Послеродовая депрессия

27.03.2015

  тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Термин «репродуктивная психиатрия» относится к здоровью женщин, которые могут испытывать эмоциональные нарушения в связи с различными этапами репродуктивного цикла. В наибольшей степени подобным нарушениям подвержены женщины в предменструальные периоды, во время беременности, после родов и на этапе перименопаузы.

Сергей Александрович МаляровПсихические расстройства у женщин, ассоциируемые с родами, по степени выраженности можно условно разделить на три основные категории: «послеродовое уныние», послеродовая депрессия и послеродовые психозы. Эти состояния были описаны еще на заре развития медицины, однако только в последние десятилетия они стали объектом серьезных исследований и практических терапевтических разработок. Это стало возможным благодаря трем основным факторам:
• проблема охраны материнства и детства стала важнейшей областью здравоохранения;
• эпидемиологические данные свидетельствуют о практически двукратном преобладании эмоциональных расстройств у женщин по сравнению с мужчинами, а наибольшая частота этих расстройств отмечается в детородный период [15];
• разработка самостоятельных диагностических критериев, позволивших поставить вопрос о нозоспецифичном характере этих расстройств [1, 14].
Следует подчеркнуть, что хотя до 80% женщин могут испытывать колебания настроения как в дородовом, так и послеродовом периодах, только у 10-20% из них изменения настроения достигают той степени выраженности, когда их можно квалифицировать как аффективное расстройство [4]. Психотические состояния в послеродовой период возникают не более чем в 0,1-0,2% случаев.
В современных международных и национальных классификациях акцентируется, что психические нарушения, развившиеся в послеродовой период, имеют совершенно специфические характеристики [1]. Депрессия является одним из наиболее частых послеродовых осложнений и возникает у 10-13% женщин-рожениц [10]. С учетом того, что ежегодно в Украине появляется приблизительно 400-500 тыс. новорожденных, можно предположить, что 40-45 тыс. женщин страдают подобным эмоциональным расстройством.

Причины возникновения послеродовых психических нарушений
Беременность и роды связаны с выраженными психологическими, соматическими и эндокринными изменениями. Можно предположить существование причинной связи между эмоциональными нарушениями и динамикой гормонального фона в период беременности и родов. Интересно, что многие роженицы отмечают наибольшее изменение настроения к пятому дню после родов, что совпадает по времени с максимальным гормональным сдвигом, естественным для послеродового периода. Однако до настоящего времени физиологические исследования, направленные на изучение динамики гонадотропных гормонов и пролактина, не смогли выявить корреляции между динамикой гормонального фона и изменениями в эмоциональной сфере [9]. Точно так же исследование уровня кортизола и показателей теста дексаметазоновой супрессии в послеродовом периоде не коррелировали с эмоциональным состоянием женщин. Более того, можно говорить о физиологической гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в послеродовом периоде, что не позволяет использовать ее динамические характеристики как показатели развития депрессивного состояния [13]. Ведущая теория возникновения послеродовых психических нарушений заключается в представлении о том, что резкое уменьшение уровня гонадотропных гормонов в послеродовом периоде вызывает у женщин с наследственной предрасположенностью к аффективным нарушениям последующие нарушения в серотонинергической системе, что и приводит к развитию депрессивного состояния [14].
Вероятность формирования послеродовой депрессии повышается при наличии в анамнезе следующих факторов:
• недостаточность социальной поддержки (как формальной, так и непонимание со стороны ближайшего окружения);
• отсутствие профессиональных навыков и стабильной трудовой занятости в предшествующие годы;
• недостаток опыта по уходу за детьми;
• незапланированная и нежелательная беременность;
• сниженное настроение, тревожные состояния и пессимистические представления в течение беременности;
• неблагоп олучные супружеские отношения;
• плохие отношения между больной и ее матерью в прошлом;
• патология предшествующих беременностей и родов;
• употребление алкоголя и психоактивных веществ в начальные сроки беременности и предшествующий период;
• физическое истощение и недостаточность питания;
• указания в анамнезе на психические расстройства, особенно аффективные;
• сведения в анамнезе о суицидальных попытках;
• указания на психические нарушения у кровных родственников.

