Современная тактика купирования приступа мигрени

Головная боль (ГБ) является ведущим симптомом при различных патологических состояниях. Часто она сопутствует сосудистым заболеваниям головного мозга, хроническим, астеническим, невротическим и депрессивным расстройствам, являясь единственной или ведущей жалобой.
Проводимые в разных странах эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что ГБ встречается у 27-46% населения трудоспособного возраста и причиняет значительные экономические убытки из-за снижения производительности труда на рабочем месте.
Одним из наиболее распространенных видов первичной ГБ является мигрень, распространенность которой в популяции колеблется в пределах 3-29%. Пик распространенности мигрени приходится на людей в возрасте 25-44 лет – период, когда человек наиболее продуктивен в своей профессиональной карьере, семейной и общественной жизни. Оценка качества жизни больных мигренью имеет более низкие показатели, чем у больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца.
Мигрень диагностируется только в 48% случаев, когда симптомы у пациентов, жалующихся на ГБ, полностью соответствуют критериям мигрени, установленным Международным обществом борьбы с ГБ.
Приступы мигрени сопровождаются неврологическими, желудочно-кишечными и вегетативными проявлениями, имеющими различную тяжесть и интенсивность, приводят к различной степени нетрудоспособности и осложнениям. В последнее время в литературе обсуждается вопрос о том, что мигрень с аурой может повысить риск развития инсульта более чем в 10 раз.
Опасность мигрени состоит в том, что при таком приступе ГБ происходит нарушение мозгового кровообращения, связанное с выраженным сужением, а затем расширением сосудов (в соответствии с фазами мигренозного приступа), что приводит к гипоксическим и нейродинамическим изменениям в головном мозге. Часто повторяющиеся тяжелые приступы мигрени приводят к изменениям в коре головного мозга.
На фармакологическом рынке Украины представлено большое количество противоболевых препаратов. Однако до сих пор лечение ГБ, в частности мигрени, связано с определенными трудностями. Не всегда практические врачи и фармацевты знакомы с современными подходами к лечению мигрени. Пациенты, страдающие ГБ, не имеют достаточного уровня знаний о причинах ее возникновения, методах диагностики, терапевтических мероприятиях, возможных осложнениях и последствиях.
В зависимости от клинических проявлений выделяют несколько форм мигрени:
– офтальмическую, или мигрень с типичной аурой, которая характеризуется наличием перед приступом гемикрании различной степени выраженности зрительных феноменов, выпадением полей зрения (еще одну форму зрительной ауры составляют различные иллюзии в виде увеличения или уменьшения окружающих предметов, изменения цветов);
– офтальмоплегическую – на высоте ГБ или в начале приступа возникают различные глазодвигательные расстройства (птоз, двоение);
– афатическую – на фоне гемикрании возникают преходящие речевые расстройства (чаще – моторная или сенсорная афазия, реже – дизартрия);
– гемипаретическую – гемипарез (чаще – гемигипестезия на стороне, противоположной ГБ);
– вестибулярную – головокружение, шаткость в сочетании с нистагмом;
– мозжечковую – преходящее нарушение координации, равновесия и походки;
– базилярную (редкая форма) – ощущение яркого света, сменяющееся слепотой до нескольких минут; головокружение, шум в ушах, атаксия, дизартрия, парестезии, а затем резкая ГБ, иногда с обмороком.
Существуют особые формы мигрени: вегетативная, лицевая, брюшная, синкопальная, шейная Барре-Льеу.
На современном этапе мигрень рассматривается как неврологический процесс, имеющий пять различных фаз: продромальный период, аура, слабая, умеренная или тяжелая ГБ и постдромальный период. Каждая фаза может быть представлена или нет в каждом отдельном приступе.
Мигрень диагностируется на основании следующих критериев:
– односторонняя локализация ГБ;
– пульсирующий характер ГБ;
– интенсивность ГБ, снижающая активность больного;
– наличие одного из следующих симптомов: тошнота, рвота, свето-, звукобоязнь;
– длительность приступа от 3 до 72 ч;
– не менее 5 приступов в анамнезе.
