Опыт применения эритропоэтина-β у детей с хронической почечной недостаточностью

27.03.2015

Рекормон — искусственно синтезированный эритропоэтин-β, который поставляет на мировой рынок под торговыми марками Рекормон и Неорекормон компания Roche. Препарат разработан для лечения эритропоэтиндефицитной анемии (ЭДА) [1], наиболее частая причина возникновения которой — хроническая почечная недостаточность (ХПН) [2].

Использование Рекормона для лечения ЭДА у взрослых пациентов с ХПН в большинстве случаев не вызывает трудностей и проводится согласно рекомендациям [3]. Напротив, применение его в детском возрасте требует дальнейшего изучения. Это связано с тем, что у детей, в отличие от взрослых пациентов, развитие ХПН имеет свои особенности. Во-первых, у недоношенных детей, родившихся до 36-й недели гестации, имеют место врожденный дефицит количества нефронов и морфофункциональная незрелость эритропоэтинпродуцирующих клеток. Во-вторых, при почечных дисплазиях и тубулопатиях функциональный недостаток продукции эритропоэтина нередко опережает развитие ХПН. В-третьих, дети более чувствительны к развитию ЭДА и требуют проведения более ранней и корректной противоанемической терапии, чем взрослые.

Рекормон можно применять у недоношенных детей и детей раннего возраста. Компания-производитель рекомендует назначать его в начальной дозе 20 ЕД/кг в неделю подкожно, в случае необходимости дозу увеличивают каждые 4 недели на 20 ЕД/кг. Внутривенное введение препарата начинается с 40 единиц 3 раза в неделю, увеличиваясь через каждые 4 недели на 40 ЕД/кг до достижения необходимого эффекта. При лечении детей рекомендуется несколько большая, чем у взрослых, начальная доза (50 ЕД/кг).

Нами обобщен опыт применения Рекормона у детей с ХПН.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением в течение полутора лет находилось 16 детей в возрасте от 2 до 14 лет (10,4±1,26 года), среди них 9 девочек (56%) и 7 мальчиков (44%), которые страдали заболеваниями, предшествовавшими развитию ХПН: хронический гломерулонефрит — у 7 детей (44%), врожденные аномалии развития органов мочевой системы — у 5 (31%), интерстициальный нефрит, нефронофтиз Фанкони, аутосомнорецессивный поликистоз почек и синдром де Тони-Дебре Фанкони — по одному ребенку. К началу исследования 5 детей получали консервативную терапию, 7 — находились на хроническом гемодиализе.

Диагноз анемии задокументирован на основании критериев, предложенных Европейской ассоциацией нефрологов [4], согласно которым в предпубертатном возрасте с ХПН анемия диагностируется при уровне гемоглобина меньше 110 г/л и гематокрита меньше 33%.

У больных определяли уровень гемоглобина крови, количество эритроцитов, ретикулоцитов, концентрацию железа, ферритина, сатурацию трансферина, С-реактивный белок и альбумины крови, исследовали лейкоцитарную формулу. Наличие гемолиза эритроцитов исключали по уровню ЛДГ, билирубина, среднему содержанию гемоглобина в эритроцитах (MCH), среднему объему эритроцитов (MCV) и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCHC) в анализе периферической крови.

У обследованных пациентов исключены гастроинтестинальные кровотечения, метроррагии, гипотиреоидизм, гемоглобинопатии и алиментарные дефициты.

С целью ликвидации дефицитной анемии больным скорригированы концентрации железа и витамина В12. Для этого применяли препараты железа из расчета 2-3 мг элементарного железа на кг массы тела в 3 приема или однократно на ночь, не совмещая их с приемом пищи и другими препаратами, в течение 1-2 месяцев; витамин В12 использовали в возрастной дозировке. Целевым содержанием ферритина было принято более 100 мкг/л (оптимальное — 200-500 мкг/л), количество гипохромных эритроцитов — менее 10% (оптимальное — менее 2,5%).

