Астма и жизнь Взгляд на проблему врача, или Приглашение к дискуссии

27.03.2015

В последние год-два стало модным животрепещущие проблемы медицины рассматривать сквозь призму отдельных клинических наблюдений. В этом есть логика. Обобщения отражают закономерности и тенденции, нивелируя при этом нюансы и детали, которые нередко не менее, а то и более интересны, чем закономерности и тенденции.
Так вот, что касается бронхиальной астмы. Попытаемся рассмотреть проблемы, с нею связанные, через частности, которые, вероятно, позволят нам в дальнейшем говорить о закономерностях.

Юрий Михайлович МостовойБронхиальная астма – хроническое заболевание человека, с которым врачи с переменным успехом сражаются сотни лет. Несомненно, есть масса достижений. Больные, слава Богу, успешно лечатся! Ореол трагизма и безысходности, сопровождающий этот диагноз, уже давно исчез. Большинство врачей мира диагностируют астму практически по одинаковым и единым протоколам. 
В Украине это приказ МЗ № 499 от 28.10.2003 г. Лечат болезнь тоже по этим протоколам. И здесь уместно напомнить, что лечить астму по стандартам в Украине стали с 1999 года. Пульмонологи одними из первых среди представителей других терапевтических специальностей внедрили в стране европейские согласительные документы. А еще раньше, с начала 90-х годов, в стране активно стали проводить образовательные программы для врачей и больных.

Надо сказать, что в Украине больной астмой может принимать такие же лекарства, что и аналогичный больной в любой стране Европы. Так есть ли проблемы с астмой в Украине?! Конечно, есть! Они такие же, как и в других странах мира? Думаю, что они во многом схожи, а во многом нет. И здесь помогут не обобщения, а конкретные клинические примеры. Перейдем к ним.

Клинический случай № 1
Больной М., 37 лет, имущий, серьезный и умный человек. Болеет астмой в течение пяти лет. С самого начала болезни его наблюдает высококвалифицированный врач, знающий назубок все, что надо знать пульмонологу высокого класса.
По его рекомендации пациент приобрел лучшее на сегодняшний день антиастматическое лекарство. Благодаря правильному, педантичному приему препарата астма находится под контролем. Для надежности пациент утром и вечером с помощью пикфлоуметра следит за своим дыханием.
На всякий случай, если станет плохо, он купил небулайзер.
Какие проблемы с астмой у этого больного? У его лечащего врача? У государства? Никаких!

Клинический случай № 2
Больной К., 35 лет, честно работающий, среднеимущий. Отец двоих детей, муж неработающей жены. Болеет бронхиальной астмой последние три года. С самого начала болезни наблюдается у одного и того же высококвалифицированного врача.
Врач даже не решается назначить пациенту то лучшее, что есть в арсенале средств для лечения астмы. Рекомендует добротные средней цены препараты для плановой терапии и для снятия приступов. Больной эти лекарства покупает с трудом, экономит на вдохах, потому что дети болеют, жене нужны сапоги на зиму, а у него пока еще с дыханием терпимо. Всего лишь два приступа за ночь. Пикфлоуметра у него, естественно, нет, как и небулайзера с небулами.
Приступы затягиваются, учащаются, больной попадает в больницу. Его там спасают всем миром. Что-то изымают из отделенческого НЗ, что-то занимают у соседей по палате, остальное покупает измученная жизнью жена, поставив крест на так и не купленных в очередной раз сапогах. Больного выхаживают, он бледный, слабый, со слезами благодарности прощается с врачами, сестрами, нянечками...
Об этом никто не пишет в газетах, не показывают по телевизору. А что произошло?! Вот если бы умер внезапно. Скончался на высоте удушья, осиротив двоих детей. Вот это да! Вот это – тема!

Кто виноват, что так живется больному К.?! В основном – государство. Оно не может, не умеет, не хочет оказывать помощь гражданам своей страны. И для государства в этом нет ничего необычного. Для него привычное дело – не спасать своих граждан! Не возвращать долги! Не выплачивать вовремя пенсии и зарплаты.
Кое-что, разумеется, больному от государства перепадает, один раз в три месяца или в полгода – недорогой бронхолитик или ингаляционный глюкокортикостероид. И не более! А могло бы государство дать больше, если бы считали правильно. Есть такая наука – фармакоэкономика, она позволяет рассчитать все с большой точностью. Но спросите у тех, кто распоряжается деньгами, кто из них ее знает, кто считал затраты на скорую помощь, на стационарное лечение и сравнивал с теми, что они выделяют на плановое лечение. Думаю, никто не считал. Буду более категоричен, уверен, никто не считал! Я специально провоцирую тех, кто должен считать. Покажите цифры. А я вам покажу свои... Занимательная получится арифметика.

!Денег на медицину не хватает даже в самых богатых странах. Но, во-первых, нельзя так расточительно и бездумно транжирить те крохи, что есть, во-вторых, нельзя весь материальный груз инвалидизирующей болезни взваливать на плечи больного и его семьи. 

