Энтеральное питание в интенсивной терапии у детей с ожоговой травмой

27.03.2015

Окончание. Начало в №9.

Требования к питанию 
При определении требований, предъявляемых к питанию, должны приниматься в расчет три момента: 
• характер и баланс трех основных источников калорий; 
• объем витаминов и минералов; 
• базальные затраты энергии. 
Прежде чем рассчитать потребности энергии у детей с синдромом гиперметаболизма, нужно определить индивидуальную базальную затрату энергии (БЗЭ). Обычно это делается при помощи уравнения Харрисона– Бенедикта (табл. 2), которое учитывает возраст, рост, вес и пол больного. После того как проведены основные расчеты, можно сделать расчет по увеличенным затратам энергии. 
Общие калории 
Приведенные формулы достаточно надежны при оценке энергетических потребностей у сильно обожженных, многие другие формулы, которые встречаются в литературе, являются вариантами этих двух основных формул. 
Дэвис и Лилджедал: на любой процент поверхности ожога – 20 ккал/кг/4 ч + 70 ккал/% ожога/ 24 ч. Потребности в белках – 1 г/кг/ 24 ч + 3 г/% ожога/24 ч. 
Куррери: на любой процент ожога (25 ккал * масса тела в кг) + (40 * % ожога): 
Для детей при расчете общих калорий применяют другие формулы, третья из них является самой простой и легкой. 
Хилдрет и Карвагал: содержание – 1800 ккал/м2/24 ч плюс калории, требуемые на ожог, – 220 ккал/м2 ожога/24 ч.
Куррери:

Возраст (годы)

Суточная потребность

0-1 БЗЭ + 15 ккал/ % ожоговой поверхности
1-3 БЗЭ + 25 ккал/ % ожоговой поверхности
4-15 БЗЭ + 40 ккал/ % ожоговой поверхности
Белл: общие ккал/ 24 ч = 2 * БЗЭ. Дети весом менее 20 кг, получающие только парентеральное питание, должны получать: общие ккал / 24 ч = 1,75 * БЗЭ.

Источники энергии
Углеводы – 5 мг/кг/мин. Глюкоза является основным источником энергии для обожженных детей, но ее нельзя вводить очень быстро. Рекомендуемая скорость – это максимальная скорость для калорий из этого источника.
Белки – 1,5-2,5 г/кг/24 ч (дети весом менее 20 кг, получающие только парентеральное питание, нуждаются в увеличении количества белка до 3,0-3,5 г/кг/24 ч). 
Жиры – допускается максимальное внутривенное введение: дети 4 г/кг/24 ч, взрослые – 2,5 г/кг/24 ч. Вводить жиры внутривенно нужно очень осторожно, используя триглицериды средней цепи, когда это возможно. Жировые эмульсии, которые используются внутривенно, могут подавлять иммунную активность, а также уменьшать количество тромбоцитов и факторов коагуляции. 

Витамины и минералы 
Не следует забывать, что потребность во многих витаминах и микроэлементах при травме многократно превышает физиологические потребности здорового организма (это справедливо для витаминов Е, С, В12 и цинка) (табл. 3)
Энтеральное питание
В настоящее время на фармацевтическом рынке существует множество различных по своим характеристикам и показаниям к применению питательных смесей для энтерального питания (табл. 4).
Энтеральное питание включает пероральный прием пищи и введение нутриентов через зонд в ЖКТ. Кандидатами для проведения энтерального питания являются пациенты, которые не могут самостоятельно принимать пищу, но у которых сохранена функция ЖКТ. 
Преимущества энтерального питания: 
• поддержание целостности структуры желудочно-кишечного тракта и предотвращение атрофии слизистой; 
• снижение выраженности стресс-реакции; 
• иммуномодулирующее действие;
• увеличение мезентериального и печеночного кровотока; 
• снижение частоты желудочно-кишечных кровотечений; 
• препятствие бактериальной транслокации; 
• снижение риска инфекционных осложнений и развития полиорганной недостаточности;
• улучшенная утилизация нутриентов; 
• простота и безопасность проведения; 
• ниже цена.
Показания к использованию энтерального зондового питания: 
• функционирующий кишечник; 
• минимум 100 см функционирующей тощей кишки; 
• минимум 150 см функционирующей подвздошной кишки; 
• желательно толстый кишечник с интактным илеоцекальным клапаном; 
• гиперметаболические состояния; 
• неспособность пациента к адекватному пероральному питанию более 5 дней. 
Противопоказания к энтеральному зондовому питанию: 
• неукротимая рвота; 
• выраженная диарея; 
• обструктивная кишечная непроходимость; 
• продолжающееся кровотечение из верхних отделов ЖКТ; 
• прогноз заболевания, не требующий агрессивной питательной поддержки. 
Другие противопоказания зависят от клинических обстоятельств и включают диффузный перитонит, тяжелый панкреатит, кишечные свищи. 

