0 %

Антибиотикорезистентность в акушерской практике. Пути решения проблемы

26.07.2017

Статья в формате PDF.


27-28 апреля 2017 года в г. Киеве состоялся I Международный конгресс «Репродуктивное здоровье: мультидисциплинарный подход в непрерывном профессиональном развитии врачей». Организаторами мероприятия выступили Министерство здравоохранения (МЗ) Украины, ОО «Всеукраинская ассоциация непрерывного профессионального образования врачей и фармацевтов», Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, а также Ассоциация перинатологов Украины. В конгрессе приняли участие около 600 отечественных и зарубежных специалистов в области репродуктивного здоровья женщины. В ходе мероприятия были подняты актуальные вопросы, касающиеся оказания квалифицированной акушерско-гинекологической помощи.

Одной из таких тем, безусловно, является проблема антибиотикорезистентности в акушерской практике. В последние десятилетия мы наблюдаем стремительный рост устойчивости возбудителей инфекционных заболеваний к антибиотикам.

ткаченкоОсновные аспекты проблемы антибиотикорезистентности и пути ее решения в акушерской практике осветил в своем докладе главный специалист Городского управления здравоохранения г. Киева по вопросам акушерской реанимации, заведующий курсом акушерской анестезиологии в Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Руслан Афанасьевич Ткаченко.

– На сегодняшний день сепсис является серьезной медико-социальной проблемой во всем мире и в Украине в частности. По данным официальной статистики МЗ Украины, сепсис устойчиво занимает ведущие места в структуре материнской смертности. Так, в период 2009-2012 гг. сепсис занимал третье место, а уже в 2014 г. был на втором. Данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2015 г. показали, что во всем мире ежегодно регистрируется около 7 млн случаев сепсиса в акушерской практике, при этом 7-35% из них приводят к летальному исходу. В свою очередь, смертность от молниеносных форм септического шока достигает 85%.

Ежегодно в странах с развитой экономикой и системой здравоохранения регистрируется до 500 случаев акушерского сепсиса. В 2012 г. была опубликована работа C. Helwick, в которой были представлены данные по частоте сепсиса в США. Результаты показали, что в период 1998-2000 гг. частота сепсиса в акушерской практике составила 6,5 случаев на 100 тыс. родов, но за 10 лет данный показатель вырос в 2,2 раза, и в 2007-2008 гг. он составил уже 13,8 случаев. Авторами отмечено, что за весь период исследования (1998-2008) было зарегистрировано 2758 случаев акушерского сепсиса, из которых 30,8% – тяжелой степени, а 3,2% – привели к летальному исходу. В данной работе также были представлены факторы риска развития тяжелого сепсиса: застойная сердечная недостаточность (относительный риск – ОР – 135), хронические заболевания печени (OР 55,96), хронические заболевания почек (OР 33,7), а также системная красная волчанка (OР 3,4).

По данным W. Dale и соавт. (2013), акушерский сепсис чаще всего имеет полимикробную этиологию. Наиболее частыми возбудителями являются: грамположительные (Гр+) бактерии (Streptococcus, Enterococcus, Staphylococcus), грамотрицательные (Гр–) аэробы (Escherichia coli), Гр– анаэробы (Bacteroides bivius), а также Гр+ анаэробные бактерии (Peptococcus species, Peptostreptococcus species).

В 2009 г. ВОЗ было установлено, что в большинстве случаев основной путь передачи инфекции в отделениях и стационарах – контактный. В руководстве по организации гигиены рук в системе здравоохранения указано, что в странах с развитой системой здравоохранения внутрибольничными инфекциями (ВБИ) заболевают 5-15% госпитализированных, а также 9-37% пациентов отделений интенсивной терапии. Ежегодно в Европе регистрируют около 5 млн случаев ВБИ, что в результате приводит к необходимости в дополнительных 25 млн койко-дней, а это по расходам составляет около 13-24 млн евро. ВБИ становятся непосредственной причиной смерти около 50 тыс.пациентов в год, а в сочетании с другими диагнозами летальность достигает 135 тыс. случаев. Одной из основных причин смертности от ВБИ является высокая антибиотикорезистентность микрорганизмов.

До недавнего времени считалось, что проблема антибиотикорезистентности касается многопрофильных больниц и хирургических стационаров. Но микробная флора адаптируется, и, несмотря на то, что родильные залы полустерильные, указанная проблема в полной мере касается и акушерской практики.

На сегодняшний день количество резистентных штаммов к таким антибиотикам, как тетрациклин, макролид и клиндамицин, продолжает расти, показатель их резистентости достигает 70% (A. Lambiase et al., 2012). В то же время показатели антибиотикорезистентности к клиндамицину и эритромицину у микроорганизмов, наиболее часто вызывающих септический шок (Streptococcus и E. coli), составляет 49,51% (Y.P. Li, C.M. Kuok et al., 2016).

