Минздрав решительно настроен на реформу

27.03.2015

Здравоохранение всех без исключения стран мира находится в перманентном состоянии реформирования. Связано это с рядом причин, прежде всего с возрастающими расходами на лечение. В бедных и развивающихся странах причина кроется в бюджетном дефиците, в богатых – в их неготовности экономить на качестве медицинских услуг при растущем благосостоянии. Росту затрат на здравоохранение способствует старение населения, появление новых технологий с использованием дорогостоящих лекарственных средств и медицинских приборов.

Политика сдерживания роста затрат актуальна для всех стран, однако анализ экспертов показывает, что во всех странах выделяемые средства расходуются нерационально. В США, где тратятся астрономические суммы на здравоохранение (14-15% ВВП), большинство американцев недовольны медицинским обслуживанием и ратуют за его реформу. Как полагают аналитики, из 1 трлн. 400 млрд. долларов, которые американцы потратили в 2004 году на лечение болезней, более четверти вылетело на ветер (экстраадминистративные расходы, рекламирование 1500 страховыми компаниями своих услуг и т. п.).
В Англии с 2002 года ежегодный прирост расходов составляет 18 млрд. фунтов стерлингов, во Франции – 10 млрд. евро. Во многих странах Восточной Европы существующие системы страхования здоровья оказались неэффективными. Здравоохранение стран, где реформы в ответ на меняющиеся условия отсутствуют, разрушается до основания.
Здравоохранение Украины в последние 10 лет реально не реформировалось. Весь этот период оно напоминало клиническую картину беременности в преддверии родов: с приходом очередного министра схватки учащались, становились болезненными, однако плод так и не спешил появляться. Чем же разродится отечественное здравоохранение – мертворожденным, хилым или здоровым ребенком? Теперь уже ждут все: терпеливые пациенты, правительство и медицинские работники. Всем стало ясно, что предыдущие «беременности» были ложными, а имитация схваток – не более чем пустой пиар. «Переношенная» проблема требует радикального решения, поскольку на плавные маневры времени нет.
Собравшиеся в конце апреля 2005 года на коллегии Минздрава руководители региональных органов здравоохранения поняли, что в их застоявшейся жизни грядут радикальные перемены. Речь министра здравоохранения Украины Николая Полищука не оставила и тени сомнения. Обращаясь к присутствующим, министр отметил, что коллегия проходит в историческое время – 100-дневной оценки результатов деятельности новой власти.
В своем докладе министр Полищук отметил: «Казалось бы, объем затрат на здравоохранение из года в год увеличивается, как и затраты на лечение одного жителя, но этого не почувствовал ни один врач, также как ни один житель нашей страны. Возникает вопрос: почему?
Эксперты ВОЗ доказали, что объективно потребность населения в медицинской помощи соответствует модели постройки пирамид. Из каждой тысячи жителей на протяжении месяца у 750 возникают те или иные проблемы со здоровьем, из них 250 человек нуждаются в консультации врача первичного звена, из числа которых 5 – необходима консультация специалиста, 9 – госпитализация и только 1 – оказание помощи в высокоспециализированном центре.
Потребность в первичной помощи – наибольшая, в специализированной – меньше, а в высокоспециализированной – еще меньше, что должно проявляться и в соответствующей структуре медицинских услуг.
К сожалению, пирамида распределения финансовых ресурсов оказывается перевернутой: до сих пор 80% средств поглощает стационарная помощь, 15% – амбулаторно-поликлиническая, а на долю первичной остается только 5%, в то время как в развитых странах все наоборот. Следует подчеркнуть, что в структуре расходов основная доля приходится на зарплату избыточных по численности врачей и содержание учреждений здравоохранения (коммунальные платежи, ремонт и т. п.).
По данным И. Шеймана, в хорошо организованной системе здравоохранения страны врачи общей практики прямо или косвенно могут контролировать 70-80% общих расходов на охрану здоровья, расходы на их собственную деятельность – около 20%. На уровне первичной медицинской помощи начинается и заканчивается 90% всех случаев медицинских вмешательств.
Всем понятно, что в существущей до сих пор украинской системе здравоохранения больной остается лишним. Система работает сама на себя. В медицинских учреждениях, а именно в стационарах, куда направляется 80% средств, ни количество коек, ни койко-дни не сокращаются много лет. И всем понятно почему. 
Простое увеличение расходов на систему охраны здоровья ничего не даст. Еще один риторический вопрос: почему же на протяжении 10 лет идут только разговоры, а преобразования в отрасли так и не начаты. Ответ простой: нет заинтересованности корпоративных групп – управленцев здравоохранения всех уровней, врачебной элиты, фармацевтических компаний. 
