Медицина Житомирщины: с взглядом в будущее (укр)

Дорога до Житомира пролетіла доволі непомітно. Лише дві години їзди машиною з Києва — і ми на місці. Місто, яких багато на карті України. Знайома архітектура радянського періоду, що спокійно уживається із сучасними новобудовами, декілька історичних пам’яток нащадкам на згадку про минуле, зелені сквери, затишні кафе, люди, на обличчі яких не позначився шалений вир життя, так знайомий жителям великих мегаполісів. Місто, у назві якого назавжди поєдналися два добрих слова — жито і мир, зустріло нас по-літньому тепло і привітно. Швидко дісталися до мети поїздки — Управління охорони здоров’я Житомирської обласної державної адміністрації, начальником якого вже багато років залишається заслужений лікар України Зіновій Михайлович Парамонов. І не лише досвід і авторитет є для цього підставою. Людина активна, працьовита, Зіновій Михайлович має сучасний погляд на життя, відстоюючи інтереси медицини рідного краю.

Сьогодні Житомирська область залишається кращою у вирішенні багатьох проблем охорони здоров’я. Саме тут однією з перших була створена лікарняна каса як етап переходу до страхової медицини, закон про яку, на думку З. М. Парамонова, приймати в державі зарано. Не має для цього ані фундаменту — сімейної медицини, ані стін — вирішення фінансово-економічних питань. У свій час організація лікарняної каси вимагала неабияких зусиль, але справа була варта затраченої праці. Сьогодні навіть створено так званий незалежний контролюючий орган — це група незалежних експертів, які слідкують за лікувальним процесом. А на останній з апаратних колегій МОЗ України, куди також були запрошені керівники всіх лікарняних кас із областей, досвід житомирян визнано передовим. «Дійсно, — каже З. М. Парамонов, — цей досвід є цікавим і гідним наслідування. Ми можемо цивілізовано брати в людей гроші, працювати з ними, а не стояти з протягнутою рукою при тих мізерних коштах, що виділяються на закупівлю лікарських засобів. Організація є добровільно-благодійною, щомісяця близько 120 тисяч жителів області здають до лікарняної каси по п’ять гривень. Сума невелика, але таким чином ми маємо можливість дещо покращити ситуацію щодо забезпечення хворих медикаментами під час амбулаторного або стаціонарного лікування».

Стан охорони здоров’я області за останні десять років суттєво змінився. Підготовлено кваліфіковані кадри, багато спеціалістів пройшли стажування за кордоном, де оволоділи всіма сучасними медичними технологіями. Залишаються не охопленими лише кардіохірургія і трансплантація органів. Реорганізовано амбулаторно-поліклінічну базу, що дало змогу зекономити кошти для розвитку стаціонарного лікування та невідкладної медичної допомоги. На базі обласних лікувальних закладів відкрито низку високоспеціалізованих центрів.

— Я побачив роботу опікового центру на Кубі, країні з високорозвиненою медициною, — розповідає Зіновій Михайлович Парамонов. — Приїхавши до Києва, одразу відкрив такий в обласній лікарні. У Сполучених Штатах Америки ознайомився з відділенням реанімації та інтенсивної терапії. Було прийнято рішення закрити в тій самій лікарні відділення гастроентерології, де хворі лежали по місяцю з гастритом, і на його базі відкрити відділення інтенсивної терапії на 30 ліжок, де були б запроваджені найсучасніші методи лікування. Кожен хворий після операції знаходиться в окремому боксі, увечері він уже сідає, на другий день за допомогою персоналу стає на ноги. Таким чином, час на одужання суттєво скорочується.

Саме в Америці житомирські медики побачили, що навіть на пересадку серця хворий поступає до операційної в день проведення оперативного втручання, його не госпіталізують до відділення за тиждень, як це заведено в нас. Побачили — і впровадили в себе. В обласній лікарні зробили ремонт з урахуванням нововведення. І ось уже декілька років поспіль хворі в операційну поступають з приймального відділення. Щоправда, спочатку було важко переконати лікарів у перспективності цього методу. «Як це хворого з вулиці прямо на операційний стіл?», — дивувалися вони. Коли метод було впроваджено, питання залишилися позаду. Адже хворі до операції обстежуються амбулаторно спеціально підготовленою бригадою лікарів, куди входять навіть психологи, вони поступають в операційну в нормальному психічному стані, імовірність внутрішньолікарняного інфікування мінімальна, що дозволяє уникнути післяопераційних інфекційних ускладнень. Сьогодні на 30 тисяч виконаних операцій незначна кількість хворих до її проведення перебували у відділенні менше чотирьох діб, інші — поступали до операційної прямо з приймального відділення.