В 2013 г. было опубликовано SMART-исследование, которое проводилось в промежуток между 2002-2010 гг., по изучению чувствительности E. coli к различным антибактериальным препаратам. Оказалось, что чувствительность к карбапенемам, в частности эртапенему, остается достаточно высокой (р=0,048), а к цефалоспоринам и фторхинолонам – достоверно снизилась (р<0,05). В свою очередь, чувствительность к цефтриаксону, который часто назначают в качестве средства для проведения стартовой антибиотикотерапии, практически отсутствует (S. Hawsera et al., 2013).

На сегодняшний день не теряет своей актуальности метод эмпирической антибиотикотерапии – деэскалационная терапия, которую следует проводить в течение 40-60 мин от момента поступления пациентки в отделение интенсивной терапии.

Данный подход характеризуется высокой эффективностью, низкими показателями летальности среди пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, при этом не способствует увеличению риска развития антибиотикорезистентности (M. Basetti et al., 2014). К эскалационному методу следует переходить только после получения результатов посева с определением чувствительности к определенной группе антибактериальных средств.

Стартовая терапия, безусловно, должна начинаться с назначения препаратов группы карбапенемов. Тем не менее всегда следует учитывать фармакокинетические свойства и способ введения этой группы антибиотиков, поскольку от этого зависит достижение минимальной подавляющей концентрации препарата в плазме крови. Соответственно, чем дольше будет поддерживаться такая концентрация, тем меньше вероятность развития резистентности. Самым лучшим вариантом в таком случае является проведение длительных инфузий.

Однако не все представители группы карбапенемов, применяемые в Украине, одинаково эффективны (G.G. Zhanel et al., 2007):

  • имипенем более эффективен в отношении Гр+ бактерий, чем меропенем, но менее эффективен в отношении Гр микрофлоры, чем меропенем, способен провоцировать клонические судороги, инактивируется почечными дегидропептидазами;
  • меропенем более эффективен в отношении Гр бактерий, но менее эффективен в отношении Гр+ микрофлоры, чем имипенем;
  • эртапенем имеет низкую эффективность против неферментирующих Гр бактерий, в частности P. aeruginosa, его применение в лечении госпитальных инфекций имеет ряд ограничений;
  • дорипенем более эффективен в отношении Гр бактерий, чем имипенем, более эффективен в отношении Гр+ бактерий, чем меропенем, самый эффективный карбапенем в отношении P. aeruginosa, характеризуется низким риском развития клонических судорог и более высокой стабильностью раствора, чем у меропенема или имипенема.

В числе прочего одной из основных проблем в акушерской практике является антибиотикорезистентность S. aureus. На сегодняшний день принято рассматривать 4 основных штамма данной группы микроорганизмов, которые классифицируются в зависимости от показателей чувствительности к той или иной группе антибактериальных средств (P.C. Appelbaum, 2007): метициллин чувствительный S. aureus (MSSA) – подавляемой полусинтетическими пенициллинами (метициллином); метициллин резистентный S. aureus (MRSА) – устойчивой к полусинтетическим (β-лактамным) пенициллинам, в том числе к метициллину, цефалоспоринам и карбопенемам; частично резистентный к ванкомицину S. aureus (VISA); полностью резистентный к ванкомицину S. aureus (VRSA). Особую важность для клинической практики вследствие высоких показателей резистентности и распространенности представляет штамм MRSА.

Так, в исследовании W. William и соавт. (2008) было продемонстрировано, что у 22,9% из 5732 матерей было зарегистрировано инфицирование β-гемолитическим стрептококком группы В, а у 14,5% – S. aureus, из них 24,3%  составляет штамм MRSА.

Еще не так давно в стартовой антибактериальной терапии тяжелых инфекций широко применялись схемы, в состав которых входил ванкомицин или тейкопланин. Тем не менее назначение этих средств сегодня не является целесообразным из-за их высокой токсичности и низкой эффективности в связи с увеличением резистентности таких штаммов микроорганизмов, как VISA и VRSA.

На сегодняшний день наибольшие показатели чувствительности микрофлоры отмечаются в отношении антибактериальных препаратов класса оксазолидинонов. По данным исследования, в котором оценивалась эффективность ванкомицина в сравнении с линезолидом (представитель класса оксазолидинонов), применение последнего позволило достигнуть лучшей (на 30%) эрадикации MRSA (J. Weigelt et al., 2004).

Применение линелида в качестве альтернативы ванкомицину является наиболее рациональным подходом к антибиотикотерапии MRSA-инфекции (E. Rubinstein et al., 2008). Доказано, что эмпирическая терапия линезолидом характеризуется более низкими показателями смертности от сепсиса и позволяет достичь лучшей эрадикации возбудителя у пациентов с MRSA-ассоциированной бактериемией в сравнении с ванкомицином (J. Gomez et al., 2007).

