27 березня, 2015
Фактори ризику серцево-судинних захворювань: поширеність і контроль
Несприятлива демографічна ситуація в Україні, що значною мірою зумовлена хронічними неінфекційними захворюваннями людей, продовжує погіршуватись. Постійне зростання загальної смертності населення, зниження очікуваної тривалості життя викликає серйозну тривогу і свідчить про недостатню ефективність профілактичних заходів.
У формуванні сучасних негативних медико-демографічних тенденцій в Україні велику роль відіграють серцево-судинні захворювання. Саме вони істотно впливають на основні показники здоров’я: захворюваність, смертність, інвалідність, тривалість і якість життя населення.
Незважаючи на те що хвороби системи кровообігу є головною причиною смерті населення економічно розвинутих країн, у більшості з них протягом останніх десятиліть реєструється стійка позитивна динаміка показників здоров’я, пов’язаних із цією патологією. В той же час в Україні спостерігається протилежна тенденція: за останні 25 років поширеність серцево-судинних захворювань серед населення зросла в три рази, а рівень смертності від них – на 45%.
У наш час загальновизнано, що епідемія хронічних неінфекційних захворювань, у тому числі і серцево-судинних, значною мірою пов’язана зі способом життя і виникненням унаслідок цього фізіологічних факторів ризику. Зниження підвищених рівнів ризик-факторів супроводжується спадом захворюваності та смертності населення. На підставі цих взаємозв’язків створено концепцію факторів ризику, суть якої полягає в тому, що хоча причини розвитку хронічних неінфекційних захворювань остаточно не відомі, проте за даними експериментальних, клінічних та епідеміологічних досліджень визначені чинники пов’язані зі способом життя, оточуючим середовищем, генетичними особливостями людини, які сприяють розвитку і прогресуванню цих хвороб. Ця концепція є науковою базою їх профілактики.
Серед факторів, пов’язаних зі способом життя, система стратегічних цілей у галузі хронічних неінфекційних захворювань виділяє куріння, незбалансоване харчування, недостатню фізичну активність і зловживання алкоголем. Їх корекція сприятиме зниженню індивідуального ризику за рахунок впливу на такі біологічні чинники, як надлишкова маса тіла та ожиріння, артеріальна гіпертензія, порушення жирового і вуглеводного обміну.
Статистично вірогідне зниження смертності від хвороб системи кровообігу серед населення більшості економічно розвинутих країн дослідники пов’язують саме зі зниженням кількості та рівня основних факторів ризику: куріння, загального холестерину й артеріального тиску, а також із широким впровадженням в медичну практику сучасних методів діагностики і лікування [6, 7, 11].
Наукові дослідження в галузі профілактики серцево-судинних та інших хронічних захворювань переконливо довели високу ефективність програм боротьби з ними. Яскравим прикладом цього є проект «Північна Карелія» у Фінляндії: зниження смертності від ішемічної хвороби серця на 82% серед чоловічого населення працездатного віку протягом 30 років значною мірою зумовлено зменшенням рівня трьох факторів ризику: високого артеріального тиску, високого вмісту холестерину і куріння. За цей період на 60% зменшилась і смертність від раку легень [4].
Аналогічним чином за рахунок зниження рівня артеріального тиску, холестерину, індексу маси тіла та куріння зменшилась смертність загальна та від ішемічної хвороби серця за 10 років у Литві [4]. За розрахунками ефективні заходи щодо боротьби з факторами ризику можуть забезпечити зниження частоти ішемічної хвороби серця на 86% [10].
Нині існує чимало наукових доказів того, що зниження рівня модифікованих факторів ризику обумовлює значне зниження частоти нових випадків захворюваня, ускладнень і смертності від них у популяції [13, 14, 17]. Для проведення конкретних і ефективних превентивних заходів серед населення необхідно мати повну та достовірну інформацію щодо поширеності факторів ризику в популяції. Проведені нами єпідеміологічні дослідження дозволяють оцінити масштаби проблеми і визначити пріоритети дій медичної науки і практики.
