0 %

Лечение алкогольной болезни печени с использованием Эссенциале форте Н

05.03.2017

Статья в формате PDF.

Минушкин О.Н. Минушкин О.Н.

Проблема алкогольных поражений печени уже который год сохраняет высокую актуальность, поэтому вопросы лекарственной терапии, выбора препарата и длительности его использования, а также критериев эффективности лечения продолжают интересовать исследователей.

Влияние алкоголя на обмен веществ в организме и состояние печени достаточно хорошо изучено. Известно, что при хронической алкогольной интоксикации увеличивается соотношение NADH/NAD+. Этот феномен приводит к увеличению синтеза глицерол‑3-фосфата и этерификации жирных кислот с последующим повышением синтеза триглицеридов. Нарушается включение триглицеридов в состав липопротеинов очень низкой плотности, что приводит к их накоплению в печени. Кроме того, в ней возрастает синтез жирных кислот и уменьшается их окисление, активизируется захват жирных кислот из плазмы. Таким образом, длительное употребление алкоголя приводит к развитию жировой дистрофии печени. Другие эффекты этанола заключаются в повреждении мембран гепатоцитов, развитии аутоиммунных реакций на печеночные антигены, стимуляции коллагеногенеза в печени, токсическом действии ацетальдегида – недоокисленного метаболита алкоголя.

К основным формам алкогольной болезни печени (АБП) относятcя жировая дистрофия печени (наиболее частая форма), алкогольный гепатит (стеатогепатит), цирроз. Наи­больший лечебный эффект наблюдается при отказе от алкоголя. Часто используемыми средствами в комплексной терапии пациентов с АБП являются эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале форте Н), которые оказывают влияние на мембраны гепатоцита.


Основные эффекты эссенциальных фосфолипидов:

  • восстановление целостности мембран гепатоцитов;
  • повышение активности мембран за счет восстановления метаболизма ненасыщенных жирных кислот;
  • активация мембранных ферментов (фосфатидилметилтрансферазы, цитохромоксидазы, аденилатциклазы);
  • восстановление липидно-протеиновых взаимодействий;
  • антиоксидантное действие;
  • защита митохондрий и микросомальных ферментов от повреждения;
  • замедление синтеза коллагена за счет повышения активности коллагеназы;
  • торможение трансформации клеток Ито в коллагенпродуцирующие клетки (антифибротический эффект);
  • уменьшение активности цитохрома Р4502Е1, что способствует обратному развитию жировой дистрофии.

Вопрос о длительности лечения алкогольных поражений печени эссенциальными фосфолипидами остается открытым. Как правило, продолжительность терапии составляет 1-2 мес, однако средний курс лечения не имеет достаточно четких обоснований. Наиболее частым критерием оценки терапии являются биохимические тесты, результаты которых нормализуются довольно быстро – в течение 1-1,5 мес.

Традиционно используемые ультразвуковые параметры (эхогенность, размеры печени) существенно не изменяются. Динамическое морфологическое исследование, как правило, не осуществляется. В то же время существует мнение, что подобную терапию можно проводить в течение нескольких месяцев или даже лет.

Ранее нами были выполнены исследования по оценке эффективности и безопасности гепатопротекторов (в т.  ч. препарата Эссенциале форте Н) в лечении пациентов с заболеваниями печени [1-4], накоплен большой клинический опыт использования гепатопротекторов и при АБП.

В настоящей публикации приведены результаты исследования, проведенного нами с целью оценки эффективности и безопасности препарата Эссенциале форте Н в лечении АБП при пролонгированном (до 24 нед) курсе терапии. Режим приема препарата – 2 капсулы 3 р/день до еды.

Изучалось влияние Эссенциале форте Н на клинические проявления заболевания (астения, диспепсический синдром, болевой синдром), биохимические показатели и динамику жировой инфильтрации печени по данным ультразвукового исследования (УЗИ) к 4-й, 8-й, 12-й и 24-й нед терапии. Степень жировой инфильтрации печени определялась с помощью такого показателя, как «компенсационная мощность эхосигналов», который характеризует акустическое сопротивление паренхимы печени, объективизируя изменение плотности при фиброзе, и является постоянной величиной.

Лечение было назначено пациентам с подтвержденной АБП с гепатомегалией и признаками жировой инфильтрации печени по данным УЗИ. Степень активности процесса и стадия поражения печени специально не определялись.

