Актуальные проблемы детских инфекционных болезней

За последнее десятилетие в Украине прошло несколько эпидемий, в том числе и среди детского населения. Актуальность данной тематики и в том, что инфекционные заболевания занимают ведущие позиции в структуре детской заболеваемости и смертности. В Украине, как и во всем мире, растет детская заболеваемость ВИЧ-инфекцией. Прокомментировать основные проблемы детской инфекционной заболеваемости мы попросили заведующего кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета, профессора Сергея Александровича Крамарева. 

– Каковы сегодня, на ваш взгляд, основные проблемы детских инфекционных болезней в Украине?
– Наиболее острая проблема детских инфекционных болезней в Украине – это вопрос кадровой политики. Министерство здравоохранения Украины планирует ликвидировать специальность «детский инфекционист». Возможно, произойдет существенное сокращение студенческих программ подготовки по циклу детских инфекций. Основным аргументом выдвигается отсутствие данной специальности за рубежом. Однако в Европе, как и во всем мире, действуют общества детских инфекционистов, регулярно проводятся съезды и конференции. Наоборот, в последнее время мировая врачебная общественность уделяет детским инфекционным болезням все больше внимания. Значительное число инноваций обсуждается на многочисленных конгрессах, форумах, съездах, проводимых Европейской организацией детских инфекционистов и Всемирной организацией детских инфекционистов. Например, в мае 2005 года в Валенсии проходил Европейский форум ассоциации детских инфекционистов, а Варшава в 2005 году станет местом проведения IV Всемирного конгресса. Под эгидой Европейской ассоциации детских инфекционистов издается журнал Pediatric infection disease journal. Подготовка специалистов в этой области считается стратегически приоритетным направлением как в Европе, так и во всем мире.
Утверждение об отсутствии данной специализации в Украине является ошибочным. Кроме того, ситуация с детскими инфекционными заболеваниями далека от благоприятной. Ежегодно в стране происходят вспышки инфекционных детских заболеваний, в которые вовлекаются сотни детей. Например, в 2003 году зарегистрирована вспышка вирусного гепатита в Луганской и Житомирской областях, когда заболели более 600 детей. В 2004 году зафиксированы вспышки острых кишечных инфекций в Киеве и Харькове, заболели более 800 детей. В 2005 году отмечена вспышка брюшного тифа в Одесской области, когда заболели около 200 человек. Летом 2005 года произошла вспышка ботулизма в Киеве. В середине 90-х годов была значительная по масштабам эпидемия дифтерии, в которую были вовлечены тысячи детей, и большинство из них умерли. В эти же годы произошла эпидемия холеры, когда десятки детей и сотни взрослых заболели и несколько детей умерли. Ежегодно в нашей стране регистрируется около 400-600 тысяч случаев инфекционных заболеваний среди детей, не считая гриппа и ОРВИ (этих заболеваний регистрируется 4,5-6,6 млн. случаев). Каждый год в Украине от острых инфекционных заболеваний умирают до 600 детей. Необходимо подчеркнуть, что в структуре заболеваемости детей первых лет жизни острые инфекционные заболевания занимают первое место, поэтому специальность «детский инфекционист» – одна из приоритетных в системе здравоохранения Украины.
При оценке общей тенденции детских инфекционных заболеваний в Украине за последние три года необходимо отметить некоторое снижение уровня заболеваемости и смертности детей от инфекций. Однако особенностью инфекционных заболеваний является подверженность как сезонным, так и годичным колебаниям. Ввиду этого нельзя отрицать возможного закономерного циклического снижения эпидемиологического уровня. 
Весьма неблагоприятные тенденции в проблеме ВИЧ-инфицированных детей. За последние 3 года их количество выросло почти в 3 раза, и эти темпы сохраняются. Украина лидирует в Европе по темпам роста ВИЧ-инфекции. К сожалению, в ближайшие годы не ожидается снижения уровня детской ВИЧ-инфицированности. 
Не менее актуальным заболеванием является краснуха. Формально она относится к нетяжелым детским инфекциям. Однако у заболевших краснухой возможны осложнения, в том числе энцефалиты и другие тяжелые поражения центральной нервной системы. Кроме того, у беременных женщин болезнь вызывает тяжелое внутриутробное поражение плода, поскольку вирус краснухи обладает выраженным тератогенным действием. В структуре детской смертности пороки развития занимают одно из первых мест. Ситуацию отягощает наличие субклинических форм у 90% женщин. 
Актуальны и хронические гепатиты. В первую очередь, из-за высокой стоимости лечения, во вторую – по причине отсутствия в Украине методических центров, которые занимались бы разработкой новых подходов к терапии хронических вирусных гепатитов у детей. Особенно беспокоит вирусный гепатит С, который в 80% случаев обусловливает возникновение хронического гепатита с последующей трансформацией в цирроз и рак печени. 
Необходимо также упомянуть и ветряную оспу, которой ежегодно болеют десятки тысяч детей. Одним из тяжелых осложнений этой болезни является ветряносный энцефалит. В нашей клинике каждый год проходят лечение дети с этой патологией. 
В настоящее время одним из наиболее сложно решаемых остается вопрос финансирования прививок, внесенных в календарь обязательной иммунопрофилактики детей. Все вакцины, которые необходимы для проведения календарных прививок, следует закупать за бюджетные средства. Сейчас финансирование в основном осуществляется на уровне местных администраций. Из-за отсутствия средств в местных бюджетах в недостаточном количестве проводятся прививки против вирусного гепатита, краснухи, эпидемического паротита. К сожалению, необходимо констатировать пассивное, а порой и негативное отношение многих сотрудников участковых служб не только к вакцинации населения, но и высказываются сомнения, «частные мнения» относительно целесообразности вакцинопрофилактики. Особенно много спекуляций возникает на почве некомпетентности в вопросах безопасности вакцинации как метода. Более того, зачастую подобные установки пропагандируются от имени здравоохранения. Следует отметить, что вакцинация является официальной, категорической, приоритетной и безальтернативной позицией таких организаций, как ВОЗ и ЮНИСЕФ по отношению к национальным системам здравоохранения. Именно благодаря этому в 2004 году в мире было спасено 3 млн. детских жизней и у десятков миллионов детей предотвращена инвалидность. 99% умерших от туберкулеза в Украине детей по тем или иным причинам не были вакцинированы БЦЖ. Необходимо отметить, что и проблема туберкулеза остается нерешенной. Заболеваемость среди детей по сравнению с прошлым годом возросла на 2,2% и равна 9,3 на 100 тысяч детского населения. Среди детей подросткового возраста показатель заболеваемости остается на уровне прошлого года и составляет 31,3 на 100 тысяч населения.