Основним фактором ризику ішемічної хвороби серця та цереброваскулярних захворювань, які на 88% визначають рівень смертності від хвороб системи кровообігу – головної причини смерті населення України, є артеріальна гіпертензія. За результатами проведених нами досліджень вона визначається у третини населення (36%), частіше – серед чоловіків. Так, навіть у молодому віці (25-34 роки) підвищення артеріального тиску виявляють у кожного шостого чоловіка, в 35-44 роки – у кожного третього, а в 45-54 – у кожного другого. Серед жінок віком 25-34 роки артеріальна гіпертензія зафіксована у кожної двадцятої, в подальшому динаміка її поширеності аналогічна такій у чоловічій популяції (рис. 1).
У структурі домінує м’яка артеріальна гіпертензія, питома вага якої становить 50%. Помірна артеріальна гіпертензія визначається приблизно у 30%, а тяжка – у 17% осіб з підвищеним артеріальним тиском.
Аналіз розподілу артеріальної гіпертензії за формами свідчить, що незалежно від статі найбільш поширеною є змішана форма (у 68%), причому частота її зростає з віком. Поширеність ізольованої систолічної форми становить 17%, а діастолічної – 15%.
Моніторування епідеміологічної ситуації протягом 25 років свідчить, що поширеність артеріальної гіпертензії в чоловічій популяції зросла на 9% за рахунок підвищення середнього рівня систолічного артеріального тиску на 4, а діастолічного – на 1 мм рт. ст. Серед жінок поширеність цього фактора ризику залишилась на тому ж рівні, хоча середній рівень артеріального тиску знизився відповідно на 3 і 4 мм рт. ст.
Майже не змінилась і структура артеріальної гіпертензії залежно від рівня артеріального тиску, в той час як у питомій вазі її окремих форм виявлені істотні зміни: за рахунок зниження в популяції частоти ізольованої діастолічної форми на 11% визначається вірогідне зростання змішаної (на 7%) та ізольованої систолічної (на 4%) форм.
Проведений нами аналіз рівня смертності свідчить, що найбільш несприятливий віддалений прогноз незалежно від статі визначається для хворих зі змішаною формою артеріальної гіпертензії. У жінок загальний ризик смерті при наявності змішаної форми артеріальної гіпертензії в 1,6 раза вищий, ніж відповідний показник в осіб з ізольованою систолічною формою.
Наявність змішаної форми артеріальної гіпертензії не тільки підвищує ризик загальної смертності, а й істотно впливає на середню тривалість життя. За нашими даними серед хворих зі змішаною формою середня тривалість періоду від дати обстеження до смерті в середньому менша на 2 роки, ніж серед хворих з ізольованою діастолічною, і на 3 роки, ніж серед осіб з ізольованою систолічною формою [2].
Контроль артеріальної гіпертензії в популяції вважається одним із основних напрямків у системі лікувально-профілактичних заходів щодо серцево-судинних захворювань. На сьогодні в нашій країні та за кордоном накопичено значний обсяг наукових даних про підвищений артеріальний тиск і шляхи його контролю. У США після впровадження державних програм, спрямованих на поліпшення якості контролю артеріальної гіпертензії, вдалося втричі (від 10 до 34%) збільшити кількість хворих з цільовими значеннями артеріального тиску [5].
Серед міських мешканців 81% хворих (58% чоловіків і 88% жінок) знають про підвищення у них артеріального тиску, приймають антигіпертензивні засоби 48% осіб (36% чоловіків і 56% жінок), лікування ефективне лише в 19% (9% чоловіків і 25% жінок). З віком поступово зростає обізнаність хворих про наявність артеріальної гіпертензії та охоплення медикаментозним лікуванням, у той час як ефективність лікування залишається майже незмінною. Ситуація щодо контролю цієї патології більш несприятлива у чоловіків. Вищі показники контролю артеріальної гіпертензії в жіночій популяції порівняно з чоловічою зумовлені тим, що, як відомо, жінки приділяють своєму здоров’ю більше уваги і ретельніше виконують призначення лікаря.