Но кому это говорить? Наши управленцы не опускаются до уровня больного. У них мегапроблемы, макрозадачи. Им сейчас надо быстренько разрушить то, что есть, чтобы никогда не создать того, что они придумали. Но это уже не об астме. Это о семейной медицине...
И если с больным что-то трагичное случится, виноват будет врач, причем тот, кто курировал последним.

Клинический случай № 3
Больной Ф., 42 лет, имущий, очень занятой человек. Болеет астмой четыре последних года. С началом болезни лечится у не очень разбирающегося в астме врача, который плохо знаком с согласительными документами. К пульмонологу направлять не хочет, так как не желает потерять благодарного пациента. Уверен, что другой врач знает не больше его, и вообще астма не лечится. Он вкладывает в больного душу, а не знания. От этого больному приятно, но не легче. Приступы учащаются, светлые промежутки между ними становятся все короче и короче. Пациент уверенно, свистя и задыхаясь, шагает к инвалидизации. И лишь через сколько-то лет, пережив сотни бессонных, мучительных ночей, с исколотыми эуфилином и преднизолоном венами, расплывшийся от таблетированных гормонов, с приобретенной от постоянного ингалирования неселективного бронхолитика гипертонией и аритмией, этот пациент попадет к грамотному врачу в почти «разобранном» состоянии. Тот его с большим трудом начнет приводить в норму. Удастся ему это или нет – весьма проблематично... Ведь есть процессы, которые остановить сложно. 
Так в чем проблема?

!Полагаю, в образованности врача. Трудно перечислить, сколько умных и простых для восприятия статей написано об астме. Сколько лекций прочитано, сколько растиражировано методических рекомендаций, указаний, информационных листов, да и самих приказов. И что? Уверяю вас, к сожалению, очень многие врачи не усвоили, не запомнили, не восприняли. 

И дело не только в том, что платят им бесстыдно мало. И даже не в том, что заела текучка, будни, отчеты и вечные проблемы с завслужбой или с завполиклиникой, или еще какой-то зав. Очень часто дипломы получают не те, кто должен. Не их это интеллектуальный и моральный уровень! Ну не их, и все! Но они, к сожалению, были всегда. Помните Ивана Романовича Чебутыкина – военного врача из «Трех сестер» А. Чехова, не прочитавшего по окончании университета ни одной книжки: «...думают, что я доктор, умею лечить всякие болезни, а я не знаю решительно ничего, все позабыл, что знал, ничего не помню, решительно ничего...»?
Да были, есть и будут такие врачи! Знаю, многие это воспримут в штыки. Как работать, если жить не на что?.. И это находим у гениального А. Чехова: «...небогатые врачи, фельдшера при громадном труде не имеют даже утешения думать, что они служат идее, народу, так как все время голова забита о куске хлеба, о дровах, плохих дорогах, болезнях» (рассказ «На подводе»).

!Так что же делать? Все же не уставать учиться, реализовывать себя и в государственной работе, и в частной практике. А если не получится, уходить из медицины. Не издеваться над собой и над людьми, которые доверяют человеку в белом халате.

Безжалостно надо отсекать тех, кто не хочет, не может и не умеет образовываться. Жестоко?! Нет, честно! Система подтверждения знаний и переаттестации, которая существует в Европе, уже сделала это, думаю, и к нам придет. А вообще, где это написано, что если в университет на 1-й курс поступило пятьсот человек, все они должны его окончить? Неужели нам не хватит ста?! Но зато каких! Чистый золотой фонд. Но это снова не о том...

Клинический случай № 4
Больной Н., 39 лет, достаточно успешный предприниматель. Болеет астмой три года. Консультируется у самых лучших врачей, но никому не верит. Поклонник нетрадиционных методов лечения. Все время живет в ожидании чуда. Сначала ждал его от целителей и экстрасенсов. Не дождавшись, дошел до клинической смерти. Выйдя из нее, стал дышать с присвистом и задержкой на выдохе, приседая. Катает яйца на голове, пьет, извините, мочу, меняет медные браслеты на запястьях на магнитные на щиколотках. Снова попал в реанимацию. Спасли, выписали, дали рекомендации.
Сказал, что ничего делать не будет, потому что ингаляторы – это газовая смерть, а гормоны – это просто смерть...
Какие проблемы у этого пациента? Каждый выбирает свою дорогу. Счастливого пути!... Но если с ним что-то случится, будут виноваты врачи, и статистику его случай не улучшит, а наоборот.

Клинический случай № 5
Больной М., 28 лет, малоимущий, болеет около трех лет, с самого начала лечится у безграмотного врача.
Из перечисленных ниже вариантов выберите тот, который лучше всего отображает данную клиническую ситуацию.
Это – абзац! Это – завал! Это – конец!
И любой из них будет верным. Самое печальное, что такое в жизни встречается. А летальный исход не добавит позитива нашей профессии, а совсем наоборот.

