Артериальная гипертензия у детей и подростков

27.03.2015

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди детей значительно ниже, чем среди взрослых: по данным эпидемиологических исследований, она составляет от 1 до 5%. Эссенциальная (первичная) гипертензия у детей встречается намного реже, чем у взрослых; ее рас-пространенность несколько увеличивается с возрастом. По данным J. Hanna (1991), у детей с АГ в возрасте до 10 лет на долю эссенциальной гипертензии приходится 10%, вторичной (симптоматической) – cоответственно 90%. В исследовании M. Arar (1994) показано, что среди подростков распространенность эссенциальной гипертензии составляет 35%, вторичной – 65%.

Детям рекомендуется измерять артериальное давление (АД) начиная с трехлетнего возраста в ходе регулярных профилактических визитов к врачу, в случае, если ребенок заболел, измерение АД должно проводиться в любом возрасте.
В процессе взросления детей АД постепенно повышается, что обусловлено увеличением их роста и массы тела. Для того чтобы ориентироваться в нормативах АД у детей и подростков, следует помнить: у детей до 10 лет врача должен насторожить уровень АД больше 110/70 мм рт. ст., а после 10 лет – свыше 120/80 мм рт. ст.

Вторичная артериальная гипертензия
Можно выделить некоторые типичные причины развития вторичной гипертензии у детей разных возрастных групп.
Артериальная гипертензия у новорожденных – достаточно редкое явление. Однако в группу риска ее развития входят новорожденные, которым проводилась катетеризация пупочной артерии, что сопряжено с вероятностью тромбоэмболических осложнений, способных вызвать нарушение почечного кровотока, а иногда и острую почечную недостаточность, и как следствие – повышение АД. Применение гормональной терапии для ускорения созревания сурфактанта у недоношенных детей также может способствовать развитию у них АГ. В целом наиболее частой причиной неонатальной гипертензии является стеноз или тромбоз почечной артерии, врожденная мальформация почек, коарктация аорты и бронхопульмональная дисплазия.
Артериальная гипертензия у детей в возрасте до 10 лет. Паренхиматозные заболевания почек, коарктация аорты и стеноз почечной артерии – наиболее частые причины вторичной гипертензии в этом возрасте. Причинами повышения диастолического АД в возрасте от 6 до 10 лет, как правило, являются паренхиматозные заболевания почек и стеноз почечных артерий. Резкое повышение АД у детей этой возрастой группы может быть вызвано такими заболеваниями почек, как острый пиелонефрит и гемолитический уремический синдром, который может стать причиной развития хронической почечной недостаточности и хронической АГ.
Следует уделять внимание диагностике такого заболевания, как коарктация аорты, так как часто оно не обнаруживается в детском периоде, тогда как своевременное выявление его и коррекция значительно улучшают долгосрочный прогноз. По данным F. Ing (1996), у большинства детей с этой патологией отмечается повышение АД (оно несколько превышает значения, установленные для 95-й персентили). Наиболее характерным симптомом коарктации аорты, который диагностируется при физикальном исследовании, является градиент АД, измеренного на руках и ногах, более 10 мм рт. ст.
В этом возрасте мягким повышением АД начинает проявляться эссенциальная гипертензия.
Артериальная гипертензия у подростков. Ведущей причиной вторичной АГ в этом возрасте являются паренхиматозные заболевания почек; второе место занимает эссенциальная гипертензия. В подростковом периоде к причинам повышения АД относятся хронический пиелонефрит, рефлюксонефропатия, фокальный сегментарный гломерулосклероз, патология почек на фоне системных заболеваний (системная красная волчанка).
Необходимо помнить, что курение, употребление алкоголя, кокаина и амфетамина, а также прием анаболических стероидов для наращивания мышечной массы могут привести к повышению АД. Кроме того, применение препаратов для снижения массы тела и оральных контрацептивов также может способствовать повышению АД.

Эссенциальная гипертензия
Эссенциальная гипертензия (ЭГ) у взрослых в ряде случаев берет свое начало в детском возрасте. Эта концепция нашла подтверждение в серии исследований, показавших, что при повышенном АД у детей оно сохраняется впоследствии, когда они становятся взрослыми. В этой связи важным аспектом оценки причин повышенного АД у детей является выяснение вопроса: это следствие вторичной гипертензии или раннее проявление первичной (эссенциальной) гипертензии?
Дети и подростки с ЭГ отличаются некоторыми клиническими особенностями и наличием ассоциированных факторов риска. У них, как правило, наблюдается мягкая гипертензия, которая выражается в незначительном повышении АД. Клинические данные указывают на повышенную реактивность сердечно-сосудистой системы, проявляющуюся чрезмерным приростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД в ответ на стресс или другие стимулы. У большинства детей с мягкой ЭГ – отягощенная наследственность, достаточно часто наблюдается ожирение.

