Криохирургические методы лечения неоперабельных опухолей органов брюшной полости (продолжение)

Продолжение. Начало в № 74.

До внедрения криогенного метода настоящая категория больных считалась неоперабельной, а оперативные вмешательства даже в тех случаях, когда первичная опухоль легко удалялась, именовались паллиативными. Таким образом, использование низкотемпературной деструкции позволяет повысить радикальность выполняемых вмешательств, перевести оперативные вмешательства, считавшиеся до недавнего времени паллиативными, в разряд радикальных.

При анализе характера осложнений, возникающих у больных, перенесших криохирургическое лечение по поводу рассматриваемой патологии, следует сказать, что они относятся к общеизвестным осложнениям, встречающимся в хирургической практике, и взаимосвязь их с криохирургическим методом лечения ни в коей мере не прослеживается. В подгруппе больных, которым выполнялась криогенная деструкция в связи с первичными опухолевыми процессами печени, лишь у 1 больного отмечены отеки нижних конечностей, связанные с низким уровнем общего белка крови, то есть безбелковые отеки. Других осложнений у данной категории больных не выявлено. У перенесших криохирургическое лечение по поводу гемангиом печени наблюдали нагноение послеоперационной раны у 2 больных, образование межпетельного абсцесса — у 1 больного, послеоперационную гипостатическую пневмонию — у 2. В подгруппе больных, где низкотемпературная деструкция выполнялась по поводу вторичных новообразований печени, нагноение послеоперационной раны встречалось у 1 больного, стрессовые язвы, эррозии и кровотечения из них у 1 больного и почечная недостаточность у 1. В трех подгруппах умерло два человека, причиной смерти у 1 больной стали множественные стрессовые кровоточащие язвы и эрозии, сопровождающиеся рецидивирующей перфорацией. Больная трижды оперирована с интервалом в 5-7 дней по поводу перфоративных язв; у 1 больной на 11-е сутки развилась почечная недостаточность, которая неуклонно прогрессировала, и на 18-е сутки больная умерла на фоне нарастающей почечной недостаточности. Каких-либо осложнений, возникающих в процессе криохирургического воздействия, сразу после него или в раннем послеоперационном периоде среди больных, оперированных по поводу новообразований желчного пузыря, не наблюдали. Все больные легко перенесли указанный объем операции, выписались из клиники в сроки, как после обычной холецистэктомии.

Впервые в мировой хирургической практике для лечения различных форм злокачественных новообразований поджелудочной железы нами предложен и с успехом использован в клинике метод криогенной деструкции. Низкотемпературное воздействие использовано в процессе лечения 56 больных в возрасте 26-74 лет. Опухолевые процессы локализовались в головке поджелудочной железы у 11 больных, в области тела — у 12, хвоста — у 3 больных. Сочетанное поражение хвоста и тела поджелудочной железы встречалось у 9 больных, у 17 — отмечалось тотальное поражение железы. Во всех случаях выполнить радикальное оперативное вмешательство не представлялось возможным в силу запущенности заболевания и прорастания опухоли в крупные магистральные сосуды (аорту, воротную вену, брыжеечные сосуды) и близлежащие органы, ослабленного общего состояния больного, возраста, а также наличия тяжелой сопутствующей патологии.

Криогенную деструкцию выполняли как самостоятельный метод лечения. Впервые в мировой и отечественной практике нами предложено и с успехом применено комбинирование криогенной деструкции с наложением обходных анастомозов, используемых сегодня в хирургической практике.

При наличии опухолевых образований, не сопровождающихся гипербилирубинемией, то есть без признаков механической желтухи и не нарушающих эвакуацию пищи из желудка, производили криогенную деструкцию опухоли. По указанной методике оперировано 32 больных.

В случаях, когда имели место признаки механической желтухи, старались комбинировать низкотемпературную деструкцию опухоли с наложением билиодигестивных анастомозов. Если сдавление опухолью было до уровня впадения пузырного протока в общий желчный, накладывали холецистоэнтероанастомоз с брауновским соустьем и заглушкой приводящей петли по А. А. Шалимову. Когда опухоль затрудняла поступление желчи в желчный пузырь, последний удаляли и выполняли холедоходуоденостомию. Локализация опухолевого процесса в дистальных отделах железы вызывает нарушение эвакуации пищи из желудка, поэтому криогенную деструкцию в этих случаях старались дополнить гастроэнтеростомией с брауновским соустьем и заглушкой приводящей петли по А. А. Шалимову. Тотальное поражение органа в некоторых случаях вынуждало нас производить криогенную деструкцию опухоли с наложением холецистоэнтеро- и гастроэнтероанастомозов. По нашим наблюдениям, наличие первичной опухоли поджелудочной железы и солитарных метастатических образований в печени при удовлетворительном общем самочувствии больных не является противопоказанием к оперативному лечению. Считаем, что в данной ситуации целесообразно выполнение криогенной деструкции первичной опухоли и метастатических опухолевых образований.

