Хронічна хвороба нирок: нове поняття в нефрології

У країнах Північної Америки і Західної Європи з 2002 року набуло популярності нове поняття в нефрології – хронічна хвороба нирок. Цей термін ще мало відомий широкому загалу українських лікарів, навіть нефрологи мали можливість ознайомитися з ним лише рік тому.
Тим часом вітчизняні вчені, співробітники Інституту нефрології АМН України, зрозумівши важливість уведення такого поняття в клінічну практику як класифікаційної складової, запропонували українським лікарям класифікацію хронічної хвороби нирок (ХХН) з власними доповненнями.
Ознайомити наших читачів з класифікаційними характеристиками ХХН погодився головний нефролог МОЗ України, директор Інституту нефрології АМН України, доктор медичних наук, професор Микола Олексійович Колесник.

– Миколо Олексійовичу, коли і де вперше з’явилося визначення хронічної хвороби нирок?
– У США існує всесвітньо відома організація, яка називається National Kidney Foundation (NKF) – Національний нирковий фонд. Вона опікується розробкою і впровадженням новітніх стратегій у діагностиці та лікуванні нефрологічних хворих. Одним з аспектів роботи є формування експертних груп провідних спеціалістів усього світу з метою розробки практичних клінічних рекомендацій у різних напрямах нефрології. У 2002 році група експертів NKF запропонувала концепцію хронічної хвороби нирок (Chronic Kidney Disease, СКD), класифікацію, критерії визначення та методи діагностики.

– Якою була мета введення нового поняття – хронічної хвороби нирок?
– Об’єднання різноманітних нозологічних форм під загальною назвою ХХН зумовлене об’єктивними причинами. Існує висока ймовірність прогресування хронічного патологічного процесу в нирках з подальшим розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН), коли виникає потреба застосовувати позаниркові методи очищення крові: перитонеальний діаліз, гемодіаліз або трансплантацію нирки. Досить часто трапляються випадки, коли хвороба нирок маніфестує ХНН. Навіть у розвинутих країнах світу 25% хворих, які впродовж року поступають у лікарню для проведення діалізних методів лікування, діагноз ниркового захворювання встановлюється вперше. На останніх стадіях ХНН визначити, що спричинило такий стан, практично неможливо. Крім того, часто це вже не має принципового значення. Хворому може допомогти тільки ниркова замісна терапія.
Інший випадок, коли у пацієнта наявні клінічні або лабораторні ознаки захворювання нирок упродовж 3 місяців і більше, але з різних причин установити точний діагноз не вдається. У такому разі сімейний лікар, наприклад, може виставити діагноз «ХХН» без уточнення нозологічної форми з подальшим направленням пацієнта до нефролога для більш детального обстеження.
Існує і друга важлива причина появи концепції ХХН. Задля вибору оптимальних методів діагностики і лікування ниркових хвороб для лікарів усіх країн світу групами експертів створюються кращі практичні клінічні рекомендації – Best Practice Guidelines. Використання цих рекомендацій зменшує відмінності в рівні й якості надання медичної допомоги, дає значний економічний ефект (зазначимо, що на розробку таких рекомендацій потрібно до 2-5 млн. доларів). Уніфікована класифікація дає змогу усім лікарям говорити «однією мовою». Лікар і в Німеччині, і в США, і в Україні повинен розуміти, що V стадія СКD означає: хворий потребує лікування методами перитонеального діалізу чи гемодіалізу або вже перебуває на такому лікуванні. Так само це стосується кожної зі стадій, відповідно до яких розроблено рекомендації щодо обсягу обстеження, методів сповільнення прогресування хвороби нирок, симптоматичної терапії тощо.

