Рак шейки матки в Украине: как защитить женщин?

27.03.2015

В мировом масштабе рак шейки матки занимает второе место по степени распространенности среди злокачественных новообразований у женщин, вызывая около 500 тыс. новых случаев заболевания в год, и третье место после рака молочной железы и рака легкого среди основных причин смертности женщин от онкопатологии. Каждый год примерно 270 тыс. женщин умирает от этого заболевания. Во всех странах мира рак шейки матки является основной медицинской, психологической и социальной проблемой женщин.

Л.И. ВоробьеваО состоянии проблемы рака шейки матки в Украине нам рассказала руководитель отдела онкогинекологии Института онкологии АМН Украины, главный онкогинеколог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Людмила Ивановна Воробьева.
Рак шейки матки (РШМ) в нашей стране остается очень актуальной и нерешенной проблемой онкогинекологии. Начиная с 1997 года в Украине отмечается незначительный, но постоянный рост заболеваемости РШМ, тогда как в развитых странах в последние годы наблюдается обратная тенденция. В 2005 году уровень заболеваемости составил 18,7 случая на 100 тыс. населения. Следует отметить, что за последние 25 лет (до нынешнего всплеска) уровень заболеваемости РШМ постоянно снижался, в 1991 году он составлял 16,7 на 100 тыс. населения. Настораживает не только высокий показатель заболеваемости в нашей стране, но и рост количества случаев поздно диагностированного РШМ, а также случаев заболевания молодых и даже юных пациенток. Около 20% больных со впервые выявленными случаями РШМ погибают в течение 1 года, так как опухоль выявляется поздно и рассчитывать на излечение не приходится. 
Региональная распространенность РШМ в Украине достаточно равномерна, несколько более высокий уровень заболеваемости регистрируется в южных областях.

То, что РШМ каким-то образом связан с половой жизнью, медики заметили очень давно. Еще в начале XІX века в Италии было проведено уникальное исследование, в котором врачи проанализировали истории болезни более чем 10 тыс. монахинь-девственниц и не обнаружили ни одного случая заболевания РШМ. Обосновать причину такого явления исследователи в то время не смогли.

Сегодня известно, что «необходимым этиологическим фактором» возникновения РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ). В данном случае наблюдается даже более сильная причинно-следственная связь, чем между курением и раком легких. 
Существует около 200 различных типов ВПЧ, причем не все из них онкогенны; более 70% всех случаев рака шейки матки в мире и 83% в Европе вызывается вирусами типов 16 и 18. 
ВПЧ-инфекция является основным фактором возникновения рака шейки матки. Немаловажную роль играют кофакторы, такие как раннее начало половой жизни, a также большое количество беременностей, особенно в молодом возрасте. Считается, что курение повышает относительный риск возникновения рака шейки матки, поскольку токсины, содержащиеся в сигаретном дыме, накапливаются в слизистой оболочке шейки матки и снижают местный иммунитет, а также обладают прямым канцерогенным действием. 
ВПЧ вызывает рак шейки матки далеко не у всех инфицированных женщин, в большинстве случаев инфекция носит транзиторный характер. Вследствие нормального иммунного ответа организма большинство ВПЧ-инфекций (от 50 до 70%) разрешаются самостоятельно через определенный промежуток времени, который может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако при условии снижения защитных сил организма инфекция, вызванная онкогенными типами ВПЧ, становится персистирующей, и в случаях высокой генетической предрасположенности к новообразованиям возможно развитие под действием вируса воспаления, а затем дисплазии эпителия цервикального канала с его раковым перерождением. Ранее перенесенная ВПЧ-инфекция у женщин может не вызывать образования иммунитета, защищающего от повторного инфицирования, и не снижать риск возникновения персистирующей ВПЧ-инфекции. 

Рак шейки матки не является неизбежным последствием ВПЧ-инфекции. Считается, что на каждый миллион инфицированных женщин только у 10% (или 100 тыс.) возникают предраковые изменения шейки матки, а из них примерно у 8% (8 тыс.) возникает начальное злокачественное перерождение поверхностных слоев эпителия (карцинома in situ). Лишь у 1600 из этих женщин возникает инвазивный рак шейки матки. 