Необходима немедленная реформа здравоохранения, поскольку состояние дел в системе охраны здоровья не устраивает никого: ни власть, ни общество, ни саму отрасль».
Далее Николай Полищук сосредоточил внимание на путях реформирования отрасли. То, что необходимы дополнительные средства из бюджета государства, не вызывает никаких сомнений. И этих средств, согласно данным ВОЗ, должно быть выделено не менее 30 долларов на одного жителя страны, если выделить меньше, то вообще ни о какой системе охраны здоровья вести разговор нельзя. Но 30 долларов – тоже очень мало, поэтому ВОЗ рекомендует привлекать дополнительные средства в таком же размере в виде обязательного медицинского страхования или медицинских касс. Кроме финансирования, обязательная часть реформы – повышение структурной эффективности здравоохранения. Кстати, это то, чего не было сделано в России. И хотя там было введено обязательное медицинское страхование, 10-летний опыт показал, что никаких результатов не было достигнуто, потому что не сделано другой обязательной части преобразований отрасли – и многочисленненные (как и у нас) койки, врачи, стационары «всосали» выделенные средства, как песок.
Основную часть ответственности за возможное уменьшение глобальной тяжести болезней несет первичная медико-санитарная помощь. В последние годы в Украине обозначилось стратегическое направление ее развития, основанное на модели общая практика/семейная медицина.
Ситуация, сложившаяся с введением врача общей практики/семейного врача в обслуживание населения, неудовлетворительна. Это объясняется несколькими причинами:
– неудовлетворительной подготовкой врача общей (семейной) практики;
– отсутствием разработанных схем работы семейного врача, его юридических прав и ответственности;
– невозможностью быть юридическим лицом, работающим согласно договорам как с пациентами, так и с узкими специалистами учреждений разного уровня;
– органы местного управления не информированы о преимуществах семейных врачей.
Семейному врачу отведены следующие функции:
– оказание медицинской помощи амбулаторно, дома, в дневном стационаре, в семейной амбулатории;
– осуществление диспансеризации пациентов, экспертиз по временной нетрудоспособности, мониторинг уровня и качества здоровья, проведение медико-профилактических и санитарно-образовательных мероприятий;
– организация оказания медицинской помощи пациентам на втором и третьем уровнях.
Предварительные условия для реформирования первичной медицинской помощи таковы: обучение врачей, открытие учреждений первичного звена и обеспечение их всем необходимым оборудованием.
Но даже хорошо подготовленный и обеспеченный материальной базой семейный врач не выполнит возложенные на него задачи, если не будет иметь экономической мотивации и риска потерять пациентов. 
Необходимо сменить правовой статус учреждений первичной медико-санитарной помощи и предоставить им юридическую и экономическую самостоятельность. На базе поликлиник и их филиалов следует создать независимые организации первичной медицинской помощи и предоставить им статус медицинских предприятий. 
Учреждения первичной медицинской помощи могут иметь любую форму собственности: государственную, коммунальную, коллективную и частную. 
Основные типы учреждений первичной медицинской помощи, наверное, должны быть такие: амбулатории общей практики/семейной медицины; общеврачебная практика (индивидуальная, групповая); отделения общей практики/семейной медицины в поликлинике; центры общей практики/семейной медицины (центры здоровья).
Необходимо решить вопрос о способе формирования контингента обслуживания врачом общей практики/семейным врачом. Территориально-участковый принцип формирования должен быть заменен свободным выбором врача общей практики/семейного врача пациентом или свободным прикреплением пациента к врачу общей практики/семейному врачу. Выбор оформляется документально и является своеобразным договором между пациентом и врачом.
В развитых странах мира, по данным ВОЗ, осуществление финансирования первичного звена создает стимулы как для более эффективного использования ресурсов в самой первичной медико-санитарной помощи, так и вынуждает использовать рыночные механизмы, работать на все звенья системы здравоохранения (поликлиники, стационары, высокоспециализированные учреждения), на совсем другой конечный результат – улучшение здоровья и увеличение долголетия всего населения страны, а не увеличение койко-дней, оборота коек, посещений и т. д.
Суть этого подхода в том, что организации первичной медицинской помощи получают средства от финансирующей стороны на объем медицинской деятельности, который они могут контролировать, а именно:
