Европейский конгресс кардиологов глазами ведущих специалистов Украины

Европейский конгресс кардиологов, проходивший в сентябре этого года в Стокгольме, собрал рекордное количество участников и гостей за всю историю существования – около 20 тыс. ведущих ученых. Организационный комитет получил более 9 тыс. тезисов научных работ из 83 стран. В условиях насыщенной программы конгресса основной проблемой для участников была, пожалуй, невозможность присутствовать на всех интересующих заседаниях, поскольку нередко одновременно их проходило около 20. 
На конгрессе были представлены результаты различных исследований, посвященных лечению гипертензии. Наряду с обсуждением общих проблем и достижений в кардиологии прошли заседания, посвященные гендерной специфике развития ССЗ, а также особенностям сердечно-сосудистой патологии у женщин. Впервые был серьезно поставлен вопрос о роли половых различий в формировании сердечно-сосудистых заболеваний. Об этих и некоторых других событиях Европейского конгресса рассказывают ведущие кардиологи Украины.

– Обычно на Европейском конгрессе кардиологов артериальной гипертензии (АГ) уделяли не так много внимания, поскольку, как правило, за несколько месяцев до его начала проходит специализированный конгресс, на котором обсуждаются все актуальные вопросы, касающиеся данной темы. Но в этом году на конгрессе были представлены результаты исследований, посвященных лечению именно гипертензии, обсуждались сложные и актуальные темы, касающиеся ее терапии у больных в состоянии гипертонического криза, при окклюзии почечной артерии, с сопутствующей сердечной недостаточностью (СН). Важно то, что были затронуты именно те вопросы, которые часто ставят докторов в затруднительное положение. Например, эффективность новых и старых антигипертензивных средств. Это довольно важный для клинической практики вопрос, поскольку с каждым годом появляется все больше новых антигипертензивных препаратов. Достаточно сказать, что на фармацевтическом рынке Украины насчитывается более восьмидесяти антигипертензивных средств. И речь идет не о генерических копиях, а о совершенно разных лекарственнных средствах, имеющих различные действующие вещества. Лучше ли они традиционных? Этот вопрос волнует всех клиницистов. Большинство исследований, которые были проведены до настоящего времени (это 8-10 крупных исследований) показали, что новые препараты – не лучше, но и не хуже старых: они в одинаковой степени уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений. 
Одно из самых важных событий Европейского конгресса кардиологов, которого все ждали с большим интересом, – сообщение результатов англо-скандинавского исследования ASCOT. В нем оценивались препараты новых классов антигипертензивных средств (дигидропиридиновый антагонист кальция амлодипин в комбинации с ингибитором АПФ периндоприлом) и представители старой генерации таких средств (бета-адреноблокатор атенолол и диуретик бендрофлуметиазид). Исследование ASCOT продолжалось около пяти с половиной лет, в нем приняли участие 19 257 больных. Цель исследования: оценить влияние препаратов на смертность и частоту осложнений. В обеих группах терапию начинали с одного препарата: в группе новых препаратов с амлодипина, в группе старых – с атенолола. Если артериальное давление под влиянием одного препарата не снижалось, к нему добавляли второй: к амлодипину – периндоприл, к атенололу – бендрофлуметиазид, а при необходимости – препараты калия. 
В ноябре 2004 г. наблюдательный комитет, который оценивал критерии эффективности лечения (смертность в разных группах, частоту инсультов, инфарктов, сердечной недостаточности и других осложнений), остановил дальнейшее проведение исследования, несмотря на то что оно было рассчитано на более длительный срок. Дело в том, что в группе больных, которые принимали амлодипин и периндоприл, смертность оказалась достоверно ниже, чем в группе принимающих атенолол и бендрофлуметиазид. Учитывая это, было принято решение прекратить исследование, поскольку продолжать лечение больных атенололом и бендрофлуметиазидом – менее эффективной лекарственной комбинацией – было неэтично, особенно с учетом высоких показателей смертности в этой группе. В результате статистического анализа исследования ASCOT, выяснилось, что в группе больных, которые принимали амлодипин с периндоприлом, значительно ниже частота всех изучавшихся осложнений, чем в группе получавших атенолол с диуретиком. Так, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была ниже на 24%, частота фатальных и нефатальных инсультов – на 23%, достоверно реже отмечались и коронарные осложнения и, что самое важное, в группе больных, принимавших амлодипин с периндоприлом, на 11% была ниже общая смертность.
