Диагностика и лечение гнойных менингитов у детей (укр)

27.03.2015

Бактеріальний менінгіт залишається однією з найважчих інфекційних хвороб у дитячому віці. Найчастіше на гнійні менінгіти (до 75% випадків) хворіють діти в перші 5 років життя. Незважаючи на значні досягнення антибактеріальної терапії летальність при гнійних менінгітах у дітей залишається досить високою, залежить від віку дитини і коливається в межах від 10-25% у новонароджених до 5-10% у старших дітей. За нашими даними, летальність по м. Києву при гнійних менінгітах у новонароджених становить 59%, у дітей віком до 5 років — 24%. Ускладнення після бактеріального менінгіту виникають приблизно у 10-20% випадків.

Ключовими моментами щодо покращення ситуації з гнійними менінгітами є їх рання діагностика, удосконалення інтенсивної та антибактеріальної терапії, широке проведення профілактичних заходів, таких як активна імунізація та хіміопрофілактика. Так, впровадження активної імунізації проти Н.influenzae в 90-х роках дозволило у багатьох розвинених країнах знизити частоту бактеріальних менінгітів, спричинених цим збудником, більше ніж на 90%. Але на сьогодні ефективна профілактика більшості гнійних менінгітів ще недоступна, тому рання і адекватна терапія, яка можлива лише за умови своєчасної діагностики захворювання, є основним засобом зниження летальності і частоти ускладнень.

Особливості етіології гнійних бактеріальних менінгітів у дітей (табл. 1)

  1. Менінгіти періоду новонародженості. Ранній і пізній сепсис та менінгіт новонароджених здебільшого спричинюються мікрофлорою, що колонізує організм немовляти в період пологів. Не менш важливим є інфікування нозокоміальними патогенами, що циркулюють у пологовому будинку, рідше джерелом інфекції стають домашні контакти. Найчастіші збудники менінгітів у новонароджених: грамнегативні ентеробактерії (Е. colі, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Salmonella), грампозитивні коки (Streptococcus, St.aureus, Enterococcus), частота виявлення яких значно коливається у різних регіонах світу. Рідко зустрічаються L.monocytogenes.
  2. Менінгіти після періоду новонародженості. Найчастішими збудниками менінгітів у цій віковій групі (до 80%) є N.meningitidis, H.influenzae, S.pneumoniae. За останню декаду спостерігаються важливі зміни стосовно етіологічної структури гнійних менінгітів, зумовлених цими збудниками. По-перше, з уведенням вакцинації проти Н.influenzae (основної причини гнійних менінгітів у дітей) частота гнійних менінгітів у розвинених країнах суттєво знизилася. По-друге, зростає кількість пеніцилінрезистентних штамів стрептокока, у деяких регіонах цей показник сягає 40-55%, що вимагає моніторування резистентності пневмокока, за необхідності — перегляду підходів до призначення емпіричної антибактеріальної терапії.

Патогенез бактеріального менінгіту

Бактерії, які спричинюють гнійний менінгіт, мають численні фактори вірулентності, що дозволяє їм уникнути захисних механізмів організму. Бактеріальні збудники проникають у стерильний лептоменінгеальний простір декількома шляхами: гематогенним шляхом при бактеріємії; при прямій інвазії з ближніх фокусів інфекції, таких як отит, синусит, мастоїдит, особливо за наявності природжених або посттравматичних дефектів кісток черепа, природжених дефектів твердої мозкової оболонки; при нейрохірургічних втручаннях.

Існує комплекс факторів, наявність яких зумовлює схильність до розвитку менінгіту в новонароджених та дітей раннього віку. Для періоду новонародженості характерна недостатня активність фагоцитарної системи, дефіцит окремих компонентів системи комплементу, низька концентрація сироваткових імуноглобулінів ІgА та ІgМ. Підвищений ризик розвитку повторних і тривалих епізодів бактеріємії зберігається у дітей протягом першого року життя, що пояснює високу частоту менінгітів у дітей цього віку.

Підвищена схильність до розвитку бактеріального менінгіту спостерігається в дітей з природженими та набутими імунодефіцитними станами, аспленією, гемоглобінопатіями, злоякісними новоутвореннями. Підвищена частота бактеріальних менінгітів можлива також у пацієнтів з такими хронічними захворюваннями, як цукровий діабет, ниркова недостатність, муковісцидоз тощо.

