Синдромы и заболевания в нефрологии и урологии, требующие неотложной помощи Почечная колика

27.03.2015

Почечная колика (ПК) – один из наиболее сильных и мучительных видов боли, которая требует скорой диагностики и лечения. Риск возникновения ПК в течение жизни – 1-10%. Наиболее частой причиной ПК является мочекаменная болезнь (МКБ) в виде камней мочеточника или, что бывает сравнительно редко, камня чашечки («чашечковая» колика). В любом случае ПК – следствие острого нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям (ВМП) (чашечно-лоханочная система и мочеточник). Отсюда многие болезни, как урологические, так и неурологические, могут вызывать ПК в результате внутренней окклюзии или внешнего сдавления ВМП: острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления – слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты), опухоль почки (гематурия в виде сгустков), туберкулез почки (некротическая ткань сосочка), травма почки (за счет сгустков крови или внешнего сдавления ВМП урогематомой), гинекологические или такие заболевания забрюшинного пространства, как ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда) и прочие. 
Патогенез ПК: острая окклюзия ВМП -> резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе -> отек паренхимы -> растяжение фиброзной капсулы почки. Боль при ПК является следствием гиперактивации барорецепторов чашечно-лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по ThXI-LI сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга, где трансформируется как боль. 
В основе этих этапов патогенеза ПК лежит множество патофизиологических процессов. Если представить патогенез ПК с точки зрения «чистой» практики, что, возможно, более важно для врача «скорой помощи», можно увидеть, что схема его проста. 
Клиническое течение ПК. У взрослых боль обычно возникает внезапно, имеет постоянный и схваткообразный характер, локализуется в поясничной области или подреберье и иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, в мошонку и ее органы, половой член, во влагалище и половые губы. Принято считать, что иррадиация боли снижается с перемещением камня, который в этом случае чаще всего останавливается в местах физиологических сужений мочеточника – лоханочно-мочеточниковом сегменте (соустье), при перекресте с подвздошными сосудами, юкставезикальном (предпузырном) и интрамуральном (внутри стенки мочевого пузыря) отделах. В последнем случае боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным и болезненным в конце акта мочеиспусканием. 
Боль может сопровождаться тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, а также задержкой отхождения газов и развитием пареза кишечника разной степени. Характер боли, особенно в первые 1,5-2 ч, заставляет больного менять положение тела, любое из которых, как правило, не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли. При локализации камня в юкставезикальном отделе мочеточника могут быть ложные позывы к дефекации и учащенное мочеиспускание. 
Боль при ПК у детей младшего возраста обычно локализуется в области пупка, чаще сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган. Острый приступ болей длится недолго (15-20 мин), что можно объяснить форникальной почечной резорбцией мочи. В этом случае возможно повышение температуры тела до 37,2-37,3 °С. 
ПК с острой болью в пояснице развивается примерно у 3% беременных женщин в третьем триместре. Клиническая картина чаще соответствует локализации обструкции в верхних двух третях мочеточника. 
Диагностика ПК. Распознавание ПК основано на сборе анамнеза (наличие МКБ или других заболеваний, в патогенезе которых возможно развитие острой обструкции ВМП), картине заболевания, физикальном осмотре, ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек и мочевых путей, применении радиоизотопных и рентгенологических методов исследования. 
В клинической картине ПК первых двух часов может наблюдаться брадикардия и умеренное повышение артериального давления за счет рефлекторного механизма, однако эти изменения непостоянны. В анализе периферической крови может быть умеренное повышение количества лейкоцитов до 10-12х109/мл. Гематурия – наиболее частый симптом ПК, который проявляется, как правило, в виде «свежей» эритроцитурии. В то же время нормальные показатели анализа мочи не исключают ПК, а скорее, подтверждают ее, поскольку это свидетельствует об отсутствии поступления мочи из блокированной почки со стороны колики при непораженной противоположной почке. Как было указано выше, одним из звеньев патогенеза боли при ПК является включение нервных рецепторов на уровне ThXI-LI, а поэтому эта боль может восприниматься и как следствие вовлечения некоторых органов желудочно-кишечного тракта и других мочеполовых органов, которые могут иннервироваться из сегментов этих уровней спинного мозга. 
Например, боль при ПК вследствие камня мочеточника может иррадиировать в яичко, так как последнее имеет иннервацию того же уровня, что и почка, и мочеточник – ThXI-ThXII, а при камне мочеточника на уровне его перекреста с подвздошными сосудами справа – иррадиировать в подвздошную область в точку МсВurney, симулируя аппендицит и т. п. 
С другой стороны, боль вследствие острого эпидидимита, орхита, перекрута семенного канатика (яичка) может и нередко иррадиирует в область поясницы и по ходу мочеточника, симулируя ПК. 
В связи с этим дифференциальную диагностику ПК проводят с «острым животом» (аппендицит, печеночная колика, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка или 12-перстной кишки, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника), радикулитом, межреберной невралгией, herpes zoster и т. д. Поскольку дифференциальная диагностика ПК с большинством указанных заболеваний детально приведена в учебниках по урологии, позволим себе остановиться лишь на некоторых из них. 
Межреберная невралгия не имеет схваткообразного характера боли, зависит от положения тела, т. е. стихает в покое и при неглубоком дыхании, чего не бывает при ПК. Крайне редко ПК возникает с противоположной стороны по отношению к окклюзированному мочеточнику. 
УЗИ – идеальное первичное обследование (и динамическое наблюдение) больных с ПК, так как оно неинвазивное, быстрое, с возможностью повторения, сравнительно недорогое и, что важно для врачей «скорой помощи», – портативное, а отсутствие ионизирующего излучения и необходимости введения контрастных веществ идеально для детей, беременных и больных с некоторыми поражениями почек, осложненных почечной недостаточностью, в том числе и в терминальной стадии. 
Таким образом, диагностическая тактика при ПК складывается из двух этапов. Первый – достационарный – самый ответственный и нередко трудный: ее распознавание – задача врача «скорой помощи» или того, кто ее оказывает. В этом случае в распоряжении врача: 
– анамнез (неоднократные почечные колики в прошлом вследствие нефролитиаза с отхождением конкрементов, возникновение болей после тряской езды, бега, занятий спортом, физической нагрузки, обильного питья или, наоборот, резкого ограничения питьевого режима, пребывания в условиях высокой температуры окружающей среды, употребления в пищу больших количеств «солевых» продуктов, мяса – ураты, шоколада – оксалаты, молочно-растительных – фосфаты); 
– клиническая картина заболевания (поведение больного, раскрытая ладонь со стороны поясницы, дизурия, специфическая иррадиация болей, диспепсические проявления); 
– данные общего осмотра (наличие послеоперационных рубцов – следы аппендэктомии, холецистэктомии, по поводу перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки, кишечной непроходимости и т. п. – облегчают экстренный период дифференциальной диагностики ПК с выбором средств ее купирования); 
– данные физикального обследования (положительный симптом поколачивания поясницы со стороны болей); 
– экспресс-диагностика микрогематурии. 
Будем надеяться, что в ближайшем будущем врачи «скорой помощи» будут иметь в своем распоряжении портативный аппарат для УЗИ, овладев работой которого, они расширят свои «скорые» диагностические возможности, в том числе или, может быть, в первую очередь и ПК. 
Второй этап – стационарная диагностика ПК – не должен вызывать больших трудностей. 
Лечение ПК выполняет две основные задачи: устранение боли и остановка или ликвидация обструкции. Если вспомнить этапы патогенеза ПК, станет ясно, что главным медикаментом скорой лечебной помощи для купирования болей при ПК является диклофенак натрия. Последний является антагонистом синтеза простагландинов, что способствует снижению фильтрации и, таким образом, внутрилоханочного давления. Кроме того, диклофенак натрия уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, что снижает или даже блокирует его перистальтику. Эти эффекты диклофенака натрия приводят к купированию боли при ПК, причем его анальгетический эффект одинаков с таковым у морфина при его внутривенном введении. 
Диклофенак натрия применяют внутримышечно, внутривенно, перорально, сублингвально и ректально. 
Кроме диклофенака натрия, используют индометацин, пироксикам и другие нестероидные противовоспалительные препараты. 
Парентеральная дозировка диклофенака натрия составляет 75 мг, ректальные свечи содержат 100 мг препарата как диклофенака натрия, так и индометацина (детские дозы – 50 мг). 
Следует помнить об отрицательном влиянии нестероидных противовоспалительных препаратов у лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (эрозии, язвы), особенно в период или тотчас после их обострения. В этом случае на первый план «скорой помощи» выходят атропин, платифиллин, антидиуретики – десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина). При уверенности в диагнозе ПК не следует забывать о теплой ванне.