Лечение
Нелекарственная терапия показана детям и подросткам с мягким повышением АД при отсутствии поражения органов-мишеней (сердца, головного мозга и почек) или в случае ранней ЭГ. Она заключается в модификации образа жизни:
• снижение массы тела (при ожирении или избыточной массе тела);
• увеличение физической активности;
• изменение характера и режима питания.
Ожирение у детей и подростков часто сопровождается мягкой гипертензией. В ряде исследований продемонстрировано благоприятное влияние снижения массы тела на уровень АД у детей с ожирением. K. Brownell и соавт. показали, что изменение образа жизни подростков с ожирением приводит к уменьшению массы тела, что сопровождается достоверным снижением уровня АД.
Недостаточно изученными остаются вопросы диеты для детей и подростков с артериальной гипертензией. Возможно, что, как и среди взрослых, среди детей с ЭГ есть группа лиц, чувствительных к соли. Однако данные по влиянию поваренной соли на уровень АД у детей достаточно неопределенные. В целом в исследованиях не обнаружено взаимосвязи между потреблением соли и уровнем АД у детей и подростков, хотя при наличии ожирения у подростков отмечается прямая зависимость между количеством потребляемой соли и уровнем АД.
Медикаментозное лечение
В случае, если изменение образа жизни не привело к снижению АД или же обнаружено поражение органов-мишеней, либо наблюдается симптоматическая тяжелая АГ, назначают лекарственное лечение. Антигипертензивная терапия показана также детям с сахарным диабетом или хроническими заболеваниями почек, так как снижение АД ниже 90-й персентили оказывает нефропротекторный эффект.
Большинство препаратов, применяемых у взрослых, могут быть рекомендованы и детям с АГ (табл.). Однако препараты и дозы для лечения детей и подростков с АГ выбираются эмпирически, так как в настоящее время отсутствуют данные крупных многоцентровых исследований по лечению больных этой категории.
К эффективным препаратам для лечения детей и подростков с АГ относятся тиазидные диуретики. Их применение, как правило, не вызывает метаболических расстройств. Тем не менее желательно контролировать содержание липидов, глюкозы и мочевой кислоты в крови. β-Адреноблокаторы также являются препаратами выбора для детей без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний легких.
Наиболее часто используются ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Применение ингибиторов АПФ у детей редко имеет побочные эффекты (кашель, сыпь, нейтропения). Препараты этой группы не только снижают АД, но и положительно влияют на функциональное состояние почек, периферических сосудов и сердца. Как уже отмечалось, они показаны детям с сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек, так как способны приостановить процесс развития и/или прогрессирования почечной недостаточности. Необходимо помнить о том, что ингибиторы АПФ оказывают сосудорасширяющее действие, в том числе и на эфферентные артериолы почечных клубочков, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации. Поэтому их назначение пациентам со стенозом почечной артерии, с единственной или имплантированной почкой возможно при условии тщательного наблюдения. Известно, что в силу тератогенного действия ингибиторов АПФ (вызывают пороки развития легких, почек и мозга плода) они противопоказаны при беременности. Соответственно назначение препаратов этой группы девушкам-подросткам также требует особой осторожности.
Из группы антагонистов кальция в педиатрии наиболее широко используется нифедипин. Хотя применение короткодействующих форм нифедипина у взрослых часто приводит к развитию побочных эффектов, относительно детей аналогичные данные отсутствуют. До получения более точной научной информации рекомендуется ограничить применение антагонистов кальция короткого действия у детей в случаях острого развития гипертензии, например на фоне острого гломерулонефрита. Для лечения детей старшего возраста и подростков с хронической АГ рекомендуется применять пролонгированные формы антагонистов кальция в адекватных дозировках.

Список литературы находится в редакции.
Статья напечатана в сокращении.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

30.05.2020 Терапія та сімейна медицина Американська академія офтальмологів: важлива інформація для офтальмологів під час пандемії

Американська академія офтальмологів надає важливу та конкретну інформацію, корисну для спеціалістів галузі офтальмології, щодо нового коронавірусу SARS-CoV‑2, який є особливо небезпечним і може призвести до тяжкого захворювання дихальних шляхів – ​COVID‑19....

30.05.2020 Терапія та сімейна медицина Офтальмологічна галузь вітчизняної медицини в умовах коронавірусної пандемії

Пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) змінила функціонування всіх сфер життєдіяльності, в т. ч. медицини, й офтальмології зокрема. Опубліковані наразі наукові повідомлення свідчать: новий коронавірус здатен спричиняти фолікулярний кон’юнктивіт незначної тяжкості, що клінічно не відрізняється від вірусних кон’юнктивітів іншого генезу та передається шляхом контакту інфікованого аерозолю з кон’юнктивою (Chen L. et al., 2020). Однак в умовах пандемії всякий пацієнт, який відвідує офтальмолога, незалежно від діагнозу, чинників ризику чи місця проживання, може бути інфікований (Американська академія офтальмології, 2020)....

29.05.2020 Терапія та сімейна медицина Бактеріальний кон’юнктивіт: як розпізнати та яку тактику обрати?

Кон’юнктивіт, напевне, є найчастішою патологією в практиці офтальмологів амбулаторної ланки. Так, за даними літератури, в США приблизно 6 млн осіб щороку стикаються з цією проблемою (Chen F.V. et al., 2018). Бактеріальний кон’юнктивіт трапляється рідше, ніж вірусний та алергічний, але, на відміну від них, частіше призводить до ускладнень, отож потребує адекватного лікування....

29.05.2020 Неврологія Прегабалін для лікування невропатичного болю у дорослих пацієнтів

Лікування невропатичного болю (НБ) лишається серйозною проблемою, з якою стикаються лікарі при веденні пацієнтів із широким спектром захворювань. Відсутність чи неефективність терапії НБ може чинити значущий негативний вплив на фізичний та психологічний добробут хворих, зокрема, спричинити розвиток різних ускладнень. Фармакологічне лікування є основним методом для зменшення виразності НБ. D. Wang et al. виконали систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), метою якого було оцінювання ефективності, безпеки та переносимості застосування прегабаліну при НБ. ...