Здоровье врача-невролога, психиатра. Кто о нем позаботится?

27.03.2015

Под таким интригующим названием в рамках ІІІ Национального конгресса неврологов, психиатров и наркологов Украины (3-5 июля, г. Харьков) при поддержке фармацевтической компании «Гедеон Рихтер» состоялся семинар, в ходе которого ведущие украинские ученые приоткрыли завесу неопределенности и замалчивания проблемы сохранения здоровья и профилактики психоэмоциональных расстройств у специалистов, посвятивших себя делу помощи больным с патологией нервной системы и психики. Следует отметить, что эта тема впервые поднимается на столь масштабном научном форуме и заслуживает большего внимания, чем до сих пор ей уделялось.

О.С. ЧабанДоктор медицинских наук, профессор Олег Созонтович Чабан (Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев) в своем выступлении рассмотрел основные предпосылки формирования тревожно-депрессивных расстройств у врачей и психотерапевтов.
– Никогда не следует забывать, что врачи и психологические консультанты являются такими же людьми, как их и пациенты, и подвержены влиянию тех же микро- и макросоциальных факторов, несущих позитивное или негативное мировосприятие в конкретный момент времени. Это означает, что если у врача существует не-удовлетворенность жизнью, то он не может оставить ее за порогом кабинета перед началом приема, а невольно проецирует свои «несчастья» на пациента, что в конечном итоге снова отражается на психологической сфере врача.
Врачи подвержены тем же социальным страхам, что и все люди. Это страх критики, быть отвергнутым, оказаться в центре внимания, быть неполноценным, боязнь новых ситуаций, страх предъявлять претензии, отказывать в требованиях, сказать «нет». Подсчитано, что интенсивность личностных стрессов микросоциального генеза у каждого человека на протяжении каждых последующих 5 лет жизни возрастает примерно в 2 раза. А интенсивность социализированных стрессов макросоциального происхождения (неблагоприятные события в мире, стране, макроколлективе) возрастает в 2 раза ежегодно в нестабильных странах, к которым можно отнести и Украину. Несоответствие степени социальных изменений и возможностей психологической адаптации неизбежно ведет к развитию массовой базальной тревоги. Жизнь в современном циничном обществе, где глобальные, простые и понятные ценности (жизнь для детей, внуков) подменяются в сознании большинства искусственными и сиюминутными целями (материальное благополучие, карьера, популярность), не может не сказаться на психоэмоциональной сфере врача и приводит к кризису жизненной перспективы. Этому способствует и массовая урбанизация с отрывом человека от традиционной нуклеарной семьи.
Рассмотрим профессиональные истоки формирования тревоги и депрессии у врача. Психологические проблемы у невролога, психиатра или психотерапевта могут начинаться при попытках пациентов манипулировать ими. Характер подобных манипуляций разнообразен: от частых звонков врачу в любое время суток по любому поводу, часто несуществующему, до попыток вовлечения терапевта в решение своих семейных, сексуальных, юридических и других проблем. Нередки случаи шантажирования пациентом врача с угрозами совершения суицида. Психотравмирующую ситуацию нередко создает конфликт собственной гуманности врача, сопровождаемый извечным вопросом: можно ли позволить пациенту воспринимать себя как друга? В гуманизме профессии врача уже заложены истоки такой разновидности социального страха, как отказать в просьбе, сказать «нет». Особенно велика вероятность развития тревожно-депрессивных реакций у врача при попытках пациентов использовать этот фактор в своих манипуляциях.
Проблема пациента переходит в проблему врача тогда, когда врач теряет веру в эффективность своей работы. Психиатр зачастую не верит в то, что большие психические расстройства (шизофрения, биполярное расстройство) достаточно эффективно лечатся. Врач находится в парадигмозном вакууме и как член общества проявляет элементы нигилизма. Часто у него не хватает терпения к длительным встречам с пациентом без достижения быстрого и стабильного эффекта или излечения, а также времени и знаний для того, чтобы проводить психотерапевтическую работу с каждым больным. В результате он работает лишь на биологическом уровне патологии и постоянно не удовлетворен результатом своей деятельности. Врач не считает нужным полностью информировать пациента о перспективах лечения его патологии, что закономерно вызывает недоверие со стороны больного и его родственников. В свою очередь, врач также не доверяет больному, а следовательно, формально-правильно относится к проблеме стигматизации психиатрических пациентов. Врач проявляет подсознательный страх перед собственным бессилием и катастрофическим диагнозом больного. В результате взаимного наложения рассмотренных социальных и профессиональных факторов у врачей начинают формироваться хронический стресс и синдром эмоционального «выгорания», нашедшие отражение как нозологические формы в международной классификации болезней.