Більшість випадків гнійних менінгітів починається з колонізації слизової оболонки носоглотки бактеріальними збудниками і подальшого проникнення їх у кров. Найінвазивнішими є інкапсульовані мікроорганізми: Н. influenzae, N. meningitidis, S. рneumoniae. Ці бактерії здатні протистояти захисним механізмам імунної системи в циркуляції крові, вони уникають дії системи комплементу та фагоцитозу. При тривалій бактеріємії збудники проникають через гематоенцефалічний бар’єр у ліквор, де швидко розмножуються. У ліквор виділяється велика кількість активних компонентів клітинної стінки бактерій, які стимулюють продукцію цитокінів макрофагами та ендотеліальними клітинами, у першу чергу таких, як інтерлейкін-1 та фактор некрозу пухлин (TNF-a), що відіграють роль основних індукторів менінгеального запалення. У результаті виділення великої кількості медіаторів запалення порушується функція гематоенцефалічного бар’єру, активний транспорт багатьох речовин, що, у свою чергу, призводить до порушення гомеостазу в ЦНС. Підвищення проникності судин, міграція в ліквор низькомолекулярних сироваткових протеїнів є причиною вазогенного компоненту набряку мозку. Вивільнення великої кількості токсичних речовин при руйнуванні бактерій та лейкоцитів спричинює цитотоксичний набряк. Усі запальні процеси порушують ліквородинаміку, метаболізм тканин мозку та цереброваскулярну ауторегуляцію.

Наслідком усіх патофізіологічних механізмів є розвиток важкого набряку мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення мозкового кровотоку. Внутрішньочерепна гіпертензія підтримується також гострою гідроцефалією. При важкому перебігу менінгіту уражується васкулярна авторегуляція в центральній нервовій системі ЦНС, а васкуліт і тромбоз судин призводять до ішемії головного мозку. Можливі загибель нейронів і незворотні вогнищеві або дифузні ураження ЦНС.

Клініка гнійних менінгітів у дітей

Спектр клінічних проявів при менінгітах у дітей досить широкий і різноманітний, часто подібний до інших інфекційних і неінфекційних захворювань, тому індекс підозри на менінгіт має бути завжди високим у всіх медичних працівників, що спостерігають за дитиною. Варіабельність клінічних симптомів залежить від віку пацієнта, тривалості хвороби на момент огляду, а також відповіді організму дитини на інфекцію. Рання діагностика менінгітів надзвичайно важлива, але в багатьох випадках ускладнена, оскільки клінічні прояви менінгіту в дітей раннього віку досить неспецифічні, слабко виражені.

Динаміка початку захворювання є важливою прогностичною ознакою. Поступовий розвиток клінічних симптомів протягом декількох днів на фоні попередньої респіраторної або іншої інфекційної патології звичайно складний для ранньої діагностики, але характеризується більш сприятливим прогнозом. Гострий і фульмінантний початок менінгіту, характерний для швидко прогресуючих форм, часто асоціюється з розвитком важкого набряку головного мозку протягом декількох годин. При цій формі менінгіту визначається високий рівень летальності.

Найчастіше першими проявами менінгіту в дітей є різке підвищення температури до 38-39°С, сильний головний біль, повторне блювання, сонливість або збудження. У дітей першого року життя може спостерігатися напруження великого тім’ячка.

Здебільшого виявляють позитивні менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського.

Однією з початкових ознак менінгіту в 20-30% дітей є судоми. Фебрильні судоми клоніко-тонічного характеру, які виникають у перші дні захворювання, не мають серйозного прогностичного значення. Тоді як генералізовані судоми, що розвиваються після 3-го або 4-го дня лікування менінгіту, а також судоми вогнищевого характеру на фоні захворювання, мають несприятливий прогноз щодо розвитку віддалених наслідків. Причиною таких пізніх або «вторинних» судом можуть бути тромбоз судин, формування абсцесів, вогнища ішемії та некрозу в корі головного мозку, субдуральний випіт. Поява пізніх судом при гнійному менінгіті потребує більш детального обстеження хворого з метою уточнення причини їх виникнення, за необхідності — використання інструментальних методів, таких як комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія, а також проведення протисудомної терапії.