Текст печатается в сокращении.
«Русский медицинский журнал», том 11, №8, 2003.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

23.01.2021 Неврологія Вторинна профілактика інсульту: що нам відомо про цилостазол?

Пацієнти, які перенесли інсульт, мають високий ризик повторних цереброваскулярних подій. Ацетилсаліцилова кислота (АСК), користь якої у вторинній профілактиці серцево-судинних захворювань доведено та добре вивчено, знижує ризик повторних судинних ускладнень лише на 20%. Щодо подвійного антитромботичного лікування (АСК + клопідогрель), через значну ймовірність геморагічних подій воно має переваги перед монотерапією АСК лише у хворих групи високого ризику. Тож вкрай актуальним залишається питання вдосконалення методів вторинної профілактики інсульту....

23.01.2021 Неврологія Біль у нижній частині спини: сучасні погляди на лікування

Біль – ​фізіологічний захисний феномен, який інформує про шкідливі впливи, що уражають організм або представляють для нього можливу небезпеку. Біль запобігає надмірному виснаженню тканин чи органів, але коли стає хронічним, то перетворює життя хворого на постійну муку. Біль у нижній частині спини (БНС) є однією з найчастіших скарг пацієнтів у практиці сімейного лікаря та невролога. На сьогодні існують настанови, в яких надано алгоритм діагностики й терапії таких хворих. Світовими тенденціями та власним досвідом лікування БНС поділився лікар-невролог, консул України в Європейській федерації болю (EFIC), к. мед. н. Володимир Ігорович Романенко....

23.01.2021 Психіатрія Персоналізована терапія хронічного болю: погляд психіатра

Одним із наукових напрямів ХІІ Нейросимозіуму (м. Одеса, 8‑10 вересня 2020 року) були сучасні підходи до лікування болю. Представляємо до вашої уваги огляд доповіді д. мед. н., професорки кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ) Олени Олександрівни Хаустової, яку було присвячено особливостям персоналізованої терапії хронічного болю....

23.01.2021 Неврологія Чіткі відповіді на відкриті запитання щодо терапії хвороби Паркінсона

До ІV науково-практичної конференції з міжнародною участю «Advances in Neurology – ​Досягнення в неврології», що відбулася 15‑17 жовтня 2020 року в онлайн-режимі, долучилося понад 1500 учасників. Заходу були традиційно притаманні масштабність та цінність освітнього процесу для розширення знань спеціалістів у сфері неврології. У межах конференції звучали цікаві доповіді, присвячені проблемним питанням терапії хвороби Паркінсона (ХП). ...