Сегодня, после длительных дискуссий, большинство исследователей считают, что в основе мигрени лежит сложный комплекс взаимодействий между центральной нервной системой (ЦНС) и мозговыми сосудами.
Приступы мигрени начинаются при воздействии на ЦНС провоцирующих факторов внешней среды. Известно множество «пусковых» факторов риска, вызывающих приступ мигрени: пропущенный прием пищи, нарушение сна, гормональные изменения, потребление алкоголя, острый стресс и др. Нейрохимические изменения, являющиеся следствием взаимодействия и накопления этих факторов риска, приводят к возникновению симптомов продрома.
При прогрессировании данных изменений достигается критический порог, при котором может распространяться волна угнетения коры головного мозга, берущая начало из затылочной коры. Далее за такими колебаниями активности нейронов может наступать событие, активизирующее тригеминально-сосудистую систему в оболочках мозга. После активизации центростремительные волокна тройничного нерва могут выделять различные пептиды, воздействующие на кровеносные сосуды. Они приводят к асептическому воспалению вокруг сосудистых структур в оболочках мозга, которое, как полагают, и вызывает ГБ. Этот воспалительный процесс снижает порог чувствительности центростремительных нейронов тройничного нерва, что приводит к усилению потока чувствительных импульсов, который достигает нейронов второго порядка в стволе мозга, в частности хвостатого ядра тройничного нерва. Затем эти нейроны могут утрачивать свою обычную способность к ингибированию, позволяя чувствительному сигналу двигаться к вышележащим центрам таламуса и коры головного мозга, где и воспринимается боль.
Существенную роль в биохимическом патогенезе мигрени играет серотонин. При мигрени происходит чрезмерное высвобождение из тромбоцитов этого медиатора, который суживает крупные артерии и вены, одновременно расширяя мелкие сосуды, создавая тем самым условия для обратного тока крови – «удара» по растянутым стенкам сосудов.
В случае развития центральной сенситизации наступления фазы сильной ГБ фармакологические агенты только облегчают симптомы мигрени, но не останавливают обусловливающий ее патофизиологический процесс. Применение препаратов, разработанных специально для лечения мигрени, в начале приступа (слабая боль) обеспечивает прекрасную эффективность и наименьшее число побочных эффектов по сравнению с обычной практикой лечения на более позднем (умеренная боль) этапе.
Целями симптоматического лечения являются купирование острой фазы мигрени, уменьшение интенсивности сопутствующих симптомов и сокращение продолжительности приступа. Спектр назначаемых лекарственных препаратов чрезвычайно широк.
Большинство препаратов, используемых во время сильной ГБ, уменьшают выраженность симптомов мигрени, но не останавливают обусловивший ее патофизиологический процесс. Этот факт подчеркивает целесообразность приема препаратов, предназначенных специально для лечения мигрени, которые в начале приступа обеспечивают достижение полного терапевтического эффекта.
Такими препаратами являются триптаны – производные серотонина и селективные агонисты рецепторов 5-HT1. Разработку триптанов рассматривают как научный прорыв в истории борьбы с мигренью. Триптаны воздействуют на 5-НТ1 пресинаптические рецепторы окончаний тройничного нерва, предотвращая выделение нейровоспалительных пептидов. Триптаны также являются агонистами периферических рецепторов 5-НТ1, и в результате своего действия вызывают сужение расширенных кровеносных сосудов.
Несмотря на то что «идеального» триптана не существует, наиболее исследованным и часто применяемым препаратом этой группы является суматриптан (Имигран).
Украинский производитель Фармацевтическая компания «Здоровье» (г. Харьков) создала аналог оригинального препарата на основе суматриптана – препарат Антимигрен-Здоровье, ограниченные клинические испытания которого проводились в НИИ НПН АМН Украины.