С.Г. Сова Доцент кафедры профессиональных заболеваний НМУ им. А.А. Богомольца (г. Киев), кандидат медицинских наук Сергей Геннадиевич Сова представил интересные данные о распространенности и структуре профессиональной патологии среди украинских врачей.
– Исследования последних лет свидетельствуют о том, что общая и профессиональная заболеваемость медиков приравнивается к таковой у лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда (И.А. Парпалей, О.О. Лазуренко, Т.А. Тамакова, 2007).
Неудовлетворительные условия труда медицинских работников определяют более высокую профессиональную заболеваемость по сравнению с работниками других бюджетных отраслей. Так, показатель заболеваемости в здравоохранении в 30 раз выше, чем в народном образовании, и в 33 раза выше, чем в торговле и общественном питании (Г.Г. Онищенко, 2000), а по данным ВОЗ (2002) продолжительность жизни врача составляет в среднем 54 года.
Достоверной статистики профессиональной заболеваемости медицинских работников в Украине не существует, что связано с рядом причин:
•большинство врачей занимаются самолечением или лечатся у коллег, ускользая от статистического учета;
•существует большой процент фиктивности в выдаче листов временной нетрудо-способности среди медработников;
•большинство врачей боятся потерять работу, поэтому стараются всячески скрыть наличие у себя патологии, несовместимой с их врачебной деятельностью;
•профилактические и периодические медицинские осмотры среди медиков проводятся формально или не проводятся совсем;
•недостаточным остается уровень социального и материального обеспечения профессиональной нетрудоспособности медиков в нашей стране;
•система выплат компенсаций по профессиональной нетрудоспособности со стороны фондов социальной защиты и страхования далека от совершенства;
•подтвердить профессиональную этиологию заболевания у медиков в реальной практике бывает достаточно сложно, особенно в случаях, когда причиной заболевания становятся психоэмоциональное напряжение и стресс на рабочем месте.
К основным причинам высокой профессиональной заболеваемости медиков в нашей стране можно отнести:
•влияние психосоциальных факторов (утрата престижности профессии врача, недостаточное финансирование отрасли, отсутствие социальной защиты медицинского персонала);
•высокий уровень рабочего стресса (профессиональный риск, напряженность трудового процесса врача), подверженность воздействию биологических, химических и физических факторов (инфекции, аллергены, токсичные вещества и др.);
•низкий уровень осведомленности медработников в вопросах медицины труда и правовых аспектах врачебной деятельности;
•пренебрежительное отношение врачей, как и большинства наших сограждан, к своему здоровью.
За период 1993-2004 гг. в Украине зарегистрирован всего 661 случай профессиональной патологии среди работников системы здравоохранения. Эта цифра является лишь надводной частью айсберга и не отражает реальных масштабов проблемы, хотя позволяет проследить динамику заболеваемости медиков. Несмотря на сокращение числа работающих в системе здравоохранения, количество профессиональных заболеваний постоянно увеличивается: в 1993 г. – 25 случаев, 1997 г. – 40, 2001 г. – 74, 2002 г. – 79, 2003 г. – 98, 2004 г. – 103. Самый высокий уровень профессиональной заболеваемости за указанный период времени зарегистрирован в Донецкой (75 случаев), Запорожской (45), Харьковской (39), Днепропетровской (31) и Херсонской (26) областях, то есть в промышленно развитых регионах Украины и мегаполисах. Это связано не с более высокой заболеваемостью врачей, а с лучшей выявляемостью профессиональных заболеваний в перечисленных регионах вследствие их близости к научным центрам и клиникам по изучению гигиены труда и профессиональной патологии. В структуре профессиональной заболеваемости украинских врачей первенство принадлежит туберкулезу органов дыхания (572 случая, или 75,1%), аллергическим заболеваниям (60 случаев — 9,0%), вирусному гепатиту (15 случаев – 2,3%).
В Украине существует собственная законодательно-нормативная база по гигиене труда и профессиональной патологии, с которой должен быть ознакомлен каждый врач. Статья 43 Конституции Украины гарантирует гражданам право на без-опасные и здоровые условия труда. На защите прав трудящихся стоят Законы Украины «Про охорону праці» и «Про санітарне та епідеміологічне благополуччя населення».
«Перелік професійних захворювань», утвержденный постановлением Кабинета Министров Украины № 1662 от 8.11.2000 г., является основным документом, согласно которому устанавливается связь заболевания с профессией.
Приказ МЗ Украины № 45 от 31.03.1994 г. «Про затвердження Положення про порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій» регламентирует порядок и периодичность проведения профилактических и периодических медицинских осмотров, в том числе и медицинских работников.
Многие врачи знакомы с таким понятием, как синдром эмоционального «выгорания», сталкиваются с психастеническими, депрессивными, тревожными расстройствами у своих коллег. Тем не менее, в соответствии с вышеупомянутым перечнем профессиональных заболеваний единственной патологией медицинских работников психоневрологических специальностей (неврологов, психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов, среднего и младшего медицинского персонала психиатрических клиник), которая может быть признана профессиональной, является невроз. Таким образом, все остальные расстройства психоэмоциональной сферы у врачей могут быть признаны профессионально обусловленными только под маской этого диагноза.
