Энтеральное питание в интенсивной терапии у детей с ожоговой травмой
Окончание. Начало в №9.
Требования к питанию
При определении требований, предъявляемых к питанию, должны приниматься в расчет три момента:
• характер и баланс трех основных источников калорий;
• объем витаминов и минералов;
• базальные затраты энергии.
Прежде чем рассчитать потребности энергии у детей с синдромом гиперметаболизма, нужно определить индивидуальную базальную затрату энергии (БЗЭ). Обычно это делается при помощи уравнения
Харрисона– Бенедикта (табл. 2), которое учитывает возраст, рост, вес и пол больного. После того как проведены основные расчеты, можно сделать расчет по увеличенным затратам энергии.
Общие калории
Приведенные формулы достаточно надежны при оценке энергетических потребностей у сильно обожженных, многие другие формулы, которые встречаются в литературе, являются вариантами этих двух основных формул.
Дэвис и Лилджедал: на любой процент поверхности ожога – 20 ккал/кг/4 ч + 70 ккал/% ожога/ 24 ч. Потребности в белках – 1 г/кг/ 24 ч + 3 г/% ожога/24 ч.
Куррери: на любой процент ожога (25 ккал * масса тела в кг) + (40 * % ожога):
Для детей при расчете общих калорий применяют другие формулы, третья из них является самой простой и легкой.
Хилдрет и Карвагал: содержание – 1800 ккал/м2/24 ч плюс калории, требуемые на ожог, – 220 ккал/м2
ожога/24 ч.
Куррери:
| Возраст (годы) |
Суточная потребность |
| 0-1 | БЗЭ + 15 ккал/ % ожоговой поверхности |
| 1-3 | БЗЭ + 25 ккал/ % ожоговой поверхности |
| 4-15 | БЗЭ + 40 ккал/ % ожоговой поверхности |
Источники энергии
Углеводы – 5 мг/кг/мин. Глюкоза является основным источником энергии для обожженных детей, но ее нельзя вводить очень быстро. Рекомендуемая скорость – это максимальная скорость для калорий из этого источника.
Белки – 1,5-2,5 г/кг/24 ч (дети весом менее 20 кг, получающие только парентеральное питание, нуждаются в увеличении количества белка до 3,0-3,5 г/кг/24 ч).
Жиры – допускается максимальное внутривенное введение: дети 4 г/кг/24 ч, взрослые – 2,5 г/кг/24 ч. Вводить жиры внутривенно нужно очень осторожно, используя триглицериды средней цепи, когда это возможно. Жировые эмульсии, которые используются внутривенно, могут подавлять иммунную активность, а также уменьшать количество тромбоцитов и факторов коагуляции.
Витамины и минералы
Не следует забывать, что потребность во многих витаминах и микроэлементах при травме многократно превышает физиологические потребности здорового организма (это справедливо для витаминов Е, С, В12 и цинка) (табл. 3)
Энтеральное питание
В настоящее время на фармацевтическом рынке существует множество различных по своим характеристикам и показаниям к применению питательных смесей для энтерального питания (табл. 4).
Энтеральное питание включает пероральный прием пищи и введение нутриентов через зонд в ЖКТ. Кандидатами для проведения энтерального питания являются пациенты, которые не могут самостоятельно принимать пищу, но у которых сохранена функция ЖКТ.
Преимущества энтерального питания:
• поддержание целостности структуры желудочно-кишечного тракта и предотвращение атрофии слизистой;
• снижение выраженности стресс-реакции;
• иммуномодулирующее действие;
• увеличение мезентериального и печеночного кровотока;
• снижение частоты желудочно-кишечных кровотечений;
• препятствие бактериальной транслокации;
• снижение риска инфекционных осложнений и развития полиорганной недостаточности;
• улучшенная утилизация нутриентов;
• простота и безопасность проведения;
• ниже цена.
Показания к использованию энтерального зондового питания:
• функционирующий кишечник;
• минимум 100 см функционирующей тощей кишки;
• минимум 150 см функционирующей подвздошной кишки;
• желательно толстый кишечник с интактным илеоцекальным клапаном;
• гиперметаболические состояния;
• неспособность пациента к адекватному пероральному питанию более 5 дней.
Противопоказания к энтеральному зондовому питанию:
• неукротимая рвота;
• выраженная диарея;
• обструктивная кишечная непроходимость;
• продолжающееся кровотечение из верхних отделов ЖКТ;
• прогноз заболевания, не требующий агрессивной питательной поддержки.