У частини дітей (15%) під час госпіталізації з підозрою на менінгіт може визначатися вогнищева неврологічна симптоматика, особливо це стосується пневмококового менінгіту (30%). Як правило, наявність вогнищевих симптомів при поступленні є поганою прогностичною ознакою і корелює з розвитком неврологічних аномалій у віддалені терміни після перенесеного менінгіту. Здебільшого вогнищева неврологічна симптоматика у вигляді геміплегії, моноплегії, що виникає протягом перебігу менінгіту, є наслідком васкуліту або тромбозу кортикальних вен. Ураження черепних нервів, які проходять через лептоменінгеальний простір, може призводити до паралічу 3-ї або 4-ї пари, рідше — лицьового нерва. Ця симптоматика у більшості хворих зникає при одужанні. Нерідко спостерігається ураження 8-ї пари краніальних нервів з транзиторним або постійним порушенням слуху та інших вестибулярних функцій. Рідше можливе ураження зорового нерва, що супроводжується втратою зору. Іноді початковим проявом гнійного менінгіту може бути атаксія.

Підвищення внутрішньочерепного тиску різного ступеня — характерне ускладнення гнійного менінгіту, зумовлене двома основними механізмами: розвитком гострої гідроцефалії та набряку головного мозку.

Гостра гідроцефалія спричинена порушеннями циркуляції та резорбції ліквору внаслідок наявності густого лептоменінгеального ексудату в базальних цистернах та на конвекситальній поверхні головного мозку в ділянці пахіонових грануляцій або через вентрикуліт з оклюзією водопроводу. Ці зміни, зазвичай, транзиторні, але можуть призводити до розвитку пізньої гідроцефалії при поширеному менінгеальному фіброзі у випадках пізньої або неадекватної терапії.

В основі розвитку набряку головного мозку лежать декілька основних механізмів. Вазогенний набряк зумовлений підвищенням проникності капілярів гематоенцефалічного бар’єру. Інтерстиціальний набряк розвивається в результаті зниження абсорбції ліквору ворсинками павутинної оболонки і формування обструктивної гідроцефалії. Цитотоксичний набряк мозку опосередкований дією численних токсичних речовин, що вивільнюються при руйнуванні нейтрофілів і бактерій та порушують водно-електролітні механізми і призводять до набряку клітин. У багатьох випадках при гнійному менінгіті розвивається синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону, що проявляється затримкою води в організмі, гіпонатріємією, що також призводить до прогресування набряку головного мозку. Важливим є контроль маси тіла, кількості введеної і виділеної рідини, а також рівня сироваткового натрію. При цьому бажано моніторувати осмолярність сироватки крові і сечі. Доведено, що при адекватному проведенні інфузійної терапії кількість вазопресину в крові швидко нормалізується.

Клінічні прояви підвищення внутрішньочерепного тиску залежать від його ступеня і включають прогресуюче порушення свідомості, блювання, головний біль у дітей старшого віку, напруження і вибухання тім’ячка та розходження швів у дітей першого року життя. Набряк сосочка зорового нерва рідко діагностується при гострих менінгітах, ця ознака характерніша для тривалого підвищення внутрішньочерепного тиску. За наявності однобічного набряку сосочка зорового нерва слід виключити абсцес головного мозку, субдуральну емпієму, оклюзію венозного синуса.

Вентрикуліт є частим ускладненням неонатальних менінгітів, але відносно рідко зустрічається в дітей після періоду новонародженості. За допомогою інструментальних методів діагностики (нейросонографія та комп’ютерна томографія) можна ідентифікувати це ускладнення. Найчастіше визначається збільшення в розмірах шлуночків, гіперехогенний ободок (за даними нейросонографії) або гіперденсне потовщення (за даними КТ) нав-коло порожнини шлуночка. За відсутності адекватної терапії швидко прогресує гідроцефалія.

Персистуюча лихоманка до 10 днів і більше спостерігається приблизно у 13% хворих на гнійний менінгіт, виникає повторно у 15% хворих. Причиною її розвитку можуть бути субдуральний випіт, наявність інших інфекційних локусів (артрит, пневмонія), нозокоміальні інфекції, тромбофлебіт на фоні внутрішньовенного введення препаратів, септичні або асептичні абсцеси при внутрішньом’язових ін’єкціях. Якщо утримується збудження або сонливість, інша неврологічна симптоматика на фоні концентрації білка у лікворі більше ніж 1 г/л при стабільній кількості нейтрофілів, необхідно запідозрити персистенцію інфекції в ЦНС і посилити заходи щодо її ліквідації. Якщо стан дитини задовільний, показники ліквору і гемограми в межах норми, курс антибактеріальної терапії може бути припинений у визначені терміни.