– Що саме означає термін «хронічна хвороба нирок»?
– Хронічна хвороба нирок – це захворювання, яке характеризується тривалими (не менше 3 місяців) структурними та/або функціональними нирковими змінами за даними клінічних, лабораторних, інструментальних, морфологічних досліджень, які водночас дають підставу для виключення гострого характеру патологічного процесу в нирках. 
Отже, критеріями визначення ХХН є:
1) ураження нирок тривалістю більше 3 місяців, проявами якого є структурні або функціональні порушення органа з наявністю/відсутністю зменшення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Ураження маніфестує патоморфологічними змінами ниркової тканини або змінами в крові чи сечі;
2) ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м² тривалістю 3 місяці й більше за відсутності інших ознак ураження нирок.
У перебігу ХХН розрізняють п’ять стадій:
• ХХН І: ураження нирок з нормальною або збільшеною ШКФ (90 мл/хв/1,73 м²);
• ХХН ІІ: ураження нирок із ХНН з помірним зниженням ШКФ (60-89 мл/хв/1,73 м²);
• ХХН ІІІ: ураження нирок із ХНН з середнім ступенем зниження ШКФ (30-59 мл/хв/1,73 м²);
• ХХН ІV: ураження нирок з ХНН зі значним ступенем зниження ШКФ (15-29 мл/хв/1,73 м²);
• ХХН V: ураження нирок з термінальною ХНН (< 15 мл/хв/1,73 м²).
Як уже зазначалося, кожна стадія передбачає виконання конкретних дій:
І – діагностика та лікування основного захворювання;
ІІ – діагностика та лікування основного захворювання, оцінка швидкості прогресування ХХН і застосування препаратів для сповільнення її темпів;
ІІІ – діагностика та лікування ускладнень, застосування препаратів для сповільнення темпів прогресування ХХН;
ІV – діагностика та лікування ускладнень, підготовка до ниркової замісної терапії (НЗТ);
V – НЗТ і лікування ускладнень.

– Чому для встановлення стадії ХХН використовують показники ШКФ, а не рівня креатиніну?
– Не тільки рівень креатиніну, а навіть кліренс креатиніну на сьогодні не є показником функціонального стану нирок, адже він залежить від багатьох чинників: статі, віку, м’язової маси тощо. До об’єктивних методів, що характеризують функціональний стан нирок, належать радіоізотопні методи з використанням ЕDTA чи Cr51. Проте вчені дійшли висновку, що для визначення функціонального стану нирок придатні також розрахункові методи, найвідоміші з яких – MDRD і Cockroft-Gault. У свій час Інститут нефрології АМН України забезпечив нефрологів спеціальними лінійками для розрахунку ШКФ за методом Cockroft-Gault.
У вигляді електронного калькулятора формулу можна знайти на сайті www.nephrology.kiev.ua.
У перспективі більшість нефрологічних відділень застосовуватимуть спеціальні автоматизовані системи для розрахунку ШКФ за більш точною методикою MDRD, 7 варіант.

– До якої міри проблема захворювань нирок, зокрема хронічних, є актуальною для України?
– Ця проблема надзвичайно важлива, оскільки нефрологічна служба в нашій державі тільки починає набувати сучасних рис. Наказ МОЗ та АМН України «Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю», який регламентує структуру, функції, штат нефрологічної служби тощо, з’явився лише в 2003 році. Наступного, 2004-го, були вперше створені регіональні і загальнодержавний реєстри хворих із ХНН й трансплантованою ниркою. Варто зауважити, що кожна цивілізована країна має національний реєстр нефрологічних хворих.
Згідно даних, які ми одержали в 2004-2005 роках, нефрологічна захворюваність в Україні невпинно зростає. Особливо це стосується інфекцій сечової системи. Повсякчас зростає кількість хворих із ХНН. І водночас надзвичайно незадовільним є забезпечення хворих з V стадією ХХН методами перитонеального діалізу або гемодіалізу. На сьогодні з-поміж наших співвітчизників лише 200 хворих мають можливість лікуватися за допомогою перитонеального діалізу. Близько 3 тис. пацієнтів лікуються за методом гемодіалізу. Між тим, щороку з’являються щонайменше 100 нових хворих на 1 млн. населення, які потребують цих методів лікування.

– Хто є авторами доповненої класифікації ХХН? Які цілі вони ставили під час її розробки?
– Доповнення до класифікації ХХН були запропоновані співробітниками Інституту нефрології АМН України і Київського міського центру нефрології та діалізу. Цьому передувала запропонована в 2003 році класифікація гломерулонефриту, яка враховувала сучасні знання про розвиток, прогресування та морфологічні зміни при гломерулонефриті. Адже класифікація гломерулонефриту, запропонована в 70-х роках ХХ ст. А.П. Пелещуком, уже не відповідала сучасним поглядам на цю патологію. Нову класифікацію ми презентували на загальнонаціональній конференції в 2003 році. Саме тоді було запропоновано і класифікацію ХНН, яка майже повністю збігалася з класифікацією ХХН, рекомендованою NKF. Лише стадії визначалися за рівнем креатиніну. На той час у нас ще не було можливості забезпечити усіх лікарів автоматизованими системами визначення швидкості клубочкової фільтрації. На ІІ з’їзді нефрологів України, який відбувся у вересні 2005 року в Харкові, ми дійшли висновку, що стадії хронічної хвороби нирок мають визначатися лише за ШКФ.
А основною метою запровадження класифікації ХХН є зменшення відмінностей у рівні й якості надання медичної допомоги хворим нефрологічного профілю в різних регіонах нашої країни. Тим паче, що ці відмінності є значними. Нефрологи в будь-якому куточку України мають розмовляти однією фаховою мовою. Єдина класифікація дасть нам можливість використовувати найкращі рекомендації вчених-нефрологів усього світу.