Не менее важным аспектом медицины труда становятся вопросы взаимоотношений работника, работодателя, общества и государства, их роли в сохранении и укреплении здоровья работающего человека, в том числе и врача. В отечественной гигиенической практике указанные проблемы крайне редко рассматриваются в задачах анализа здоровья трудоспособного населения, тогда как в большинстве европейских стран они уже длительное время являются предметом исследования в медицине труда.
Обращает на себя внимание чрезвычайно большое количество зарубежных публикаций, посвященных массовому характеру алкогольной и наркотической зависимости врачей, особенно мужчин, причем авторы считают этот феномен следствием повышенного профессионального риска и непосредственно связывают его с синдромами хронической усталости и «эмоционального выгорания» (B. Horn, 1990; G. Lloyd, 1990, 1998; B. Sims, 1992; K.L. Biersack, 1997; M. Centrella, 1997; T.S. Koh и соавт., 2001; N. Kissoon и соавт., 2002).
Феномен «эмоционального выгорания» врачей тревожит медицинскую общественность в двух аспектах:
•как фактор снижения качества медицинского обслуживания и нарушения интересов пациента;
•как медико-социальная проблема разрушения личности специалистов высокого класса в одной из массовых профессий гуманистического ряда.
На базе нашей кафедры проведено исследование по изучению распространенности и структуры синдрома «эмоционального выгорания» среди медработников г. Киева (И.А. Парпалей, М.А. Володий, 2007). Обследовано 127 респондентов: 62,7% женщин и 37,3% мужчин, из них 20% составили врачи и 80% – средний медицинский персонал. В результате у 74,1% опрошенных выявлен сформировавшийся синдром «эмоционального выгорания», у остальных респондентов синдром находится в стадии формирования. Структура синдрома (фазы по В.В. Бойко) распределилась следующим образом: фаза напряжения – 30,3% случаев, фаза резистенции – 45,0%, фаза истощения – 24,7% респондентов. Подобное распределение фаз свидетельствует о преобладании психической защиты в виде эмоционального реагирования и расширения сферы экономии эмоций. Тест Спилберга-Ханина выявил высокий уровень тревоги у 57,7%, средний – у 29,2% и низкий – у 13,1% респондентов. Тест В.В. Бойко позволил определить наличие тревоги и депрессии у 54% участников исследования, неудовлетворенность собой – у 67%, переживание психо-травматических обстоятельств – у 51%, эмоциональную лабильность – у 64,9%, редукцию профессиональных обязанностей – у 72,5%, деперсонализацию – у 34,3% исследуемых. У 48,9% респондентов отмечались психосоматические и психовегетативные нарушения.
К основным группам профилактических и лечебных мероприятий, проводимых с целью сохранения психоэмоционального здоровья врачей, следует отнести:
•социально-организационные;
•гигиену производственных отношений;
•психогигиену и психотерапию (в том числе методами аутотренинга);
•фармакотерапию;
•другие методы (арома-, библио-, бальнео-, рефлексотерапию и т. п.).
Социально-организационные факторы, препятствующие ухудшению здоровья врачей (имеющие место в развитых странах):
•политико-экономическая стабильность (в том числе, достойная оплата труда медиков бюджетных и внебюджетных медицинских учреждений);
•строгое соблюдение трудового законодательства и его «прозрачность»;
•совершенствование правовой базы, регламентирующей работу медиков;
•соблюдение строгой отчетности и контроль над проведением профилактических медицинских осмотров медработников;
•внедрение принципов страхования рисков врачебной практики;
•проведение семинаров и тренингов для медработников с освещением вопросов медицины труда и правовых аспектов врачебной деятельности.
Гигиена производственных отношений должна включать:
•повышение профессиональной мотивации врача;
•установление баланса между затрачиваемыми усилиями и получаемым вознаграждением;
•рациональную организацию рабочего времени;
•проведение корпоративных мероприятий совместно с руководством учреждения для формирования взаимного доверия и положительной рабочей атмосферы в коллективе;
•регулярный и жесткий контроль над соблюдением режимов труда и отдыха со стороны органов санитарно-эпидемического надзора, руководства учреждения и службы охраны труда;
•создание условий для психоэмоциональной разгрузки, снятия рабочего напряжения и поддержания соматического здоровья врачей.
Вовремя выявить врачей, склонных к формированию основных невротических реакций и синдрома «эмоционального выгорания», поможет внедрение в структуру медицинских осмотров нейропсихологического тестирования. В задачи психотерапевтической работы с врачами входит обучение рассчитывать и обдуманно распределять производственную нагрузку, переключаться с одного вида деятельности на другой, проще относиться к конфликтам на работе, не пытаться всегда и во всем быть лучшими. Благоприятная психологическая атмосфера вне работы (семья, друзья) и формирование здоровых мотиваций (стремление к соматическому здоровью, отказ от вредных привычек) в значительной мере снижают риск развития психо-эмоциональных нарушений у врачей.