После ликвидации дефицитной анемии детям проводили лечение ЭДА эритропоэтином-β в дозе 50 ЕД/кг в неделю подкожно при уровне гемоглобина 90-110 г/л. У больных с содержанием гемоглобина менее 90 г/л и у детей младше 5 лет Рекормон назначали в дозе 50-100 ЕД/кг 1-2 раза в неделю. У двухлетнего ребенка, массой тела 10 кг начальная доза составляла 200 ЕД/кг в неделю. Длительность терапии Рекормоном — от 2 до 19 месяцев (4,7±1,6 месяца).

Критерием эффективности применяемой терапии считали прирост гемоглобина не менее 11 г/л в месяц, целевым уровнем гемоглобина — более 110 г/л и 0,33-0,36 гематокрита; средним желаемым — 120-125 г/л.

Результаты и их обсуждение

Результаты проведенного лечения Рекормоном представлены в таблице.

Как видно из приведенных в таблице данных, при назначении Рекормона получены достоверные отличия по таким показателям, как уровень гемоглобина (рис. 1) и число эритроцитов (рис. 2) до и после лечения. Несколько меньшая, но достоверная разница отмечена также в величинах гематокрита, который до лечения составлял у пациентов 0,21±0,05, после лечения — 0,34±0,03 (р<0,05).

Средняя продолжительность лечения Рекормоном до достижения целевого гемоглобина составляла 2-3 месяца. Затем дозу титрованно снижали до минимальной, способной поддерживать гемоглобин на уровне не менее 110 г/л. Эта доза приведена в таблице как поддерживающая (окончательная) — 29 ЕД/кг, она почти в 3 раза меньше, чем начальная.

Анализ индивидуальных величин показал, что лечение эритропоэтином-β лишь у 2 больных (12%) не позволило добиться целевого уровня гемоглобина и его стабилизации. При этом отмечено, что изначально данный показатель у этих детей составлял в среднем 72 г/л, развитию ХПН предшествовали хронический гломерулонефрит и врожденная аномалия развития почек и мочевых путей. Недостаточный эффект терапии был обусловлен финансовыми причинами.

Терапия эритропоэтином-β требует проведения контроля артериального давления и гематокрита. У 4 из 5 детей (80%) с ХПН на фоне хронического гломерулонефрита для нормализации гемоглобина потребовалось дополнительное назначение антигипертензивных препаратов.

Анализ результатов терапии Рекормоном, с учетом пола пациентов и почечной патологии, предшествовавшей развитию ХПН, необходимости в диализных процедурах, показал, что достоверных отличий в эффективности эритропоэтина-β в группах детей не выявлено.

При применении эритропоэтина-β у 3 детей (25%) выявлены побочные реакции: у 1 (8%) пациента с аномалией развития органов мочевой системы отмечали тромбоз артериовенозного доступа, что было подтверждено наличием гиперкоагуляции и быстрым приростом гематокрита; у 2 (16%) детей с хроническим гломерулонефритом и врожденной аномалией почек — гриппоподобный синдром в течение первых двух недель лечения. Последний купировался самостоятельно у 1 ребенка, не требуя коррекции дозы Рекормона или проведения дополнительных лечебных мероприятий. В целом же, Рекормон больные переносили хорошо.

Результаты наших наблюдений позволяют сделать следующие выводы: эритропоэтин-β высокоэффективен в лечении эритропоэтиндефицитной анемии у детей с ХПН, требующей консервативной или диализной терапии. Эффективность лечения Рекормоном зависит от начальной дозы гемоглобина и возраста пациента. При начальном уровне гемоглобина менее 90 г/л рекомендуется стартовая доза 50-100 ЕД/кг в неделю, для младших детей — 200 ЕД/кг подкожно в два приема. Для детей старше 5 лет или при гемоглобине более 90 г/л начальная доза Рекормона может составлять 50 ЕД/кг один раз в неделю. Для более быстрого достижения желаемого эффекта, вероятно, следует начинать дозировать препарат с верхнего диапазона указанного интервала.