Субъективное состояние пациентов оценивали по наличию слабости, утомляемости, боли и ощущения тяжести в верхней половине живота, метеоризма, тошноты, снижения аппетита, потери массы тела. Оценка симптомов проводилась по следующей шкале: отсутствует (–), выражен слабо (+), выражен умеренно (++), выражен значительно (+++). Объективный статус оценивали по следующим параметрам: динамике уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП); динамике размеров печени и степени ее стеатоза.

В исследовании было задействовано 100 пациентов (80 мужчин и 20 женщин) в возрасте 20-68 лет (средний возраст 47,9±6,5 года), которые получали Эссенциале форте Н по 2 капсулы 3 р/сут в течение 24 нед. Длительность злоупотребления алкоголем колебалась от 4 до 27 лет, количество алкоголя, потребляемого в течение недели, составляло от 200 до 500 мл. Вирусное поражение исключали путем определения маркеров гепатита В и С.

Больные были рандомизированы на 2 группы: 1-я группа (n=70) – пациенты с алкогольной жировой дистрофией; 2-я (n=30) – участники с алкогольным стеатогепатитом.

Заключение о наличии стеатогепатита делалось на основании повышения уровней АСТ, АЛТ, ГГТП в 2-3 раза. Эти показатели оценивали исходно, на 4-й, 8-й и 12-й нед лечения, а также при УЗИ с определением т.  н. «столба затухания», которое проводилось исходно, на 4-й, 8-й, 12-й, 16-й и 24-й нед лечения. Ультразвуковой прием, с помощью которого устанавливали степень жировой дистрофии (инфильтрации), заключался в том, что исходно определяли оптимальный срез печени, затем ручкой for gain выключали усиление сигнала по глубине, при этом на экране монитора отображалась паренхима печени в условиях естественного затухания ультразвуковой энергии при прохождении ультразвукового луча в глубину органа. Считается, что в условиях жировой дистрофии печени это затухание связано с феноменом рассеивания (формирующимся за счет попадания луча на жировую клетку под разным углом). Соответственно, можно измерить «столб затухания» (мм) и по его изменению в разные отрезки времени судить о динамике жировой дистрофии (как по нарастанию, так и по уменьшению) [5].

Оценивали также клиническую картину (исходно и в динамике).

Результаты

В 1-й группе у 50% пациентов АБП протекала бессимптомно (табл.). У части пациентов самочувствие осталось нормальным, часть больных чувствовали себя хуже при воздержании от приема алкоголя. У некоторых участников наблюдения определенное влияние на самочувствие оказывали хронический гастрит, хронический панкреатит и колит, являющиеся следствием системного воздействия алкоголя. Это становится особенно заметно, когда увеличивается срок воздержания от приема алкоголя. Важно отметить, что весь комплекс клинических проявлений, скорее всего, связан с алкогольной интоксикацией. К 8-й нед наблюдения патологическая симптоматика сохранялась у некоторых больных в слабовыраженных формах.

nf, 10

В течение всего исследования практически не наблюдалось побочных действий терапии, что свидетельствует о достаточно высокой безопасности препарата.

Во 2-й группе регистрировалась положительная динамика биохимических показателей и «столба затухания». Так, уровень АСТ, фермента, определению и доминированию активности которого, как известно, придается особое значение при алкогольной жировой болезни печени [6], изменялся следующим образом: исходно составлял 80,7±3,5 ЕД/л, к 4-й нед – 50,6±3,1 ЕД/л, к 8-й нед – 37,3±2,2 ЕД/л, т.  е. отмечалась его нормализация. К 12-й нед уровень АСТ стабилизировался (31,7±3,6 ЕД/л) и оставался стабильным до конца периода наблюдения.

При оценке эффективности лечения пациентов препаратом Эссенциале форте Н была выявлена отчетливая положительная динамика показателя УЗИ «столб затухания». До начала лечения он составлял 63,6±5,4 мм, через 4 нед – 37,4±4,9 мм, через 8 нед – 25,2±6,2 мм, через 12 нед – 18,6±4,3 мм, через 24 нед стабилизировался (12,8±6,5 мм) и сохранялся на этом уровне в течение 6 мес, что позволило нам отнести этот параметр к разряду не только объективных, но и достаточно чувствительных критериев, на которые можно опираться при определении продолжительности лечения.

