До висновків Чорнобильського форуму щодо нейропсихіатричних наслідків чорнобильської катастрофи

27.03.2015

12 листопада 2005 р. в Інституті патології університетського госпіталю у Берні (Швейцарія) відбувся Міжнародний науковий симпозіум «Здоров’я ліквідаторів: 20 років після чорнобильського вибуху», що був організований швейцарськими філіями організацій «Лікарі за соціальну відповідальність» і «Лікарі світу проти ядерної війни». У центрі уваги була наукова аргументація незгоди з недооцінкою Чорнобильським форумом (далі – Форум) медичних ефектів в учасників ліквідації наслідків аварії (УЛНА) на ЧАЕС. 

К.М. ЛогановськийМета Форуму полягала у вдосконаленні оцінки медичних наслідків аварії на ЧАЕС після звіту НКДАР ООН 2000 (Наукового комітету ООН з дії атомної радіації). Однак попереднє оцінювання (зокрема й те, що було репрезентоване 19 квітня 2005 р. у Відні, Австрія) нейропсихіатричних ефектів не відрізнялося від висновків Міжнародного чорнобильського проекту Міжнародного агентства з атомної енергії (МАГАТЕ) 1991 р. і звіту НКДАР ООН 2000. Наголошувалося лише на соціально-психологічних наслідках: тривожні та соматоформні симптоми і суб’єктивне відчуття нездужання, погіршення здоров’я. І хоча визнавалося, що аварія значно вплинула на психічне здоров’я населення, наразі відмічалося, що цей вплив спостерігається лише на субклінічному рівні.
У прес-релізі МАГАТЕ, Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) і Програми розвитку Організації Об’єднаних Націй від 5 вересня 2005 р. зокрема наголошується, що «…бідність, нестатки, хвороби, зумовлені нинішнім способом життя в країнах колишнього Радянського Союзу, а також проблеми психічного здоров’я створюють значно більшу загрозу локальним спільнотам, аніж опромінення».
Водночас з дискусій на симпозіумі в Берні (2005) виходить, що проблема впливу іонізуючого випромінювання на центральну нервову систему (ЦНС) і органи чуття перебуває у центрі уваги міжнародних фахівців, а класичні погляди на радіорезистентність головного мозку, за якими, відповідно до закону J.A. Bergonie і L.М.F.A. Tribondeau, зріла ЦНС має бути однією з найбільш радіорезистентних тканин, потребують перегляду. 
Постійно зростаючий пул експериментальних, клінічних і епідеміологічних доказів спростовує ортодоксальне положення про радіорезистентність головного мозку. Навіть міжнародні експерти Форуму серед актуальних медичних проблем Чорнобиля мали визначити разом із психологічними наслідками катастрофи психіатричні аспекти й ефекти у ЦНС. Нині визнається, що в класичних описах гострої променевої хвороби (ГПХ) роль ЦНС належним чином не враховували. Так, ЦНС є радіочутливим органом, ступінь дисфункції якого квантифіковано електрофізіологічними, біохімічними та/або поведінковими параметрами. Порушення функцій ЦНС виявлено за тими самими параметрами і при загальному опроміненні в малих дозах (P. Gourmelon et al., 2005). Зважаючи на аналіз поглядів щодо радіочутливості та радіорезистентності ЦНС у більш ніж столітній динаміці, можна припустити, що найближчим часом інтерес до цієї проблеми зростатиме і з’являться нові дані стосовно радіочутливості ЦНС.
Під впливом постійної критики і контраргументації з нашого боку в останньому проекті редакції доповіді «Медичні наслідки аварії на ЧАЕС і спеціальні програми щодо збереження здоров’я» (31 серпня 2005 р.) експертів групи «Здоров’я» було досягнуто певного консенсусу. Тобто визнано, що вплив Чорнобиля на психічне здоров’я залишається найболючішою проблемою охорони здоров’я. Крім того, у розділі 15 «Психіатричні й психологічні наслідки та ефекти у центральній нервовій системі» окреслено чотири пріоритетних напрями: 
– симптоми, пов’язані зі стресом; 
– ефекти радіаційного впливу на головний мозок, що розвивається; 
– органічне ураження мозку в УЛНА, які зазнали значного опромінення; 
– суїциди (World Health Organization, 2005, с. 132).
Незважаючи на певний прогрес у порозумінні позицій, у зазначеній доповіді залишаються і помилки, і тенденційне викладення наукових даних з ігноруванням більшості робіт, що свідчать про наявність радіаційних ризиків неонкологічної патології, а також про нейропсихіатричні ефекти. Наприклад, залишається помилкове твердження (попри неодноразові наші заперечення), нібито в Пілотному проекті ВООЗ «Внутрішньоутробне пошкодження головного мозку» в рамках Міжнародної програми з медичних наслідків аварії на ЧАЕС (IPHECA) не було виявлено збільшення розумової відсталості серед дітей, опромінених in utero. Насправді саме у цьому дослідженні в трьох постраждалих країнах (Білорусь, Росія та Україна) знайдено збільшення розумової відсталості легкого ступеня й емоційно-поведінкових розладів у внутрішньоутробно опромінених дітей порівняно з контролем (World Health Organization, IPHECA, 1995).
Отже, хоча експерти Форуму наразі мали визнати поруч зі стресом нейропсихіатричні ефекти, останні здебільшого є недооціненими. Відтак доречно навести окремі результати аналізу сучасних даних про радіоцеребральні ефекти і нашу контраргументацію Форуму відносно нейропсихіатричних наслідків чорнобильської катастрофи, які були опубліковані (як і зазначається в «правилах гри» Форуму) в наукових журналах, що рецензуються, одержані в міжнародних дослідженнях і презентовані на міжнародних спеціалізованих конференціях.