Оскільки бесіда з начальником обласного управління охорони здоров’я постійно торкається справ обласної лікарні, прошу його показати це диво. Перше враження — немов потрапили до невеличкого курорту — охайні корпуси в зеленому мареві дбайливо скошеної трави, акуратно висаджені квіти і дерева, пофарбовані лавки. У всьому відчувається хазяїн. Із головним лікарем Житомирської обласної лікарні ім. О. Ф. Гербечевського, заслуженим лікарем України Михайлом Івановичем Борщівським ідемо до приймального відділення. По дорозі він розповідає про історичне минуле лікарні, наводить деякі показники їхньої роботи.

— У цьому році лікарні виповнилося 107 років, 50 з яких її очолював видатний лікар Олександр Федорович Гербечевський, ім’я якого сьогодні носить лікарня. За останні десять років зроблено вагомий крок уперед, зокрема, якщо раніше загальна тривалість ліжко-дня складала приблизно 17,4, то зараз — 11,5. За рахунок скорочення ліжко-днів, а також терміну перебування хворого, впровадження ефективних технологій, підготовки кадрів, зменшення післяопераційних ускладнень за рік ми економимо до 1-1,5 млн. гривень.

Якщо в минулому ми мали змогу лікувати 17-18 тисяч пацієнтів, сьогодні ця цифра зросла до 25 тисяч. Раніше виконувалося 7-8 тисяч хірургічних втручань, за минулий рік виконано 15 тисяч операцій. Показник хірургічної активності, а в нас працює 12 відділень хірургічного профілю, раніше становив 59, сьогодні в цілому по лікарні — 81,5, у деяких відділеннях — 92-93, тобто практично всіх пацієнтів, які поступають на хірургічне лікування, оперують. Ліжко-день до операції скоротився до 3-4 діб, у середньому по лікарні він становить 1,5. Знову ж таки це залежить від важкості патології, наприклад, є відділення, де ліжко-день до операції менший за добу. При збільшенні кількості госпіталізацій і оперативних втручань зменшилася летальність. Щорічно ми впроваджуємо близько 140-150 нових методів діагностики і лікування та опрацьовуємо до 30 наукових робіт.

Потрапляємо до приймального відділення, яке є типовим для всіх лікарень. Під час ремонту його було розділено на ургентне та планове. Михайло Іванович продовжує розповідь.

— Відкриваються ворота, машина заїжджає до тамбура, хворий на каталці потрапляє до ургентного відділення. Перед тамбуром встановлено відеокамеру, за допомогою якої ми бачимо номер приїжджаючої машини, ця інформація, а також дані про хворого одразу заносяться до комп’ютера. Вона є особливо важливою, коли надходить важкий пацієнт або виникає спірне питання щодо лікування. Якщо це ургентний хворий, його одразу везуть до операційної, яка розташована поряд з приймальним відділенням. Операційна обладнана сучасною апаратурою. Поряд з нею реанімаційна, яка також забезпечена найсучаснішим обладнанням: тут є апарат штучного дихання, монітори, дефібрилятор, кардіограф, словом, усе необхідне. Обладнання придбали частково за рахунок місцевого бюджету, частково за спонсорські кошти.

Поволі проходимо санпропускник, спеціальний ізолятор з виходом на вулицю для особливо небезпечних інфекцій. Ось ендоскопічний кабінет, оснащена лабораторія. Навіть регістратура комп’ютеризована, на кожного з пацієнтів зберігається база даних — сьогоднішнім хворим уже не потрібні медичні картки. Працює оперативний відділ, де зведена вся інформація по лікарні — це вкрай необхідно при проведенні консиліуму, консультаціях хворих з інших лікувальних закладів тощо.

Питаю головного лікаря щодо пріоритетності відділень. Михайло Іванович відповів не роздумуючи.

— Я не можу сказати, що одні відділення є найкращими, а другі — гірші за них. За результатами роботи всі вони є достойними уваги. Певно, ви вже чули, що з усього спектра хірургічних втручань ми не виконуємо лише пересадку органів і операції на серці. На базі лікарні працюють відділення торакальної хірургії, ендокринологічне відділення, центри — нефрологічний, нейрохірургічний, малоінвазивної хірургії, опіковий із блоком реанімації. Розширяємо відділення гемодіалізу, нещодавно придбали новий апарат штучної нирки. Складовими якості лікування хворих є організація роботи і робочого місця, впровадження нових технологій, навчання спеціалістів, наявність сучасного обладнання, а також відчутна допомога керівництва області.