Зондовое питание
Способ проведения зондового питания зависит от предполагаемой продолжительности питания, состояния ЖКТ, риска аспирации. 
Назогастральный зонд – наиболее простой и часто используемый метод зондового питания. Такую технику предпочтительно использовать у пациентов, которые будут возвращены к пероральному питанию. Максимальный комфорт возникает для пациента при использовании мягкого зонда малого диаметра. Доступ к двенадцатиперстной и тощей кишке возможен при использовании более длинных зондов при высоком риске аспирации. 
Энтеральное зондовое питание более безопасно, чем парентеральное, поскольку механические, инфекционные и метаболические осложнения обычно менее серьезны при зондовом питании, чем при парентеральном. Конечно, энтеральное питание тоже имеет определенные проблемы, и возможны значительные осложнения при проведении его неподготовленным и не имеющим достаточных навыков персоналом или при недостаточном контроле. 
Легочная аспирация – одно из наиболее серьезных осложнений энтерального питания. Рвота и легочная аспирация вероятны при нарушении опорожнения желудка. Риск их может быть уменьшен при подъеме верхней половины тела на 30 градусов, при расположении конца зонда за pilorus и идеально в тонком кишечнике, при частом определении остаточного желудочного объема с соответствующим изменением плана питания. Если опорожнение желудка нарушено, может быть полезным использование метоклопрамида или эритромицина. 
Основные проблемы, связанные с энтеральным питанием, могут быть уменьшены или предотвращены при правильной подготовке смеси, выборе оборудования, тщательном наблюдении.
Мониторинг должен включать: 
• оценку нутритивного статуса; 
• толерантность желудочно-кишечного тракта; 
• водно-электролитный баланс; 
• состояние зонда и его размер; 
• возможность неблагоприятного взаимодействия лекарств и нутриентов.
Частота мониторинга связана с состоянием пациента и продолжительностью питания. У больных с критическими состояниями может потребоваться частый мониторинг, у стабильных пациентов он проводится раз в неделю или по показаниям. Частота и сложность мониторинга у пациентов, находящихся на длительном энтеральном питании, может уменьшаться, но никогда не прерываться полностью. 

Рекомендации при энтеральном питании
• Зондовая энтеральная питательная поддержка должна применяться у пациентов с имеющимся или возможным недостаточным питанием, у которых пероральное питание неадекватно для поддержания питательного статуса. 
• Основной доступ к ЖКТ должен быть наиболее естественным и минимально инвазивным. 
• Использование только парентерального доступа у пациентов с риском недостаточного питания, в случае неуспешного проведения энтерального питания, при выраженном нарушении функции кишечника. 

Литература находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

05.08.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Проблемні питання призначення сучасних схем лікування мультирезистентного туберкульозу: профілі резистентності та ризик відриву від лікування

Передумовами для проведення Експертної ради «Проблемні питання призначення сучасних схем лікування мультирезистентного туберкульозу: профілі резистентності та ризик відриву від лікування» із залученням локальних і національних експертів в області лікування мультирезистентного туберкульозу (МРТБ) є гостра необхідність у виявленні проблем із призначенням терапевтичних схем із допомогою сучасних високоефективних протитуберкульозних засобів (ПТЗ). Складнощі в їх призначенні через профіль резистентності або високий ризик відриву від лікування створює серйозну проблему для пацієнтів та становить загрозу для здійснення сучасних програм лікування МРТБ....

05.08.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Лікування загострення бронхіальної астми під час пандемії SARS-CoV‑2 2020 року

Пандемія SARS-CoV‑2 кинула виклик усім національним системам охорони здоров’я [1]. Від лікарів тепер не просто очікують надання якісних медичних послуг, у цій ситуації всі дії медиків мають бути спрямовані на обмеження поширення інфекції. Знаючи, що вірус SARS-CoV‑2 передається повітряно-крапельним шляхом, необхідно розробити стратегії максимально ефективного обмеження його аерозолізаціі. ...

05.08.2020 Терапія та сімейна медицина ІІ Міжнародний симпозіум із тромбозу та гемостазу: актуальні питання сучасної гемостазіології

Цього року традиційний міжнародний симпозіум із вивчення нових досягнень у діагностиці та лікуванні порушень тромбозу й гемостазу відбувся 27-29 червня в онлайн-режимі. У заході взяли участь провідні європейські та вітчизняні фахівці. Увагу світової медичної спільноти привернули питання нових досліджень і методів корекції порушень гемостазу, сучасних підходів клінічної оцінки патології згортання крові у фокусі коморбідних захворювань, проблеми трансфузіології, фібринолітичної й антиагрегантної систем....

05.08.2020 Терапія та сімейна медицина Тромбопрофілактика в госпіталізованих пацієнтів із гострими нехірургічними захворюваннями

За визначенням, госпітальні венозні тромбоемболії (ВТЕ) являють собою тромбоемболії, спричинені стаціонарним лікуванням або хірургічним втручанням. Госпітальні ВТЕ можуть розвинутись як під час стаціонарного лікування, так і в період до ≤90 днів після виписки (Spencer F. et al., 2007; Bagot C., Arya R., 2008)....