Сучасні дослідження церебральних наслідків радіотерапії 
У пацієнтів, які одержували і терапевтичне, і профілактичне краніальне опромінення з приводу пухлин головного мозку, у віддаленому періоді виникає радіаційна енцефалопатія (J.R. Crossen et al., 1994). Через 20 років у дітей після радіотерапії стригучого лишаю виявили зниження академічних успіхів, IQ і результатів інших психологічних тестів, підвищений ризик психічних розладів (E. Ron et al., 1982). Через 40 років після опромінення у таких дітей збільшується ризик доброякісних менінгіом і злоякісних пухлин головного мозку (S. Sadetzki et al., 2005).
Ефекти малих доз іонізуючого випромінювання на когнітивні функції було доведено на підставі Шведського популяційного когортного дослідження. При дозах, що перевищують 100 мЗв, зафіксовано зменшення кількості хлопчиків, які з усіх соціоекономічних груп поступили до вищої школи. Дозозалежно зменшувалися результати когнітивних тестів щодо здібностей до навчання і логічного мислення, тоді як результати тестів на просторове розпізнавання не зазнавали змін. Тобто навіть малі дози іонізуючого випромінювання, одержані в дитинстві, впливають на когнітивні здібності в дорослому віці (P. Hall et al., 2004) за рахунок дисфункції домінантної півкулі. У дитинстві доза на головний мозок при комп’ютерній томографії (КТ) голови становить близько 120 мГр (D. Brenner et al., 2001), тобто перевищує поріг когнітивного дефіциту (100 мЗв). Відтак ризик і доцільність КТ для діагностики легкого ураження голови у дітей потребують перегляду (P. Hall et al., 2004).