Как показывает мой клинический опыт, наиболее рациональная схема антибиотикотерапии при ВБИ должна учитывать комбинированный подход с применением трех групп антибактериальных средств: карбапенема, линезолида (Линелид) и аминогликозида.

До недавнего времени наиболее часто используемым антибиотиком группы амингликозидов являлся гентамицин. Тем не менее за последние 20 лет к нему развилась высокая резистентность, и уже к концу 90-х годов ее показатели достигли 90%.

Среди наиболее эффективных на сегодняшний день аминогликозидов отдельного внимания заслуживает тобрамицин (Браксон). Данный антибиотик имеет широкий спектр действия и особенно эффективен в отношении Гр– флоры и S. aureus (R. Feld et al., 1977).

В ходе своего выступления Р.А. Ткаченко представил интересный клинический случай из своей практики, в котором он продемонстрировал данные, подтверждающие эффективность комбинированной терапии препаратами Браксон и Линелид.

Беременная Б., 27 лет, 23 нед. беременности. Со слов пациентки, принимает инъекционные наркотики. Поступила в отделение в тяжелом состоянии, с явлениями гипертермии до 38,4 °C. Одышка до 56 дыхательных движений в 1 мин, предъявляла жалобы на боль в ногах, за грудиной с иррадиацией в левую руку. Передвигалась на костылях.

Окружность левой голени составила 46 см, а правой – 38 см.

В ходе сбора анамнеза было выявлено, что пациентка болеет последние 10 суток, на протяжении которых часто отмечались повышение температуры тела до 38-39 °C, одышка, а также отек и болезненность нижних конечностей. Последние двое суток диурез практически отсутствует.

В ходе обследования были установлены маловодие и антенатальная гибель плода. Диагноз: Ангиогенный сепсис. Острый флеботромбоз нижних конечностей. Экссудативный перикардит. Двухсторонний экссудативный плеврит. Левосторонняя нижнедолевая пневмония. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Токсический нефрозонефрит.

Сопутствующий диагноз: Гепатит С в неактивной фазе.

По результатам бактериологического посева обнаружено наличие S. aureus и E. coli. Лечение:

  • Линелид – 1200 мг/сут;
  • Браксон – 160 мг/сут в течение 10 дней;
  • искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха – 5 мм рт. ст., фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) – 50-35% в течение 3 сут.
  • инфузионная терапия в рестриктивном режиме: гепарин – 1000 ЕД/ч; варфарин – 5 мг до МНО >2.

Также были проведены пункция и дренирование перикарда.

Дополнительно было назначено энтеральное питание 1000 ккал/сут; бетаметазон в дозе 8мг/сут, а также спиронолактон, блокаторы Н2-рецепторов и кортикостероиды.

Вследствие проведенного лечения пациентка была переведена в послеродовое отделение в стабильном состоянии уже на 10-е сутки.

Как показывает данный клинический случай, комбинированная антибактериальная терапия с применением отечественных препаратов Линелид и Браксон (ФК «Юрия-Фарм») характеризуется высокой эффективностью и позволяет рекомендовать их в качестве основных средств эмпирической терапии при ВБИ и сепсисе, в том числе и его тяжелых формах, в акушерской клинической практике.

 

Подготовила Марина Титомир

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (26), червень-липень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

Менструації у дівчаток і підлітків: характер менструального циклу як один з основних фізіологічних показників 02.07.2018 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Менструації у дівчаток і підлітків: характер менструального циклу як один з основних фізіологічних показників

Дівчаткам та їхнім батькам/опікунам часто складно оцінити, яким має бути нормальний менструальний цикл або характер кровотечі. Не знаючи, якою є норма, пацієнтки можуть не інформувати своїх близьких про порушення менструального циклу або відсутність місячних. Окрім того, вони часто не хочуть обговорювати цю тему з близькими, хоча можуть довіритися іншим дорослим. Трапляється, що дівчатка-підлітки звертаються ...

20.06.2018 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Уведення прикорму

Уведення прикорму необхідне як для поліпшення поживності харчування дитини, так і з міркувань її загального розвитку, і є важливим етапом у переході від годування молоком до «дорослої» їжі. Початок додавання нових продуктів припадає на період швидкого росту та розвитку, коли немовлята особливо чутливі до дефіциту або надлишку поживних речовин. ...

11.06.2018 Акушерство/гінекологія Профилактика и лечение синдрома гиперстимуляции яичников среднетяжелой и тяжелой степени

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это редкое, но весьма серьезное ятрогенное осложнение, в основе которого лежит гиперергический неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции и программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). ...