В соответствии с поставленной целью в ходе исследования решались следующие задачи:
– оценка обезболивающего и вазоконстрикторного действия препарата Антимигрен-Здоровье в дозе 50 мг (ФК «Здоровье») у больных с приступами мигрени;
– сравнительная оценка обезболивающего и вазоконстрикторного действия препарата Антимигрен-Здоровье (таблетки по 50 мг) с зарубежным аналогом – препаратом Имигран производства Glaxo Wellcome (Великобритания);
– оценка переносимости препарата Антимигрен-Здоровье в дозе 50 мг;
– сравнительная оценка переносимости препарата Антимигрен-Здоровье (таблетки 50 мг) с зарубежным аналогом – препаратом Имигран.
Ограниченные клинические испытания препарата Антимигрен-Здоровье в таблетках по 50 мг были проведены в форме открытого клинического исследования на 30 больных в неврологическом стационаре.
В группы больных, получавших исследуемый препарат (І группа) и препарат сравнения Имигран (ІІ группа), были включены больные с приступами простой мигрени (мигрень без ауры) средней степени тяжести, без сопутствующих соматических заболеваний, практически равнозначные по полу и возрасту. В исследование не включались пациенты с органической патологией головного мозга. Общая характеристика больных представлена в таблице 1.

Справка от производителя
Изменение состава вспомогательных веществ препарата Антимигрен-Здоровье обусловлено необходимостью повышения биодоступности, поскольку препарат предназначен для как можно более быстрого купирования приступа мигренозной боли. 
Решая эту задачу, исходили из необходимости внести меньше изменений в состав таблеток. Поскольку первой стадией фармакокинетического процесса лечебного средства в организме человека является дезинтеграция, в состав таблетки был введен сильный дезинтегрант – натрия кроскармелоза, который совместно с целлюлозой обеспечивает гарантированное время дезинтеграции (до 5 мин). 
Анализ полученных таблеток Антимигрен-Здоровье по показателям дезинтеграции и растворения подтверждает, что поставленная цель достигнута: время дезинтеграции сократилось до 3-5 мин, а 75% высвобождение суматриптана наблюдается уже через 10 мин. Сравнение профилей растворения препарата Антимигрен-Здоровье нового состава и препарата Имигран моделенезависимым методом показало, что «фактор схожести» и «фактор разности» позволяют оценить полученные профили как идентичные.
Кроме дозы суматриптана 100 мг, из той же таблеточной массы предложено получать таблетки-ядра с дозой 50 мг. По всем фармакотехнологическим показателям эти таблетки подобны таблеткам с дозой 100 мг.
Производство таблеток с содержанием 50 мг суматриптана позволяет принимать препарат в дозе 50 мг (1 таблетка), не разделяя таблетку 100 мг пополам, так как согласно современным рекомендациям для большинства пациентов именно 50 мг является оптимальной дозой, тогда как 100 мг назначают в случаях выраженного и некупируемого стандартной дозой приступа. 
Ускорение высвобождения в первые 5-10 мин суматриптана из таблеток усовершенствованного состава и приближение их по этому показателю к инновационному брендовому препарату Имигран (Glaxo Wellcome) позволяют эффективно влиять на мигренозную боль при условии применения препарата как можно раньше после начала приступа мигрени. При этом следует иметь в виду, что суматриптан предназначен не для профилактики, а исключительно для купирования мигренозного приступа.

Всем больным І группы препарат Антимигрен-Здоровье назначался перорально в дозе 50 мг (1 таблетка) во время приступа. При необходимости использовали дополнительную дозу препарата. Препарат сравнения назначали аналогичным образом.
Переносимость препарата определялась на основании субъективных симптомов и ощущений, а также с учетом объективных данных, полученных врачом. Кроме того, учитывалась динамика лабораторных показателей в процессе лечения. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критерия Фишера-Стьюдента.
Отсутствие изменений показателей клинических анализов крови и мочи до и после терапии Антимигреном-Здоровье и Имиграном в обеих группах свидетельствует в пользу хорошей переносимости суматриптана.
Оценка первичного клинического эффекта (регресс боли) осуществлялась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Независимо от применяемого препарата было отмечено уменьшение степени выраженности боли с 8-10 баллов на высоте приступа до 3-0 после приема препарата.