Другие противопоказания зависят от клинических обстоятельств и включают диффузный перитонит, тяжелый панкреатит, кишечные свищи.
Зондовое питание
Способ проведения зондового питания зависит от предполагаемой продолжительности питания, состояния ЖКТ, риска аспирации.
Назогастральный зонд – наиболее простой и часто используемый метод зондового питания. Такую технику предпочтительно использовать у пациентов, которые будут возвращены к пероральному питанию. Максимальный комфорт возникает для пациента при использовании мягкого зонда малого диаметра. Доступ к двенадцатиперстной и тощей кишке возможен при использовании более длинных зондов при высоком риске аспирации.
Энтеральное зондовое питание более безопасно, чем парентеральное, поскольку механические, инфекционные и метаболические осложнения обычно менее серьезны при зондовом питании, чем при парентеральном. Конечно, энтеральное питание тоже имеет определенные проблемы, и возможны значительные осложнения при проведении его неподготовленным и не имеющим достаточных навыков персоналом или при недостаточном контроле.
Легочная аспирация – одно из наиболее серьезных осложнений энтерального питания. Рвота и легочная аспирация вероятны при нарушении опорожнения желудка. Риск их может быть уменьшен при подъеме верхней половины тела на 30 градусов, при расположении конца зонда за pilorus и идеально в тонком кишечнике, при частом определении остаточного желудочного объема с соответствующим изменением плана питания. Если опорожнение желудка нарушено, может быть полезным использование метоклопрамида или эритромицина.
Основные проблемы, связанные с энтеральным питанием, могут быть уменьшены или предотвращены при правильной подготовке смеси, выборе оборудования, тщательном наблюдении.
Мониторинг должен включать:
• оценку нутритивного статуса;
• толерантность желудочно-кишечного тракта;
• водно-электролитный баланс;
• состояние зонда и его размер;
• возможность неблагоприятного взаимодействия лекарств и нутриентов.
Частота мониторинга связана с состоянием пациента и продолжительностью питания. У больных с критическими состояниями может потребоваться частый мониторинг, у стабильных пациентов он проводится раз в неделю или по показаниям. Частота и сложность мониторинга у пациентов, находящихся на длительном энтеральном питании, может уменьшаться, но никогда не прерываться полностью.
Рекомендации при энтеральном питании
• Зондовая энтеральная питательная поддержка должна применяться у пациентов с имеющимся или возможным недостаточным питанием, у которых пероральное питание неадекватно для поддержания питательного статуса.
• Основной доступ к ЖКТ должен быть наиболее естественным и минимально инвазивным.
• Использование только парентерального доступа у пациентов с риском недостаточного питания, в случае неуспешного проведения энтерального питания, при выраженном нарушении функции кишечника.
Литература находится в редакции.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ
Як відомо, кальцій бере участь у низці життєво важливих функцій. Хоча більшість досліджень добавок кальцію фокусувалися переважно на стані кісткової тканини та профілактиці остеопорозу, сприятливий вплив цього мінералу є значно ширшим і включає протидію артеріальній гіпертензії (передусім у осіб молодого віку, вагітних та потомства матерів, які приймали достатню кількість кальцію під час вагітності), профілактику колоректальних аденом, зниження вмісту холестерину тощо (Cormick G., Belizan J.M., 2019)....
Після десятиліть, а часом і запеклих суперечок про переваги та недоліки застосування глюкокортикоїдів (ГК) досягнута певна конвергенція. Сучасні рекомендації лікування таких захворювань, як ревматоїдний артрит (РА), ревматична поліміалгія (РПМ) та васкуліт великих судин відображають поточний стан консенсусу терапії ГК. Однак залишаються відкритими питання щодо можливості тривалого лікування дуже низькими дозами ГК у пацієнтів із РА, а також успішності пошуку інноваційних ГК (лігандів ГК-рецепторів) із покращеним співвідношенням користь/ризик....
Серед препаратів, які мають велику доказову базу щодо лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів з алергічним компонентом, особливий інтерес становлять антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Ці препарати мають хорошу переносимість у дорослих та дітей, а також, на відміну від інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), характеризуються високим комплаєнсом, тому посідають чільне місце в лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією. У лютому відбувся міждисциплінарний конгрес із міжнародною участю «Життя без алергії International» за участю провідних вітчизняних міжнародних експертів. Слово мав президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков із доповіддю «Місце АЛТР у лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією». ...
Розбір клінічного випадку...