Заключение

Эссенциальные фосфолипиды используются в клинической практике не один десяток лет. Эффективность их применения при различных патологиях печени подтверждена в многочисленных испытаниях различных уровней доказательности (в т.  ч. А и В).

Так, в рандомизированном двойном слепом исследовании эффективности эссенциальных фосфолипидов при АБП, проведенном M. Z. Panos и соавт., наблюдалось достоверное улучшение биохимических показателей и увеличение выживаемости в течение 2 лет при остром алкогольном гепатите.

Наиболее крупное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование было выполнено в США. Оно включало 789 пациентов, употреб­лявших в среднем 224 г/сут этанола в течение 19 лет. По данным биопсии было установлено наличие перивенулярного или септального фиброза либо неполного цирроза печени. В ходе исследования потребление алкоголя сократилось в обеих группах примерно до 35 г/сут, поэтому дальнейшего прогрессирования фиброза не отмечалось. Асцит при последующем наблюдении пациентов, получавших эссенциальные фосфолипиды, встречался реже [8]. Следует отметить увеличение числа исследований (в основном открытых) по оценке эффективности воздействия эссенциальных фосфолипидов при неалкогольной жировой болезни печени [9, 10].

Применение Эссенциале форте Н у пациентов с жировым гепатозом алкогольной этиологии в настоящем исследовании оказалось эффективным и безопасным. Клинические проявления и биохимические тесты у больных алкогольным стеатогепатитом нормализуются к 8-й нед лечения, но это не является показанием к отмене лечения, так как ультразвуковые критерии (плотность паренхимы, «столб затухания») сохраняют динамику до 6 мес терапии. Наиболее чувствительным параметром является «столб затухания», определяемый при отключенном усилении исходного сигнала.

 

Список литературы находится на сайте www.atmosphere-ph.ru.
Лечебное дело, 2015, № 3.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (400), лютий 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

20.06.2019 Гастроентерологія Инфекция Helicobacter pylori с позиции доказательной медицины

Хеликобактерная инфекция – это широко распространенное, зачастую пожизненное состояние. Число инфицированных за последние 30 лет осталось неизменным или даже увеличилось из-за роста населения, реинфицирования либо возобновления симптомов после неудачной эрадикационной терапии. Менее обеспеченные слои населения имеют повышенный риск инфицирования H. pylori, поскольку более скученные жилищные условия способствуют внутрисемейной передаче возбудителя. Также инфекция передается ятрогенно, через эндоскопическую аппаратуру....

19.06.2019 Гастроентерологія Сучасні аспекти діагностики і лікування гепатопанкреатичних захворювань

Вивчення нових патогенетичних механізмів кардинально змінило розуміння проблеми гепатопанкреатичних захворювань, дозволило встановити їх вплив на інші органи та системи, захворюваність і смертність і на підставі цього сформулювати нові концепції лікування, що ґрунтуються на доказах....

18.06.2019 Гастроентерологія Клинико-фармакокинетические и фармакодинамические размышления о лечении язвенного колита

Язвенный колит (ЯК) представляет собой воспалительное заболевание кишечника, которое провоцируется генетическими факторами и влиянием окружающей среды. В зависимости от тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение ЯК, учитывая выраженность клинических проявлений (количество опорожнений кишечника на протяжении суток с/без примеси крови, ургентность позывов на дефекацию), а также биохимические и эндоскопические данные. ...

14.06.2019 Гастроентерологія Біль у животі + гарячка + кров’янисті випорожнення у 18-річного спортсмена = ? Перфорація кишки зубочисткою з пошкодженням артерії

Гарячка та біль у правому нижньому квадранті живота (ПНКЖ) виникли 20 днів тому під час поїздки на південний схід США для тренувань; наступного дня – нудота після їжі, рідкі випорожнення. Огляд у відділенні невідкладної допомоги (ВНД): пульс – 59/хв, артеріальний тиск (АТ) – 114/65 мм рт. ст., маса тіла (МТ) – 72,1 кг. Результати лабораторних тестів (РЛТ) представлені в таблиці. Комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини й тазу з уведенням контрасту перорально (п/о) та внутрішньовенно (в/в) – без патологічних змін. Через 5 год спостереження пацієнта виписано без діагнозу....