В процессе панкреатодуоденальной или субтотальной резекции поджелудочной железы мы встречались со случаями врастания опухоли в воротную вену, когда отделить ее обычным хирургическим путем от стенки сосуда практически невозможно. Поэтому участок опухолевой ткани оставляли непосредственно на сосуде, а после удаления мобилизированного комплекса производили деструкцию оставшегося участка опухоли.

Криохирургическая деструкция с разгрузочным анастомозированием проведена у 24 больных, из них — комбинирование низкотемпературной деструкции с холецистэктомией и холедоходуоденостомией у 1 больного, с холецистоэнтеростомией, брауновским соустьем и заглушкой приводящей петли по А. А. Шалимову — у 6 больных, с холецистоэнтеро- и гастроэнтеросоустьем — у 2 больных.

У 2 больных криодеструкцию проводили после субтотальной левосторонней резекции поджелудочной железы со спленэктомией для разрушения оставшегося сегмента в области воротной вены, у 1 — в процессе выполнения панкреатодуоденальной резекции с той же целью. Криогенную деструкцию первичной опухоли железы и метастазов в печени осуществили у 5 больных. Деструкцию первичного новообразования и метастатических очагов в печени, дополненных формированием холецистоэнтеростомии, — у 1 больного, а также у 1 больного указанный объем низкотемпературного воздействия сочетали с холецистэктомией и холедоходуоденостомией. Интересен, на наш взгляд, случай симультантного оперативного вмешательства у больного 27 лет, у него имело место наличие опухолевого процесса с нарушением эвакуации пищи из желудка в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которому произведена криогенная деструкция опухоли тела поджелудочной железы с наложением гастроэнтеростомии и проведением стволовой ваготомии.

Методика выполнения криогенной деструкции у всех больных, независимо от локализации опухоли, существенных отличий не имеет и сводится к следующему. После послойного вскрытия брюшной полости верхнесрединным лапаротомным разрезом, вскрытия сальниковой сумки, освобождения передней поверхности новообразования на нее накладывали аппликатор криохирургических установок «Криоэлектроника-2» или «Криоэлектроника-4» таким образом, чтобы охлаждающая поверхность последнего плотно прилегала к органу. Размер криогенного аппликатора подбирали в зависимости от размера и формы опухоли с учетом предстоящей зоны деструкции. В течение 3-5 минут температуру аппликатора снижали до заданной (обычно минус 185-196°C) и фиксировали ее в течение 3-25 минут. Затем аппликатор отогревали, отнимали от опухолевой ткани, дальнейший отогрев зоны деструкции происходил самопроизвольно. Если объем оперативного вмешательства ограничивался криогенной деструкцией, то к месту деструкции подводили дренажную трубку, после чего ушивали сальниковую сумку и послойно брюшную полость наглухо. В случаях, когда требовались дополнительные хирургические вмешательства, сразу после снятия криохирургического аппликатора с опухолевой поверхности ее укрывали салфеткой (чтобы предотвратить примерзание окружающих тканей, особенно кишечника к мерзлому опухолевому конгломерату) и накладывали необходимые соустья. За время создания анастомозов происходил полный отогрев зоны деструкции, после чего устанавливали дренажи к месту деструкции и к анастомозам с дальнейшим послойным ушиванием брюшной полости.

Впервые в клинической практике, помимо криогенной деструкции, по проведенной методике нами предложено при опухолевых процессах, выходящих за пределы анатомической структуры органа или при тотальном его поражении, производить деструкцию из нескольких точек последовательно с тем, чтобы перекрыть зону опухолевого роста. При этом выполняется деструкция в одной из точек органа, а затем, отогревая аппликатор и не дожидаясь отогрева зоны деструкции, он переставляется на соседний участок железы таким образом, чтобы распространяющийся фронт низкотемпературного воздействия полностью соприкасался с предыдущей областью воздействия и даже частично захватывал его. Криохирургическое лечение по указанной методике выполнено у 12 больных, из них 7 больным деструкцию новообразований производили из двух точек, 5 — из трех точек. Криогенная деструкция из двух точек была выполнена нами у 4 больных по поводу новообразований тела и хвоста поджелудочной железы, головки и тела — у 1, тела — у 1, хвоста — у 1 больного.