Окрім обласної лікарні, взірцем активної праці керівництва охорони здоров’я області є створення Житомирського обласного медичного консультативно-діагностичного центру, обласного центру невідкладної та планової допомоги і медицини катастроф. В обласній дитячій лікарні відкрито спеціалізовані підрозділи з реабілітації недоношених та дітей з низькою вагою, дітей з жовтяничним синдромом, а також кабінет по збереженню слуху і зору. На базі міської лікарні № 2 функціонує обласний акушерський центр. Організовано центр мікрохірургії ока, який за обсягом допомоги є ідентичним київському. Взагалі на базі обласних закладів сьогодні функціонує 31 спеціалізований центр, кожен з яких є високоефективною, економічною та соціально значущою структурою. До Управління охорони здоров’я обладміністрації було передано санаторій на 800 ліжок, розташований у селі Денеші Житомирської області, який забезпечує повний об’єм санаторно-профілактичного лікування. Хворого направляють на доліковування вже на шосту добу після операції за рахунок державного бюджету. Відкрито два туберкульозних санаторії для дорослих і дітей на 350 ліжок.

До речі, у нас інтенсифіковано не лише лікувальний, але й діагностичний процес. Сьогодні лікар, послуговуючись мережею Інтернет, звертається безпосередньо до консультативно-діагностичного центру, записує хворого на обстеження, і якщо хворий приїхав уранці, наприклад із Олевська, а це 160 км, увечері він уже обстежений, має повне заключення чи госпіталізований, якщо є показання. У нас у кожному кабінеті стоїть комп’ютер, працює інформаційна мережа, є великий банк даних здоров’я (понад 400 тисяч населення). Більшість обстежень за незначним винятком безкоштовні. Це свідчить про значну оптимізацію роботи, сучасний підхід до діагностики. Як приклад, сьогодні в деяких країнах світу на ультразвукове обстеження хворим треба чекати своєї черги 2-3 тижні, а в нас хворого обстежують за день, тож по якихось показниках ми навіть попереду Європи.

В Австрії я бачив дещо інший підхід до ведення пологів — жінка поступає до пологового будинку, народжує дитину і на другий день іде додому. Наш погляд досі залишається незмінним — як це її можна виписати додому, не протримавши тиждень у лікарні? Я повністю згоден із зарубіжними колегами — якщо стан матері й дитини задовільний, удома є можливість створити відповідні умови, навіщо їх утримувати в стінах лікарні? У дитини в пологовому будинку ризик підхопити інфекцію значно вищий.

Зіновій Михайлович — людина прогресивна і оперативна. Якщо побачив щось розумне і раціональне за кордоном, можна сподіватися на швидке впровадження методу чи підходу в одному з обласних медичних закладів. Адже десять років тому на одній з нарад було поставлено завдання — жоден житель Житомирщини не повинен ходити по клініках столиці чи інших міст, витрачати гроші й час на діагностику й лікування. Усі технології сучасної медицини мають бути впроваджені в області, аби кожен хворий мав змогу отримувати медичну допомогу на місці. Сьогодні до Києва їдуть лише одиниці пацієнтів за власним бажанням.

Років вісім минуло з того часу, як у Житомирській області впроваджено амбулаторно-оперативне лікування дітей. Це перша і поки що єдина в Україні область, де в дитячій хірургії проводять ендоскопічні втручання. У цьому напрямі йде плідна співпраця з Росією. У Житомирі навіть проведено конференцію з міжнародною участю, на яку з’їхалися дитячі хірурги з усієї України. Відкрито відділення неонатологічної реанімації, що допомогло значно знизити показники смертності немовлят. На етапі розроблення технологія допомоги вагітним з групи ризику за схемою: направлення на медико-генетичну консультацію до діагностичного центру — повне обстеження — надходження до відділення патології пологів або спеціалізованого пологового відділення м. Житомира. Уже кілька років, як область перейшла на роботу за лікарським формуляром, за яким працюють медичні заклади всіх розвинених країн світу.

Надалі планів є багато. Велику кількість питань хотілося б вирішити, реалізувати безліч ідей і надбань заради розвитку медицини області. Але для цього галузь охорони здоров’я всієї України вимагає масштабного реформування. У цьому начальник Управління охорони здоров’я Житомирської обласної держадміністрації впевнений стовідсотково.

— Багато на сьогодні є цільових державних програм, виконувати які на місцях майже не можливо внаслідок нестачі коштів на закупівлю медикаментів, обладнання тощо. Є програма боротьби з туберкульозом, яку щодо закупівлі препаратів профінансовано лише на 20%. По областях України відкрито п’ять центрів із трансплантології, вкладено велику кількість грошей, але жоден з них не працює на 100%. Кожна область сьогодні створює у себе відділення кардіохірургії. Питається, навіщо? Аби зробити п’ять операцій на серці хірургами з нульовою кваліфікацією? Адже задля підтримки рівня кваліфікації вони мають виконувати сотні операцій на рік, а роблять усього декілька. Деякі відомства охорони здоров’я закуповують дорогу апаратуру, а ми ламаємо голову над тим, де знайти кошти для операцій на серці 180 дітям області, які цього потребують. Тож треба зважити, що важливіше — врятувати життя хворим дітям чи придбати один магнітно-резонансний томограф?