– на комплексные амбулаторно-поликлинические услуги, включающие оказание услуг собственными силами, амбулаторные услуги специалистов, диагностические исследования, неотложную помощь;
– на часть стационарной помощи (при четко определенном перечне некритических для здоровья состояний).
Фондосодержание создает принципиальные возможности для интеграции системы медицинской помощи разных уровней, потому что звено первичной медико-санитарной помощи несет ответственность не только за свою непосредственную работу, но и за выполнение организационно-диспетчерской функции.
Реформы в здравоохранении в целом и в системе первичной медицинской помощи в частности не могут быть полноценными без кардинальных изменений в оплате труда медицинского персонала. Результаты реформирования в значительной степени зависят от того, насколько экономические мотивации будут стимулировать медицинский персонал к эффективной работе.
Одно из главных направлений преобразований здравоохранения – переход от администрирования и содержания подведомственных медицинских учреждений к договорным отношениям между заказчиком и исполнителем, между потребителями и поставщиком медицинских услуг.
Организация первичной медико-санитарной помощи базируется на договорных отношениях с другими звеньями медицинской помощи.
Заключение контрактных соглашений способствует, во-первых, расширению полномочий учреждений первичного звена по отношению к больницам и специалистам, во-вторых, обеспечению строгого контроля по расходованию средств, которые выделяются на стационарную и специализированную помощь.
Составляющей описанной модели является обеспечение и контроль качества первичной медико-санитарной помощи: стандартизация медицинской практики, экспертиза ее качества, внедрение системы управления качеством по стандарту ISO-9000|2000.
При социологическом опросе 74% жителей Украины отдали предпочтение возможности обращаться за медицинской помощью к одному врачу, который обслуживает семью, – семейному.
Западноевропейские больницы на сегодняшний день сосредоточены в основном на лечении острых случаев, тогда как больницы в Украине продолжают выполнять функции социальной опеки и охраны здоровья. В специализированных отделениях стационаров находятся пациенты, которым необходима интенсивная терапия, и выздоравливающие, а также те, кому требуется преимущественно уход, и обреченные больные (в терминальной стадии).
Стационары предлагается дифференцировать по следующему принципу:
– больницы для интенсивного краткосрочного лечения и ухода за пациентами с острыми заболеваниями и острыми расстройствами;
– отделения и больницы долгосрочного пребывания для лечения хронических больных и их реабилитации;
– учреждения медико-социальной реабилитации;
– больницы сестринского ухода и хосписы. 
Больницы интенсивного лечения для острых больных должны стать основным типом учреждений в реформированной системе стационарной помощи. В больницах интенсивного лечения она самая дорогая, поскольку в этих учреждениях концентрируется сложное диагностическое и лечебное оборудование, используются интенсивные технологии, обеспечивается интенсивный круглосуточный врачебный уход. Это – хорошо оснащенные больницы общего профиля, которые предоставляют интегрированные медицинские услуги.
Реформа здравоохранения предусматривает и профессиональную защиту медицинских работников. Для этого следует активнее создавать ассоциации врачей».
Министр обратил особое внимание на вопросы медицинского образования: «Существует ряд проблем здравоохранения, которые требуют научного решения в первую очередь. Главные из них – создание системы подготовки специалистов-менеджеров здравоохранения и системы стандартизации в здравоохранении.
На сегодняшний день реформа здравоохранения планируется не только в Украине, но и во всех странах Европы, потому что нынешние реалии требуют совсем нового образования – как дипломного, последипломного, так и непрерывного профессионального роста. 
Приведу такой пример. Принципы преподавания 150-летней давности – еще от Н.И. Пирогова! Факультетов тогда было 3, у нас сейчас – 7, и это не означает, что нам не нужны педиатры или психологи, или спортивные врачи. Они нам очень нужны! Но их подготовка должна осуществляться на последипломном этапе. Количество часов сопоставляется таким образом: у нас их почти на треть больше, как и количество дисциплин.
В вузах не преподают биостатистику, клиническую эпидемиологию, медицинский менеджмент, рыночную экономику и многое другое. Наши студенты очень плохо знают иностранные языки. Мы напрасно тратим время на религиеведение, политологию и другие предметы. 