Низкотемпературную деструкцию новообразований из двух точек как самостоятельный метод лечения использовали у 3 больных. У 1, наряду с опухолевым процессом, занимающим тело и хвост органа, имелись два метастаза в правой доле печени, по поводу чего указанный объем был дополнен криогенной деструкцией метастазов печени. Деструкция первичных новообразований, локализующихся в области тела и хвоста, сочеталась у 1 больного с холецистоэнтеростомией и гастроэнтеростомией, у 1 — с холецистоэнтеростомией и у 1 с выполнением стволовой ваготомии и гастроэнтеростомии в связи с наличием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки помимо новообразования тела поджелудочной железы.

В тех случаях, когда размеры опухоли превышали размеры зон замораживания, достигаемых из двух точек, производили деструкцию из трех точек, последовательно по вышеописанному принципу. У 4 больных опухоль занимала головку, перешеек, тело и частично хвост поджелудочной железы, то есть поражение органа практически было тотальным, у 1 поражены тело и хвост. Из указанного числа больных лишь у 1 больного имелась клиника нарушения эвакуаторной функции желудка в дооперационном периоде, что послужило основанием для дополнения криохирургического вмешательства гастроэнтеростомией.

Помимо указанных методик низкотемпературного лечения, нами предложен метод криогенной деструкции опухоли поджелудочной железы двойным циклом, то есть включающий в себя деструкцию опухоли по описанной ранее методике, полный отогрев зоны деструкции и снова такой же цикл деструкции в том же месте, где и первоначально. Настоящую методику применяли, когда зона льда на передней поверхности под визуальным контролем захватывала всю поверхность опухоли, но не было уверенности в полной деструкции тканей в глубине образования, или когда опухоль располагалась (врастала) непосредственно над аортой или другими крупными магистральными сосудами, мощный кровоток по которым обеспечивает обильный теплоприток к окружающим тканям и, тем самым, не позволяет достичь в зоне вокруг крупных сосудов нужного температурного режима, что может способствовать неполной деструкции заданного объема опухоли. У 4 больных выполнили только криогенную деструкцию двойным циклом, у 2 — ее дополняли, как и в предыдущих случаях, холецистоэнтеростомией с брауновским соустьем и заглушкой приводящей петли по А.А. Шалимову, 1 больному была выполнена криодеструкция тела двойным циклом, хвоста поджелудочной железы одним циклом.

До сегодняшнего дня одним из актуальных вопросов остается контроль за процессом криогенного воздействия в тканях и полнотой его выполнения, который может быть осуществлен визуально с помощью игольчатых термопар или электродами, чувствительными к изменению тканевого импеданса, установленных на различную глубину в паренхиму органа.

Настоящие методы далеко не совершенны, а два последних требуют помещения значительного количества датчиков, изготовленных в виде игл, скажем, у края опухоли или на различном расстоянии друг от друга и в глубине самой опухоли. Размещенные в органе термопары дают показания в конкретной точке и, таким образом, контролируют только ограниченное количество точек, по количеству установленных термопар. Помимо указанных недостатков, нельзя забывать о травматичности манипуляции, возможном ранении крупных сосудов во время установки и извлечения термопар, так как введение их в орган производится вслепую. Следует принимать во внимание и тот факт, что сама игольчатая термопара может находиться в просвете сосуда или в непосредственной близости от него, мощный кровоток по которому непрерывно будет искажать информацию.

Также, как и при криодеструкции опухолей печени, нами впервые в отечественной и зарубежной криохирургической практике использован в клинических условиях интраоперационный сонографический метод контроля за процессом деструкции и отогрева зон низкотемпературного воздействия у 47 больных с новообразованиями поджелудочной железы.

С этой целью использовали ультразвуковую аппаратуру SSD210 dx с интраоперационными линейными датчиками I- и Т-образной формы мощностью 5 мГц. С помощью ультразвукового исследования определяли центр опухоли и непосредственно в его проекции устанавливали криогенный аппликатор.

