Первичная медицинская помощь в Австралии

Австралия относится к числу стран с развитой системой здравоохранения, высокий уровень которой обусловлен совокупностью исторических, политических и экономических факторов, возможностей и внимания, традиционно уделяемого социальной защите австралийцев. Так, на охрану здоровья населения ежегодно выделяется 8-10% общегосударственного бюджета. Австралия входит в первую двадцадку стран мира по показателю средней продолжительности жизни (81%).
Структура здравоохранения Австралии включает ряд общеврачебных, профильных, догоспитальных и госпитальных медицинских, парамедицинских и других составляющих (врачи общей практики, профильные специалисты, неотложная медицинская помощь, общедоступная бесплатная помощь в государственных больницах и центрах здравоохранения, медицинское платное обслуживание в частных госпиталях и других медицинских центрах и др.).
Одним из главных условий обеспечения эффективности медицинских услуг в Австралии является хорошо продуманная и доступная организация первичной медицинской помощи населению.

Ключевой фигурой в организационной структуре этой помощи является врач общей практики (ВОП), или, как его часто называют, семейный врач. Однако эти два определения необходимо воспринимать и применять дифференцированно. По нашему мнению, семейным следует называть врача, осуществляющего регулярное медико-профилактическое наблюдение за всеми членами той или иной семьи (в т. ч. за детьми младшего возраста), что чаще всего имеет место только в сельской местности и на периферии. В крупных городах члены одной семьи (супруги, дети и др.) нередко обращаются к разным врачам, детей наблюдает педиатр и т. п. В связи с этим терминологически не совсем правильно называть ВОП – врачей, ведущих первичный прием перманентно обращающихся к ним пациентов, – «семейными врачами». Специальность «Семейная практика» была официально утверждена Советом по медицинскому образованию Американской медицинской ассоциации и Американским бюро по медицинским специальностям в 1969 г.

Образование
Для формального обретения сатуса ВОП претендент должен иметь высшее медицинское образование (диплом бакалавра или магистра), полученное в одном из аккредитованных университетов Австралии или в университетах Великобритании, США, Новой Зеландии, ЮАР и еще нескольких стран. Подготовка врачей в системе высшего медицинского образования в Австралии многоступенчатая. Первый врачебный уровень – звание «бакалавр» (разный срок обучения в зависимости от профиля специальности), следующий (по желанию претендента, проходящего дополнительное 1-2-годичное обучение) – «магистр». Принятая в Украине степень кандидата медицинских наук в Австралии приравнивается к степени доктора наук (MD). Следует отметить, что по содержанию, уровню и порядку присуждения «наша» степень к.м.н. более весома и труднодостижима, нежели степень MD. Выполнение докторских диссертаций и присуждение степени «доктор медицинских наук» в Австралии не практикуется.
Дипломы, выданные высшими медицинскими учебными заведениями стран бывшего СССР, как и ряда других стран, требуют верификации, процедура которой достаточно сложна, обременительна и длительна. В связи с этим по ряду причин (семейные обстоятельства, возраст, социально-бытовые проблемы, недостаточно свободное владение английским языком и др.) успешно преодолеть процедуру верификации дипломов (по мнению многих, иногда искусственно усложненную) и трудоустроиться в качестве врачей-лечебников удается примерно 25-30% претендентов из числа наших бывших соотечественников. Остальные с большим или меньшим социально-бытовым успехом адаптируются к профессиональной жизни в Австралии вне медицинской сферы: после дополнительного обучения и получения соответствующих местных сертификатов или дипломов (иногда даже магистерского уровня) становятся специалистами в административных структурах системы здравоохранения, диагностических лабораториях, научных учреждениях, органах санитарного просвещения, медико-санитарной статистики, медицинского страхования, социальной опеки и т. п.
В Австралии насчитывается около 25 тыс. ВОП, количество которых существенно различается в сельской (отдаленной) и городской местности. Так, в городах ВОП в 3-4 раза больше: здесь на одного ВОП приходится от 650 до 1000 пациентов, а в сельской местности – до 3000-4000 тыс. Большинство ВОП зарегистрированы в общегосударственном «Профессиональном регистре». Важным институтом австралийской медицины является Королевская коллегия семейных врачей, объединяющая около 12 тыс. практикующих врачей.
Более 75% ВОП – мужчины, но, судя по количеству врачей-женщин – семейных врачей, соотношение мужчин и женщин в этой профессиональной группе в недалеком будущем станет примерно одинаковым.
На периферии, где из-за недостаточной занятости наблюдается дефицит профильных специалистов, объем работы семейных врачей значительно разнообразней, чем у ВОП в крупных городах, поскольку в сельской местности врач вынужден оказывать первичную медицинскую помощь практически по всем врачебным специальностям.
Для преодоления дефицита врачей в сельской местности студентам, взявшим на себя обязательство после завершения учебы работать на периферии, предоставляют значительные льготы в оплате обучения.
Помимо фактора личного доверия к врачу, его профессиональной квалификации, деонтологических моментов и др., постоянство посещений одного и того же ВОП зависит от многих факторов: стабильности места жительства, места и времени приема пациентов врачом, удобства транспортной связи, индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента, наличия в зоне обслуживания других ВОП, длительности ожидания приема. Существует немало примеров весьма длительного «сохранения верности» своему ВОП – более 15-20 лет. Однако в среднем пациент посещает одного и того же врача в течение 8-10 лет. Количество посещений ВОП отдельными пациентами колеблется в весьма широких пределах: от 1-2 до 25-30 и более раз в течение года. Пожилые пациенты, а также обремененные хроническими болезнями обращаются к своему ВОП значительно чаще, чем молодые.