Діагностика бактеріальних менінгітів у дітей

Діагноз бактеріального менінгіту базується на дослідженні спинномозкової рідини, отриманої шляхом люмбальної пункції. З метою ранньої діагностики менінгіту (у перші 24 години) люмбальна пункція повинна здійснюватись у будь-якому випадку підозри на менінгіт за відсутності протипоказань. У деяких випадках для отримання спинномозкової рідини можуть використовуватись інші доступи, включаючи шлуночки мозку і шунти.

Діагностика менінгіту потребує всебічної оцінки загального та неврологічного статусу хворого. Підозра на менінгіт виникає за наявності загальноінфекційного та менінгеального синдромів. До менінгеального синдрому (синдрому подразнення мозкових оболонок) належать як загальномозкові, так і безпосередньо менінгеальні (оболонкові) симптоми.

Загальномозкові симптоми зумовлені подразненням больових рецепторів оболонок та судин мозку внаслідок дії токсичних речовин та механічного тиску при підвищенні внутрішньочерепного тиску і включають: різкий головний біль дифузного характеру, повторне блювання, судоми, порушення свідомості різного ступеня.

До безпосередньо менінгеальних симптомів належать симптоми м’язового тонічного напруження або класичні менінгеальні ознаки: ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга та Брудзинського (верхній, середній, нижній), у дітей раннього віку — стійке вибухання та напруження великого тім’ячка, симптом Лессажа. До проявів менінгеального синдрому належать також симптоми загальної гіперестезії, гіперакузія, фотофобія.

Загальноінфекційні ознаки різноманітні, залежать від інфекційного збудника і включають підвищення температури тіла, запальні зміни в гемограмі, порушення мікроциркуляції, наявність екзантем (петехіальний або пурпуровий висип) та низки інфекційно-соматичних проявів, характерних для тієї чи іншої інфекції.

Початок захворювання здебільшого гострий, з бурхливим перебігом. У деяких випадках менінгіт може розвиватися поступово, на фоні первинного вогнища бактеріальної інфекції, за умови розвитку тривалої бактеріємії.

Вирішальну роль у діагностиці бактеріального менінгіту відіграє дослідження ліквору і визначення наявності в ньому запальних змін.

Як показали наші дослідження, клінічні прояви гнійних менінгітів можуть відрізнятися за віком.

У дітей віком понад 18 місяців підозра на бактеріальний менінгіт повинна виникати в разі раптового початку з лихоманки (вище 38°С в пахвинній ділянці або вище 38,5°С ректально) і наявності одного з наступних симптомів: постійного головного болю дифузного характеру, блювання в поєднанні із головним болем або будь-яким із нижче наведених симптомів, ригідності потиличних м’язів, позитивних симптомів Керніга і/або Брудзинського, гіперестезії, менінгеальної пози, порушенні свідомості, наявності будь-якої вогнищевої неврологічної симптоматики, генералізованих або вогнищевих судом (вперше виниклі фебрильні або такі, що не проходять із зниженням температури тіла).

У дітей віком від 1 до 18 місяців бактеріальний менінгіт характеризується раптовим початком з лихоманки (вище 38°С в пахвинній ділянці або вище 38,5°С ректально) і наявністю одного з наступних симптомів: ригідності потиличних м’язів, закидання голови назад, вибухання, напруження або западання великого тім’ячка (у дітей молодше 12 місяців), позитивного симптому Лессажа, інших менінгеальних симптомів, повторного блювання без видимих причин, особливо за наявності лихоманки, порушення свідомості, незвичного збудження, періодів апатії, пролонгованих або повторних судом, уперше виниклих простих фебрильних судом, тремору кінцівок, петехіального або пурпурового висипу, наявності будь-якої вогнищевої неврологічної симптоматики.