Перед выполнением криогенной деструкции новообразования поджелудочной железы в обязательном порядке производили сонографическое исследование печени для обнаружения метастазов. В доступной отечественной и зарубежной литературе упоминания об использовании интраоперационного эхографического контроля за процессом криогенной деструкции мы не встречали. Применение предложенного нами ультразвукового контроля позволяет избежать возможных травм здоровых органов и тканей (сосудов), в то же время правильно оценить полноту деструкции патологически измененных тканей.

С целью предупреждения выброса из тканей новообразования в кровеносное и лимфатическое русло опухолевых клеток во время мобилизации и удаления новообразования нами предложен метод предварительной деструкции новообразования и промораживания границы резекции. Криогенная деструкция с целью абластики по описанной нами методике выполнена у 24 больных, из них в процессе выполнения панкреатодуоденальной резекции и непосредственно перед началом мобилизации панкреатодуоденального комплекса у 18 больных, у 6 — при дистальной резекции. Промораживание границы резекции поджелудочной железы осуществляли с помощью специально разработанных криогенных зажимов у 7 больных при панкреатодуоденальных резекциях и у 2 при дистальных резекциях со спленэктомией. Для этого подводили под орган неохлаждаемую браншу криогенного зажима, а охлаждаемую браншу накладывали сверху на переднюю поверхность органа. Затем температуру охлаждаемой бранши снижали до минус 150-196°С. Криогенное воздействие продолжалось до полного промораживания участка органа, находящегося между браншами криогенного зажима, после чего криогенный зажим отогревали. В период отогрева промороженной паренхимы осуществляли резекцию органа по передней границе криовоздействия.

Предложенная нами криогенная обработка границы резекции способствовала уменьшению кровопотери в силу местного прекращения кровотока в зоне воздействия. Прекращение кровотока происходит, в основном, в сосудах малого диаметра — до 3 мм, которые тромбируются в результате промораживания. Стенки крупных сосудов, как показывают наши экспериментальные исследования, резистентны к низким температурам. Таким образом, кровоток в сосудах большого диаметра после криовоздействия полностью восстанавливается. Макроскопически на месте низкотемпературного воздействия спустя 3-5 минут после оттаивания паренхима органа набухает. Каких-либо осложнений в связи с криогенной деструкцией границы резекции во время операции и в послеоперационном периоде у данной категории больных не наблюдали. Общая послеоперационная летальность в данной группе составила 5,66% (3 больных).

Один больной умер после криогенной деструкции, выполненной по поводу опухоли тела поджелудочной железы, переходившей на головку и хвост органа, практически на фоне тотального поражения поджелудочной железы, осложненного портальной гипертензией и асцитом. Непосредственной причиной смерти послужила нарастающая раковая интоксикация на фоне развившейся послеоперационной гипостатической пневмонии, кахексии, которые привели к белковой дистрофии почек. У второго больного, оперированного также по поводу новообразования дистального отдела, тела и хвоста органа, причиной смерти явилась нарастающая раковая интоксикация на фоне выраженного гепатита, нефроза, миокардиосклероза. Летальный исход у третьего больного, криогенная деструкция у которого выполнялась в связи с опухолью крючка поджелудочной железы, поражающей ее головку, инфильтрирующей двенадцатиперстную кишку и распространяющейся по брыжейке поперечной ободочной кишки, обусловлен развитием динамической кишечной непроходимости с перфорацией поперечной ободочной кишки и вытекающими из этого последующими кровотечениями и явлениями перитонита, значительно усугубившего и без того тяжелое общее состояние больного.

Необходимо акцентировать внимание на том, что все больные, которым выполняли криогенную деструкцию как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с обходными анастомозами, были неоперабельными и выполнение даже минимального паллиативного оперативного вмешательства считалось ранее нецелесообразным и даже опасным для жизни.

Полученные результаты, по нашему мнению, свидетельствуют о том, что криогенный метод лечения новообразований печени и поджелудочной железы является перспективным и многообещающим, а в ряде случаев единственным, позволяющим продлить жизнь больным, задержать рост и развитие опухолевой ткани, устранить болевой синдром — неотъемлемый спутник данных заболеваний, предотвратить прием наркотических препаратов на протяжении практически всего дальнейшего периода жизни, то есть существенно изменить качество жизни этого тяжелого контингента больных.

Рак большого дуоденального сосочка составляет до 2% всех локализаций рака желудочно-кишечного тракта и до 20% новообразований панкреатодуоденальной зоны, характеризуясь при этом медленным ростом и поздним метастазированием [38-42].

Окончание.