Оплата труда
По уровню заработной платы ВОП относятся к категории высокооплачиваемых, многие зарабатывают по 100-150 и более тыс. австралийских долларов в год. Вместе с тем немалая часть заработной платы врачей уходит на оплату аренды помещений, услуг персонала, страхование и др.
Следует отметить, что большинство ВОП не проявляют особого стремления к участию в научной работе. К таким энтузиастам относится лишь около 5% всех ВОП. Возможно, это связано с тем, что в Австралии наличие или отсутствие ученой степени не влияет на уровень заработной платы практического врача (в научно-исследовательских структурах и учебных заведениях такая зависимость существует). Однако участие в научной работе позволяет врачам получать дополнительные «бонусы» в довольно сложной системе повышения квалификации.
Существующая программа прогрессивной оплаты труда наряду с некоторыми другим формами поощрения активности ВОП, например, предусматривает дополнительное вознаграждение за использование в работе современных компьютерных технологий. Вообще следует отметить высокий уровень компьютеризации врачебной деятельности в Австралии. Практически вся медицинская анамнестическая информация о наблюдаемом больном (включая сделанные лекарственные и другие назначения, результаты лабораторных и других исследований, заключения специалистов и др.) сохраняется в памяти компьютера.
Для обновления знаний и повышения престижности и авторитета ВОП ежегодно проводится Неделя семейного врача.

Причины обращений к ВОП
Причины обращений к ВОП весьма обширны и разнообразны. Среди них доминируют болезни внутренних органов: гипертония, ишемическая болезнь сердца, другие сердечно-сосудистые заболевания, острые инфекции и хронические заболевания органов дыхания, болезни желудочно-кишечного тракта (рефлюкс-эзофагит, гастрит, желчекаменная и язвенная болезни, колиты и др.), почек, предстательной железы, аллергическая патология, ревматические поражения и др. Как и в ряде других стран, в Австралии ведущей причиной смертности населения по-прежнему остаются сердечно-сосудистые заболевания. Примерно 5,5% населения больны манифестными и латентными формами сахарного диабета, при этом отмечается тенденция к росту заболеваемости в детском и подростковом возрасте. Больные диабетом – частые гости в кабинете ВОП. Многие австралийцы страдают от избыточной массы тела, которая «стоит» государству 2-3% от всех расходов на здравоохранение.
Значительное место в частоте первичных обращений к ВОП занимают отоларингологические заболевания, болезни центральной и периферической нервной системы, амбулаторная хирургическая патология. Даже в крупных городах, где нет дефицита профильных специалистов, ВОП нередко сами выполняют небольшие амбулаторные операции под местной анестезией. Известно, что Австралия является лидером по количеству злокачественных новообразований кожи. Эта патология, как и другие онкологические заболевания, также первично диагностируется ВОП.