Так что же делать?
Первое – продолжать образовывать врачей. Это есть кому делать. В каждом городе и в каждом областном центре, не говоря уже о столице, работают десятки прекрасных пульмонологов, аллергологов, которые открыты для общения.
Общайтесь с ними, спрашивайте, читайте журналы, слушайте лекции, и вы очень скоро усвоите технологию диагностики и лечения астмы. А кроме этого, не стесняйтесь демонстрировать свои знания. Рассказывайте о своих достижениях. Не молчите, когда вас безосновательно критикуют. Берегите честь мундира. 
Давайте воевать с проходимцами от медицины. Многие больные астмой начинают свой путь к смерти у них. Но умирают на руках у Врачей.
Второе – образовывать пациентов! Учите своих больных, убеждайте их в своих знаниях, в своей правоте, и они будут благодарны вам.
Третье – не давайте покоя медицинским чиновникам и функционерам. Всем вместе, и врачам, и больным – надо твердить, писать, выступать, требовать, спрашивать!

?Почему в стране нет пикфлоуметров? Почему небулайзеры отсутствуют в больницах и не выдаются бесплатно тяжелым больным?
?Почему больным не возвращают хотя бы часть денег за лекарства? Ведь Украина в этом плане единственная страна в Европе.
?Почему врачи, не умеющие лечить астму, не несут за это ответственности?
?Почему больной, который лечится неправильно, винит в болезни врача, а сам при этом не несет никакой ответственности?

И когда количество этих «почему» достигнет критической массы, поверьте, они задумаются и, вероятно, что-то сдвинется с места. А впрочем...
«Ведь этими вопросами мучается каждый врач, не совсем еще застывший в карьерном благополучии, почему же разрешения их каждый принужден искать в одиночку?». Так писал В. Вересаев в 1901 году в предисловии к своим «Запискам врача», размышляя о проблемах медицины тех лет.
ХХІ век... Неужели для наших внуков будет актуально то, о чем размышляем теперь мы? Очень не хочется верить, но всякое может быть.

От редакции. Мы осознаем, что позиция автора статьи неоднозначна и может вызвать полемику и споры среди врачей. Независимо от того, разделяем мы ее или нет, редакция приглашает к дискуссии врачей всех специальностей и просит высказать их свои мнения по вопросам, поднятым в статье, на страницах нашей газеты.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.10.2020 Кардіологія Кардіонейропротекція у пацієнтів із гострою ішемією міокарда та серцевою недостатністю

Доказова база застосування засобів цитопротекторної терапії ще й досі є обмеженою. При цьому, як відомо, власний досвід переконує найліпше. Стан досліджень і особисті напрацювання щодо використання фосфокреатину (ФК) у пацієнтів із гострою серцевою недостатністю (СН) та іншими серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), а також в осіб із неврологічною патологією висвітлює старший науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, к. мед. н. Ярослав Михайлович Лутай....

22.10.2020 Терапія та сімейна медицина Еволюція та сучасні підходи до ведення пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю та коморбідними станами

Лікування серцевої недостатності (СН) та досягнення її тривалої компенсації є вельми складним процесом. Адже нерідко виникає резистентність до діуретичної терапії як основного інструменту для зменшення виразності симптомів даної патології. В межах Х науково-практичної конференції Всеукраїнської асоціації фахівців із серцевої недостатності (27‑28 травня 2020 року) про сучасні стандарти лікування діуретиками в таких пацієнтів із коморбідними станами розповів завідувач кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), д. мед. н., професор Дмитро Дмитрович Іванов....

22.10.2020 Кардіологія Вплив комбінації розувастатину та езетимібу на атеросклеротичну бляшку у пацієнтів з ішемічною хворобою серця

Атеросклероз – ​складний хронічний процес, в основі якого лежать надмірна запальна відповідь та накопичення ліпідів. На сьогодні існують три основні підходи до ведення осіб з атеросклеротичною ішемічною хворобою серця (ІХС): медикаментозне лікування, черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) та аортокоронарне шунтування (АКШ). X. Wang et al. провели дослід­жен­ня з метою вивчення ефективності поєднання езетимібу зі статинами, зокрема розувастатином, у пацієнтів з атеросклеротичною ІХС. Автори проаналізували вплив потужної ліпідознижувальної терапії на ураження коронарних артерій та фактори й можливі механізми запалення. Отримані результати опубліковані в журналі Heart, Lung and Circulation (2016; 25: 459‑465)....

22.10.2020 Ревматологія Анкілозивний спондиліт: від теорії до практики

Біль у спині або суглобах – ​найчастіші скарги, з якими звертаються пацієнти різного віку до сімейних лікарів, неврологів, травматологів та інших спеціалістів. У таких випадках важливими є ретельний збір даних анамнезу, проведення диференційної діагностики та своєчасне встановлення правильного діагнозу. В контексті актуальності цих проблем при ревматичних захворюваннях провідна фахівчиня відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), д. мед. н., професорка Галина Олександрівна Проценко та аспіранти М.Л. Пастернак, В.В. Дубас представили клінічний випадок ураження кульшового суглоба у хворого на анкілозивний спондиліт (АС)....