Развитие рака шейки матки рассматривается как единый длительный патологический процесс, который прогрессирует с течением времени с момента возникновения персистирующей инфекции, вызванной одним или более типом онкогенных ВПЧ. Инфекция является первым этапом потенциально прогрессирующего процесса, который начинается с формирования патологических клеток. Сначала происходит возникновение неоплазии (интраэпитальной дисплазии), которая в дальнейшем приводит к возникновению РШМ. Регресс возможен лишь на ранних стадиях заболевания – CIN I и CIN II (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), но он становится менее вероятным, когда начинают образовываться неопластические клетки (CIN II и CIN III). 
Папилломовирусная инфекция передается половым путем в процессе непосредственного контакта участков кожи гениталий. Для передачи вируса вовсе не обязателен пенетрирующий половой акт. Это является особенно важным для подростков, познающих первые проявления сексуальности. 
Поскольку презервативы не могут защитить все участки кожи, контакт которых возникает при соприкосновении гениталий, то они не могут обеспечить полную защиту от ВПЧ-инфицирования. В мужском организме вирус не размножается, но персистирует годами и может инфицировать здоровых женщин. Именно поэтому частая смена половых партнеров увеличивает риск заражения. По всей видимости, в этом, а также в крайне низкой озабоченности населения своим здоровьем кроется основная причина роста заболеваемости РШМ среди молодых незамужних женщин в Украине. В этой связи РШМ – не только медицинская, но и социальная проблема. Кроме того, во всем мире и у нас в стране растет распространенность других инфекций, передающихся половым путем: урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной, ВИЧ-инфекции. Все они потенцируют онкогенное действие ВПЧ и ускоряют переход от предракового состояния эпителия шейки матки к раку.
Каждая женщина, живущая половой жизнью, подвергается риску заражения онкогенной ВПЧ-инфекцией, которая может привести к возникновению рака шейки матки. Считается, что до 50-80% женщин в течение своей жизни будут инфицированы ВПЧ и до 50% из этих инфекций будут вызваны онкогенными типами вируса. С учетом того, что РШМ поражает женщин в самом расцвете сил, когда на них ложится основное бремя заботы о детях, то это заболевание имеет не только социальные и психологические, но и экономические последствия. В Украине не сердечно-сосудистая патология, не СПИД, а рак шейки матки является первой причиной смертности женщин репродуктивного возраста. 