У кожному вищезазначеному випадку показане проведення спинномозкової пункції за відсутності протипоказань. Крім того, люмбальна пункція (ЛП) показана, якщо в разі підвищення температури тіла або навіть при нормальній температурі, особливо на фоні антибактеріальної терапії, змінюється поведінка (спостерігається загальмованість, в’ялість або виражений неспокій, збудження, дратівливість), з’являються в’яле ссання, відмова від їжі, блювання, монотонний або пронизливий крик, гіперестезія, тремор кінцівок, наявні ознаки інтоксикації, а також запальні зміни периферичної крові у вигляді лейкоцитозу або лейкопенії, підвищення ШОЕ.

Найбільші труднощі виникають при діагностиці менінгіту у новонароджених. До клінічних критеріїв можливого бактеріального менінгіту у новонароджених відносяться: температурна нестабільність (гіпо- або гіпертермія), зміна в поведінці дитини (апатичність, в’ялість, сонливість або збудження, неспокій, дратівливість), апное, тривалий монотонний крик, відмова від їжі, зригування, блювання, тривала жовтяниця, порушення мікроциркуляції, поява судом, гіперкінезів, тремору рук, ністагму, зміни з боку великого тім’ячка — вибухання і напруження або, навпаки, западання, закидання голови назад, позитивний симптом Лессажа, торпідність рефлексів (сухожилкових, фізіологічних), зниження спонтанної рухової активності, порушення свідомості, поява будь-якої патологічної неврологічної симптоматики на фоні респіраторного дистрес-сидрому, пневмонії, іншого інфекційного захворювання.

Поєднання будь-яких двох з наведених критеріїв є підставою для підозри наявності бактеріального менінгіту в новонародженого. Відсутність лихоманки, змін з боку великого тім’ячка, негативний симптом Лессажа не виключають наявність менінгіту.

Проведення ЛП обов’язково показане всім новонародженим з проявами сепсису або підозрою на сепсис.

Оскільки найчастіше менінгіту передує бактеріємія, не виключено, що у дитини з позитивною культурою крові наявний або може розвинутися менінгіт. Проведення ЛП дитині із позитивною культурою крові показане при тривалій лихоманці або наявності ознак подразнення мозкових оболонок.

За відсутності явних симптомів менінгіту ЛП можна проводити при системних неспецифічних проявах важкого захворювання. Нормальні показники ліквору не заперечують того, що дитина перебуває на ранній стадії менінгіту перед розвитком плеоцитозу.

Повторна люмбальна пункція показана за відсутності клінічного покращення в перші 24-36 годин від початку лікування, тривала лихоманка або її рецидив, рецидивуючий менінгіт, менінгіт у хворих з імунодефіцитом.

При неускладненому перебігу гнійного менін-гіту повторна люмбальна пункція показана на 10-14-й день для контролю ефективності лікування.

Для диференціальної діагностики серозного та бактеріального менінгіту люмбальна пункція показана через 36-48 годин після початку лікування.

Серед протипоказань до термінового проведення люмбальної пункції виділяють: ознаки прогресуючого підвищення внутрішньочерепного тиску, такі як порушення свідомості з розвитком коми (менше ніж 8 балів за шкалою Глазго), артеріальна гіпертензія в поєднанні з брадикардією та порушенням дихання, прогресуюча вогнищева неврологічна симптоматика, пролонговані тонічні судоми; шок з важкими кардіореспіраторними порушеннями, що вимагають термінового проведення реанімаційних заходів; ознаки локальної інфекції в місці проведення ЛП (піодермія, флегмона).

У кожному випадку проведення ЛП слід зважати на її ризик, визначати необхідність цієї процедури і пам’ятати, що несвоєчасна діагностика бактеріального менінгіту більш небезпечна, ніж можливі наслідки ЛП.

Підвищення внутрішньочерепного тиску спостерігається при менінгітах майже завжди, а отже не може бути протипоказанням до проведення ЛП, за виключенням прогресуючої внутрішньочерепної гіпертензії при існуючій загрозі вклинювання.

ЛП небезпечна при внутрішньочерепних об’ємних утвореннях (пухлина, абсцес, гематома), тому за наявності прогресуючої вогнищевої симптоматики рекомендується попереднє проведення комп’ютерної томографії.

У випадку прогресуючого синдрому внут-рішньосудинного згортання крові, а також при природжених порушеннях системи згортання та тромбоцитопеніях ЛП повинна проводитися з обережністю у зв’язку з можливістю розвитку спінальної епідуральної гематоми.

