Диагностика и коррекция эндотелиальной дисфункции у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией

06.02.2017

Статья в формате PDF.

Продолжение. Начало в № 1.

Компрессионная проба плечевой артерии, на сегодняшний день достаточно широко применяющаяся в ультразвуковой диагностике, является достаточно простым, воспроизводимым и эффективным методом диагностики ЭД. Перспективным является использование данного метода в комплексе с методиками оценки реактивности церебральных сосудов с целью уточнения патогенетических механизмов развития ДЭП, а также оценки возможностей медикаментозной коррекции данных нарушений.

Целью настоящего исследования являлась комплексная оценка состояния магистральных артерий головы (МАГ), показателей церебрального кровотока, реактивности сосудистой стенки и функции эндотелия у пациентов с начальной ДЭП.

Дизайн исследования

рис 2Было обследовано 78 пациентов (37 мужчин, 41 женщина, возраст – 46-65 лет) с ДЭП I стадии, обусловленной АГ (n=41) и церебральным АС (ЦАС) (n=36). Диагноз ДЭП был установлен на основе результатов неврологического и нейропсихологического исследования, дуплексного сканирования (ДС) МАГ, транскраниальной допплерографии (ТКДГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и соответствовал критериям диагностического алгоритма МКБ‑10. Ведущим критерием постановки диагноза ДЭП I стадии являлась оценка синдрома когнитивных нарушений. У пациентов данной группы определялся синдром легких когнитивных нарушений по Краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) (Mini Mental State Examination, MMSE). У обследованных пациентов средний балл по КШОПС составлял 27,1±0,3 (у пациентов с АГ – 27,5±0,3, у пациентов с ЦАС – 26,4±0,4). Состояние магист­ральных артерий головы изучалось методом ДС сонных и позвоночных артерий (СА и ПА) при помощи ультразвукового сканера «Ultima-PA» (РАДМИР, Украина). Критерием исключения являлось наличие окклюзий и гемодинамически значимых (>50%) стенозов СА и ПА. Посредством ТКД при помощи транскраниального допплеровского анализатора «Ангиодин» (БИОСС, Россия) изучалось состояние гемодинамики в церебральных артериях: средних мозговых (СМА), передних мозговых (ПМА), задних мозговых (ЗМА), сифонах внутренних сонных (ВСА), интракраниальных сегментах позвоночных (ПА) и основной (ОА), а также состояние цереброваскулярной реактивности на гиперкапническую и гипервентиляционную нагрузки с определением коэффициентов реактивности – КрСО2 и КрО2 соответственно. Оценка функции эндотелия проводилась с использованием метода ДС при помощи пробы реактивной гиперемии и нитроглицериновой проб в плечевой артерии с определением индексов эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации (ИЭЗВД и ИЭНВД). Контрольную группу (КГ) составляли 25 здоровых испыту­емых соответствующего пола и возраста.

Результаты и обсуждение

рис 3По данным ДС МАГ, у пациентов с гипертонической ДЭП (ГДЭП) в структуре патологии экстракраниальных сосудов преобладали деформации МАГ (ДАМГ) – 46,4%, включающие в себя патологическую извитость СА и ПА, гипоплазию ПА, аномальное вхождение ПА в канал поперечных отростков шейного отдела позвоночника. Стенозирующие поражения СА и ПА (<50%) отмечались примерно в равной степени – 15,6 и 16,3% соответственно. Утолщение комплекса интима-медиа (УКИМ) общих СА выявлялось в 12,7% случаев. В группе пациентов с атеросклеротической ДЭП (АДЭП) преобладали явления УКИМ (72,1% пациентов), стенозы СА (43,6%) и ПА (28,9%). Деформации МАГ отмечались у 40,8% пациентов (рис. 2).

При исследовании состояния церебральной гемодинамики в интракраниальных артериях наиболее существенные изменения показателей линейной скорости кровотока (ЛСК), по сравнению с КГ, отмечались в ОА, ПА и СМА (рис. 3). Данные ЛСК в этих сосудах оказались повышенными у пациентов с ГДЭП и сниженными у пациентов с АДЭП по сравнению с данными участников КГ. У пациентов с ГДЭП показатели ЛСК в СМА составили 68,4±7,8 см/с, у пациентов с АДЭП – 55,2±6,3 см/с, в КГ – 62,6±8,1 см/с. Показатели скорости кровотока в ПА по группам (ГДЭП, АДЭП, КГ) составили 40,4±5,6; 29,4±4,6; 36,7±5,8 см/с соответственно. Показатели скорости кровотока в ОА составили 45,1±6,2; 29,3±4,2 (p<0,05) и 39,5±5,1 см/с соответственно.