Объем работы
Объем диагностической и лечебной работы врачей в сельской местности обычно значительно выше, поскольку из-за отсутствия профильных специалистов ВОП занимаются не только амбулаторной хирургией, сами делают аппендэктомию, грыжесечение, лечат дорожно-транспортные травмы и др., но и осуществляют педиатрическую, неотложную гинекологическую, офтальмологическую и другую помощь.
Одна из важнейших характеристик центральной части Австралии – большие расстояния между населенными пунктами – так называемая тирания расстоянием. Однако в сложных случаях, когда ВОП не может обеспечить требуемое лечение, существует возможность вызвать специалиста через специальную Королевскую службу летающих докторов (RFDS). Австралия – пионер создания службы санитарной авиации, так что даже на одной из банкнот запечатлен портрет основателя этой службы – доктора Джона Флинна (Jonn Flynn).
ВОП приходится оформлять для пациентов различную медицинскую документацию: справки для водителей автотранспорта, о состоянии здоровья для органов социальной опеки, для медицинского страхования и др.
При необходимости, нередко по просьбе пациентов, ВОП дают направления на консультацию к профильному специалисту, принимающему больных в частной клинике или в отделении для амбулаторных больных в государственном госпитале, в клинико-диагностическую лабораторию, на рентгеновское или другое обследование. Такие направления получают примерно 15-20% посещающих ВОП больных. Посещения специалистов в государственных учреждениях и некоторые диагностические обследования (анализ крови, рентген, УЗИ и др.) бесплатные.

Финансирование
Первичная и вторичная медицинская помощь населению Австралии (особенно пенсионерам) финансируется государством. Для этого существует система государственного медицинского страхования Medicare, формируемая как за счет бюджета, так и других отчислений, в том числе из заработной платы (в пределах 2%).
Для обладателей карточек Medicare (их имеют все взрослые граждане страны) и их несовершеннолетних детей лечение в государственных медицинских учреждениях (в т. ч. госпиталях) и в большинстве случаев при обращениях к частнопрактикующим ВОП бесплатное (покрывается государственным медицинским страхованием). Однако при этом госпитализации, как правило, приходится ожидать месяцами.
В частной клинике прием у специалиста не требует длительного ожидания, но оказанные услуги оплачиваются пациентом (государственная страховка покрывает их лишь частично). Частично компенсируются расходы больного и при лечении в частных клиниках, но доля такой компенсации (особенно при лечении в частных госпиталях) намного меньше фактических расходов пациента. Альтернативным является страхование в одном из фондов негосударственного медицинского страхования (право на государственное при этом сохраняется), открывающего весьма обширный перечень разных медицинских услуг, в т. ч. и стоматологических. Однако такой вид страхования из-за дороговизны доступен не всем.
При необходимости оказания неотложной медицинской помощи в условиях стационара ВОП может вызвать скорую помощь, или больной сам обращается в отделение неотложной помощи госпиталя.
Тактика лечения различных заболеваний – тема для отдельного разговора. Отметим лишь, что хотя большинство ВОП, безусловно, отдают предпочтение традиционным и современным научно-обоснованным методам лечения (правда, у медиков, получивших врачебное образование в странах бывшего СССР, вызывает удивление чрезмерное и не всегда, с их точки зрения, оправданное применение антибиотиков), отношение к альтернативным методам лечения толерантное. В Австралии довольно широко распространены такие методы лечения, как акупунктура, гомеопатия, траволечение, мануальная терапия и др. Согласно статистическим данным к услугам таких специалистов периодически прибегают почти 50% жителей страны.