– Какие детские инфекционные заболевания наиболее распространены за рубежом? 
– Ежегодно в мире умирает около 11 млн. детей, преимущественно от излечимых заболеваний. В некоторых странах малярия, диарея, пневмония и корь у детей часто заканчиваются летальным исходом. В подростковом возрасте актуальны психические, инфекционные заболевания, включая ВИЧ-инфицирование, а также употребление наркотиков, алкоголизм и курение. Остро стоит проблема младенческой заболеваемости. ВОЗ разработала специальную стратегию, которая направлена на предупреждение инфекционных заболеваний у младенцев. 
В структуре нозологий первоочередной проблемой является ВИЧ-инфекция. В мире насчитываются миллионы ВИЧ-инфицированных детей. СПИД у детей характеризуется рядом особенностей. У них меньше, чем у взрослых, продолжительность скрытого периода, он часто длится не годы, а месяцы. Диагностировать заболевание у детей труднее, особенно в первый год жизни. Объясняется это прежде всего тем, что определение у них антител к ВИЧ связано со значительными сложностями: неясно, получил ли больной антитела из крови матери через плаценту или же они образуются у него в результате заражения. Основными решениями в уменьшении заболеваемости являются предупреждение вертикальной передачи (от беременной женщины к ее будущему ребенку) ВИЧ-инфекции и создание эффективных методик терапии ВИЧ-инфицированных детей. 
Актуален вопрос распространения вирусных гепатитов и, в первую очередь, их хронических форм. Еще один вопрос, который волнует педиатров и детских инфекционистов во всем мире, – это проблема острых кишечных инфекций, в первую очередь – вирусных, поскольку ежегодно, согласно мировой статистике, смертность детей от этой нозологии составляет 3-5 млн. случаев. Если с диагностикой этих инфекций ситуация более-менее благополучная, то подходы к терапии находятся в стадии изучения и разработки. С каждым годом все важнее становится вопрос иммунопрофилактики, поскольку на современном этапе это наиболее надежное средство предотвращения инфекционных заболеваний у детей. 

