляции легких, устраняя один из мощнейших факторов снижения функционального резерва органа. Следует помнить, что тиотропия бромид может назначаться как при легком, так и при тяжелом течении ХОЗЛ в отличие от ИКС, которые рассматриваются в качестве препаратов выбора только у тяжелых больных. Лечение тиотропия бромидом следует начинать как можно раньше и продолжать практически пожизненно, назначая его всем больным с впервые выявленным ХОЗЛ сразу после верификации диагноза.
Результаты исследования MISTRAL демонстрируют влияние терапии тиотропия бромидом на частоту обострений ХОЗЛ. Доля больных, у которых на фоне применения препарата в первый год возникло более чем одно обострение заболевания, составила 49,9%, что на 17% меньше, чем в группе плацебо. Кроме того, тиотропия бромид достоверно на 30% уменьшал долю пациентов с одним или более обострением средней тяжести в год (Dusser и соавт., 2006).
По данным исследования, проведенного Cassaburi и соавт. (2005), на фоне лечения тиотропия бромидом и проведения реабилитационных мероприятий отмечалось продолжительное улучшение физической выносливости у 55 пациентов с ХОЗЛ по сравнению с группой плацебо (n=53), что выражалось в увеличении времени выполнения теста. Так, после 4 нед терапии различия в среднем времени выполнения теста с физической нагрузкой составили 16% в пользу тиотропия бромида; через 12,5 нед (после проведения реабилитационных мероприятий) этот разрыв увеличился до 32%, а на 25-й неделе лечения он составил уже 42%.
Апостериорный анализ одногодичных плацебо контролируемых клинических исследований с применением тиотропия бромида (Anzueto и соавт., 2005) демонстрирует, как лечение этим препаратом способно замедлить неизбежное снижение ОФВ1 у пациентов с ХОЗЛ. С 8-го по 344-й день лечения тиотропия бромидом 518 больных минимальный ОФВ1 у них в среднем снизился на 12,4%, в то время как среди 328 пациентов, получавших плацебо, функциональный резерв легких за аналогичный период уменьшился на 58%, т. е. тиотропия бромид способен замедлять потерю ОФВ1 при ХОЗЛ почти в 4 раза.
Итак, влияние тиотропия бромида на клиническое течение ХОЗЛ не ограничивается одномоментным эффектом, связанным с влиянием на ежедневную симптоматику, но при условии длительного и постоянного приема препарата проявляется в увеличении продолжительности качественной жизни больных. Таким образом, применение длительно действующего холинолитика Спирива® является наиболее эффективным способом длительного контроля над течением ХОЗЛ и инструментом повышения качества и продления длительности жизни пациентов с этой коварной патологией.

Подготовил Дмитрий Молчанов

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.10.2020 Кардіологія Кардіонейропротекція у пацієнтів із гострою ішемією міокарда та серцевою недостатністю

Доказова база застосування засобів цитопротекторної терапії ще й досі є обмеженою. При цьому, як відомо, власний досвід переконує найліпше. Стан досліджень і особисті напрацювання щодо використання фосфокреатину (ФК) у пацієнтів із гострою серцевою недостатністю (СН) та іншими серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), а також в осіб із неврологічною патологією висвітлює старший науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, к. мед. н. Ярослав Михайлович Лутай....

22.10.2020 Терапія та сімейна медицина Еволюція та сучасні підходи до ведення пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю та коморбідними станами

Лікування серцевої недостатності (СН) та досягнення її тривалої компенсації є вельми складним процесом. Адже нерідко виникає резистентність до діуретичної терапії як основного інструменту для зменшення виразності симптомів даної патології. В межах Х науково-практичної конференції Всеукраїнської асоціації фахівців із серцевої недостатності (27‑28 травня 2020 року) про сучасні стандарти лікування діуретиками в таких пацієнтів із коморбідними станами розповів завідувач кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), д. мед. н., професор Дмитро Дмитрович Іванов....

22.10.2020 Кардіологія Вплив комбінації розувастатину та езетимібу на атеросклеротичну бляшку у пацієнтів з ішемічною хворобою серця

Атеросклероз – ​складний хронічний процес, в основі якого лежать надмірна запальна відповідь та накопичення ліпідів. На сьогодні існують три основні підходи до ведення осіб з атеросклеротичною ішемічною хворобою серця (ІХС): медикаментозне лікування, черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) та аортокоронарне шунтування (АКШ). X. Wang et al. провели дослід­жен­ня з метою вивчення ефективності поєднання езетимібу зі статинами, зокрема розувастатином, у пацієнтів з атеросклеротичною ІХС. Автори проаналізували вплив потужної ліпідознижувальної терапії на ураження коронарних артерій та фактори й можливі механізми запалення. Отримані результати опубліковані в журналі Heart, Lung and Circulation (2016; 25: 459‑465)....

22.10.2020 Ревматологія Анкілозивний спондиліт: від теорії до практики

Біль у спині або суглобах – ​найчастіші скарги, з якими звертаються пацієнти різного віку до сімейних лікарів, неврологів, травматологів та інших спеціалістів. У таких випадках важливими є ретельний збір даних анамнезу, проведення диференційної діагностики та своєчасне встановлення правильного діагнозу. В контексті актуальності цих проблем при ревматичних захворюваннях провідна фахівчиня відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), д. мед. н., професорка Галина Олександрівна Проценко та аспіранти М.Л. Пастернак, В.В. Дубас представили клінічний випадок ураження кульшового суглоба у хворого на анкілозивний спондиліт (АС)....