Клинические проявления и диагностика
«Послеродовое уныние» может наблюдаться у 50-70% женщин. Его признаки появляются на 3-4-й день после родов, наиболее очевидны на 5-7-й день и в большинстве случаев исчезают к 10-12 дню. Женщины при этом испытывают колебания настроения, часто плачут, становятся тревожными, беспокойными или раздражительными, а также отмечают нарушения сна. Такое состояние перемежается периодами хорошего самочувствия и настроения. При продолжении этих явлений более 2 недель показано обращение к врачу. Такие состояния не требуют специального лечения, однако тот факт, что у 15-20% женщин, испытывающих «послеродовое уныние», могут развиться клинически выраженные депрессивные симптомы, предполагает внимательное отношение к эмоциональному состоянию женщины со стороны близких и медицинских работников.
В большинстве случаев послеродовая депрессия в начальный период остается нераспознанной. Наиболее характерным примером является бытующее представление о «естественных капризах» или недостатках характера роженицы, которая обращается за помощью к родным вместо того, чтобы активно ухаживать за ребенком. Потеря инициативы и энергичности или страх быть осужденной и обсуждаемой окружающими не позволяет женщине обратиться за врачебной помощью. Однако даже при обращении к врачу болезнь часто остается нераспознанной, т. к. многие врачи первичного звена склонны считать такое состояние временной и естественной реакцией на стресс, которым и являются роды, особенно для первородящих. При этом депрессия может нарастать в течение нескольких месяцев, а лечение этого состояния откладывается до момента возникновения показаний для неотложной госпитализации в стационар. Таким образом, раннее выявление и своевременное начало лечения послеродового депрессивного расстройства являются важнейшей задачей. Врач, наблюдающий роженицу, должен внимательно относиться к следующим явлениям, указывающим на возможное формирование депрессии:
• инсомния;
• нарушения аппетита;
• снижение настроения/раздражительность;
• потеря энергичности и инициативы;
• стремление к уединению и ограничению контактов;
• неправильная трактовка состояния младенца;
• жалобы на непонимание и недостаточную поддержку со стороны близких;
• жалобы на нарушения памяти, внимания и навязчивые мысли;
• периодически возникающие состояния растерянности, суетливости или мучительных сомнений.
Необходимо также тщательно собрать анамнестические сведения о перенесенных психических нарушениях у самой больной и ее родных. В последнее время в практику врачей общесоматического профиля вошли различные стандартизованные скрининговые шкалы. Во всем мире таким инструментом ранней диагностики является Эдинбургская шкала постнатальной депрессии [6] – опросник для больной, состоящий из 10 пунктов, каждый из которых содержит четыре варианта ответа. Этот тест очень прост в применении, предъявляется 1 раз в неделю и позволяет осуществлять мониторинг психического состояния женщины. Максимально возможное число баллов составляет 30, оценка в 10 баллов предполагает проведение прицельной клинической диагностики профессионалом возможного депрессивного состояния.
Клинико-эпидемиологические данные свидетельствуют, что наиболее часто депрессия проявляется через 30-35 дней после родов (хотя, как уже указывалось, выявляется врачами намного позже) и в некоторых случаях может продолжаться до 1,5-2 лет [2]. Однако в большинстве случаев депрессивный эпизод благополучно спонтанно заканчивается спустя 3-6 месяцев после родов [5]. Симптомы послеродовой депрессии соответствуют диагностическим критериям депрессивного расстройства. У больной отмечаются ухудшение настроения, уменьшение энергичности, активности, способности радоваться, получать удовольствие, интересоваться, сосредотачиваться. Обычной является выраженная усталость, даже после минимальных усилий. Как правило, нарушается сон и ухудшается аппетит. Самооценка и уверенность в себе почти всегда снижены, даже при легких формах заболевания. Часто присутствуют мысли о собственной виновности и бесполезности. Пониженное настроение, мало меняющееся день ото дня, не зависит от обстоятельств и может сопровождаться такими симптомами, как потеря интереса к окружающему и утрата ощущений, доставляющих удовольствие. Характерным является пробуждение по утрам на несколько часов раньше обычного времени, усиление депрессии по утрам, выраженная психомоторная заторможенность, тревожность, потеря аппетита, похудание и снижение либидо. Особенностью послеродовой депрессии является время ее возникновения и то, что она всегда включает взаимоотношения матери и ребенка, а часто и отношения с другими членами семьи. Следует подчеркнуть, что продолжительное депрессивное состояние у матери грудного ребенка, ограничивающее и изменяющее способность контактировать с младенцем, негативно отражается на последующем психологическом развитии ребенка и даже влияет на морфофункциональное дифференцирование структур ЦНС.
При подтверждении клинического диагноза депрессии следует оценить тяжесть состояния. Она определяется степенью нарушения повседневного функционирования: трудностью общения с окружающими, невозможностью выполнения домашних обязанностей, включая уход за ребенком, несоблюдением элементарных принципов ухода за собой. При установлении тяжелой степени депрессии и/или выявлении суицидальных мыслей или желания нанести вред себе и ребенку рекомендуется срочная госпитализация в психиатрический стационар.
Частота возникновения послеродовых психозов невелика и составляет 1 случай на 1000-2000 родов. Эти состояния характеризует острота возникновения в период от 1-2 дней до 1-2 недель после родов [3]. В клинической картине, как правило, сочетаются аффективные и психотические симптомы, а также признаки, характерные для психорганического синдрома: состояние растерянности, нарушение ориентировки, ажитация, истинные галлюцинации. Психотическое состояние в значительной степени нарушает способность женщины к естественному семейному и социальному функционированию, а также представляет существенный риск совершения суицидальной попытки. В большинстве случаев послеродовое психотическое состояние требует неотложной госпитализации больной.