Как построено современное медицинское образование в Европе? Первый этап – додипломное медицинское образование продолжительностью 6 лет, или 5500 часов, которое осуществляется согласно требованиям Национальных стандартов образования и стандартам Всемирной федерации медицинского образования. Ответственность за качество подготовки несут вуз плюс Министерство образования и науки, Министерство здравоохранения. Второй уровень – последипломное медицинское образование, которое длится от 1 до 10 лет и соответствует требованиям стандартов образования, Всемирной федерации медицинского образования, стандартам медпомощи. Ответственность за образование несут вуз, клиника + интерн, ординатор + ассоциации и Министерство здравоохранения. Следующий уровень – непрерывное профессиональное развитие врача в течение всей карьеры (30-40 лет) согласно требованиям Всемирной федерации медицинского образования, стандартам медпомощи, достижениям науки. Ответственность: врач + ассоциации, Министерство здравоохранения.
Хочу обратить внимание на ответственность, особенно на третьем уровне – непрерывного профессионального развития. Врач сам, а не государство, должен заботиться о своих знаниях, а государство следит за его компетенцией.
Нам предстоит немедленно заполнить рынок труда врачами первичного звена, создать реальные условия для проведения национального конкурса – отбора на второй этап интернатуры (резидентуры) по базовым врачебным специальностям.
Цель реформы медицинского образования – обеспечение населения эффективной и качественной лечебно-профилактической помощью, а также усовершенствование системы медицинского образования, гармонизированной в соответствии с требованиями ЕС».
Итак, министр дал установку на реформу. Организаторы здравоохранения районного масштаба расходились с коллегии в задумчивости, гадая, где бы найти тот спасительный архимедов рычаг, чтобы безболезненно вернуть в естественное положение деформированную пирамиду здравоохранения.
Направление реформирования и последовательность шагов известны, и Николай Полищук, будучи председателем Комитета Верховной Рады по вопросам здравоохранения, говорил об этом неоднократно на протяжении пяти лет. Теперь, когда есть политическая воля к проведению реформ во всем обществе, самое время перейти от слов к делу в области медицины. 
Реформа должна исходить не от денег, а служить больному. Вопрос, почему украинцы живут мало и много болеют, следует адресовать не только Минздраву и врачам, которые должны научиться правильно лечить, но и центральной и региональной власти, от которой здоровье нации зависит даже в большей степени. В ходе реформ врачи должны овладеть стандартами лечения и научиться эффективно расходовать государственные средства, а гражданам должно, наконец, стать ясно, какую именно медицинскую помощь, в каком объеме и какого качества можно получить бесплатно, а за что необходимо платить. 
Украина имеет глубокие исторические корни земской/семейной медицины. Каждый врач должен работать на своем профессиональном уровне. Простыми проблемами, которые превалируют в работе лечебных учреждений, должны заниматься если не средний персонал, то врачи первичного звена.
Реформа здравоохранения предусматривает развитие в крупных городах Украины высокотехнологичных центров, оснащенных по последнему слову науки и техники. Там, где в диагностике и лечении будут бессильны врачи первой линии, им помогут специалисты. 
Конечно же, следует вернуться к профилактической медицине, которая резко удешевит медицинские затраты. И проводить ее должны сегодня в основном по современным анализам, с помощью которых можно задолго предсказать развитие сахарного диабета, ревматоидного артрита, рака, ИБС, атеросклероза и других болезней. Всеобщая диспансеризация помогла советским врачам ликвидировать бесконтрольное распространение, например, туберкулеза, вести серьезную борьбу с ревматизмом с помощью бициллинопрофилактики – и это некогда распространенное заболевание стало редким. Ослабили борьбу с венерическими заболеваниями, раскрепостили «либидо» и получили десятикратное увеличение заболеваемости. Об активной пропаганде здорового образа жизни тоже не стоит забывать. У населения исчезли даже такие элементарные навыки, как необходимость мыть руки перед едой. Как показывает история, нерешаемых проблем в здравоохранении нет. Если цель поставлена правильно, проблема решается последовательно, то результаты очевидны.
Высокооплачиваемый за рубежом врач и в Украине должен получать достойную зарплату, однако каждый должен понимать, что зарплата должна исходить не от размера ставки, койко-дня и так далее, а от объема и эффективности работы. Новые контрактные условия позволят иметь высокую зарплату.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