С чего следует начинать решение проблемы РШМ в Украине? 
«Благодаря» телевидению, половой опыт современной молодежи начинается настолько рано, что эпителий цервикального канала и иммунная система оказываются просто не готовыми противостоять натиску инфекционных и вирусных агентов. Роды в молодом возрасте часто осложняются разрывами шейки матки, что создает дополнительные условия для инфицирования ВПЧ, при этом следует отметить, что сама природа папилломавирусной инфекции (а в особенности онкогенных штаммов) такова, что в организме человека достаточно часто развивается недостаточный иммунный ответ на инфекцию. 
Необходимы широкие образовательные программы на государственном уровне для молодого поколения – школьниц, студенток вузов, а также их родителей, учителей и преподавателей. 
В развитых странах на это тратятся миллионы долларов ежегодно, и усилия приносят реальные плоды. На самом деле, обыватели знают о раке очень мало, считая его смертным приговором и не представляя, что от РШМ можно предупредить. Часто элементарные знания о диагностике и лечении этой патологии отсутствуют даже у медицинских работников. Запущенные стадии рака, впервые выявленные у врачей, в нашей стране – не редкость. Однако следует знать, что адекватное лечение предраковых изменений шейки матки дает женщине реальный шанс не только на жизнь, но и возможность иметь детей. 
В киевском Институте онкологии работает кабинет патологии шейки матки, на базе которого около 100 больных с начальными формами РШМ были излечены без госпитализации с использованием противовирусной терапии и современных малоинвазивных хирургических методов, доступных украинским специалистам. 
Ранее уже было сказано, что в течение последних 25 лет (до 1997 года) заболеваемость РШМ на территории Украины медленно, но уверенно снижалась. Этому способствовала слаженная работа системы онкогинекологического скрининга, проводимая в рамках профилактических осмотров. Тогда на прием к стоматологу женщина не могла попасть без осмотра гинеколога. Сегодня мы эту систему практически потеряли, регулярно проходят осмотры лишь 20-30% украинок, а без скрининга, охватывающего хотя бы 70-80% населения, эффективная борьба с РШМ и его этиологической причиной просто невозможна. 
Стало ясно, что систему скрининга в Украине нужно возрождать. С этой целью была разработана программа «Скрининг патологии шейки матки на 2005-2010 гг.», она утверждена приказом МЗ Украины № 667 от 31.12.2004 года. В то же время совершенно ясно, что никакой приказ не заставит женщину обратиться к гинекологу. Прежде всего, необходимо осознать важность сохранения своего здоровья и приложить к этому небольшие усилия. В развитых странах плановый визит к гинекологу и сдача мазка для цитологического анализа стали для большинства женщин практически рефлекторными действиями. 
Вряд ли существует прямая связь между уровнем жизни населения страны и риском развития РШМ. Зато существует абсолютно четкая разница в показателях частоты возникновения РШМ в странах, где регулярно проводится массовый скрининг населения, и в тех странах, где он не организован. Благодаря тщательно разработанным программам скрининга в некоторых странах удалось снизить частоту возникновения рака шейки матки на 80%. Основу скрининга РШМ во всем мире составляет ПАП-мазок. Во время рутинного гинекологического осмотра из поверхностных слоев эпителия шейки матки берется клеточный материал, наносится на предметное стекло, фиксируется и направляется в лабораторию. Там образцы обрабатывают специальным составом и окрашивают, после чего врачи-цитологи проводят микроскопию полученных клеток. У клеток, которые подвергаются малигнизации, наблюдается ряд патологических морфологических признаков, по которым их можно распознать.
В идеале скрининг следует начинать сразу после начала половой жизни, ПАП-мазок следует брать у женщин через каждые несколько лет. Если по результатам ПАП-мазка выявляется цитопатология, то женщина должна быть направлена на последующие анализы или обследования, включая кольпоскопию и полимеразную цепную реакцию (ПЦР), позволяющую с высокой степенью точности определить наличие ВПЧ-инфекции. Несмотря на то что ПЦР – достаточно дорогой метод, сегодня он доступен в Украине. В случае обнаружения при кольпоскопии патологических изменений шейки матки проводится прицельная биопсия с забором ткани пораженного участка эпителия. При отсутствии патологии женщина подлежит дальнейшему регулярному медицинскому наблюдению. 
Если по результатам биопсии выявляются поражения высокой степени риска, показано проведение комплексного лечения, в том числе с применением противовирусных препаратов для эрадикации ВПЧ. Обязательным условием является лечение сопутствующих инфекций. Только после избавления от вирусных патогенов можно начинать лечение с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств, таких как диатермокоагуляция, лазерная коагуляция, криодеструкция. В случаях тяжелой дисплазии CІN ІІІ или наличия рака in situ применяется диатермоконизация, то есть иссечение всего эпителия шейки матки для удаления патологических клеток, обнаруженных в ходе обследования.
Программы скрининга в тех странах, где они существуют, позволяют выявить патологически измененные и предраковые клетки эпителия шейки матки, но они не предотвращают возникновения основной причины патологии шейки матки, то есть персистирующей ВПЧ-инфекции, вызванной онкогенными типами вируса. В этой связи отличным примером первичной профилактики РШМ может служить вакцинация здоровых женщин репродуктивного возраста вакцинами против онкогенных ВПЧ. Вакцинация от РШМ сможет привести к значительному уменьшению количества патологии шейки матки и снижению необходимости проведения последующего лечения. Данные, полученные в результате математического моделирования, показывают, что профилактика ВПЧ-инфекции посредством вакцинации, проводимая совместно со скринингом, станет в будущем и в Украине наиболее эффективным способом защиты женщин от РШМ.

А.Б. ВинницкаяРоль вируса папилломы человека в патогенезе рака шейки матки у женщин, а также возможность применения специально разработанной вакцины против этого патогена в последнее время широко обсуждается и в научной, и в популярной литературе. Конкретизировать представления об этиологическом подходе к профилактике и терапии заболевания мы попытались в интервью со старшим научным сотрудником отделения онкогинекологии Института онкологии АМН Украины, доктором медицинских наук Аллой Борисовной Винницкой.
– Алла Борисовна, всегда ли инфицирование ВПЧ приводит к развитию рака шейки матки?
– Далеко не всегда. Существует несколько групп вирусов папилломы человека. Две основные группы, которые интересуют гинекологов, – это высокоонкогенные и низкоонкогенные ВПЧ. Высокоонкогенные штаммы действительно могут быть причиной РШМ, тогда как роль низкоонкогенных ВПЧ в инициировании опухолевых процессов минимальна. Сегодня известно 15 типов высокоонкогенных ВПЧ, однако не все из них с одинаковой вероятностью могут приводить к развитию РШМ. Более 70% всех случаев РШМ вызывается вирусами типов 16 и 18. К высокоонкогенным типам ВПЧ относят также 31, 45 и 52 типы, хотя роль их в развитии этой патологии значительно меньшая. 