Л.Н. Юрьева Перу профессора кафедры психиатрии факультета последипломного образования Днепропетровской государственной медицинской академии, доктора медицинских наук Людмилы Николаевны Юрьевой принадлежит единственная в Украине и России монография (издана в 2004 г.), посвященная социально-юридическим и профилактическим аспектам синдрома «эмоционального выгорания» у сотрудников психоневрологической службы. В ходе семинара Л.Н. Юрьева поделилась с врачами результатами собственных наблюдений, а также коснулась принципов профилактики и коррекции данной патологии.
– В рамках изучения феномена «эмоционального выгорания» нами были обследованы 223 врача-психиатра и нарколога из трех областей Восточной Украины – Днепропетровской, Кировоградской и Запорожской. Мужчины составили 53,6% респондентов, женщины – 46,4%. По стажу работы в психиатрии респонденты распределились следующим образом: до 4 лет (включая врачей-интернов) – 22,9%; 5-9 лет – 11,2%; 10-19 лет – 33,6%; 20-29 лет – 16,6%; более 30 лет – 15,7%. Как будет показано ниже, стаж работы имеет важное прогностическое значение, так как показатели психоэмоционального состояния врачей в значительной мере варьируют в зависимости от длительности работы в области психиатрии.
Диагностика психоэмоционального состояния врачей и уровня «эмоционального выгорания» при его наличии осуществлялась в рамках данного исследования методами анонимного анкетирования по В.В. Бойко, неструктурированного интервью и фокус-групп. При этом были получены неожиданные и интересные результаты. Наименьшая доля врачей-психиатров, удовлетворенных своей работой, отмечалась в группе со стажем 10-14 лет (76,4%), однако и среди врачей, проработавших в психиатрии менее 4 лет, этот показатель отличался незначительно – 80,3% (табл. 1). Оказалось, что каждый четвертый специалист, проработавший от 15 до 24 лет, с пессимизмом смотрит в свое будущее. Мысли о потере смысла жизни посещают 6,5% врачей со стажем работы более 25 лет, в среднем 6,3% опрошенных врачей-психиатров и наркологов оценивают свое состояние как депрессивное, а у 2,2% специалистов со стажем 10-14 лет отмечена суицидальная готовность (табл. 2). По мере увеличения стажа работы психиатров и наркологов растет и показатель тревожности. К сожалению, тревога отмечаются даже у молодых специалистов (почти 10%). Те или иные проявления тревоги отмечены у каждого пятого врача, проработавшего 10-14 лет, у 31% врачей со стажем работы 15-24 года и у 38,8% специалистов со стажем более 25 лет. Отчаяние наиболее часто посещает врачей-психиатров со стажем работы 10-14 лет, а у некоторых специалистов отчаяние переходит в желание уйти из медицины.
Способы купирования тревоги, неуверенности в завтрашнем дне и потери перспективы врачами-психиатрами дополнительно изучались с точки зрения гендерных особенностей (табл. 3). Обращает на себя внимание, что для уменьшения проявлений тревоги мужчины из психотропных средств предпочитают алкоголь, а женщины – транквилизаторы, к которым в силу своей профессии имеют широкий доступ.
Синдром «эмоционального выгорания» различной степени выраженности был выявлен у 77,5% всех обследованных врачей, причем наличие этого феномена продемонстрировали 66,7% интернов, а в наибольшей мере ему оказались подвержены психиатры, проработавшие 10-14 лет (86,7%).
Определенные закономерности демонстрирует распространенность синдрома «эмоционального выгорания» среди опрошенных врачей по стадиям (рис. 1, 2, 3). Здесь также неприятно удивили интерны: у 38,1% из них выявлена сформированная ІІ стадия синдрома.
Длительное наблюдение за врачами психоневрологического профиля позволило обобщить основные причины, приводящие к формированию у них синдрома «эмоционального выгорания». Среди причин, обусловленных взаимоотношениями в коллективе и ролевыми отношениями, доминируют:
•длительная и жесткая ролевая деформация, низкий морально-этический уровень в коллективе;
•директивный стиль общения и строгая иерархия отношений среди персонала;
