Клінічний випадок

27.03.2015

Розшаровуюча аневризма аорти (aneurysma dissecans)

Хворий К., 60 років, науковий співробітник, житель Москви, прибув на відпочинок на гірсько-кліматичний курорт Яремче.
У районну лікарню поступив зі скаргами на різкий біль у попереково-крижовій області, який періодично віддавав у ліву ногу, загальну слабкість. 
Вночі (1 год 30 хв) у нього раптово з’явився описаний вище біль. Лікар швидкої допомоги, який прибув до хворого на гірську базу відпочинку через 2 години від початку захворювання, розцінив больовий синдром у хворого К. як напад ниркової коліки. Хворому були зроблені ін’єкції промедолу, платифіліну, димедролу, однак біль не вщухав. О 7 год ранку машиною швидкої допомоги він був доставлений у районну лікарню.
При докладному розпитуванні з’ясувалося, що рік і два тому він переніс два інфаркти міокарда, у зв’язку з чим знаходився на диспансерному обліку за місцем проживання.
Об’єктивно. Стан хворого відносно задовільний. Ріст – 190 см, вага – 110 кг, артеріальний тиск – 110/60 мм рт. ст. (зазвичай АТ у нього становить 180/110 мм рт. ст.), пульс – 80 уд/хв, задовільного наповнення та напруження. Над легенями перкуторно – ясний легеневий звук, аускультативно везикулярне дихання. Серце розширене вліво, тони ритмічні, ослаблені. Живіт м’який, помірно здутий, печінка і селезінка не пальпуються.
Аналіз крові: ер. – 3,45ґ1012/л, гем. – 72 г/л, лейк. – 14,5ґ109/л, у тому числі е – 1%, п – 10%, с – 63%, л – 20%, м – 6%.
Аналіз сечі: білок – 0,066%, поодинокі еритроцити, лейкоцити.
Електрокардіограма: ритм синусовий, неправильний, поодинокі шлуночкові екстрасистоли, знижена біоелектрична активність міокарда, рубцеві зміни на задній стінці серця (комплекс QrS у ІІІ та aVF-відведеннях), гіпертрофія лівого шлуночка (RV5>RV4). 
Попередні діагноз:
1) сечокам’яна хвороба, ниркова коліка;
2) ІХС: кардіосклероз постінфарктний (Q-інфаркт міокарда нижньої стінки у минулому році); шлуночкова екстрасистолія; ХСН – І ступеня, ІІ функціонального класу (за NYHA). 
Упродовж дня стан хворого залишався відносно задовільним. Його турбував біль у попереково-крижовій області, який вдавалося подолати лише багаторазовими введеннями знеболюючих засобів. Зранку наступного дня біль вщух, однак посилилась загальна слабкість, з’явилося надмірне потіння, блювання темною рідиною з домішкою спожитої їжі, підвищилася температура тіла. На передній черевній стінці в біляпупковій ділянці з’явилися синьо-багряні плями. Артеріальний тиск знизився до 60/40 мм рт. ст., значно ослаб пульс на променевих артеріях, тони серця ледь прослуховувалися.
Аналіз крові: ер. – 2,9ґ1012/л, гем. – 64 г/л. Призначені гемотрансфузія одногрупної крові, гідрокортизон, строфантин, мезатон. Через декілька годин артеріальний тиск підвищився до 100/50 мм рт. ст., з’явився пульс на a. radialis. У подальшому з’явилася асиметрія живота: в лівій половині виникло випинання – болюче і щільне при пальпації. Декілька разів був рідкий, темного кольору стілець. Гемоглобін крові знизився до 54 г/л. Відтак зник пульс на стегнових, підколінних артеріях і а. dorsales pedis. 
На підставі того що у хворого були клінічні ознаки атеросклерозу (вік 60 років, напружена розумова праця, ожиріння, перенесені два інфаркти міокарда), захворювання почалося гостро з інтенсивного болю у попереково-крижовій області з ірадіацією в ліву ногу і біль такий сильний, що не знімався ін’єкціями знеболюючих засобів, а також ураховуючи динаміку захворювання – розвиток колаптоїдного стану, анемії, появу синьо-багряних плям на передній черевній стінці, асиметрії живота, зникнення пульсу на стегнових, підколінних артеріях і а. dorsales pedis, поставлений діагноз розшаровуючої аневризми черевного відділу аорти з розвитком заочеревної гематоми та постгеморагічної анемії.
У подальшому стан хворого залишався важким, уночі хворий раптом втратив свідомість, зник пульс на променевих артеріях, артеріальний тиск знизився до нуля. Через 5 хвилин констатована клінічна, а через 45 хвилин – біологічна смерть.
Клінічний діагноз
1. Атеросклероз черевного відділу аорти, коронарних та мозкових судин. Розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти, заочеревинна гематома, постгеморагічна анемія. 
2. Ішемічна хвороба серця: кардіосклероз постінфарктний (Q-інфаркт міокарда нижньої стінки лівого шлуночка).
3. Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії.
4. Двобічна гіпостатична пневмонія.
Патологоанатомічний діагноз
1. Атеросклероз аорти з переважним ураженням черевного відділу аорти. Розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти, масивна заочеревинна гематома.
2. Ішемічна хвороба серця: постінфарктний кардіосклероз нижньої стінки лівого шлуночка.
3. Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії.
4. Дистрофія внутрішніх органів.
5. Постгеморагічна анемія.
6. Двобічна гіпостатична пневмонія.
Таким чином, у хворого К., який хворів загальним поширеним атеросклерозом з переважним ураженням коронарних артерій і черевної аорти, розвинулася розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти з крововиливом у заочеревинний простір. Смерть настала внаслідок гострої постгеморагічної анемії.
Особливістю описаного випадку є прижиттєве розпізнавання розшаровуючої аневризми аорти. У даному спостереженні чітко вимальовуються три фази (стадії) перебігу захворювання: 
І – больового шоку (тривала 18 годин); 
ІІ – уявного благополуччя або колаптоїдна (тривала 48 годин і характеризувалася появою анемії, синьо-багряних плям на передній черевній стінці, асиметрії живота,);
ІІІ – фаза (стадія) прогресування (тривала 5 хвилин) – посилення анемії, зникнення пульсу на стегнових, підколінних артеріях та артеріях тильної поверхні стопи, клінічна смерть.
З наведеного спостереження випливає, що при будь-якій абдомінальній або нирковій кольці практичному лікарю необхідно пам’ятати і про розшаровуючу аневризму аорти. Це необхідно тим більше, якщо на тлі так званої кольки з’являються синьо-багряні плями на шкірі передньої стінки живота, виникає асиметрія живота з пухлиноподібним випинанням, зникає пульс на стегнових артеріях і наростає анемія.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