Ведення пацієнта з підозрою на менінгіт і відстроченою люмбальною пункцією

Якщо ЛП неможливо провести, перед початком терапії обов’язково виконують бактеріологічне дослідження крові, результати якого позитивні у 80% нелікованих попередньо антибіотиками випадках менінгіту. Антибактеріальна терапія повинна бути розпочата негайно в разі підозри на менінгіт, незважаючи на відкладене проведення ЛП, яка може бути проведена пізніше, після ліквідації загрожуючих життю хворого станів. Незважаючи на те, що виділення збудника з ліквору після початку антибактеріальної терапії значно ускладнене, для підтвердження діагнозу менінгіту обов’язково має бути здійснена бактеріоскопія за Грамом та бактеріологічне дослідження спинномозкової рідини, проведений тест на бактеріальні антигени, а також досліджено цитоз, вміст білка та глюкози.

Діагностика менінгіту за даними дослідження ліквору (ВООЗ, 1996 р.)

Можливий випадок менінгіту: цитоз більше ніж 10 клітин у 1 мкл.

Вірогідний випадок бактеріального менінгіту:

  • цитоз більше ніж 100 клітин у 1 мкл з кількістю нейтрофілів більше ніж 80% або
  • вміст глюкози менше ніж 2,2 мкмоль/л та білка більше ніж 1 г/л.

Підтверджений випадок бактеріального менінгіту при виділенні бактеріального збудника або його антигенів із спинномозкової рідини або крові. Для виявлення антигену бактерій застосовують такі методи, як реакція аглютинації латексу (РАЛ) або зустрічний імуноелектрофорез (ЗІЕФ).

Показання до проведення інструментальної діагностики (комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія) у хворих на гнійний менінгіт:

  • неонатальний менінгіт;
  • тривале порушення свідомості;
  • поява пізніх судом (після 3-го дня з початку лікування);
  • вогнищева неврологічна симптоматика;
  • персистуючі зміни в лікворі;
  • рецидив менінгіту.

Частково лікований гнійний менінгіт

Відомо, що приблизно 50% дітей з менінгітом отримують антибіотики перед встановленням діагнозу. Більшість пацієнтів лікуються амбулаторно, їм призначають антибактеріальну терапію з приводу підозрюваних респіраторних інфекцій. Проведені дослідження показали, що раннє призначення антибіотиків значно зменшує можливість виділення збудника з ліквору за допомогою мікроскопії. У більшості пацієнтів з бактеріальним менінгітом, незважаючи на попереднє лікування, у лікворі зберігаються характерні зміни: переважання нейтрофілів, низький вміст глюкози, підвищений рівень білка (табл. 2). Попереднє проведення антибактеріальної терапії значно впливає на результати бактеріологічної діагностики гнійного менінгіту, особливо якщо збудник чутливий до антимікробного засобу. Найчастіше це спостерігається при менінгококовому менінгіті в разі призначення антибіотиків пеніцилінової групи. Слід відмітити, що після призначення антибіотика спинномозкова рідина не завжди швидко санується, навіть якщо збудник не виділяється при фарбуванні за Грамом та бактеріологічному дослідженні.

Для покращення етіологічної діагностики слід використовувати методи для виявлення антигену збудника, оскільки навіть після руйнування бактеріальної клітини антиген ще може персистувати до 5 днів. З цією метою проводиться реакція латекс-аглютинації або зустрічний імуноелектрофорез. Антиген може бути виділений з ліквору та крові.

Як правило, попередній пероральний прийом антибактеріальних препаратів не впливає на клінічний перебіг гнійного менінгіту. У цих пацієнтів спостерігається аналогічна кількість ускладнень та віддалених наслідків, незалежно від попередньої антибіотикотерапії.