Эти впечатляющие результаты говорят о том, что комбинация новых антигипертензивных препаратов – амлодипина с периндоприлом – лучше, чем старых, и это преимущество в значительной степени обусловлено периндоприлом. Выступивший при обсуждении результатов канадский исследователь профессор Салим Юсуф считает, что преимущество новой комбинации обусловлено двумя моментами: более существенным снижением артериального давления в группе больных, принимавших комбинацию амлодипина с периндоприлом (у них достоверно сильнее снизилось и систолическое, и диастолическое давление); использование в этом исследовании периндоприла, поскольку его превентивные свойства хорошо доказаны в таких исследованиях, как EUROPA, PROGRESS: он уменьшает смертность и частоту инфарктов у больных с ИБС на 20%, частоту инсультов у больных с артериальной гипертензией – на 28-30%. 
Еще один важный момент – до настоящего времени практически не было исследований, в которых сравнивали бы две разные комбинации антигипертензивных препаратов. В этом исследовании показано, что комбинация дигидропиридинового антогониста кальция и ингибитора АПФ более эффективна, чем бета-адреноблокатора и тиазидового диуретика. 
Поскольку благоприятные исходы исследования специалисты связывают в значительной степени с периндоприлом, во время обсуждения исследования возник вопрос о том, эквивалентны ли периндоприлу другие ингибиторы АПФ. На этот вопрос ответил доктор Салим Юсуф. Он сказал, что поскольку таких исследований с другими ингибиторами АПФ никто не проводил, гарантировать такой же эффект при применении другого ингибитора АПФ трудно. Пока речь идет о том, что преимущество имеет именно комбинация амлодипина с периндоприлом. 
Если говорить об итогах исследования ASCOT, то можно сказать, что они пошатнули те устои, на которых сейчас строится вся тактика лечения больных с артериальной гипертензией. Дело в том, что согласно рекомендациям Объединенного национального комитета США по высокому артериальному давлению лечение таких пациентов нужно начинать с диуретика и только в случаях необходимости добавлять к нему другие препараты. Исследование же ASCOT показало, что, по-видимому, лечение лучше начинать с комбинации новых препаратов – ингибитора АПФ и антагониста кальция.

– Если говорить о новациях в области изучения нарушений сердечного ритма, то в последние годы они в основном связаны с инвазивными методами и радикальными подходами в лечении нарушений сердечного ритма, такими как кардиостимуляция, радиочастотная катетерная абляция, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. Прогресс в основном связан с усовершенствованием технологий, определением жестких показаний к применению, учитывая их достаточно высокую стоимость. 
В меньшей степени совершенствуется медикаментозная терапия, поскольку все больше случаев нарушения сердечного ритма подвергаются радикальному лечению. 
В настоящее время стремительно развивается направление, связанное с оценкой риска аритмий в определенных популяциях населения. Я бы хотел остановиться на проблеме аритмии у спортсменов. В начале этого года был опубликован очень интересный документ Европейского общества кардиологов «Скрининг молодых спортсменов с целью предотвращения внезапной смерти. Предложение для общего европейского протокола». На конгрессе в Стокгольме этот документ тоже обсуждался на нескольких заседаниях. Почему привлекает внимание эта проблема? Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что увеличилась частота внезапной смерти среди молодых спортсменов, занимающихся различными видами спорта, прежде всего в большом спорте. Так, по итальянским исследованиям (по Европе таких данных нет), частота внезапной смерти среди спортсменов 12-35 лет в 2,5 раза выше, чем у людей, не занимающихся спортом. Среди спортсменов частота смерти от всех причин в абсолютных цифрах составляет 2,3 на 100 тыс. спортсменов и 2,1 на 100 тыс. атлетов в год – от сердечно-сосудистых заболеваний. Чаще всего – это внезапная смерть, основными причинами которой у спортсменов являются врожденные аномалии коронарных артерий, гипертрофическая кардиомиопатия, миокардиты, синдром Марфана с разрывом аорты, пролапс митрального клапана. Реже встречаются аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, ранняя коронарная болезнь сердца, нарушения проводящей системы сердца и пороки сердца, такие как стеноз клапана аорты. У спортсменов нередко наблюдаются доброкачественные аритмии, в некоторых случаях они становятся опасными для жизни и приводят к внезапной смерти. 