Нейропсихіатричні наслідки у внутрішньоутробно опромінених дітей
У рамках Франко-Німецької чорнобильської ініціативи обстежено когорту з 154 внутрішньоутробно опромінених дітей, народжених між 26 квітня 1986 р. і 26 лютого 1987 р. від евакуйованих жінок з Прип’яті до Києва та від жінок з Києва. Встановлено, що у 52 дітей з Прип’яті (33,8%) еквівалентні дози in utero на щитоподібну залозу перевищували 1 Зв, у 20 (13,2%) – дози на плід були понад 100 мЗв. У пренатально опромінених дітей виявлено більше захворювань нервової системи і психічних розладів. Опромінені діти мали нижчий загальний IQ через нижчий вербальний IQ, відповідно й підвищену частоту дисгармонійного інтелекту. Якщо ця дисгармонія в пренатально опромінених дітей перевищує 25 балів, вона корелює з дозою опромінення плоду. У матерів обох груп не було розбіжностей у вербальному інтелекті, однак в евакуйованих виявлено значно більше стресорних подій і депресивних розладів, PTSD, соматоформних розладів, тривоги й безсоння, а також соціальної дисфункції, ніж у контрольних матерів з Києва (A.I. Nyagu et al., 2004).
У внутрішньоутробно опромінених дітей і підлітків підвищена частота психічних розладів унаслідок ураження та дисфункції головного мозку: порушень психологічного розвитку; пароксизмальних розладів (синдромів головного болю, мігрені, епілептиформних синдромів); соматоформної вегетативної дисфункції; поведінкових і емоційних розладів дитячого віку. (А.І. Нягу та співавт., 2000; A.I. Nyagu et al., 2002, 2004; О.К. Напрєєнко, Т.К. Логановська, 2004; Т.К. Логановська, 2005). Виявлено радіонейроембріологічний ефект у вигляді дисгармонії інтелектуального розвитку дитини за рахунок зменшення вербального IQ при внутрішньоутробному опроміненні на 8-му та пізніших тижнях гестації у дозах на ембріон та плід >20 мЗв, дозах на щитоподібну залозу in utero >300 мЗв, що відбиває дисфункцію кортико-лімбічної системи переважно у домінантній (лівій) півкулі. Визначені нейрофізіологічні маркери пренатального опромінення внаслідок аварії на ядерному реакторі. Показано, що за умов радіаційної аварії з викидом у довкілля радіонуклідів йоду при малих дозах зовнішнього опромінення плоду ушкодження головного мозку можливе не лише на найбільш критичному періоді цереброгенезу (8-15-й тижні гестації), а й у більш пізні терміни вагітності, коли дози опромінення щитоподібної залози in utero найвищі (Т.К. Логановська, С.Ю. Нечаєв, 2004; Т.К. Логановська, 2005). 

Нейропсихіатричні ефекти гострої променевої хвороби
Нервово-психічні розлади у віддалений період ГПХ характеризуються прогресуючим перебігом з послідовною зміною вегетосудинного і вегетовісцерального етапу етапом церебрально-органічної і соматогенної патології. Пострадіаційні органічні психічні розлади спостерігаються у більшості (62%) хворих з дозами опромінення >1 Зв, як правило, у вигляді апатичного варіанту психоорганічного синдрому з прогресуючим характером перебігу і залежністю частоти виникнення від ступеня тяжкості перенесеної ГПХ (К.М. Логановський, 2002). 
За допомогою комп’ютерної електроенцефалографії визначені нейрофізіологічні маркери іонізуючого випромінювання в діапазоні доз 1-5 Зв (K.N. Loganovsky, K.L. Yuryev, 2004; NATO/CCMS Pilot Study, 2004). 
Нейропсихологічні дослідження виявили дозозалежні ознаки ураження лівої скроневої області, глибинних церебральних структур та лобних формацій переважно лівої гемісфери (К.Ю. Антипчук, 2005). Кількісною нейровізуалізаційною особливістю віддаленого періоду ГПХ є атрофія кори гемісфер головного мозку та дозозалежне ураження провідникових шляхів домінантної півкулі (М.О. Бомко, 2005). 