Лікування гнійних менінгітів у дітей

  1. Антибактеріальна терапія.
    1. Емпіричний режим антибактеріальної терапії призначається негайно після забору крові та ліквору для бактеріологічного дослідження. Вибір антибактеріальних препаратів для емпіричного режиму здійснюється з урахуванням найбільш поширених збудників гнійного менінгіту та їх чутливості у даній віковій групі, а також додаткових чинників, що можуть вказувати на можливу етіологію захворювання (табл. 3).
      При позитивному результаті мікроскопії ліквору (фарбування за Грамом) рекомендуються наступні емпіричні режими (табл. 4, 5).
  2. Протизапальна терапія.
    Призначення кортикостероїдів для лікування гнійних менінгітів довгий час залишається предметом дискусій. Як показали результати клінічних досліджень, призначення дексаметазону перед введенням першої дози антибіотика у частини дітей дозволило знизити частоту віддалених наслідків ураження нервової системи та втрати слуху при менінгітах, спричинених Н. influenzae. На даний час залишається чинною рекомендація щодо призначення дексаметазону в дозі 0,15 мг/кг за 15-20 хвилин до введення першої дози антибіотика і потім 0,15 мг/кг через 6 годин протягом 2-4 днів.
  3. Підтримуюча терапія.
    1. Інфузійна терапія.
      Найбільш оптимальними для проведення дезінтоксикаційної інфузійної терапії при гнійних менінгітах є 5% розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-лактат. Обсяг рідини призначається, виходячи із фізіологічної потреби, деякі обмеження можливі в перші дні захворювання у зв’язку з загрозою розвитку набряку головного мозку.
    2. Контроль підвищення внутрішньочерепного тиску:
      • осмотичні діуретики (маннітол 0,25-1,0 г/кг/добу), за необхідності додають фуросемід;
      • дексаметазон широко застосовується, хоча ефективність на даний час не доведена.
    3. Антиконвульсанти призначаються негайно внутрішньовенно при судомах. Судоми усуваються поступово, оскільки необхідний рівень препаратів в ЦНС досягається через 15-60 хвилин. Найоптималь-нішим вважається введення фенобарбіталу (20 мг/кг), діазепаму (0,2-0,3 мг/кг/добу), лоразепаму (0,05 мг/кг/добу).
  4. Симптоматична терапія: жарознижувальні препарати та інші.

Віддалені наслідки гнійних менінгітів у дітей

Згідно з даними численних катамнестичних досліджень, частота віддалених наслідків у дітей залежить від багатьох чинників і становить в середньому 10-15%.

  1. Сенсоневральна втрата слуху вважається одним з найчастіших ускладнень перенесеного гнійного менінгіту, спостерігається у 8-10% випадків захворювання. Вона може бути різного ступеня, одно- або двобічна. Порушення слуху найчастіше зумовлене ураженням слухового нерва або ядер слухового аналізатора, а також запаленням внутрішнього вуха і розвитком лабіринтиту. Тому після перенесеного гнійного менінгіту рекомендується проведення аудіометрії безпосередньо після виписки із стаціонару, за наявності порушень слуху — систематичний контроль аудіометрії.
  2. Хронічна гідроцефалія (1-2%) розвивається внаслідок менінгеального фіброзу в ділянці базальних цистерн, конвекситальної поверхні головного мозку, стенозу Сильвієвого водопроводу. Здебільшого захворювання прогресує поступово, протягом декількох тижнів або місяців. Контроль нейросонографії показаний усім дітям, що перенесли неонатальний менінгіт, оскільки вентрикулодилатація розвивається значно раніше, ніж збільшення окружності голови.
  3. У 2 — 5% дітей виявляються вогнищеві або генералізовані судоми після перенесеного гнійного менінгіту. Ці прояви можуть бути транзиторними або стійкими.
  4. Стійка вогнищева неврологічна симптоматика у вигляді геміплегії, тетрапарезу як наслідок гнійного менінгіту зустрічається у 2 — 4% дітей.
  5. Затримка розвитку важкого ступеня можлива у 1 — 3% дітей після гнійного менінгіту, хоча легкий ступінь інтелектуальної недостатності виявляли у багатьох дітей у віддалений період після захворювання.