– Що нового додали українські вчені до класифікації, запропонованої NKF?
– Класифікація NKF базувалася тільки на ШКФ. Але з клінічного погляду бажано, щоб у діагнозі зазначалася нозологічна основа хронічної хвороби нирок. Вітчизняна класифікація ХХН ураховує цю вимогу, вона узгоджена з міжнародною статистичною класифікацією хвороб МКХ-10 і складається з рубрик, позначених великими літерами кирилиці, та підрубрик – відповідно малими літерами:
А. Первинні гломерулярні хвороби.
Б. Вторинні гломерулярні ураження, зумовлені:
а) системними захворюваннями сполучної тканини;
б) системними васкулітами;
в) цукровим діабетом 1 або 2 типів;
г) вірусним гепатитом В або С, СНІДом;
д) артеріальною гіпертензією будь-якого генезу;
е) пізнім гестозом;
є) іншими причинами.
В. Спадкові нефропатії.
Г. Хронічні неінфекційні тубулоінтерстиціальні хвороби.
Д. Хронічний пієлонефрит:
а) ускладнений;
б) неускладнений.
Е. Кістозні хвороби нирок.
Є. Хронічні хвороби (ураження) трансплантованої нирки.

– Як саме формулюється діагноз за новою класифікацією?
– У разі первинного хронічного ураження нирок у діагнозі вказують стадію ХХН, її нозологічну основу (клінічну або морфологічну), наявність нефротичного чи нефритичного синдрому, артеріальної гіпертензії, анемії, ускладнень і супутніх захворювань. Ці синдроми вказують обов’язково, адже вони визначають швидкість прогресування хвороби, якість і тривалість життя пацієнта. Їх уточнення необхідне для своєчасного корегування відповідних показників (кількості білка у сечі, артеріального тиску, рівня гемоглобіну тощо).
Приклад формулювання діагнозу: «ХХН ІІ стадії: гломерулонефрит, нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія».
Якщо має місце вторинне хронічне ураження нирок, спочатку вказують нозологічну основу виникнення ХХН, далі – стадія ХХН і найменування хвороби нирок з морфологічним уточненням, якщо воно є: «СЧВ, ХХН V стадії: люпус-нефрит, VІ клас (прогресуючий склерозуючий ЛН з вираженою тубулярною атрофією, інтерстиціальним фіброзом та артеріолосклерозом), артеріальна гіпертензія».
У разі неможливості визначити нозологічну основу ХХН установлюється лише діагноз ХХН.
Ураження нирок, яке триває менш ніж 3 місяці й проявляється структурними та/або функціональними порушеннями, розцінюють як гострий процес. За наявності півмісяців у понад 50% клубочків і тривалості захворювання менш ніж 3 місяці воно класифікується як швидко прогресуюче.

– Які подальші дії Інституту нефрології щодо впровадження нової класифікації в клінічну практику?
– Відповідно до стадій хронічної хвороби нирок Інститут нефрології АМН України розпочав розробку Національних рекомендацій з діагностики і лікування цього захворювання. Міністерство охорони здоров’я України доручило управлінню статистики внести відповідні зміни у статичні форми звітності, щоб одержувати реальну картину розповсюдженості та захворюваності на ХХН. Розробляються критерії тимчасової і стійкої втрати працездатності внаслідок ХНН.
Зрозуміло, для того щоб ця класифікація набула широкого вжитку, потрібен час і серйозна робота на рівні головних нефрологів областей, районних, міжрайонних центрів нефрології та діалізу. Чим швидше ми створимо нефрологічну службу, яка відповідає сучасним вимогам, тим швидше новітні розробки та технології використовуватимуться в практичній медицині.
На сьогодні лише деякі обласні фахівці розпочали впровадження нової класифікації ХХН. Вона використовується в Інституті нефрології АМН України, у Нефрологічному центрі 3-ї міської лікарні м. Києва. І це лише початок. Адже лікарі одержали цю класифікацію наприкінці минулого року.