•паттерналистический подход к подчиненным, влекущий за собой подавление инициативы и возможности самореализации на работе, а также снижение самооценки персонала;
•отсутствие стимулов для личностного и профессионального роста, рутинизация профессиональной деятельности врача-психиатра.
При общении между персоналом и больными неизбежно возникновение таких феноменов, как «перенос», «контрперенос», «сопротивление», «негативная психотерапевтическая реакция», «реагирование» и т. п., описанных еще З. Фрейдом. Более того, достижение положительного терапевтического эффекта возможно только при наличии и продуктивном развитии этих отношений.
Кроме того, существуют и другие причины развития синдрома «эмоционального выгорания», обусловленные особенностями работы с психически больными:
•необходимость вести постоянное ежеминутное наблюдение за большим количеством пациентов, среди которых есть социально опасные, агрессивные, склонные к суицидальным и импульсивным действиям больные;
•постоянная, чаще всего бессознательная тревога о своей физической безопасности.
Неудивительно, что больше всего синдрому «выгорания» подвержен персонал, работающий в хронических психиатрических и психогериатрических отделениях с недееспособными и невменяемыми пациентами, лицами, употребляющими психоактивные вещества, и больными СПИДом, а также в отделениях, где царит угнетающая казенная обстановка (зарешечены окна, ограждена территория).
Стратегии коррекции и профилактики профессионального «выгорания» должны начинаться с образовательных мероприятий. В медицинских вузах будущих врачей призывают «светить другим, сгорая самому», но не учат беречь свое здоровье. Однако молодые врачи должны хотя бы иметь представление о существовании профессиональных вредностей в работе медицинского персонала, а также о синдроме «эмоционального выгорания». Этим вопросам на нашей кафедре последипломного образования посвящена отдельная лекция.
Успешная профилактика «эмоционального выгорания» невозможна без коррекции личностных особенностей специалиста с фокусированием на уровне персонала. Показано, что если врач в своей работе активно использует психотерапевтические методы и проводит социальную работу, а не только назначает препараты и контролирует их прием, «эмоциональное выгорание» развивается гораздо реже. Таким образом, в целях профилактики синдрома «эмоционального выгорания» целесообразно применять стратегии, фокусирующиеся на терапевтической идеологии врача.
Кроме того, успешно могут применяться стратегии, направленные на коррекцию взаимоотношений в коллективе, а также фокусирующиеся на особенностях работы с психически больными.
Например, на нашей кафедре разрабатывается программа работы с персоналом кризисных отделений, где находятся больные, предпринявшие и продолжающие предпринимать попытки суицида.
Говоря о социально-юридических аспектах врачебной деятельности, следует с сожалением отметить, что современная правовая база психиатрической помощи оставила врача-психиатра социально и юридически незащищенным перед своими пациентами и их родственниками. Пришло время побороться за свои права. Например, выдвинуть предложение, чтобы наличие у врача ІІІ стадии синдрома «выгорания» могло расцениваться в качестве смягчающего обстоятельства в соответствии с параграфом 5 статьи 66 Уголовного Кодекса Украины (стечение тяжелых личных, семейных или иных обстоятельств). Также целесообразно в юридической практике по делам о деонтологическом несоответствии медицинского персонала, а также ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей медицинскими работниками (по статье 140 УК Украины) обращать внимание судов на наличие синдрома «выгорания» и в некоторых случаях рассматривать данное расстройство в качестве обстоятельства, смягчающего ответственность.
В заключение своего выступления Л.Н. Юрьева привела слова G.A. Roberts: «Если мы не проявим инициативу в разработке своей собственной стратегии в отношении «выгорания», может так случиться, что никто другой этого не сделает, и ничего не изменится».

