0 %

Диагностика и коррекция эндотелиальной дисфункции у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией

06.02.2017

Статья в формате PDF.

Продолжение. Начало в № 1.

Компрессионная проба плечевой артерии, на сегодняшний день достаточно широко применяющаяся в ультразвуковой диагностике, является достаточно простым, воспроизводимым и эффективным методом диагностики ЭД. Перспективным является использование данного метода в комплексе с методиками оценки реактивности церебральных сосудов с целью уточнения патогенетических механизмов развития ДЭП, а также оценки возможностей медикаментозной коррекции данных нарушений.

Целью настоящего исследования являлась комплексная оценка состояния магистральных артерий головы (МАГ), показателей церебрального кровотока, реактивности сосудистой стенки и функции эндотелия у пациентов с начальной ДЭП.

Дизайн исследования

рис 2Было обследовано 78 пациентов (37 мужчин, 41 женщина, возраст – 46-65 лет) с ДЭП I стадии, обусловленной АГ (n=41) и церебральным АС (ЦАС) (n=36). Диагноз ДЭП был установлен на основе результатов неврологического и нейропсихологического исследования, дуплексного сканирования (ДС) МАГ, транскраниальной допплерографии (ТКДГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и соответствовал критериям диагностического алгоритма МКБ‑10. Ведущим критерием постановки диагноза ДЭП I стадии являлась оценка синдрома когнитивных нарушений. У пациентов данной группы определялся синдром легких когнитивных нарушений по Краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) (Mini Mental State Examination, MMSE). У обследованных пациентов средний балл по КШОПС составлял 27,1±0,3 (у пациентов с АГ – 27,5±0,3, у пациентов с ЦАС – 26,4±0,4). Состояние магист­ральных артерий головы изучалось методом ДС сонных и позвоночных артерий (СА и ПА) при помощи ультразвукового сканера «Ultima-PA» (РАДМИР, Украина). Критерием исключения являлось наличие окклюзий и гемодинамически значимых (>50%) стенозов СА и ПА. Посредством ТКД при помощи транскраниального допплеровского анализатора «Ангиодин» (БИОСС, Россия) изучалось состояние гемодинамики в церебральных артериях: средних мозговых (СМА), передних мозговых (ПМА), задних мозговых (ЗМА), сифонах внутренних сонных (ВСА), интракраниальных сегментах позвоночных (ПА) и основной (ОА), а также состояние цереброваскулярной реактивности на гиперкапническую и гипервентиляционную нагрузки с определением коэффициентов реактивности – КрСО2 и КрО2 соответственно. Оценка функции эндотелия проводилась с использованием метода ДС при помощи пробы реактивной гиперемии и нитроглицериновой проб в плечевой артерии с определением индексов эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации (ИЭЗВД и ИЭНВД). Контрольную группу (КГ) составляли 25 здоровых испыту­емых соответствующего пола и возраста.

Результаты и обсуждение

рис 3По данным ДС МАГ, у пациентов с гипертонической ДЭП (ГДЭП) в структуре патологии экстракраниальных сосудов преобладали деформации МАГ (ДАМГ) – 46,4%, включающие в себя патологическую извитость СА и ПА, гипоплазию ПА, аномальное вхождение ПА в канал поперечных отростков шейного отдела позвоночника. Стенозирующие поражения СА и ПА (<50%) отмечались примерно в равной степени – 15,6 и 16,3% соответственно. Утолщение комплекса интима-медиа (УКИМ) общих СА выявлялось в 12,7% случаев. В группе пациентов с атеросклеротической ДЭП (АДЭП) преобладали явления УКИМ (72,1% пациентов), стенозы СА (43,6%) и ПА (28,9%). Деформации МАГ отмечались у 40,8% пациентов (рис. 2).

При исследовании состояния церебральной гемодинамики в интракраниальных артериях наиболее существенные изменения показателей линейной скорости кровотока (ЛСК), по сравнению с КГ, отмечались в ОА, ПА и СМА (рис. 3). Данные ЛСК в этих сосудах оказались повышенными у пациентов с ГДЭП и сниженными у пациентов с АДЭП по сравнению с данными участников КГ. У пациентов с ГДЭП показатели ЛСК в СМА составили 68,4±7,8 см/с, у пациентов с АДЭП – 55,2±6,3 см/с, в КГ – 62,6±8,1 см/с. Показатели скорости кровотока в ПА по группам (ГДЭП, АДЭП, КГ) составили 40,4±5,6; 29,4±4,6; 36,7±5,8 см/с соответственно. Показатели скорости кровотока в ОА составили 45,1±6,2; 29,3±4,2 (p<0,05) и 39,5±5,1 см/с соответственно.

рис 4Показатели кровотока в других артериях у пациентов с ДЭП существенно не отличались от нормативных, за исключением ВСА и ЗМА, где ЛСК у пациентов с ГДЭП незначительно превышала показатели в КГ.