У 22 больных (73%) І группы, принимавших Антимигрен-Здоровье, и 25 больных ІІ группы (83%), получавших Имигран, отмечен положительный эффект. Причем среди больных І группы в одном наблюдении у 3 больных он был расценен как удовлетворительный, у 4 – как хороший, у 15 – как очень хороший.
Таким образом, приведенные данные указывают на сопоставимую эффективность Антимигрена-Здоровье и Имиграна.
Вторичный клинический эффект (уменьшение тошноты, свето- и звукобоязни) был выше в группе больных, получавших Имигран, – 70% (в І группе – 63,3%) и наступал параллельно с регрессом болевого синдрома.
Общая трудоспособность во время приступа большинством больных оценивалась как неудовлетворительная. При этом лишь троим больным потребовался постельный режим. Как правило, после приема Антимигрена-Здоровье трудоспособность восстанавливалась в течение нескольких часов. При этом отмечалась хорошая двигательная и умственная активность, нормализация сна. Общая слабость, разбитость, снижение внимания и памяти у больных І группы наблюдались до 5-6 ч, у пациентов ІІ группы – до 5 ч. Повторные приступы ГБ в течение суток (12% наблюдений у больных І группы) успешно купировались повторным приемом 50 мг Антимигрена-Здоровье.
Для оценки параметров церебральной гемодинамики использовались методы транскраниальной ультразвуковой допплерографии. Нейродинамические процессы коры головного мозга оценивались по данным электроэнцефалографии.
Методом ультразвуковой допплерографии у 22 больных І группы и у 24 больных ІІ группы были выявлены изменения линейной скорости кровотока (ЛСК) по внутренней сонной артерии (ВСА) на высоте мигренозного приступа. В обеих группах ЛСК была достоверно сниженной по сравнению с нормой. По результатам ультразвукового исследования можно судить о положительном влиянии на церебральную гемодинамику как Имиграна, так и Антимигрена-Здоровье (табл. 2).
Об этом свидетельствует статистически значимое увеличение показателей ЛСК в интракраниальных сосудах (р<0,05), что указывает на вазоконстрикторное действие обоих препаратов. В результате этих изменений отмечалось уменьшение межполушарной асимметрии кровотока, преимущественно во ВСА и интракраниальных отделах позвоночной артерии.
Электроэнцефалографические (ЭЭГ) проявления биоэлектрической активности головного мозга (табл. 3) в обеих группах вне мигренозного приступа были нерезко выражены и характеризовались диффузными изменениями в виде тенденции к гиперсинхронизации, повышением амплитуды α-ритма (до 100 мкВ), общей дезорганизацией биопотенциалов. При исследовании ЭЭГ, записанных у больных во время приступа, в ряде наблюдений отмечались изменения биоэлектрической активности в виде появления медленноволновой активности (преимущественно q-диапазона), невысоких амплитудных значений, чаще в одном из лобно-височных отведений, которые не всегда соответствовали локализации гемикрании. На высоте приступа на ЭЭГ больных наиболее выраженными были дизритмичные и двусторонне-пароксизмальные типы биоэлектрической активности.
После приема препаратов в обеих группах и регресса болевого синдрома показатели ЭЭГ нормализовались, что характеризовалось перемещением оптимума усвоения фотостимулов в диапазон α-ритма, причем усвоение не сопровождалось пароксизмальными проявлениями, а патологические ритмы полностью регрессировали в течение 5-6 ч.
Применение Антимигрена-Здоровье и Имиграна не только приводило к клиническому улучшению состояния больных, но и оптимизировало характеристики биоэлектрической активности головного мозга.
Как следует из таблицы 4, на высоте приступа отмечалось уменьшение α- и β-волн и увеличение θ- и даже δ-ритмов. Коэффициент межполушарной асимметрии находился на уровне статистической тенденции. Основные параметры реактивности были снижены.
Таким образом, упорядочение пространственно-временной организации ЭЭГ с повышением реактивности на функциональные пробы, нивелированием пароксизмальных проявлений служит достоверным критерием эффективности применения суматриптана у данной категории больных.