Организация рабочего места
Большой интерес представляет организация работы и рабочего места ВОП. В зависимости от места размещения, объема выполняемых медицинских манипуляций, наличия диагностической и другой аппаратуры, специальной мебели, потребности во вспомогательном персонале, стоимости аренды помещений, затрат на санитарно-техническое и другое обслуживание, организации приема пациентов и некоторых других факторов количество, внутренняя планировка и интерьер помещений врачебного кабинета (клиники) существенно различаются. Обязательными являются приемная, собственно кабинет врача и вспомогательное помещение. Однако нередко кабинеты имеют 5-6 и более комнат. Рассмотрим наиболее распространенную планировочную структуру клиники.
Приемная (она же – регистрационная). В ней устанавливают 8-10 стульев (кресел) для пациентов, огороженное стойкой рабочее место секретаря-регистратора, шкафы для хранения досье больных и архивной документации, стенды и столики для бесплатной популярной литературы и другой информации для больных, столики для газет и журналов. На столе секретаря – телефон-факс, компьютер с принтером (в последнее время чаще с многофункциональным принтером-ксероксом), соединенный с компьютером в кабинете врача, аппарат внутренней связи с ним, набор общеупотребительных канцелярских принадлежностей, устройство для снятия отпечатков с индивидуальных карточек медицинского страхования. На стенах приемной (реже в кабинете самого врача) экспонируются дипломы и сертификаты, подтверждающие основную и вспомогательные врачебные квалификации ВОП, членство в медицинских обществах, повышение квалификации в специализированных медицинских учреждениях, наличие ученых степеней и званий и т. п. Обычно стены приемной украшают художественные картины или крупноформатные фотографии. Возле кресел для ожидания размещают бачок с питьевой водой и одноразовые стаканчики для питья, корзину для мусора, в помещении стоят цветы. Если врач принимает и взрослых, и детей, то в приемной обычно имеются детские игрушки и книжки. Иногда в приемной устанавливают настенный телевизор (в приемных госпиталей, крупных медицинских центров и т. п. телевизоры – привычный атрибут интерьера). Больного, ожидающего приема, в свой кабинет приглашает лично врач, выходящий для этого в приемную.
Кабинет врача. Обычно это комната площадью 14-20 м² (не всегда с естественным освещением). Помимо письменного стола, здесь находятся зашторенная кушетка, шкаф для хранения лекарств и медицинских приборов, негатоскоп для просмотра рентгеновских снимков, книжный шкаф (полки). При отсутствии второго параллельного кабинета-процедурной имеется столик с оборудованием для отоларингологического обследования, стенд для проверки остроты зрения, электрокардиограф, весы-ростометр. На столе или рядом с ним – компьютер с принтером, телефон-факс, прибор для измерения давления крови. На стенах экспонируются плакаты для больных, популярно поясняющие строение анатомо-функциональных систем (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта и др.) и отдельных внутренних органов. В основном или вспомогательном кабинете врача имеется холодильник для хранения вакцин и некоторых лекарств.
Многие, даже весьма опытные врачи, при выписке рецептов, да и в других случаях, не стесняясь больных, пользуются энциклопедической и справочной (прежде всего рецептурной) медицинской литературой. Иногда они даже зачитывают пациентам соотетствующие выдержки.
Процедурная. Это комната для небольших амбулаторных вмешательсв, медицинских процедур, специализированных (гинекологических и др.) обследований.
Вспомогательный кабинет. Такой кабинет может использоваться для различных целей. Некоторые врачи (особенно из тех, кто ведет прием не по предварительной записи, а в порядке живой очереди) для экономии времени, закончив прием предыдущего больного и не ожидая, пока он оденется, приглашают во второй кабинет следующего пациента. Часто в этом кабинете ожидают врача родители с маленькими детьми (иногда интерьер и оборудование такого кабинета изначально «профилизируют» для педиатрического приема). Подобная профилизация возможна и для офтальмологического, отоларингологического и других специальных обследований. При необходимости в этом кабинете может временно находиться больной после какой-либо процедуры или ожидающий приезда «скорой помощи».
По желанию больного сам врач может взять у него кровь для последующего лабораторного исследования (для этого имеются необходимые приспособления, реактивы, посуда и тара). За отобранными пробами приезжает сотрудник лаборатории.
За редкими исключениями основной и вспомогательный кабинеты врача и приемная оборудованы кондиционирующими устройствами, что в климатических условиях Австралии является совершенно необходимым.