Проблема заключается в том, каким образом определить у спортсменов вероятность возникновения жизненно опасных нарушений сердечного ритма. Подходы к этой проблеме различны. Скажем, в Соединенных Штатах Америки протокол обследования спортсменов более ограничен, а европейские эксперты требуют обязательно, по крайней мере 1 раз в 2 года, проводить 12-канальную ЭКГ у всех, кто занимается большим спортом, чтобы осуществлять своего рода скрининг, т.е. выявлять первичные нарушения, которые являются предпосылками для более глубокого обследования. Этими первичными нарушениями могут быть изменения различных аспектов ЭКГ: зубца Р, комплекса QRS, сегмента ST, интервала QT, нарушения ритма и проводимости сердца. Когда диагностируют эти изменения, проводят эхокардиографию, нагрузочное тестирование и 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ (обязательные исследования при аритмиях). 
Если имеются подозрения на специфические болезни сердца, которые не могут быть диагностированы указанными методами, проводят магнитно-резонансное исследование сердца, эндомиокардиальную биопсию и электрофизиологическое обследование, т. е. делается попытка индуцирования нарушений сердечного ритма, которые могут возникнуть у данного пациента. В США не видят необходимости делать 12-канальную ЭКГ всем спортсменам. В Европе, наоборот, считают, что это исследование оправдано. При относительно небольшой стоимости (в европейских странах – около 10 долларов) это исследование позволяет, например, эффективно и своевременно выявлять гипертрофическую кардиомиопатию – заболевание, которое протекает субклинически и первым проявлением его могут быть жизненно опасные нарушения ритма, потеря сознания или внезапная сердечная смерть. 
Другой аспект, на который я хотел бы обратить внимание, касается тоже спортсменов. На конгрессе прозвучал интересный доклад итальянских исследователей о запрещенных для применения в спорте субстанциях, их перечне и некоторых эффектах. Международный олимпийский комитет в январе 2005 г. издал перечень запрещенных классов субстанций, на 1 января 2005 г. в него входили следующие препараты:
• анаболические средства, в т. ч. экзогенные либо эндогенные анаболические андрогенные стероиды;
• гормоны и близкие к ним субстанции: эритропоэтины, гормон роста, гонадотропин, инсулин, кортикотропины, препараты с антиэстрогенной активностью;
• агонисты β₂-адренорецепторов;
• диуретики и другие маскирующие средства (спортсмены их принимают после приема допинговых препаратов); 
• наркотические средства и некоторые стимуляторы, каннабиоиды, глюкокортикостероиды;
• алкоголь и бета-адреноблокаторы, применение которых в отдельных видах спорта исключается.
Больше всего в этом документе уделялось внимание допинговым средствам – анаболическим андрогенным стероидам и указывалось, что они могут вызывать жизненно опасные нарушения сердечного ритма, способствовать развитию патологической гипертрофии миокарда.
В частности, в презентации прозвучал огромный перечень анаболических андрогенных стероидов. Указывалось на то, что это наиболее распространенная группа запрещенных препаратов и группа препаратов, которая, по данным Международного олимпийского комитета, чаще всего выявляется при антидопинговом контроле. В перечне, включающем несколько десятков анаболических андрогенных стероидов, не только те, которые уже используются, но и те, которые еще проходят клинические испытания.

– Повышенное внимание специалистов всего мира к проблеме формирования метаболического синдрома (МС) у лиц с избыточной массой тела и сочетающейся с ним сердечно-сосудистой патологии сохраняется на протяжении последних двадцати лет. В ряде крупных многоцентровых исследований показана тесная взаимосвязь между ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией и другими компонентами МС, а также высокая распространенность данной патологии. 