Необходимым условием эффективной терапии эритропоэтином-β является одновременная ликвидация дефицитного характера анемии, не дожидаясь низких значений гемоглобина у детей с ХПН. Терапия эритропоэтином-β показана при любой стадии эритропоэтиндефицитной анемии.

Литература

  1. Ермоленко В.М., Николаев А.Ю. Эритропоэтин: биологические свойства и применение в клинике // Терапевтический архив, 1990, № 11, c. 141-145.
  2. Шостка Г.Д. Анемия и пути ее коррекции. Лечение хронической почечной недостаточности / Под ред. С.И. Рябова. Санкт-Петербург, 1997, с. 242-273.
  3. Koch K.M., Koene R.A.P., Messinger D., Quarder O., Scigalla P. The use of epoetin beta in anemic predialysis patients with chronic renal failure // Clin. Nephrol., 1995; 40: 201-208.
  4. European best practice guidelines for management of anaemia in patients with chronic renal failure file: // Nephrology, Dialysis, Transplantation. — 1999. — Vol.14, Supp.5.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

05.08.2020 Терапія та сімейна медицина Тромбопрофілактика в госпіталізованих пацієнтів із гострими нехірургічними захворюваннями

За визначенням, госпітальні венозні тромбоемболії (ВТЕ) являють собою тромбоемболії, спричинені стаціонарним лікуванням або хірургічним втручанням. Госпітальні ВТЕ можуть розвинутись як під час стаціонарного лікування, так і в період до ≤90 днів після виписки (Spencer F. et al., 2007; Bagot C., Arya R., 2008)....

05.08.2020 Онкологія та гематологія Ключові аспекти набутої гемофілії

Набута гемофілія (НГ) – це рідкісне порушення гемостазу, що характеризується спонтанною кровотечею за відсутності попереднього анамнезу кровотеч. Особливістю НГ є поява інгібіторів до факторів згортання (найчастіше до VIII фактора). Небезпека цього стану пов’язана передусім із масивною кровотечею, котра може призвести до летального наслідку....

04.08.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Сучасні рекомендації з менеджменту муковісцидозу: переваги застосування інгаляційного тобраміцину (Брамітоб®) для лікування синьогнійної інфекції

Муковісцидоз (кістозний фіброз) – ​генетично-детерміноване мультисистемне захворювання, яке характеризується порушенням видільної функції екзокринних залоз, переважним ураженням органів дихання та шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Муковісцидоз є найбільш поширеним небезпечним для життя генетично-детермінованим захворюванням серед європеоїдної раси (Rosenstesn B.J., 2019). Поглиблення розуміння його патогенезу та застосування новітніх підходів до лікування призвели до суттєвого подовження середньої тривалості життя хворих на муковісцидоз. Великим досягненням у менеджменті муковісцидозу було відкриття та доведення ефективності застосування інгаляційного тобраміцину (ІТ) в якості постійної підтримувальної терапії в пацієнтів із хронічною синьогнійною інфекцією (СГІ). У матеріалі наведені сучасні рекомендації з менеджменту муковісцидозу, а також особливості й переваги застосування ІТ для лікування СГІ у цій когорті пацієнтів....

04.08.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Алергія під контролем: сучасні антигістамінні препарати в лікуванні алергічного риніту

3-5 квітня 2020 р. відбувся І Міжнародний конгрес «Від народження до зрілості: міждисциплінарний підхід у збереженні здоров’я нації», який через пандемію COVID‑19 був проведений в онлайн-форматі з трансляцією на всі регіони України. До заходу долучилася величезна кількість лікарів, які отримали можливість прослухати виступи провідних міжнародних фахівців з Іспанії, Польщі, Нідерландів та Словенії, а також вітчизняних опініон-лідерів. Представлені на конгресі доповіді та майстер-класи охопили різні галузі медицини. Особлива увага була приділена алергічним захворюванням (АЗ), зокрема алергічному риніту (АР), і передусім – ​вибору оптимальної тактики лікування, оскільки в реальній клінічній практиці нерідко трапляються помилки саме при призначенні відповідних лікарських препаратів....