Схема приема больных
Исходя из разных соображений (в том числе и финансовых), ВОП выбирают более удобную для себя схему приема больных. Большинство предпочитает прием по предварительной телефонной записи на определенное время. Такой способ удобен и больному, т. к. в таком случае не приходится долго ожидать. Своеобразной модификацией этого способа является малораспространенная форма посещения, при которой пациент приходит к врачу без предварительной записи, отрывает талончик, на котором обозначен его порядковый номер. На экране специального стенда на стене высвечивается номер посетителя, который в настоящее время находится на приеме у врача. Исходя из того, что на каждого пациената врач в среднем затрачивает 12-15 минут, можно приблизительно рассчитать, сколько времени остается до своего приема и использовать его по своему усмотрению, не «высиживая» в приемной. Хотя пациент не ущемлен в праве вольного выбора любого врача, некоторые больные посещают ВОП, принимающих больных в порядке живой очереди. При этой системе попасть к врачу нередко удается лишь через 1,5-2 часа (и более).
Несмотря на очевидные неудобства такой схемы, есть немало больных (особенно пожилого возраста), которые мирятся с ними. В какой-то мере это обусловлено привычкой к конкретному врачу (чаще всего бывшему соотечественнику, для контакта с которым не требуется переводчик), территориальной близостью жилья к кабинету врача, возможностью пообщаться со знакомыми и др.
Продолжительность приема пациента в среднем составляет 12-15 минут, но она может составлять и 30-40 и более минут при первичном приеме больного, сочетании «простого» осмотра с дополнительными процедурами или отбором пробы крови на анализ, уточнении тех или иных вопросов по телефону с другими учреждениями здравоохранения, врачами-специалистами и т. д. Стандартов, строго регламентирующих продолжительность рабочего дня ВОП, в Австралии нет.
В обобщенном виде график работы ВОП в городе выглядит примерно так. Начало приема пациентов – в 7-9 часов утра, с 12-13 часов – 2-3-часовой перерыв, продолжение приема еще 2,5-3 часа. Однако если в приемной ожидают пациенты, врач задерживается и, как правило, принимает всех. Перерыв используетя не только для кратковременного отдыха и приема пищи (обеда). В отдельных случаях врач использует это время для посещения больных на дому, к которым приезжает на собственной машине. Известны случаи, когда из-за проблем с парковкой автомашин в крупных городах молодые врачи используют с этой целью мотоцикл. Большинство ВОП работают 6 дней в неделю, из них иногда только в первую или вторую половину дня. График работы верующего врача может учитывать требования его религии. Например, некоторые врачи не работают по субботам, но, в отличие от других, принимают больных в воскресенье.
При необходимости ургентного обслуживания больного вне врачебного кабинета ВОП располагают специальным докторским саквояжем (Doctor’s Bag) с набором лекарственных средств, которые могут понадобиться для применения в неотложных случаях. В этот набор входят более 30 препаратов (в основном инъекционные), в том числе адреналин, атропин, гидрокортизон, глюкагон, морфин, противостолбнячная и другие вакцины, обезболивающие и др., прибор для измерения давления крови, глюкометр, шприцы, офтальмоскоп, термометр, фонарик для проверки зрачковых рефлексов, тест-полоски для экспресс-анализа мочи, пробирки для забора пробы крови на анализ, перчатки, перевязочные средства и др., а также рецептурные и другие медицинские бланки. Некоторые врачи при выездном посещении больного используют портативный компьютер (ноутбук) с принтером.