05.08.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Проблемні питання призначення сучасних схем лікування мультирезистентного туберкульозу: профілі резистентності та ризик відриву від лікування

Передумовами для проведення Експертної ради «Проблемні питання призначення сучасних схем лікування мультирезистентного туберкульозу: профілі резистентності та ризик відриву від лікування» із залученням локальних і національних експертів в області лікування мультирезистентного туберкульозу (МРТБ) є гостра необхідність у виявленні проблем із призначенням терапевтичних схем із допомогою сучасних високоефективних протитуберкульозних засобів (ПТЗ). Складнощі в їх призначенні через профіль резистентності або високий ризик відриву від лікування створює серйозну проблему для пацієнтів та становить загрозу для здійснення сучасних програм лікування МРТБ....

05.08.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Лікування загострення бронхіальної астми під час пандемії SARS-CoV‑2 2020 року

Пандемія SARS-CoV‑2 кинула виклик усім національним системам охорони здоров’я [1]. Від лікарів тепер не просто очікують надання якісних медичних послуг, у цій ситуації всі дії медиків мають бути спрямовані на обмеження поширення інфекції. Знаючи, що вірус SARS-CoV‑2 передається повітряно-крапельним шляхом, необхідно розробити стратегії максимально ефективного обмеження його аерозолізаціі. ...

05.08.2020 Терапія та сімейна медицина ІІ Міжнародний симпозіум із тромбозу та гемостазу: актуальні питання сучасної гемостазіології

Цього року традиційний міжнародний симпозіум із вивчення нових досягнень у діагностиці та лікуванні порушень тромбозу й гемостазу відбувся 27-29 червня в онлайн-режимі. У заході взяли участь провідні європейські та вітчизняні фахівці. Увагу світової медичної спільноти привернули питання нових досліджень і методів корекції порушень гемостазу, сучасних підходів клінічної оцінки патології згортання крові у фокусі коморбідних захворювань, проблеми трансфузіології, фібринолітичної й антиагрегантної систем....

05.08.2020 Терапія та сімейна медицина Тромбопрофілактика в госпіталізованих пацієнтів із гострими нехірургічними захворюваннями

За визначенням, госпітальні венозні тромбоемболії (ВТЕ) являють собою тромбоемболії, спричинені стаціонарним лікуванням або хірургічним втручанням. Госпітальні ВТЕ можуть розвинутись як під час стаціонарного лікування, так і в період до ≤90 днів після виписки (Spencer F. et al., 2007; Bagot C., Arya R., 2008)....