30.10.2020 Онкологія та гематологія Перспективи використання ксиліту як засобу для селективного пригнічення проліферації ракових клітин

Пошук продуктів або добавок із протираковими властивостями є перспективним напрямом в онкології, оскільки їх споживання може допомогти запобігти розвитку онкопатології і сприяти опірності організму навіть за наявності злоякісної пухлини. Біологічно активні сполуки рослинного походження все частіше визнаються дієвими компонентами лікування раку. Підбір дієти для онкологічних пацієнтів досі залишається невирішеною проблемою. Тому не випадковий інтерес до вивчення цукрозамінника ксиліту, що є безпечним компонентом харчових продуктів і при цьому виявляє здатність пригнічувати проліферацію ракових клітин. Пропонуємо огляд досліджень, присвячених оцінці онкосупресорних властивостей ксиліту....

30.10.2020 Онкологія та гематологія Рибоцикліб у світлі клінічних досліджень MONALEESA

Рибоцикліб – ​селективний інгібітор циклінзалежних кіназ 4 та 6 (CDK4/6), який запобігає фосфорилюванню білка ретинобластоми (pRb) і таким чином обмежує прогресування клітинного циклу через його зупинку в фазі G1. Відомо, що при раку молочної залози (РМЗ) часто ушкоджується сигнальний шлях циклін-D-CDK4/6-p16-Rb (C.E. Caldon et al., 2006), через що він розглядається як потенційна терапевтична мішень....

29.10.2020 Онкологія та гематологія Осимертиніб у лікуванні хворих на недрібноклітинний рак легені з метастазами у головному мозку

Вибір оптимальної тактики лікування пацієнтів з недрібноклітинним раком легені (НДРЛ) – ​питання складне, особливо зважаючи на значну частку поширених і метастатичних форм захворювання. Вітчизняний клінічний досвід застосування таргетної терапії у пацієнтів із цією патологією був представлений такими фахівцями, як Ольга Володимирівна Пономарьова, Олег Ігорович Кобзєв та Тетяна Володимирівна Рослякова, у рамках спеціалізованих вебінарів, що відбулися 15 травня та 24 червня цього року....

29.10.2020 Кардіологія Онкологія та гематологія Профілактика та лікування венозної тромбоемболії у пацієнтів з онкологічною патологією

Від чого саме помирають хворі на рак? Дуже часто безпосередньою причиною смерті стає не власне прогресування онкологічного захворювання, а таке серйозне ускладнення, як венозна тромбоемболія (ВТЕ), що включає тромбоз глибоких вен (ТГВ) та тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА). Відомо, що у пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями ризик розвитку ВТЕ набагато (в 4-7 разів!) вищий, ніж у людей без онкологічної патології (J.A. Heit et al., 2015; A. Falanga, L. Russo, 2012; A.B. Song et al., 2019). ...