Протягом 25 років ситуація щодо контролю артеріальної гіпертензії в популяції істотно поліпшилась (рис. 2), хоча оптимальних результатів ще не досягнуто. В інших країнах невисока ефективність антигіпертензивного лікування також залишається основною з невирішених проблем контролю артеріальної гіпертензії серед населення: у Великобританії ефективно лікуються лише 8-11% пацієнтів, у Росії – 5-7% чоловіків і 17,5% жінок, у Китаї – 8,1% [3, 8, 15].
Серед факторів ризику, що потенційно модифікуються, одне з провідних місць займають надлишкова маса тіла та ожиріння. Чимало проспективних досліджень встановили незалежний внесок надмірної маси тіла підвищення рівня артеріального тиску, захворюваність і смертність від серцево-судинних та інших хронічних неінфекційних захворювань. За результатами багатофакторного аналізу даних 26-річного Фремінгемського дослідження ожиріння є вагомим фактором ризику хвороб системи кровообігу як у чоловіків, так і в жінок [9].
За нашими даними артеріальна гіпертензія визначається в осіб з надлишковою масою тіла в 2,6 раза, а при наявності ожиріння – майже в 4 рази частіше, ніж із нормальною масою тіла. Стандартизований за віком показник поширеності надлишкової маси тіла становить 33% у чоловіків і 27% серед жінок. З віком незалежно від статі цей показник зростає. Крім того, кожний восьмий чоловік і кожна п’ята жінка, що мешкають у міській місцевості, страждають від ожиріння. Проблеми з вагою мають більше половини дорослого населення України, причому поширеність ожиріння серед жінок в 1,7 раза вища, ніж у чоловіків.
Слід зазначити, що надлишкова маса тіла, й особливо ожиріння, надзвичайно важко піддаються контролю на популяційному рівні. Разом з тим, протягом 25-річного періоду спостереження поширеність надлишкової маси тіла в чоловічій популяції істотно зменшилась, а частота ожиріння майже не змінилась. У жіночій популяції реєструються позитивні зміни щодо обох показників (рис. 3).
Проведені епідеміологічні дослідження переконливо довели наявність зв’язку між порушеннями ліпідного обміну та розвитком серцево-судинних захворювань [12, 16].
За нашими даними серед осіб з нормальними значеннями загального холестерину (<5,2 ммоль/л) артеріальна гіпертензія виявляється у кожного четвертого (26%), серед осіб з рівнем від 5,2 до 6,2 ммоль/л – у кожного третього (34%), а серед обстежених з вираженою гіперхолестеринемією (≥6,2 ммоль/л) – у кожного другого (55%). Аналогічна залежність визначається і між рівнем тригліцеридів та частотою артеріальної гіпертензії. Остання вдвічі частіше реєструється в осіб з вираженою гіпертригліцеридемією (≥2,3 ммоль/л), ніж серед обстежених з нормальним рівнем тригліцеридів (<1,7 ммоль/л).
За результатами проведеного нами дослідження серед населення визначається висока поширеність гіперхолестеринемії: відповідних профілактичних втручань потребують 37% чоловіків і 50% жінок, причому у 17% чоловіків і 31% жінок рівень загального холестерину в крові коливається від 5,2 до 6,2 ммоль/л, а у кожного п’ятого обстеженого незалежно від статі (20% чоловіків і 19% жінок) його вміст дорівнює або перевищує 6,2 ммоль/л. З віком в осіб обох статей частота гіперхолестеринемії поступово зростає: у пацієнтів віком 55-64 роки цей фактор ризику виявляють у 4 рази частіше, ніж серед осіб віком 18-24 роки. Середній рівень загального холестерину в крові в українській популяції є досить високим: 5,2±0,05 ммоль/л у чоловіків і 5,4±0,04 ммоль/л у жінок.