– Каким уровнем знаний о детских инфекционных заболеваниях должен владеть семейный врач? 
– Как известно, на сегодняшний день приоритетная программа Министерства здравоохранения Украины – подготовка семейных врачей. Безусловно, это необходимые специалисты, и внедрение данной специальности должно всячески поддерживаться. Нет сомнений в том, что семейный врач, который будет проводить первичный осмотр детей, обязан владеть знаниями о детских инфекционных болезнях на уровне не меньшем, чем педиатры. 
Существует мнение, согласно которому детскими инфекционными заболеваниями должен заниматься либо педиатр, либо инфекционист. Однако врач не может достаточно глубоко знать всю детскую патологию, а педиатр или общий инфекционист досконально решать сложные вопросы клиники детских инфекций. Даже квалифицированные знания об инфекционных заболеваниях у взрослых пациентов не дают возможности поставить правильный диагноз ребенку. Он не является точной копией взрослого – чем младше ребенок, тем больше у него анатомо-физиологических особенностей, определяющих клинику и течение заболеваний, в том числе инфекционных. Нередко клиническая картина инфекционной болезни ребенка может быть совершенно не похожа на ту, которая бывает у взрослых. Взрослый инфекционист может не знать нюансов детских инфекций, поскольку он практически с ними не сталкивается.
Например, о сальмонеллезе известно, что эта патология у взрослого протекает в виде острой кишечной инфекции, которая сопровождается рвотой, жидким стулом и повышением температуры тела. Если сальмонеллезом заболевают новорожденные или дети первых месяцев жизни, заболевание может протекать в виде сепсиса с множественным поражением внутренних органов. Одной из особенностей может быть отсутствие поражения кишечника, а манифестация болезни произойдет в виде остеомиелита, гнойного менингита, перитонита и так далее.
Анализ историй болезней детей, которые умерли от инфекционных заболеваний в Украине, свидетельствует о том, что наибольшее количество ошибок, повлекших за собой неблагоприятные исходы заболевания, – это ошибки на этапе оказания первичной медицинской помощи в сельских, центральных районных больницах, фельдшерско-акушерских пунктах. Необходимо сказать, что знания врачей в Украине, оказывающих первичную медицинскую помощь, недостаточны в вопросах оказания неотложной помощи, дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний среди детей. Очень важное значение в повышении уровня знаний врачей относительно детских инфекций имеет подготовка специалистов в медицинских высших учебных заведениях, а также в академиях последипломного образования. К сожалению, в нашей стране сложилась критическая ситуация, поскольку в программе подготовки семейных врачей отсутствует курс детских инфекционных заболеваний. Я уверен, что это может привести к плачевным последствиям и отразиться на здоровье наших детей.

– В последние годы значительное внимание уделяется страховой медицине. Скажите, целесообразно ли ее применение при лечении детских инфекционных болезней?
– Безусловно, целесообразно, поскольку болеющие инфекционными болезнями должны находиться под защитой государства или страховых компаний. Особенно это касается детских инфекций, поскольку бюджет больниц не позволяет закупать современные дорогостоящие антибактериальные и противовирусные препараты. Родители, как правило, тоже не в состоянии этого сделать, поскольку стоимость препаратов исчисляется тысячами гривен. 
При обсуждении необходимости страховой медицины достаточно показательно лечение хронических гепатитов. Терапия этой нозологии продолжает оставаться весьма дорогостоящей. Годичный курс лечения больного гепатитом ребенка составляет 5 тыс. евро и более. Без поддержки страховых компаний и государства значительное количество детей с хроническими гепатитами не смогут получить своевременное лечение, что в очень близком будущем (10-15 лет) приведет к печальным последствиям в виде цирроза или рака печени. Поэтому страховая медицина нуждается в наиболее быстром внедрении и расширении. 

– Какие меры посоветуете предпринять практическому врачу при подозрении на детскую инфекционную болезнь?
– Давайте рассматривать тактику в рамках работы семейного врача. Безусловно, существует ряд подходов в зависимости от вида инфекции, тяжести состояния ребенка. Самое главное – вовремя поставить диагноз и провести противоэпидемиологические мероприятия, чтобы инфекционное заболевание не распространилось за пределы очага. Очень важно правильно оценить тяжесть заболевания, от этого зависит дальнейшая тактика врача – в тяжелых случаях необходимо незамедлительно направить ребенка к специалисту по детским инфекциям или привлечь консультанта. Нередко от этого зависит жизнь больного.