Выступления ведущих специалистов, знающих о причинах и способах профилактики психоэмоциональных расстройств у врачей не понаслышке, вызвали неподдельный интерес среди участников семинара и множество вопросов. Как врачи – участники симпозиума, так и ведущие украинские ученые выразили благодарность компании «Рихтер Гедеон» за поднятие очень важной и актуальной на сегодняшний день темы. Резюмируя его работу, продакт-менеджер компании «Рихтер Гедеон» Александр Витальевич Пономаренко предложил специалистам содействие в разработке конкретной программы, направленной на сохранение психоэмоционального здоровья врача и наиболее полную реализацию его профессионального потенциала. Пункты программы, которые станут первыми шагами на пути достижения означенной цели, предложено внести в резолюцию Конгресса. Очевидно, данная проблема в той или иной мере затрагивает работу врача любой специальности, и мы приглашаем врачей к ее обсуждению, которое продолжим на страницах нашей газеты.

Подготовил Дмитрий Молчанов

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

29.10.2020 Гастроентерологія Синдром раздраженного кишечника c диареей и модулирование микробиоты: современные представления и возможности терапии пробиотиками

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой заболевание, которое имеет гетерогенный клинический фенотип с различными комбинациями симптомов, включая боль в животе, вздутие живота и изменяющуюся частоту дефекации (диарея и запор). Симптомы могут вызывать беспокойство у пациентов и часто приводить к значительному ухудшению качества жизни, снижению производительности труда и использованию ресурсов здравоохранения....

28.10.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Григорий Львович Дерман – корифей патологической анатомии

В 1890 г., т.е. ровно 130 лет назад, в небольшом донбасском городке Бахмут Екатеринославской губернии (с 1924 по 2016 г. – ​Артемовск), в старейшем историко-культурном центре Донбасса родился будущий великий ученый Григорий Львович Дерман. ...

28.10.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Гострі ушкодження м’яких тканин: ефективна комбінація Фастум® гелю та Ліотон® 1000 гелю

У статті висвітлено основні ланки патогенезу патологічних процесів, які супроводжують гострі ушкодження м’яких тканин, а також аспекти поєднаного застосування гепарин-вмісних та місцевих нестероїдних протизапальних препаратів у комплексному лікуванні травм опорно-рухового апарату з точки зору доказової медицини. ...

28.10.2020 Кардіологія Електрокардіографічна діагностика інфаркту міокарда: звертаємося до підручника

Редакція медичної газети «Здоров’я України», тематичного номера «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» продовжує знайомити наших читачів із ґрунтовним і детальним підручником «Функціональна діагностика» за редакцією д. мед. н., професора О.Й. Жарінова, д. мед. н., професора Ю.А. Іваніва та к. мед. н., доцента  В.О. Куця. Пропонуємо до вашої уваги розділ «Електрокардіографічна діагностика інфаркту міокарда». ...