Поширеність гіпертригліцеридемії дещо менша, але кожний четвертий чоловік і майже п’ята жінка потребують превентивних заходів, спрямованих на зниження рівня тригліцеридів у крові. Стандартизований за віком показник частоти цього фактора ризику становить 28% серед чоловіків і 18% серед жінок, причому у 17% чоловіків і в 12% жінок рівень тригліцеридів у крові коливається від 1,7 до 2,3 ммоль/л, а відповідно в 11 і 6% визначається високий його вміст (≥2,3 ммоль/л). Частота гіпертригліцеридемії як у чоловіків, так і в жінок з віком поступово зростає, причому серед останніх приріст цього показника значно більший: якщо у чоловіків у 55-64 роки поширеність цього фактора ризику майже в 3 рази перевищує таку в 18-24 роки, то в жінок відповідних вікових груп – у 10,5 раза.
Протягом 25 років, на жаль, зареєстровано негативні зміни середньопопуляційних рівнів ліпідних показників як серед чоловіків, так і серед жінок, причому серед останніх – більш виражені. Зростання вмісту загального холестерину супроводжується істотним зниженням середніх показників холестерину ліпопротеїдів високої щільності. Отже, ліпідний профіль у популяції стає все більш атерогенним.
Серед факторів ризику, що аналізуються, найбільш поширеним у чоловіків (45%) і найменше – у жінок (16%) є куріння. З віком серед чоловіків поширеність цієї шкідливої звички істотно зменшується від 52% у 18-24 роки до 31% у 55-64 роки переважно внаслідок погіршення стану здоров’я та виникнення захворювань. Серед жінок найбільша поширеність куріння (28%) у віковій групі 25-34 роки, а в подальшому частота його також знижується (рис. 4).
За даними 25-річного моніторування епідеміологічної ситуації серед чоловіків поширеність цієї шкідливої звички зменшилась від 50 до 45%. При цьому середня кількість викурених за день цигарок залишається незмінною і досить високою (15,3±0,4 за добу). Серед жінок протягом періоду спостереження поширеність куріння зросла від 7 до 16%, причому в усіх вікових групах. Жінки в середньому викурюють 8,4±0,5 цигарок на день. Проблема куріння жінок в Україні набуває актуальності, по-перше, через швидке зростання поширеності цієї шкідливої звички, а по-друге, через її значення у виникненні серцево-судинних захворювань. Установлено, що істотний внесок у розвиток ішемічної хвороби серця у жінок віком до 55 років вносять такі фактори, як куріння у поєднанні з гіперглікемією, відхилення у ліпідному профілі, гінекологічні захворювання та хвороби щитовидної залози [1].
Одним з найпоширеніших факторів ризику є недостатня фізична активність. Більше третини (37%) чоловіків і майже половина (48%) жінок ведуть малорухливий спосіб життя. З віком поширеність гіподинамії дещо зростає, але не істотно. Навіть у молодому віці (18-24 роки) рівень фізичної активності кожного четвертого чоловіка і другої жінки визначається як недостатній. Дослідженнями доведено, що найнижчий ризик загальної і коронарної смертності визначається серед осіб з невеликою і помірною фізичною активністю. Активний відпочинок понад 4 год у вихідні дні, помірні заняття садівництвом та регулярні прогулянки протягом 40 і більше хвилин на день істотно знижують загальну смертність [7]. На жаль, протягом 25-річного періоду спостереження частота гіподинамії в популяції вдвічі збільшилась серед чоловіків і в 1,5 раза серед жінок.