– Обязательно ли назначать противовирусное лечение женщинам, у которых обнаруживаются ВПЧ 16 или 18 типов?
– Инфицированность ВПЧ 16 или 18 типов – это действительно необходимое условие развития РШМ, но это не значит, что заболеют все женщины. Почти в 90% случаев эти вирусы обнаруживаются у больных раком шейки матки, но доказанным фактом является то, что РШМ развивается лишь на фоне персистирующей вирусной инфекции. Персистирующей инфекция считается в том случае, если вирус повторно выделяется из организма пациентки более чем через один год после первичного обнаружения. Большинство же случаев инфицирования ВПЧ заканчиваются самоизлечением. Под влиянием факторов иммунной системы, роль которых в защите от инфекционных патогенов невозможно переоценить, происходит полная элиминация ВПЧ из организма женщины. Таким образом, активное лечебное вмешательство требуется лишь в случаях персистирующей ВПЧ-инфекции. 

– Нужно ли лечить инфекцию, вызванную ВПЧ других типов?
– Считается, что низкоонкогенные штаммы ВПЧ не способны инициировать опухолевый процесс. Такие пациентки в специальной противовирусной терапии не нуждаются, поскольку их собственная иммунная система эффективно справляется с инфекцией.

– Насколько реально предупредить развитие рака шейки матки?
– Существует понятие первичной и вторичной профилактики РШМ. Первичная профилактика заключается в проведении ряда мероприятий среди практически здоровых женщин, у которых отсутствуют клинические проявления заболевания. Цель – предупредить саму возможность его начала. Примером такой профилактики могут быть разъяснения вреда табакокурения (у курильщиц существенно снижены защитные свойства эпителия шейки матки, который становится гораздо уязвимее для вируса), пропаганда сексуальной гигиены, культуры секса, разъяснение девочкам-подросткам опасности раннего начала половой жизни, когда эпителий шейки матки остается еще незрелым и, соответственно, значительно снижен местный иммунитет. К первичной профилактике можно отнести и разрабатываемые вакцины против ВПЧ. 
Другое дело, если на фоне ВПЧ-инфекции уже наблюдаются патологические изменения эпителия шейки матки, они в дальнейшем и становятся основой для развития РШМ. Своевременно выявлять и лечить дисплазию эпителия крайне необходимо. Целью вторичной профилактики является полное прекращение или замедление прогрессирования злокачественного процесса путем незамедлительного назначения адекватного лечения. Примером вторичной профилактики является организация скрининга предопухолевых состояний эпителия шейки матки с последующим направлением на лечение женщин, которые нуждаются в такой помощи.
Здесь следует еще раз напомнить врачам о таком важном понятии, как цитологический скрининг. Прежде всего, это комплекс организационных мероприятий, направленных на выявление при помощи рутинных методов женщин, которые требуют дальнейшего, более подробного обследования с целью подтверждения или исключения наличия предопухолевых заболеваний шейки матки. Цитологический скрининг имеет целью не диагностику клинически манифестированного рака шейки матки, а обнаружение патологических или атипичных предраковых клеток эпителия, которые под влиянием персистирующей ВПЧ-инфекции и других сопутствующих факторов, в том числе смешанных бактериальных инфекций, могут перерождаться с формированием злокачественной опухоли. Такой скрининг возможен в условиях обычного гинекологического кабинета, ведь РШМ – это визуальный вид рака, для обнаружения опухоли или предопухолевого состояния нет необходимости применять дорогостоящие или инвазивные методы исследования, рентгенографию или томографию. Достаточно визуально, при помощи кольпоскопии определить предраковую патологию, подтвердив диагноз цитологическим исследованием. В этом плане важно воспитывать в женщинах самосознание необходимости плановых визитов к гинекологу.