Нейропсихіатричні ефекти у ліквідаторів та евакуйованих
Згідно даних епідеміологічних досліджень, опромінення у дозах більше за 250 мЗв є фактором ризику нервово-психічних і цереброваскулярних захворювань (В.О. Бузунов і співавт., 2001, 2003). Дослідження репрезентативної когорти УЛНА за допомогою стандартизованого психіатричного інтерв’ю в рамках Франко-Німецької чорнобильської ініціативи свідчить про майже подвійне збільшення поширеності психічних розладів (36%) серед УЛНА у порівнянні з українською популяцією (20,5%) (A. Romanenko, A. Nyagu, K. Loganovsky et al., 2004), а також про значне зростання депресії (24,5%) в УЛНА у порівнянні із популяцією (9,1%) (K. Demyttenaere et al., 2004) (рис.).
Починаючи із 1990 р., було зареєстроване значне підвищення захворюваності на шизофренію у персоналу чорнобильської зони відчуження – 5,4 на 10 000 у зоні відчуження у порівнянні із 1,1 на 10 000 в Україні (K. Loganovsky & T. Loganovskaja, 2000; K. Loganovsky et al., 2005). Ці дані мають попередній характер і повинні стати предметом подальших клінічних досліджень та епідеміологічного підтвердження на більшій когорті.
Серед значної частини УЛНА, які зазнали дії малих доз (<0,3 Зв), а також у персоналу чорнобильської зони відчуження, зокрема об’єкту «Укриття», виявляється патологія, котра відповідає критеріям синдрому хронічної втоми (СХВ) (K. Loganovsky, 2000, 2003; S. Volovik et al., 2004, 2005). Вплив малих доз опромінення є значним чинником прискореного старіння (В.О. Бузунов і співавт., 2003) і асоційованих із віком захворювань, зокрема, нейродегенерації (D.A. Bazyka et al., 2004; S. Volovik et al., 2005).
Характерними психічними розладами у віддаленому періоді після аварії для обстежених УЛНА є варіанти органічного розладу особистості (Логановський К.М., 2002; Напрєєнко О.К., Логановський К.М., 2001, 2002). Дозозалежні нейропсихіатричні, нейрофізіологічні, нейропсихологічні і нейровізуалізаційні порушення виявлені при дозах загального опромінення >0,3 Зв (К.М. Логановський, 2002; К.Ю. Антипчук, 2005; М.О. Бомко, 2005).
В евакуйованих опромінення щитовидної залози у дозах більше за 0,3 Зв є фактором ризику судинних і цереброваскулярних захворювань. Опромінення щитовидної залози у дозах більше за 2 Зв асоційоване із зростанням психічних розладів, судинної і цереброваскулярної патології та захворювань периферичної нервової системи (В.О. Бузунов і співавт., 2001, 2003). У жінок, евакуйованих з Прип’яті, психічне здоров’я погіршене за рахунок посттравматичних стресових розладів, депресії, соматоформних розладів, тривоги і соціальної дисфункції (A.I. Nyagu, 2004).

Висновки та рекомендації
1. Нейропсихічні розлади залишаються пріоритетною медичною і соціальною проблемою постраждалих через 20 років після чорнобильської катастрофи. На сьогодні збереження їхнього психічного здоров’я і психореабілітація є недосконалими. 
2. Потенційні радіоцеребральні ефекти внаслідок чорнобильської катастрофи можливо окреслити таким чином: непухлинні ефекти, зокрема цереброваскулярні, при дозах загального опромінення >0,15-0,5 Зв; пострадіаційні органічні психічні розлади у віддалений період після ГПХ і дозозалежні нейропсихіатричні, нейрофізіологічні, нейропсихологічні і нейровізуалізаційні порушення при дозах >0,3 Зв; дозозалежні когнітивні і нейрофізіологічні порушення у внутрішньоутробно опромінених дітей за умов аварії на ядерному реакторі при опроміненні на 8-му та пізніших тижнях гестації у дозах на ембріон та плід >20 мЗв, дозах на щитовидну залозу in utero >300 мЗв.
3. Нейропсихіатричні ефекти, що можливо атрибутувати до впливу іонізуючого випромінювання: 1) розлади спектру шизофренії; 2) СХВ; 3) прискорене старіння і нейродегенерація.
4. Порушення психічного здоров’я ліквідаторів обіймають: психологічні розлади, органічне ураження головного мозку, суїциди, синдром хронічної втоми, розлади спектру шизофренії, прискорені процеси старіння і нейродегенерацію
5. Ексцесу тяжкої розумової відсталості та мікроцефалії у внутрішньоутробно опромінених дітей немає. Однак, серед них збільшена частота розладів психологічного розвитку, емоційних і поведінкових розладів, органічних психічних і пароксизмальних розладів. Погіршене психічне здоров’я матерів, евакуйованих з Прип’яті, за рахунок PTSD, депресії, соматоформних розладів, тривоги і соціальної дисфункції.
6. Подальші радіаційні клінічні і експериментальні нейрофізіологічні, нейроповедінкові, нейровізуалізаційні, нейрохімічні і нейроімунні дослідження мають пріоритетне значення для оцінки радіаційних ризиків стосовно головного мозку.
7. Існує значний брак епідеміологічних даних щодо психічного здоров’я постраждалих, особливо ліквідаторів, а також знань щодо біологічних механізмів впливу малих доз радіації на ЦНС.
8. Інтеграція міжнародних зусиль для організації спільних досліджень нейропсихіатричних розладів, включаючи органічне ураження мозку, синдрому хронічної втоми, розладів спектру шизофренії, суїцидів і парасуїцидів має велике значення для клінічної медицини, нейронаук.
9. Охорона психічного здоров’я постраждалих має знаходитися у фокусі суспільної уваги при можливих радіаційних аваріях у майбутньому.
10. Міжнародні зусилля повинні бути спрямовані для покращання системи охорони психічного здоров’я і психореабілітації постраждалим внаслідок чорнобильської катастрофи.