Одним из ключевых моментов формирования МС является инсулинорезистентность (ИР), которая запускает порочный круг симптомов, приводящих к появлению тяжелых сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта миокарда, мозгового инсульта и недостаточности кровообращения. Вместе с тем артериальная гипертензия (АГ) и ИР являются важнейшими модифицируемыми факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии наряду с ожирением и дислипидемией. 
Ожирение предрасполагает к развитию АГ и способно вызвать снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и последующее накопление избыточной массы тела. Существуют убедительные сведения о том, что ожирение может быть как независимым фактором риска, так и отягощающим моментом, существенно ухудшающим течение и прогноз артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС). 
Степень кардиоваскулярного риска при ожирении зависит от распределения жировой ткани в организме и значительно выше при так называемом центральном, или андроидном, типе, когда жировые отложения располагаются в области туловища. 
Концепция МС как кластера факторов риска сахарного диабета и кардиоваскулярных заболеваний претерпела за истекшие годы ряд эволюционных преобразований. Полученные в последнее время данные внесли существенные коррективы в профилактическую концепцию МС. Новая редакция критериев определения МС впервые была представлена в апреле 2005 г. в Берлине на I Международном конгрессе по преддиабету и метаболическому синдрому, в Праге – на 75-м конгрессе Европейского общества по атеросклерозу и нашла свое отражение в материалах конгресса Европейского общества кардиологов в Стокгольме.
Принципиально новой позицией было утверждение абдоминального ожирения (АО) как основного критерия диагностики МС с уменьшением диагностических пороговых значений АО по окружности талии (> 94 см для мужчин и > 80 см для женщин), снижением порога для липопротеинов высокой плотности (< 0,9 для мужчин и < 1,1 ммоль/л для женщин) и гипергликемии натощак (> 5,6 ммоль/л). Изменение критериев МС приводит к значительному расширению его выявления в популяции. На конгрессе подчеркивалось, что макрососудистые осложнения (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, церебральный инсульт) являются главной причиной смерти больных с МС и сахарным диабетом. 
Наряду с обсуждением общих патофизиологических закономерностей формирования МС на конгрессе проведены заседания, посвященные гендерной специфике развития ССЗ, влиянию сердечно-сосудистой патологии на здоровье женщин под общим названием «Женщины в сердце». 
Специалисты подчеркивали, что ССЗ – главная причина смерти европейских женщин, кроме того, смертность от ССЗ у женщин (55%) выше, чем у мужчин (43%), и больше, чем предполагаемая смертность от всех опухолевых заболеваний. Высказывалось также мнение, что существует пробел в знаниях об общем понимании ССЗ у женщин, принципиальном отличии гендерного формирования метаболического синдрома (МС) у мужчин и женщин. У мужчин, вне зависимости от возраста, прогрессирование синдрома инсулинорезистентности зависит от выраженности абдоминального ожирения, у женщин такая закономерность выражена значительно слабее, а основным предиктором возникновения МС служит сахарный диабет. Сахарный диабет 2 типа и кардиоваскулярные заболевания у женщин имеют общие генетические и экологические корни, т. е. они возникают на общей почве. Женщины в постменопаузальном периоде, кроме того, представляют собой идеальную модель для изучения эндотелиальной дисфункции, что было подтверждено многими исследованиями. И чем тщательнее проводится лечение, тем больший достигается комплайенс, тем ниже показатели резистентности к терапии и выше органопротективный эффект. 
Интересной была дискуссия в рамках секционного заседания на тему: «Что мы знаем и чего не знаем о кардиоваскулярном риске у женщин?». В ходе обсуждения специалисты пришли к выводу, что диабет существенно увеличивает риск ИБС у женщин. Что же касается метаболического синдрома, то он ниже у женщин более молодых возрастных групп, нежели у сопоставимых по возрасту мужчин, зато в старших возрастных группах пальма первенства переходит к женскому полу. Именно формирование инсулинорезистентности и сахарного диабета ухудшают прогноз у женщин (исследование DECODE). Следует отметить, что на Европейском конгрессе впервые был серьезно поставлен вопрос о половых различиях в формировании сердечно-сосудистых заболеваний. Следующим этапом в решении этого вопроса будет проведение І Всемирного конгресса по гендер-специфической медицине, которое запланировано на февраль 2006 г. в Берлине.

