Ожоги: ведение больного на догоспитальном этапе

В Украине ежегодно регистрируется 80 тысяч обожженных, в действительности же их намного больше. Множество людей, проживающих в сельской местности, не в состоянии оплатить лечение, поэтому зачастую просто не обращаются за медицинской помощью даже при серьезной патологии и пытаются лечиться самостоятельно либо прибегают к помощи знахарей и травников. Да и далеко не в каждом селе есть врач, который умеет лечить ожоги. Многие из таких больных впоследствии попадают в ожоговые центры, но уже с результатами длительного неправильного лечения.

Причинами такой ситуации являются незнание людьми основ само- и взаимопомощи при ожогах и неправильная тактика медиков при ведении больных на догоспитальном этапе как в сельской местности, так и в городах.

Медицинская помощь оказывается в минимальном объеме и состоит лишь в том, что пострадавшего выносят из очага возгорания. Дальнейшие вмешательства чрезвычайно разнообразны и практически все усугубляют тяжесть течения ожога. Ожоговую поверхность поливают мочой, раствором марганцовокислого калия, к ней прикладывают картофель или картофельные очистки, различные травы и масла. Но крайне редко прибегают к действительно эффективному и достаточно простому средству — промыванию под проточной водой. Независимо от того, чем вызван ожог (кислотой, щелочью, пламенем, горячими жидкостями, раскаленными предметами), обожженную поверхность необходимо 20-30 минут (до прибытия «скорой помощи») поливать холодной проточной водой. Годится для этого любая чистая вода температуры 8-20 °С. Вода охлаждает обожженную поверхность, уменьшая дальнейшее прогревание тканей. Это предотвращает нарушение кровообращения, особенно на уровне капилляров. Нормализация микроциркуляции приводит к уменьшению выделения гистамина и гистаминоподобных веществ в ткани, что не только снижает степень повреждения тканей (а значит, сокращает площадь и глубину ожога), но и противодействует развитию шока. Такой простой и доступный метод способен резко уменьшить число глубоких ожогов, облегчить течение ожоговой болезни или не допустить ее развития.

Следующим шагом само- и взаимопомощи является наложение асептической повязки. Все ожоги считаются первично-инфицированными не за счет попадания загрязненных частичек на поверхность ожога, а благодаря собственной микрофлоре кожи. Условно-патогенные микроорганизмы кожи в условиях повреждения естественного барьера (кожи и слизистых оболочек) и нарушения трофики тканей приобретают патогенные свойства. С целью предупреждения загрязнения ожоговой поверхности микробной флорой извне следует наложить асептическую повязку, используя бинты, пакеты первой помощи, подсобные средства. В связи с тем, что ожоги часто характеризуются большой площадью поражения, целесообразно применение чистых проглаженных простыней, полотенец.

В холодное время года не следует забывать об утеплении пораженных участков, чтобы не охлаждались травмированные ткани. В условиях нарушенной микроциркуляции это может усугубить ишемическо-некротические явления.

Часто в быту ожоги возникают при пожарах вследствие взрыва газа на кухне, возгорания от сигареты при курении в пьяном виде и так далее. Характерное отличие таких поражений — ожог слизистых оболочек дыхательных путей. Ожогами их называют формально, фактически они представляют собой химические поражения дыхательного тракта — трахеи, бронхов, альвеолярного отдела. При горении предметов, особенно синтетического происхождения, образуются продукты неполного сгорания — альдегиды, цианиды, которые токсически воздействуют на слизистую оболочку трахеобронхиального дерева. В последующем образуются слепки на основе этих веществ, прекращается самоочищение трахеобронхиального дерева, перекрывается множество мелких бронхиол и бронхов. Все это приводит к удушью и гипоксии, больной может погибнуть даже при отсутствии тяжелых ожогов и ожогового шока. Такому пострадавшему обязательно следует обеспечить приток свежего воздуха и проверить проходимость дыхательных путей.

От 4 до 7% госпитализированных обожженных имеют электротравму. Довольно часто у таких больных происходит остановка дыхания, им требуется проведение искусственного дыхания «рот в рот» или «рот в нос» и непрямого массажа сердца.

В США, например, все пожарники владеют техникой искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. У нас такой практики нет, и нередко пострадавшим не оказывается необходимая помощь до приезда бригады врачей. Вопрос об обязательном обучении навыкам первичной реанимации каждого члена пожарной команды сейчас в Украине рассматривается. Более того, следует поднять вопрос о применении кислородных баллонов, которыми обеспечены пожарные команды, для обожженных, чтобы до приезда «скорой помощи» интенсивно бороться с гипоксией у пострадавшего и отравлением продуктами неполного сгорания.