Список літератури знаходиться в редакції.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

08.08.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Стратегія терапії резистентного туберкульозу і пацієнтоорієнтований підхід у рамках Регіонального симпозіуму з питань лікування туберкульозу

5-6 березня 2020 р. вперше в Україні, у Києві, пройшов щорічний, дев’ятий за рахунком, Регіональний симпозіум із питань лікування туберкульозу в країнах Східної Європи і Центральної Азії «Подолання перешкод у лікуванні туберкульозу: від стратегії до дій». Подія відбулася завдяки Європейській коаліції «Лікарі без кордонів» / Mеdecins sans frontiеres (MSF), яка діяла спільно з Центром громадського здоров’я та Міністерством охорони здоров’я України. Серед учасників і гостей симпозіуму були експерти у сфері боротьби з туберкульозом (ТБ) зі США, Франції, Німеччини й інших країн світу, а також представники українських неурядових організацій. ...

08.08.2020 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина COVID‑19: відповіді на найактуальніші питання та лікарська практика в умовах пандемії

24-26 квітня відбувся унікальний освітній захід – ​міжнародний on-line конгрес «Pandemic STOP». Провідні українські та іноземні спеціалісти ознайомили слухачів із найновітнішою інформацією щодо сучасних принципів менеджменту COVID‑19, інфекційного контролю і вакцинації, а також освітили практичні, юридичні та психологічні аспекти лікарської діяльності під час пандемії....

07.08.2020 Неврологія Терапія та сімейна медицина Обмін сучасним досвідом щодо терапії когнітивних розладів, невропатій і черепно‑мозкових травм

Наприкінці 2019 року в Одесі відбулася щорічна міжнародна конференція «Нейросимпозіум» – ​масштабна подія для неврологів України. Пропонуємо огляд доповідей, які прозвучали під час заходу, присвячених актуальним питанням сучасної неврології: запобіганню розвитку деменції, диференційній діагностиці діабетичної та хронічної запальної демієлінізувальної поліневропатії, пошуку оптимальної тактики терапії радикулопатії, подоланню наслідків черепно-мозкової травми та субарахноїдального крововиливу....

07.08.2020 Неврологія Терапія та сімейна медицина Постінсультна депресія: небезпеки та переваги медикаментозної корекції

Висока розповсюдженість, а отже, й актуальність постінсультної депресії не викликає сумнівів. За даними українських і зарубіжних авторів, депресія має місце в 50-70% хворих, причому може розвиватися як у ранньому, так і в пізньому постінсультному періоді (Корсунская  Л., Кушнир Г., 2003; Astrom M. et al., 1993)....