– Большое внимание специалистов привлекали сессии, посвященные вопросам неотложной кардиологии: острой сердечной недостаточности, угрожающим жизни нарушениям ритма сердечных сокращений и особенно острым коронарным синдромам (ОКС). Ведь острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия – наиболее частые причины госпитализации больных в отделения кардиологического профиля, а также основные причины сердечно-сосудистой смертности в Европе. 
На прошедшем конгрессе были доложены результаты нескольких многоцентровых исследований, посвященных лечению больных с ОКС, OASIS 5/MICHELANGELO – наиболее крупное из них. В него было включено более 20 тыс. больных НС и ИМ без стойкой элевации сегмента ST из 578 центров 41 страны. Приятно отметить, что Украина (и наш центр, в частности) принимала активное участие в этом проекте. В исследовании сравнивали новый антитромботический препарат фондапарин (2,5 мг 1 раз в сутки) и эноксапарин (1мг/кг 2 раза в день) для лечения больных с ОКС. Отличительной особенностью фондапарина является его избирательное действие на Ха-фактор свертывающей системы крови без дополнительного воздействия непосредственно на тромбин (фактор IIа). Основным результатом исследования явилось снижение риска кровотечений при применении фондапарина, что наблюдалось уже через 9 дней и сохранялось в течение 6 месяцев наблюдения. Хотя по первичной конечной точке смерть/нефатальный ИМ/рефрактерная стенокардия на 9-й день наблюдения различий между группами получено не было, более высокая безопасность фондапарина реализовалась снижением летальности, а также менее частым развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть/нефатальный ИМ/инсульт) через 6 месяцев наблюдения. По словам главного исследователя профессора Салима Юсуфа (Гамильтон, Канада), применение фондапарина вместо эноксапарина у больных с ОКС позволяет предотвратить 10 смертей от ИМ, 4 – от инсульта и 25 больших кровотечений на 1000 пролеченных больных. Однако вопрос о том, обусловлены ли данные результаты уникальными свойствами фондапарина или они больше связаны с режимом дозирования препаратов, особенно у больных старше 65 лет (у которых и были выявлены основные преимущества фондапарина), остается открытым. Тем не менее, полученные данные подтвердили найденную ранее взаимосвязь между частотой развития кровотечений и летальностью больных с ОКС и заставили в очередной раз обратить внимание врачей на безопасность проводимой терапии. 
На мой взгляд, интересные результаты исследования PREAMI доложил на конгрессе профессор Р. Феррари (Италия), в котором было показано, что у пожилых больных (средний возраст 73 года) даже небольшой ИМ без снижения фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) приводит к постинфарктному ремоделированию. В то же время назначение периндоприла в дозе 8 мг в сутки в среднем с 11-го дня от развития ИМ в этом исследовании снижало частоту развития первичной конечной точки (смерть/госпитализация по поводу СН/ ремоделирование в течение года наблюдения) на 59%, в основном за счет последней составляющей. Отсутствие влияния на летальность и госпитализацию по поводу прогрессирования СН, по мнению исследователей, связано с недостаточным сроком наблюдения. Таким образом, периндоприл позволяет предупредить развитие постинфарктной дилатации полости ЛЖ у пожилых больных с сохраненной ФВ ЛЖ. 
Что еще хотелось бы отметить? В этом году на Европейском конгрессе кардиологов впервые был представлен стенд Ассоциации кардиологов Украины, в разработке которого под руководством Владимира Николаевича Коваленко, Александра Николаевича Пархоменко принимал участие наш институт. Помимо этого, на конгрессе прозвучало три доклада наших специалистов о лечении больных с острыми коронарными синдромами и острыми неотложными состояниями в кардиологии, что также можно расценивать, как большой успех. Впервые столь масштабно мы представляли наше отделение на известном европейском форуме.