Препарат Антимигрен-Здоровье хорошо переносился больными. В отдельных случаях отмечались тошнота, рвота, нарушения вкуса. Кроме того, производные суматриптана иногда вызывали чувство тяжести в голове, боли в шее, неприятные ощущения в горле, генез которых неясен. Некоторые нежелательные эффекты (тошнота, рвота, утомляемость, головокружение, сонливость и т. п.) могут быть связаны с самой мигренью. Однако эти симптомы обычно легко выражены и быстро проходят. Эффект купирования приступа значительно превосходит возможные сопутствующие симптомы, которые регрессируют в течение 30-60 мин и не могут являться противопоказаниями для использования препарата. Следует отметить, что суматриптан может вызвать спазм коронарных и церебральных артерий, повышение артериального давления (АД) вследствие вазоконстрикторного действия.
По данным нашего исследования после приема суматриптана в дозе 50 мг никаких электрокардиографических (ЭКГ) изменений зарегистрировано не было. Среднее значение (± среднеквадратичное отклонение) систолического АД повысилось с 125±12,6 до 142,2±15,8 мм рт. ст.; среднее (± среднеквадратичное отклонение) диастолическое АД повысилось с 71,3±7,5 до 79,5±12,6 мм рт. ст. Несмотря на колебания АД с тенденцией к повышению, ни один из субъектов не сообщил о симптомах стенокардии; также отсутствовали ЭКГ-признаки, указывающие на ишемию сердца.
Перед приемом препарата все пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения ощущения дискомфорта в области сердца, которые проходят сами по себе обычно в течение 30 мин. В случае сохранения неприятных ощущений более 30 мин пациенты должны обратиться за помощью к врачу. Пациентам могут предложить принять пробную дозу либо в кабинете врача, либо в другом месте наблюдения. Таким образом, больные смогут узнать о характере воздействия препарата, что сделает его применение более удобным.
В нашем исследовании не было отмечено случаев гиперчувствительности к Антимигрену-Здоровье, что свидетельствует о хорошей переносимости препарата.
Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать вывод, что препарат Антимигрен-Здоровье представляет собой высокоэффективное лекарственное средство. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что Антимигрен-Здоровье в дозе 50 мг успешно купирует мигренозный приступ, оптимизируя показатели гемодинамики и биоэлектрическую активность головного мозга.
Несмотря на более чем 100 фармакокинетических, фармакологических исследований триптанов, исследований их эффективности, переносимости и безопасности, а также 10-летний клинический опыт их применения, ни один из пероральных триптанов не стал несомненным приоритетным препаратом для всех пациентов.
Ответ каждого пациента на специально разработанный против мигрени лекарственный препарат остается идиосинкразическим и непредсказуемым. Несмотря на то что эти препараты обладают одинаковым механизмом действия, недостаточное облегчение от одного триптана и явно выраженное облегчение от другого не такая уж и редкость. В связи с этим следует использовать известный метод проб и ошибок, а клиницисты должны иметь доступ к большинству, если не ко всем, из этих препаратов.
Наиболее перспективной представляется тактика лечения одним препаратом как минимум трех приступов мигрени. Если препарат не обеспечивает адекватного облегчения, следует обратиться к врачу для дальнейшего обследования, в том числе назначения других лекарств, специально предназначенных для лечения мигрени, а также для применения профилактической и немедикаментозной терапии.

Выводы
1. Лекарственный препарат Антимигрен-Здоровье (таблетки по 50 мг) производства ФК «Здоровье» (г. Харьков) проявляет высокую противоболевую активность, обладает вазоконстрикторным эффектом, улучшает церебральную гемодинамику, не вызывает синдрома внутримозгового «обкрадывания» и соответствует эффектам стандартного препарата Имигран (GlaxoWellcome, Великобритания).
2. Антимигрен-Здоровье купирует приступ мигрени. Эффект купирования приступа превосходит возможные сопутствующие симптомы.
3. Антимигрен-Здоровье хорошо переносится больными, не вызывает патологических изменений лабораторных показателей при обследовании больных.