– Ближайшие перспективы профилактики РШМ специалисты связывают с вакцинацией против ВПЧ?
– С этой целью в ближайшем будущем планируется применение специальных вакцин против ВПЧ 16 и 18 типов. Вакцинация здоровых женщин позволит «научить» их иммунную систему эффективно выявлять и уничтожать вирусные патогены при их попадании в организм еще до начала собственно инфекционного процесса и заболевания.

– Вакцинация против ВПЧ 16 и 18 типов – это профилактика или лечение?
– Возможно, и то, и другое. В последнее время умы исследователей заняты поиском вакцины, которая позволит предупреждать РШМ у практически здоровых женщин. Это идеал первичной профилактики. Но разрабатываются и специальные терапевтические вакцины, призванные дополнить арсенал вторичной профилактики заболевания. Они должны помочь иммунной системе избавиться от персистирующих возбудителей и инициировать обратное развитие последствий инфекции – уже существующих предопухолевых состояний эпителия шейки матки. В данный момент вакцины проходят этапы апробации в различных клиниках по всему миру, но уже можно говорить о высокой перспективности этого направления профилактики РШМ. Не следует забывать, что без вируса папилломы человека этой грозной патологии, ежегодно уносящей сотни тысяч жизней, просто не существовало бы.

Каждые две минуты в мире от рака шейки матки умирает одна женщина

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

30.10.2020 Ендокринологія Серцево-судинні захворювання та цукровий діабет: роль препаратів магнію в боротьбі з хворобами цивілізації

Цукровий діабет (ЦД) 2 типу, артеріальна гіпертензія (АГ), атеросклероз, ішемічна хвороба серця (ІХС) належать до т. зв. хвороб цивілізації – захворювань, що найпоширеніші в індустріальних країнах і так чи інакше пов’язані з досягненнями науково-технічного прогресу. Ці здобутки зробили життя людини зручнішим, але суттєво підвищили ризики для здоров’я. При веденні пацієнтів із хворобами цивілізації важливо пам’ятати не лише про модифікацію способу життя, а й про корекцію дефіциту мікронутрієнтів як частого наслідку сучасних умов існування людини. У фокусі цієї статті – роль дефіциту магнію в патогенезі серцево-судинних захворювань (ССЗ) і ЦД 2 типу....

30.10.2020 Кардіологія Роль і місце Центроліну в сучасній церебропротекції: думка кардіолога

Цієї осені, 22-25 вересня, відбувся ХХІ Національний конгрес кардіологів України, що в умовах епідемії коронавірусу минув у новому для себе онлайн-форматі. На спеціалізованому сайті CardioHub учасники мали можливість не тільки обрати найцікавішу для них віртуальну залу, де проводилися пленарні засідання та лунали доповіді провідних спеціалістів, а й ознайомитися зі стендовими доповідями, відвідати виставку фармацевтичних компаній, поставити запитання спікерам....

30.10.2020 Неврологія Чи зумовлюють сексуальні перверсії тривожно-депресивну симптоматику?

Сексуальні перверсії (парафілії) залишаються дуже суперечливим питанням, оскільки їх часто здебільшого розглядають як соціальне явище; натомість слід насамперед звернути увагу на їхнє клінічне значення. Історія людства доводить, що речі, котрі колись вважалися звичними ритуальними обрядами, згодом стали неприйнятними для суспільства. Відомі й протилежні випадки – те, що раніше вважалося девіантними формами статевого акту, нині ми сприймаємо як повсякденність. Не існує чітких меж для соціальної норми, адже завжди залишається певна сіра зона, в якій переважна кількість осіб демонструє більший або менший ступінь перверсії, котру можна дозволити розкрити (іноді непомітними чи нешкідливими для себе способами) [1]....

30.10.2020 Неврологія Хронічна ішемія головного мозку як одна з найпоширеніших патологій у практиці сімейного лікаря та невролога

До найпоширеніших хвороб в Україні на сьогодні належать неврологічні захворювання, розповсюдженість яких останніми роками значно зросла. Серед них перше місце посідають цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ). За останні 10 років кількість хворих на ЦВЗ у нашій країні зросла вдвічі та перевищила 8200 осіб на 100 тис. населення, що пояснюється зростанням кількості як хронічних форм ЦВЗ, які повільно прогресують, так й інсультів [1]....