Задачи бригады «скорой помощи», прибывшей на место происшествия, помимо реанимационных мероприятий (при необходимости), следующие.

1. Проверка правильности наложения повязки: врач «скорой помощи» не имеет права снимать наложенные повязки, может лишь проверить, полностью ли закрывает повязка обожженные поверхности, и при необходимости забинтовать неприкрытые обожженные участки кожи.
   Туалет ожоговых ран, обработку антисептиками производят только в хирургическом стационаре и в условиях адекватного обезболивания (для пациентов с ожогами площадью 5-6% поверхности тела и более, с глубокими ожогами и в состоянии ожогового шока требуется проводить общее обезболивание при каждой перевязке). Более того, при ожоговом шоке туалет ожоговых ран производится лишь после проведения противошоковых мероприятий — не ранее чем через 4-6 часов.
2. Если площадь ожога любой степени и глубины занимает более 3-4% поверхности тела, то в обязательном порядке проводится обезболивание наркотическими анальгетиками в обычных дозах, но морфий вводить нельзя, если есть угроза поражения легких (например, когда человек пострадал на пожаре), так как он угнетает дыхательный центр.
   Анальгетики вводят внутривенно, поскольку всасывание даже из неповрежденных тканей в условиях травмы крайне низкое. Профессор Френкель проводил опыты на животных: наносил им тяжелые ожоги, а затем вводил стрихнин в смертельной дозе. Все животные, которым стрихнин применяли подкожно или внутримышечно, остались живы! Только внутривенное введение стрихнина привело к смерти животных. Внутривенное введение анальгетиков обеспечивает быстрый и выраженный эффект. При внутримышечном или подкожном обезболивании эффект отсутствует или скорость наступления эффекта и степень его выраженности слишком малы для адекватного обезболивания.
3. Проведение противошоковых мероприятий у всех больных с ожогами любой степени площадью более 15% поверхности тела у взрослых и более 7% у детей обязательно. «Скорая помощь» проводит слепую коррекцию ожогового шока — введение инфузионных растворов в периферическую вену. Из ожоговой раны в ткани выделяются гистамин и гистаминоподобные вещества, которые нарушают проницаемость сосудов. Происходит своеобразный паралич сосудов, они начинают пропускать жидкую часть крови из сосудов в ткани, подобно ситу. При ожогах II степени плазморея происходит во внешнюю среду, возникает образование пузырей и обильное мокнутие ожоговых поверхностей. При глубоких ожогах потеря плазмы внутренняя, и следствием ее являются значительные отеки тканей, что ведет к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК) и повышению ее вязкости, нарушению водно-солевого баланса вследствие потери жидкости и электролитов. Человек, имеющий поражение площадью 30% поверхности тела, может потерять 25-40% ОЦК.

Бригада «скорой помощи» проводит слепую коррекцию ожогового шока — обеспечивает доступ в периферическую вену и переливание солевых растворов струйным методом. У нас, к сожалению, крайне мало специалистов, даже в противошоковых бригадах «скорой помощи», способных провести пункцию одной из магистральных вен (подключичной, бедренной) на месте происшествия или по пути к лечебному учреждению. Следовательно, необходимо надежно катетеризировать любую периферическую вену.

Вначале рекомендуется переливать именно солевые растворы — физиологический раствор, раствор Рингера, любые другие полиионные растворы. Раньше рекомендовали переливание декстранов при слепой коррекции ожогового шока, но позже выяснилось, что они уходят из сосудистого русла вместе с плазмой в интерстициальное пространство и образуют там коллоидный блок, поскольку имеют большой молекулярный вес (свыше 20-60 тысяч дальтон). Это приводит к тому, что отеки у больного чрезвычайно долго сохраняются даже при адекватном лечении и выведение его из шока значительно усложняется. Если больной способен пить самостоятельно, его можно напоить пероральными солевыми растворами.

Больной должен быть доставлен в ближайший хирургический стационар — центральную районную или городскую больницу — в течение 30-40 минут после травмы. В стационаре обожженных больных делят на требующих интенсивной терапии и неотложных реанимационных пособий (они поступают в реанимационное отделение) и на нетребующих такой терапии (их госпитализируют в хирургическое отделение). Часть больных после оказания им помощи направляется на амбулаторное лечение.

В ближайших номерах редакция планирует продолжить публикацию материалов, посвященных лечению больных с ожогами.