рис 4Показатели кровотока в других артериях у пациентов с ДЭП существенно не отличались от нормативных, за исключением ВСА и ЗМА, где ЛСК у пациентов с ГДЭП незначительно превышала показатели в КГ.

При оценке реактивности на дыхательные нагрузки, отражающие состояние гуморально-метаболического контура ауторегуляции, обращает на себя внимание снижение ауторегуляторного ответа в обеих клинических группах, более выраженное при СО2-нагрузке (рис. 4). Это согласуется с имеющимися представлениями о механизмах сужения т.  н. гомеостатического диапазона у пациентов с ЦВЗ, которое манифестирует снижение вазодилататорного резерва.

Значения ИЭЗВД у пациентов с АГ практически не отличались от показателей в КГ, у пациентов с ЦАС отмечалось снижение данного индекса в среднем на 45-47%. Показатели ИЭНВД были снижены у пациентов обеих групп в разной степени (на 12-15% у пациентов с АГ и на 20-22% – с ЦАС) (рис. 5).

рис 5Следующей задачей данного исследования явилось изучение возможности коррекции измененных показателей эндотелиальной дисфункции посредством медикаментозной терапии. Вас­кулярную протекцию, направленную на восстановление функции эндотелия, рассматривают как результативный и привлекательный метод повышения эффективности лечения пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями. К настоящему времени реверсия ЭД отмечена при применении ряда немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. К перспективным методам лечения относят введение экзогенного L-аргинина. Последний продемонстрировал не только вазопротекторную и антигипертензивную активность, но и клинически значимые биологические эффекты, касающиеся стимуляции репаративных процессов, антиагрегантного и иммуномодулирующего потенциала, а также противовоспалительный, антиоксидантный и антипролиферативный потенциал [16]. Мы применяли Тивомакс-Дарница – препарат L-аргинина в виде раствора во флаконах из медицинского полипропилена, производимых на со­временном оборудовании, что обеспечивает абсолютную герметичность, стерильность и апирогенность раствора для внутривенной инфузии. Тивомакс-Дарница реализует широкий спектр терапевтических эффектов: способствует вазодилатации, снижает уровень артериального давления, улучшает вазомоторную реактивность, уменьшает адгезию лейкоцитов и тромбоцитов, предупреждает образование атеросклеротических ­бляшек, оказывает регуляторное влияние в отношении концентрации глюкозы в крови во время физических нагрузок.

К преимуществам препарата Тивомакс-Дарница относят:

  • экономическую доступность для различных категорий населения;
  • высокое качество (используется субстанция японского производства);
  • современную форму выпуска (флакон изготавливается из медицинского полипропилена по инновационной технологии, что обеспечивает высокую надежность и безопасность, в частности 100% стерильность раствора, отсутствие риска контаминации, многоступенчатую защиту от подделки);
  • удобство режима применения.

рис 6Тивомакс-Дарница применялся в виде внутривенных капельных инфузий по 1 флакону (100 мл) в сутки в течение 10 дней.
По окончании курса терапии проводилась оценка показателей ЛСК в церебральных артериях, а также ИЭЗВД и ИЭНВД в динамике по сравнению с фоновыми показателями.

У всех пациентов после окончания курса лечения отмечалось улучшение общего состояния, уменьшение выраженности субъективных симптомов (головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, общая слабость).

На фоне применения Тивомакс-Дарница у пациентов с ДЭП регистрировалась положительная динамика в виде тенденции к нормализации скорости кровотока в сосудистых бассейнах с изначально наибольшими изменениями – СМА и ОА. У пациентов с ГДЭП при изначально повышенных скоростных показателях наблюдалось приближение к показателям участников КГ (от 68,4±7,8 до 65,8±6,1 см/с по СМА, от 45,1±6,2 до 43,2±7,1 см/с по ОА). У пациентов с АДЭП отмечалась тенденция к росту сниженных показателей кровотока, причем в СМА данные значения почти приблизились к нормативным (от 55,2±6,3 до 60,3±7,2 см/с по СМА, от 29,3±4,2 до 32,5±5,4 см/с по ОА) (рис. 6).


рис 7При анализе динамики показателей функции эндотелия на фоне терапии ­Тивомакс-Дарница обращает внимание значительный прирост ИЭЗВД у пациентов с АДЭП (с 6,2±1,3 до 9,1±0,8%). У пациентов с ГДЭП прирост ИЭЗВД был не столь выраженным (с 10,1±0,9 до 11,2±1,1%), но с ­учетом незначительного фонового отклонения этих показателей от нормативных, а также их итоговой идентичности показателям КГ можно сделать вывод об эффективности препарата и для данной клинической группы (рис. 7).

Отмечается также эффект воздействия препарата Тивомакс-Дарница на ИЭНВД (нарастание с 15,6±1,9 до 17,4±1,7% у пациентов с ГДЭП и с 13,2±0,8 до 15,6±1,2% – с АДЭП) (рис. 8).


Результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод об исключительной значимости ЭД в развитии различных видов ДЭП. рис 8Клиническая диагностика ЭД важна для решения вопроса о выборе патогенетической терапии ДЭП.
Простота и доступность метода реактивной гиперемии плечевой артерии, а также функционального теста с сублингвальным приемом нитроглицерина делают их предпочтительными для широкого применения как в стационарной, так и в амбулаторной клинической практике с целью ранней диагностики атеросклеротического процесса в магистральных и периферических сосудах. Представляет интерес дальнейшее исследование ЭД ультра­звуковыми методами в совокупности с диагностикой других форм дисрегуляции мозгового кровотока – это позволяет выработать тактику дифференцированной медикаментозной терапии указанных нарушений.

Выводы

  1. Эндотелиальная дисфункция является одним из ведущих патогенетических механизмов формирования АГ и ЦАС и связанной с данными этиологическими факторами ДЭП.
  2. Индекс эндотелийзависимой вазодилатации – ведущий признак эндотелиальной дисфункции – значительно снижается у пациентов с АДЭП, незначительно – с ГДЭП.
  3. Индекс эндотелийнезависимой вазодилатации (в ответ на прием нитроглицерина) снижается в обеих клинических группах с несколько большей выраженностью у пациентов с ЦАС.
  4. На фоне курсового применения L-аргинина в виде инфузий препарата Тивомакс-Дарница отмечается дифференцированная стабилизация функции эндотелия в зависимости от этиологического фактора ДЭП. У пациентов с ЦАС и исходно существенно сниженной функцией эндотелия отмечалось более выраженное повышение сосудистой реакции, а у больных с ГДЭП и незначительной ЭД повышение индексов эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации было менее значимым, но также направленным на адаптацию мозговых сосудов к гемодинамическим нагрузкам.
  5. Применение теста реактивной гиперемии плечевой артерии позволяет не только количественно оценивать состояние функции эндотелия, но и проводить динамический мониторинг данных показателей на фоне медикаментозной коррекции эндотелиальной дисфункции.

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (399), січень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Діагностика

29.05.2020 Неврологія Прегабалін для лікування невропатичного болю у дорослих пацієнтів

Лікування невропатичного болю (НБ) лишається серйозною проблемою, з якою стикаються лікарі при веденні пацієнтів із широким спектром захворювань. Відсутність чи неефективність терапії НБ може чинити значущий негативний вплив на фізичний та психологічний добробут хворих, зокрема, спричинити розвиток різних ускладнень. Фармакологічне лікування є основним методом для зменшення виразності НБ. D. Wang et al. виконали систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), метою якого було оцінювання ефективності, безпеки та переносимості застосування прегабаліну при НБ. ...

28.05.2020 Неврологія Порівняння ефективності та профілю безпеки комплексу піроксикаму з β-циклодекстрином, піроксикаму й інших НПЗП щодо гастроінтестинальних порушень

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) – ​група ліків, що забезпечують ефективний знеболювальний та протизапальний ефекти. Проте їхнє використання пов’язане з широким спектром побічних реакцій, найпоширеніші з яких – ​із боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Ризик серцево-судинних (СС) подій також зростає, що ще більше ускладнює завдання лікарів при виборі протизапальної терапії. Профілактичні стратегії вкрай важливі, особливо у пацієнтів похилого віку, що входять до групи підвищеного ризику розвитку несприятливих ефектів. ...

27.05.2020 Неврологія Доступно про актуальне: особливості діагностики інсультів-хамелеонів, інфузійної терапії та лікування вторинного менінгіту

10‑11 жовтня 2019 р. на базі клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами було проведено науково-практичну конференцію з міжнародною участю «Feofaniya. Neurointensive». Представляємо до вашої уваги огляд доповідей учасників заходу, присвячених особливостям діагностики інсультів із неоднозначною клінічною картиною, рекомендаціям щодо оптимальної інфузійної терапії при порушеннях кислотно-основного та електролітного балансу, застосуванню невідкладної терапії при рухових розладах, а також вибору адекватного антибактеріального лікування за вторинного менінгіту....

27.05.2020 Неврологія Алгоритми дій, мінімальні умови та складові надання якісної медичної допомоги при гострому інсульті

Частка свідомих, критично налаштованих читачів зі своєю сталою точку зору з питання, яке розглядається, найімовірніше, скептично або негативно сприймуть викладене нижче. Причина полягає у розбіжностях поглядів, а точніше, в різноманітності уявлень про правила та межі їхнього використання. З одного боку – ​вимоги регуляторних органів, які, нажаль, викладені доволі загально і навіть «жорстко» – ​тобто робота має проводитися лише (!) на основі даних доказової медицини (evidence-based medicine)....