Література

  1. Лобзин В. С. Менингиты и арахноидиты. Л., Медицина, 1983, 190 с.
  2. Менингиты у детей/Богадельников И.В., Горишняк Л.Х., Г.М. Кушнир и др.: Под ред. И.В. Богадельникова, М.В. Лободы. Симферополь-Киев, изд-во «Крым-Фарм-Трейдинг, 2002, 448 с.
  3. Печінка А.М. Клініко-діагностичний пошук та деякі напрямки антибактерійного лікування гнійних менінгітів//Сучасні інфекції, 2001, №2, с. 16-22.
  4. Чернишова Л.І., Бондаренко А.В., Степанова Н.В. та ін. Проблема ранньої діагностики менінгітів у дітей//Сучасні інфекції, 2002, №4, с. 29-35.
  5. Сагар С., МакГир Д. Бактериальный менингит. В кн.: Неврология/Под ред. М. Самюэльса. М., Практика, 1998, 193-230.
  6. Feigin R.D., McCracken G.H.Jr., Klein J.O.: Diagnosis and management of meningitis//Pediatr. Infect. Dis. J.- 1992, N. 11.-P.785-814.
  7. Feigin R.D., Pearlman E. Bacterial meningitis beyond the neonatal period. In: Feigin R.D., Cherry J.D. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. — W.B.Saunders Company.- 1999.-P.400-429.
  8. Tunkel A.R., Scheld W.M. Acute meningitis. In: Mandell, Douglas and Bennet’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. — Churchill Livingstone. — 1995.-P.831-864.
  9. Kaplan S.L. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period. In: Long S.S., Pickering L.K., Prober C.G. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases.- Churchill Livingstone.-1997.-P.307-316.
  10. Ackerman A.D. Meningitis, Infectious Encephalopathies, and other Central Nervous System Infections. In: Rogers M.C. Textbook of Pediatric Intensive Care: Vol.2.- Williams and Wilkins.- 1995.-P.1040-1080.
  11. Infectious diseases. In: Aicardi J. Diseases of the Central Nervous System in Childhood. — Cambridge University Press. 1998 — P.373-426.
  12. Smith A.L. Bacterial meningitis//Pediatrics in Review. — 1993. — N.14. — P.11-18.
  13. Prober C.G. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. W.B. Saunders Company. 1996-P.707-713.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

12.08.2022 Кардіологія Вітчизняний досвід використання едаравону в пацієнтів із гострим коронарним синдромом

Незважаючи на сучасні методи відновлення коронарного кровотоку, показники смертності після перенесеного гострого коронарного синдрому (ГКС) залишаються досить високими, що пов’язують з ушкодженням міокарда під час реперфузії. Відповідно до сучасних уявлень, провідною причиною цього явища є ішемічний каскад, який може запускати процеси загибелі кардіоміоцитів і бути відповідальним за 50% кінцевого розміру зони некрозу при ГКС, виникнення реперфузійних аритмій, систолічної мікросудинної дисфункції. Саме тому адекватне блокування ішемічного каскаду, спрямоване на елімінацію активних форм кисню, активацію антиоксидантів, на сьогодні вважається важливою складовою менеджменту пацієнтів із ГКС. ...

11.08.2022 Кардіологія Ішемічна хвороба серця і синдром обструктивного апное сну

...

11.08.2022 Кардіологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Реваскуляризація коронарних артерій: основні положення американських рекомендацій

Ішемічна хвороба серця (ІХС) залишається основною причиною захворюваності й смертності у всьому світі. Реваскуляризація міокарда – ​важлива терапевтична опція у веденні пацієнтів з ІХС зі значним ураженням коронарних судин. Американська асоціація серця (AHA) та Американська колегія кардіологів (ACC) за участю Товариства із серцево-судинної ангіографії та втручань (SCAI) 2021 р. розробили настанову щодо реваскуляризації коронарних артерій на заміну відповідним рекомендаціям 2011 р. із коронарного шунтування (КШ) та 2011 і 2015 рр. із черезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). У документі запропоновано основані на доказах підходи до ведення хворих на ІХС, для яких розглядається можливість проведення коронарної реваскуляризації, з метою поліпшення якості надання допомоги та врахування інтересів пацієнтів. ...

10.08.2022 Кардіологія Аспекти профілактики серцево-судинних захворювань при цукровому діабеті та метаболічних порушеннях

Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (арГПП‑1) та інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ‑2), що були розроблені як цукрознижувальні засоби з метою лікування цукрового діабету (ЦД) 2-го типу, продовжують демонструвати переваги як новітні препарати для запобігання розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ). В огляді даних останніх досліджень F. Cosentino et al. висвітлено, які результати вдалося отримати на тлі лікування арГПП‑1 та іНЗКТГ‑2, а також розглянуто аспекти профілактики ССЗ в умовах ЦД та метаболічних розладів. Пропонуємо до вашої уваги ключові положення роботи, опублікованої у виданні European Heart Journal (2022; 43 (4): 263‑270). ...