Таким чином, висока поширеність факторів ризику в популяції свідчить про несприятливу епідеміологічну ситуацію щодо серцево-судинних захворювань у населення України. Наявність такого профілю ризику не дозволяє найближчим часом сподіватись на помітне зниження смертності населення і свідчить про необхідність більш активного застосування методів профілактики на популяційному рівні.
Досвід країн, що домоглися значного зниження смертності від серцево-судинних захворювань, свідчить, що зниження частоти і рівнів основних факторів ризику супроводжується спадом захворюваності та смертності населення. Концепція факторів ризику практично нівелює межу між первинною і вторинною профілактикою, оскільки обгрунтовує необхідність корекції факторів ризику як у людей без клінічних ознак хвороби, щоб попередити її розвиток (первинна профілактика), так і у хворих з метою попередження її прогресування (вторинна профілактика). В останньому випадку корекція факторів ризику повинна бути більш агресивною, але в обох варіантах необхідна зміна поведінки та дотримання принципів здорового способу життя – раціональне харчування, відмова від куріння, оптимальне фізичне навантаження, помірне вживання алкогольних напоїв.
Література
1. Вардугина Н.Г., Волкова Э.Г. Вклад различных факторов риска в развитие ишемической болезни сердца у женщин в возрасте до 55 лет (клинико-ангиографическое и популяционное исследование) // Рос. кардиол. журн. – 2004. – № 2. – С. 34-37.
2. Кваша О.О., Малацківська О.В. До проблеми вторинної профілактики артеріальної гіпертензії // Охорона здоров’я України. – 2005. – № 3-4. – С. 36-40.
3. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2001. – № 2. – С. 9-15.
4. A strategy to prevent chronic disease in Europe. A focus on public health action. The CINDI vision. WHO, 2004. – 41 p.
5. Chobanian A., Bakris G., Black H. et al. and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The OHK 7 Report // JAMA. – 2003. – 289. – Р. 2560-2572.
6. Dobson A.J. Relationship between risk factor trends and disease trends // Ann. Med. – 1994. – Vol. 26. – P. 67-71.
7. Goya Wannamethee S., Shaper G., Walker M. Physical activity and mortality in older men with diagnosed coronary heart disease // Int. Med. J. – 2002. – Vol. 3. – Р. 201-207.
8. Gu D., Reynolds K., Wu X. et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in China // Hypertension. – 2002. – Vol. 40. – P. 920-927.
9. Hubert H.B., Feinleib M., McNamara P.M. et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease. A 26 year follow up of participants in the Framingham heart study // Circulation. – 1983. – Vol. 67. – Р. 968-977.
10. Levington S. The importance of cholesterol, blood pressure and smoking for coronary heart disease // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – Р. 1703-1704.
11. McGovern P.G., Pankow J.S., Shakar E. et al. Recent trends in acute coronary // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 884-890.
12. Neaton J.D., Wentworth D. For the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking and death from coronary heart disease // Arch. Intern. Med. – 1992. – Vol. 152. – Р. 56-64.
13. Pietinen P., Lahti-Koski M., Vartiainen E., Puska P. Nutrition and cardiovascular disease in Finland since the early 1970s: a success story // J. Nutrition Health Aging. – 2001. – Vol. 5. – Р. 150-154.
14. Posner B.M., Franz M.M., Quatromoni P.A. Secular trends in diet and risk factors for cardiovascular disease: the Framingham Study // J. Am. Diet Assoc. – 1995. – Vol. 95. – Р. 171-179.
15. Primatesta P., Brookes M., Pouler N.R. et al. Improved hypertension management and control: results from the health survey for England 1998 // Hypertension. – 2001. – Vol. 38. – P. 827-832.
16. Schaefer E.J. Lipoproteins, nutritionand heart disease // Am. J. Clin. Nutr. – 2002. – Vol. 75. -Р. 191-212.
17. Szklo M., Chambless L.E., Folsom A.R. et al. Trends in plasma cholesterol levels in the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study // Preventive Medicine. – 2000. – Vol. 30. – Р. 252-259.