При оценке реактивности на дыхательные нагрузки, отражающие состояние гуморально-метаболического контура ауторегуляции, обращает на себя внимание снижение ауторегуляторного ответа в обеих клинических группах, более выраженное при СО2-нагрузке (рис. 4). Это согласуется с имеющимися представлениями о механизмах сужения т.  н. гомеостатического диапазона у пациентов с ЦВЗ, которое манифестирует снижение вазодилататорного резерва.

Значения ИЭЗВД у пациентов с АГ практически не отличались от показателей в КГ, у пациентов с ЦАС отмечалось снижение данного индекса в среднем на 45-47%. Показатели ИЭНВД были снижены у пациентов обеих групп в разной степени (на 12-15% у пациентов с АГ и на 20-22% – с ЦАС) (рис. 5).

рис 5Следующей задачей данного исследования явилось изучение возможности коррекции измененных показателей эндотелиальной дисфункции посредством медикаментозной терапии. Вас­кулярную протекцию, направленную на восстановление функции эндотелия, рассматривают как результативный и привлекательный метод повышения эффективности лечения пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями. К настоящему времени реверсия ЭД отмечена при применении ряда немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. К перспективным методам лечения относят введение экзогенного L-аргинина. Последний продемонстрировал не только вазопротекторную и антигипертензивную активность, но и клинически значимые биологические эффекты, касающиеся стимуляции репаративных процессов, антиагрегантного и иммуномодулирующего потенциала, а также противовоспалительный, антиоксидантный и антипролиферативный потенциал [16]. Мы применяли Тивомакс-Дарница – препарат L-аргинина в виде раствора во флаконах из медицинского полипропилена, производимых на со­временном оборудовании, что обеспечивает абсолютную герметичность, стерильность и апирогенность раствора для внутривенной инфузии. Тивомакс-Дарница реализует широкий спектр терапевтических эффектов: способствует вазодилатации, снижает уровень артериального давления, улучшает вазомоторную реактивность, уменьшает адгезию лейкоцитов и тромбоцитов, предупреждает образование атеросклеротических ­бляшек, оказывает регуляторное влияние в отношении концентрации глюкозы в крови во время физических нагрузок.

К преимуществам препарата Тивомакс-Дарница относят:

  • экономическую доступность для различных категорий населения;
  • высокое качество (используется субстанция японского производства);
  • современную форму выпуска (флакон изготавливается из медицинского полипропилена по инновационной технологии, что обеспечивает высокую надежность и безопасность, в частности 100% стерильность раствора, отсутствие риска контаминации, многоступенчатую защиту от подделки);
  • удобство режима применения.

рис 6Тивомакс-Дарница применялся в виде внутривенных капельных инфузий по 1 флакону (100 мл) в сутки в течение 10 дней.
По окончании курса терапии проводилась оценка показателей ЛСК в церебральных артериях, а также ИЭЗВД и ИЭНВД в динамике по сравнению с фоновыми показателями.

У всех пациентов после окончания курса лечения отмечалось улучшение общего состояния, уменьшение выраженности субъективных симптомов (головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, общая слабость).

На фоне применения Тивомакс-Дарница у пациентов с ДЭП регистрировалась положительная динамика в виде тенденции к нормализации скорости кровотока в сосудистых бассейнах с изначально наибольшими изменениями – СМА и ОА. У пациентов с ГДЭП при изначально повышенных скоростных показателях наблюдалось приближение к показателям участников КГ (от 68,4±7,8 до 65,8±6,1 см/с по СМА, от 45,1±6,2 до 43,2±7,1 см/с по ОА). У пациентов с АДЭП отмечалась тенденция к росту сниженных показателей кровотока, причем в СМА данные значения почти приблизились к нормативным (от 55,2±6,3 до 60,3±7,2 см/с по СМА, от 29,3±4,2 до 32,5±5,4 см/с по ОА) (рис. 6).


рис 7При анализе динамики показателей функции эндотелия на фоне терапии ­Тивомакс-Дарница обращает внимание значительный прирост ИЭЗВД у пациентов с АДЭП (с 6,2±1,3 до 9,1±0,8%). У пациентов с ГДЭП прирост ИЭЗВД был не столь выраженным (с 10,1±0,9 до 11,2±1,1%), но с ­учетом незначительного фонового отклонения этих показателей от нормативных, а также их итоговой идентичности показателям КГ можно сделать вывод об эффективности препарата и для данной клинической группы (рис. 7).

Отмечается также эффект воздействия препарата Тивомакс-Дарница на ИЭНВД (нарастание с 15,6±1,9 до 17,4±1,7% у пациентов с ГДЭП и с 13,2±0,8 до 15,6±1,2% – с АДЭП) (рис. 8).


Результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод об исключительной значимости ЭД в развитии различных видов ДЭП. рис 8Клиническая диагностика ЭД важна для решения вопроса о выборе патогенетической терапии ДЭП.
Простота и доступность метода реактивной гиперемии плечевой артерии, а также функционального теста с сублингвальным приемом нитроглицерина делают их предпочтительными для широкого применения как в стационарной, так и в амбулаторной клинической практике с целью ранней диагностики атеросклеротического процесса в магистральных и периферических сосудах. Представляет интерес дальнейшее исследование ЭД ультра­звуковыми методами в совокупности с диагностикой других форм дисрегуляции мозгового кровотока – это позволяет выработать тактику дифференцированной медикаментозной терапии указанных нарушений.

Выводы

  1. Эндотелиальная дисфункция является одним из ведущих патогенетических механизмов формирования АГ и ЦАС и связанной с данными этиологическими факторами ДЭП.
  2. Индекс эндотелийзависимой вазодилатации – ведущий признак эндотелиальной дисфункции – значительно снижается у пациентов с АДЭП, незначительно – с ГДЭП.
  3. Индекс эндотелийнезависимой вазодилатации (в ответ на прием нитроглицерина) снижается в обеих клинических группах с несколько большей выраженностью у пациентов с ЦАС.
  4. На фоне курсового применения L-аргинина в виде инфузий препарата Тивомакс-Дарница отмечается дифференцированная стабилизация функции эндотелия в зависимости от этиологического фактора ДЭП. У пациентов с ЦАС и исходно существенно сниженной функцией эндотелия отмечалось более выраженное повышение сосудистой реакции, а у больных с ГДЭП и незначительной ЭД повышение индексов эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации было менее значимым, но также направленным на адаптацию мозговых сосудов к гемодинамическим нагрузкам.
  5. Применение теста реактивной гиперемии плечевой артерии позволяет не только количественно оценивать состояние функции эндотелия, но и проводить динамический мониторинг данных показателей на фоне медикаментозной коррекции эндотелиальной дисфункции.

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (399), січень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Діагностика

22.05.2019 Неврологія Програма дій з усунення прогалин в охороні психічного здоров’я

Психічні, неврологічні розлади та розлади, пов’язані з уживанням психоактивних речовин широко поширені та становлять велику частку тягаря хвороб й інвалідності у всьому світі. Водночас залишається велика прогалина між потребою у наданні послуг з охорони психічного здоров’я та наявними ресурсами систем охорони здоров’я. Усвідомлюючи вказану проблему, 2008 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оголосила Програму дій з усунення прогалин в охороні психічного здоров’я (Mental Health Gap Action Programme, mhGAP). Серед основних цілей mhGAP – підвищення виділення фінансових і людських ресурсів для надання допомоги з приводу психічних, неврологічних розладів та розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин, а також розширення охоплення населення згаданими послугами. ...

21.05.2019 Неврологія Синдром помірної когнітивної недостатності – ​шлях до деменції

За ініціативою та підтримкою Міністерства охорони здоров’я України, Ужгородського національного університету, Української асоціації болю голови під патронатом Міжнародної асоціації головного болю і Міжнародної академії медичної освіти (ГО «МАМО») відбувся щорічний «Нейросимпозіум». Однією з актуальних тем, які обговорювалися в межах цього масштабного заходу, стала проблема когнітивних порушень. До вашої уваги представлено доповідь доцента кафедри неврології та нейрохірургії Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова Геннадія Сергійовича Московка, присвячену даному питанню....

21.05.2019 Неврологія Спондилогенна та вертебробазилярна недостатність – ​чи існує зв’язок?

Восени цього року в Одесі відбулася міжнародна неврологічна конференція «Нейросимпозіум». З 11 по 13 вересня близько 700 неврологів та лікарів суміжних спеціальностей з усіх регіонів країни брали участь в інтерактивних лекціях, теоретичних і практичних майстер-класах під керівництвом видатних вчених із України, Великої Британії, Франції, Нідерландів та Литви. Серед багатьох виступів особливу увагу аудиторії викликала доповідь доктора медичних наук, професора, завідувача кафедри неврології № 2 Харківського національного медичного університету Олени Леонідівни Товажнянської....

21.05.2019 Неврологія Альтернирующая гемиплегия детского возраста

Альтернирующая гемиплегия – это ​редкое неврологическое заболевание раннего детского ­возраста, которое характеризуется эпизодичес­кими ­при­ступами геми- и/или квадрипле­­гий продолжительностью от нескольких минут до нескольких дней, при этом сопровождается дискинезией глазных яблок, дистони­ческими установками, хореоатетоидными движениями, приводящими к прогрессирующим нарушениям позна­ва­тельных функций. Симптомы этого заболевания обычно появляются в возрасте до 18 месяцев. ...