Лечение послеродовых аффективных расстройств
Профилактические мероприятия являются первой линией терапии перинатальных аффективных расстройств. Это в значительной мере позволяет снизить риск возникновения эмоциональных расстройств. Такие мероприятия рекомендуются в течение всего перинатального периода и предполагают:
• выявление женщин с высоким риском возникновения аффективных нарушений;
• активное психологическое просвещение беременных и рожениц, а также членов их семей;
• поддерживающая психотерапия в послеродовой период;
• межличностная и семейная психотерапия;
• психофармакотерапия.
В любом случае подход должен быть мультидисциплинарным, предполагающим вовлечение в процесс профилактических и лечебных мероприятий не только медицинских специалистов, а и членов семьи роженицы.
Необходимость психофармакотерапии, хотя и показана для многих больных в послеродовой период, воспринимается с сомнением как врачами общей практики, так и самими больными. Это связано с тем, что большинство психотропных средств способны проникать через плаценту, а также переходить в материнское молоко. В этой ситуации риск возможного токсического влияния на развитие ребенка должен оцениваться в сопоставлении с риском отказа от необходимого лечения тяжелого психического расстройства. Существуют общие принципы принятия решения для назначения психофармакотерапии:
• риск токсического действия препаратов должен сопоставляться с риском отказа от лечения;
• предпочтение должно отдаваться тем средствам, относительно которых доступна наибольшая информация по безопасности и существует значительный опыт их применения при подобных состояниях;
• выбранные лекарственные средства должны иметь непродолжительный период полувыведения, быстро и достаточно полно выводиться из организма и не вызывать симптомов отмены;
• предпочтение необходимо отдавать монотерапии.
Информация о безопасности лекарственных средств в период беременности и/или кормления грудью всегда носит эмпирический и ретроспективный характер, т. к. проведение проспективных клинических испытаний в этот период жизненного цикла женщины не представляется возможным из-за этических соображений.

В абсолютном большинстве случаев «послеродового уныния», невыраженных и непродолжительных депрессивных состояний терапевтическое вмешательство может ограничиваться психопросветительными мероприятиями и различными видами психотерапии.