Я вже казав про те, що фундаментом страхової медицини є сімейна медицина, яка в Україні зовсім не розвинена. Ми відкрили поліклініку сімейного лікаря, де запровадили шкалу оплати залежно від обсягу праці. Сьогодні ця схема повністю нівельована, за законом ми не маємо права робити ніяких доплат. Тож про яку страхову медицину йдеться? Можливо, при нашому досвіді організації праці страхова медицина і не потрібна. Можливо, є сенс, як у Канаді, залишити структуру бюджетної медицини з включенням у неї головних питань страхової медицини. Хто з населення буде страхувати своє здоров’я, якщо зростає борг по зарплаті? У нашій області з 800 сільських господарств лише 10 мають на рахунку гроші, решта — боржники, а 45% населення проживає в селі. Невирішеним залишається питання підготовки кадрів, у нас досі немає кваліфікованих медичних менеджерів, страхових медичних агентів, медичних експертів тощо.

На жаль, прийнятий у минулому році бюджетний кодекс практично розвалює сільську медицину. На колегіях, нарадах МОЗ усі начальники обласних управлінь ставлять питання про перегляд цього кодексу стосовно питань медицини. Сьогодні сільська медицина фінансується через голову селищної ради, отже головного лікаря району позбавили всіх важелів. Так не повинно бути. Селищна рада голосує — фельдшеру, мовляв, вистачить і півставки за його роботу, хоча саме фельдшер є тим фундаментом, на якому завжди трималася сільська медицина. Це патронаж вагітних, дітей до року, їх вакцинація тощо. Нам вдалося реформувати понад 100 фельдшерських пунктів і лікарських амбулаторій, ми відкрили там посади лікарів, оскільки вважаємо, що на рівні фельдшерів медицина в селі не повинна замикатися. Але сільська медицина потребує серйозного реформування з боку держави.

Питання оплати праці в державі на сьогодні доведено до абсурду. Для плідної боротьби з такою складною проблемою, як туберкульоз, ми лише нещодавно отримали проект документа Кабінету Міністрів України з туберкульозу, де розглядається питання підвищення зарплати медичним працівникам, що працюють з туберкульозними хворими. Але самі цей крок зробили ще рік тому, підвищивши їм зарплату за рахунок місцевого бюджету на 50%. Починаючи з цього півріччя планувалося 50% підвищення зарплати рентгенологам та патологоанатомам, але поки нічого конкретного сказати не можемо. Рахуємо гроші, оскільки на 30% треба підвищити зарплату за травень-червень, а коштів Міністерство фінансів виділило не так і багато, решта — за рахунок власних резервів, а це статті витрат: «медикаменти», «харчування», «енергоносії», «ремонт службових приміщень», тобто те, без чого медицина не може жити. При цьому ми маємо чинну статтю 49 Конституції України, яка ставить медиків у глухий кут.

Тож у цілому охорона здоров’я держави страждає від двох моментів — нестачі фінансування і відсутності нормальної законодавчої бази. Всі рішення, що приймаються на сесіях Верховної Ради України, — не на користь ані медикам, ані хворим: і бюджетний кодекс, і перехідне казначейське фінансування, і закон про трансплантацію тощо. Нас, безпосередніх організаторів охорони здоров’я, до розглядання суто медичних питань не залучають.

До речі багато з того, що нами зроблено, є наслідком тісної співпраці з керівництвом обласної та міської держадміністрацій. 30% депутатів в обласній Раді від кожного району є медичними працівниками. Це — політика обласного управління охорони здоров’я. Незабаром сесія по бюджету на наступні півроку, і ми вже розраховуємо, що 60-70% коштів, додатково зароблених областю, підуть на охорону здоров’я. Адже 30% голосів на сьогодні — це впевненість у майбутньому медичної галузі. Ми маємо серйозну підтримку з боку керівників міста й області.

Щодо підтримки з боку держави… Я один з найстаріших начальників обласних управлінь охорони здоров’я, тому маю певний досвід. Оцінку «відмінно» або «добре» поставити нашій медицині не можу. Вважаю, що на сьогодні проблему організації охорони здоров’я мають вирішувати сучасні, відпрацьовані на місцях технології з урахуванням економічної сторони. До речі, і своїй роботі я не можу дати відмінну оцінку, це було б необ’єктивно. Завжди ставлюся до себе критично: так легше йти вперед, обмірковуючи кожен наступний крок щодо його користі і перспективності задля майбутнього вітчизняної медицини.