Особенности работы ВОП
Большинство ВОП имеют частную практику, самостоятельно организуют все условия для своей работы и владеют собственным кабинетом («клиникой») для приема больных. В последние годы все большее распространение приобретает работа ВОП в частных медицинских центрах. Количество работающих врачей в таких центрах колеблется от 2-3 до 6-8 и более. Преимуществами крупных центров является экономия средств на аренду помещений и содержание вспомогательного персонала, больший диапазон дорогостоящего оборудования, возможность включения в штат не только врачей общей практики, но и специалистов (педиатра, гинеколога, офтальмолога и др.), возможность размещения различных клинико-диагностических лабораторий и кабинетов. Для освобождения медицинского персонала от хозяйственных дел, забот о ремонте медицинского и офисного оборудования, организационной работы со вспомогательным и обслуживающим персоналом в большинстве крупных центров существует должность администратора-менеджера.
Особенностью работы врачей, владеющих иностранными языками (греческим, итальянским, русским, польским, арабскими и др.), является наличие солидного контингента (нередко более 50-60%) постоянных пациентов (в основном пожилого возраста), для которых английский язык не родной. В крупных городах даже существуют медицинские центры, ориентированные на обслуживание таких пациентов. Например, в районе Сент Килда (г. Мельбурн), где проживает много выходцев из Украины, России и других стран бывшего СССР, есть «Русский медицинский центр». Кроме ВОП, в нем принимают специалисты по общей и косметической хирургии, гинекологии, эндокринологии, офтальмологии, лечебного массажа, китайской медицины и др. В одном из центральных районов Сиднея – мирового лидера по количеству гомосексуалистов и лесбиянок – функционирует большой медицинский центр, пациентами которого являются женщины и мужчины нетрадиционной сексуальной ориентации. Подобные центры есть и в других крупных городах. Нередко в таких центрах работают и врачи соответствующей ориентации.

Проблемы в первичном медицинском обслуживании
Серьезной проблемой в первичном медицинском обслуживании населения в Австралии является посещение больного на дому. В Австралии не практикуется вызов врача на дом (в отличие от стран бывшего СССР). Если даже в порядке редкого исключения врач соглашается посетить больного на дому, то за дополнительную плату, не покрываемую государственным страхованием. В этом состоит одна из причин перегруженности отделений неотложной помощи государственных больниц, куда больные нередко вынуждены обращаться, не имея возможности вызвать врача на дом.
Одним из шагов для решения этой проблемы и разгрузки приемных отделений государственных больниц является создание неподалеку от них бесплатных круглосуточных медицинских центров. В сельской местности положение иное: здесь семейному врачу нередко приходится выезжать к больному на дом, и не только в дневное время.
Не обошла Австралию и проблема обеспечения личной безопасности ВОП. Медицинские работники входят в первую пятерку профессиональных и возрастных групп, чаще других подвергающихся физическому насилию. Статистические данные свидетельствуют о том, что более 50% городских ВОП подвергались агрессии со стороны своих пациентов. Насилию подвергаются и медики в сельских районах страны: 73% сельских ВОП штатов Западной Австралии, Нового Южного Уэльса и Виктории подверглись агрессии со стороны своих пациентов. Этой проблеме уделяют большое внимание разные организации, в том числе независимая авторитетная Австралийская медицинская ассоциация, членами которой являются более 28 тыс. врачей. Эта ассоциация с 1914 г. издает авторитетный Medical Journal of Australia, каждые две недели – журнал Australian Medicine.
Обладая несомненными достоинствами, система первичной медицинской помощи населению Австралии не лишена и некоторых недостатков, например:
• превалирование зависимости доходов врача от количества принимаемых пациентов по сравнению со временем, уделяемым больным, и качеством оказанной им лечебно-диагностической помощи;
• в крупных городах ослаблена функция и роль ВОП как семейного врача, наблюдающего за всеми членами одной семьи;
• как правило, не практикуется посещение больных на дому;
• длительное ожидание оказания плановой специализированной медицинской помощи в государственных госпиталях.
Невзирая на эти и другие проблемы, многолетний опыт работы ВОП в Австралии (кстати, по данным опросов более 80% жителей страны удовлетворены своими врачами) убедительно свидетельствует о ее целесообразности и эффективности. Несомненно, многое положительное из этого опыта может найти свое применение и в организации медицинской помощи населению Украины.