Более тяжелые депрессивные состояния (тяжесть определяется нарушением естественного, в том числе и материнского, функционирования женщины) предполагают назначение антидепрессантов. Препаратами первого выбора, в том числе и для женщин в период лактации, в этом классе психотропных средств считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин, флуоксетин и пароксетин. Этим средствам присуща равная эффективность по сравнению с другими классами антидепрессантов, они обладают наибольшей безопасностью как для матери, так и для ребенка, а также хорошей переносимостью. Учитывая особенности патогенеза послеродовой депрессии, следует предположить, что вероятность положительной терапевтической реакции на серотонинергические антидепрессанты намного выше, чем на преимущественно норадренергические трициклические антидепрессанты [16].
Отдельного упоминания заслуживает широко распространенная практика назначения седативных средств бензодиазепинового ряда (диазепам, гидазепам, альпразолам, хлордиазепоксид и др.) Эти препараты, являясь относительными анксиолитическими средствами, не проявляют антидепрессивного действия. Продолжительное их применение (более 2-4 недель) связано с риском формирования зависимости и возникновения синдрома отмены. Имеющиеся данные об их токсичности и тератогенности для плода и грудного ребенка достаточно противоречивы и непоследовательны. С уверенностью можно говорить о высоком риске при их применении в период беременности и лактации формирования у грудных детей так называемого псевдоалкогольного синдрома.
Вопросы госпитализации в наиболее тяжелых случаях депрессивного состояния, а также возможность комбинированной терапии психотропными средствами лечащий врач должен обсуждать со специалистом-психиатром.
В заключение следует подчеркнуть, что раннее выявление и своевременное лечение послеродовых аффективных расстройств отражается не только на качестве жизни женщины, но и позволяет предотвратить серьезные нарушения семейного функционирования и способствует благополучному психофизиологическому развитию ребенка.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.09.2022 Терапія та сімейна медицина Хронічні захворювання вен: сучасні можливості терапевтичного ведення пацієнтів

За своїм фахом лікарі загальної практики часто мають справу з різноманітними захворюваннями, які перебувають на межі хірургічних і терапевтичних спеціальностей, у тому числі в галузі флебології. Відтак, надзвичайно важливим аспектом професійного розвитку лікарів первинної ланки є розширення міждисциплінарних знань шляхом обміну досвідом із провідними фахівцями в галузі судинної хірургії. Пропонуємо читачам інтерв’ю, присвячене недооціненим можливостям сімейного лікаря, лікаря загальної практики у вирішенні проблем хронічних захворювань вен, яке дав нашому кореспонденту завідувач кафедри загальної хірургії Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Іван Михайлович Гудз....

27.09.2022 Терапія та сімейна медицина Молнупіравір у лікуванні COVID-19: дайджест нових досліджень

Молнупіравір у вакцинованих і невакцинованих пацієнтів із COVID‑19 [1] У дослідження ІІ фази AGILE CST‑2 вивчали безпеку й вірологічну ефективність молнупіравіру у вакцинованих і невакцинованих пацієнтів. Дорослих амбулаторних пацієнтів із підтвердженою за допомогою ПЛР інфекцією SARS-CoV‑2 у межах 5 днів від появи симптомів рандомізували 1:1 для отримання молнупіравіру (800 мг двічі на день протягом 5 днів) або плацебо. Первинною кінцевою точкою був час до ПЛР‑негативного мазка; вторинні точки включали зміни титрів вірусу на 5-й день, безпеку та переносимість, клінічне прогресування та суб’єктивні зміни симптомів....

25.09.2022 Психіатрія Інновації в лікуванні посттравматичного стресового розладу

Під час або після травматичної події людина відчуває страх. Дихання та серцебиття пришвидшуються, кровообіг до органів збільшується, м’язи напружуються – в такий спосіб організм готується до небезпеки. Із припиненням дії стресового чинника ці відчуття зникають, однак за певних обставин відчуття страху триває протягом тривалого періоду після стресової події. Цей стан називають посттравматичним стресовим розладом (ПТСР), і в умовах воєнного стану він набуває надзвичайного поширення як серед цивільного населення, так і серед військових. Для збереження психічного здоров’я населення лікарю важливо розуміти принципи розвитку та методи впливу при лікуванні цього розладу. Про вплив психологічної травми на функції мозку й особливості терапевтичної стратегії за цієї патології розповідає Джаванбахт Араш, психіатр, нейрофізіолог, ад’юнкт-професор психіатрії Університету Вейна (м. Детройт, США), директор Клініки досліджень стресу, травми та тривоги....

25.09.2022 Психіатрія Тривога під час війни та її наслідки

Повномасштабна війна, яка триває уже понад пів року, є величезним випробуванням для українського народу. Вона так чи інакше вплинула на психологічний стан кожної людини, в т. ч. навіть на тих наших земляків, котрі виїхали за межі України. Під час масштабних бойових дій тривогу та стрес переживають усі члени суспільства незалежно від того, чи вони є безпосередніми свідками цих подій, чи дізнаються про звірства армії агресора із засобів масової інформації. Звісно, що найбільше страждають мешканці східних і південних регіонів України, в яких часто рівень тривоги та стресу «зашкалює». У міру віддалення від гарячих точок їхня вираженість дещо зменшується. ...