0 %

Секнидокс в амбулаторной практике лечения урогенитальных инфекций

25.07.2017

Статья в формате PDF.

Nosenko_OM_DSC_3981

В микробиоме влагалища женщины репродуктивного возраста выявлено 282 филотипа микроорганизмов (J. Ravel et al., 2011). Филотипы индигенной флоры (постоянно присутствующей в организме человека) неидентичны у разных индивидуумов и представителей различных этнических групп. Микробиота влагалища сохраняет стабильность в условиях разнородных химических и корпускулярных потоков, пронизывающих муцин вдоль и поперек (при половой жизни, использовании интравагинальных средств, беременности и т.д.). Такая организация обеспечивает ее физиологическую и функциональную стабильность, колонизационную резистентность и, следовательно, является залогом конкурентного выживания в экологической нише.

Количественный состав микроорганизмов в микробиоценозе влагалища в норме динамично изменяется в течение менструального цикла (S. Srinivasan et al., 2010).

Избыточное размножение облигатных вагинальных анаэробов ассо­циировано с бактериальным ваги­нозом (БВ).

БВ (по определению CDC, 2015) – ​это полимикробный клинический синдром, который развивается в результате замены нормальных, про­дуцирующих перекись водорода, Lactobacillus spр. во влагалище на ­анаэробные бактерии, например, Prevotella spp. и Mobiluncus spp., G. vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma и многочисленные труднокультивируе­мые или некультивируемые анаэробы. Наиболее распространенным маркерным микроорганизмом БВ является G. vaginalis. Это не только самый распространенный, но и самый патогенный из всех ассоциированных с БВ микроорганизмов ввиду возможности образования биопленок, способности к адгезии, продукции цитотоксинов (в том числе вагинолизина), угнетающих лейкоциты. Развитие БВ не сопровождается увеличением количества лейкоцитов во влагалищной среде.

Начиная с 1960-х гг. и по сегодняшний день для лечения анаэробной инфекции наиболее часто применяют препараты группы 5-нитроимидазолов – ​синтетических низкомолекулярных соединений, содер­жащих ­нитрогруппу (NO2) в положении 5-го имидазольного цикла.

Имидазолы проявляют активность в отношении Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica, Fusobacte­rium spp., Pеptococcus spp., Peptostrepto­coccus spp., Clostridium spp., Clostridium difficile, Eubacterium spp., G. vaginalis, Helicobacter pylori. Кроме того, ими­дазолы ока­зывают действие на простейших (Trichomonas vaginalis, Enta­moeba hysto­litica, Lamblia, Leishmania). Дейст­вующее вещество имидазолов достигает очага возбудителя, не вредит палочке Додерлейна и неак­тивно по отношению к Candida albicans.

Подробное изучение биологических и антимикробных свойств 5-нитроимидазолов установило их высокую активность в отношении облигатных анаэробов.

Наибольшее значение имеет их ак­тив­ность в отношении бактероидов, в первую очередь, в отношении Bacteroides fragilis, и различных представителей Clostridium spp.

Вместе с тем высокая биодоступность и оптимальное распределение в организме позволяют успешно применять 5-нитроимидазолы перорально с целью системного действия.

pic 1 page 30 Akush#2 2017Нитроимидазолы проявляют свое действие только после трансформации в клетках бактерий или простейших. Нитроредуктазы катализируют процесс взаимодействия в микробной клетке белков группы ферридоксинов с нитросоединениями. В результате действия нитроредуктаз в клетке образуются активные метаболиты 5-нитроимидазолов, которые оказывают бактерицидное действие и влияют на цистные формы микроорганизмов. Мишенью этих метаболитов являются ДНК и РНК клеток и клеточные белки. Активные восстановленные формы препаратов нарушают репликацию ДНК и синтез белка в микробной клетке. Этот процесс одновременно сопровождается образованием свободных радикалов, которые также оказывают повреждающее действие на ДНК. Аналогичное действие оказывает и препарат последнего поко­ления 5-нитроимидазолов – ​секни­дазол (рис. 1).

Компания World Medicine (Велико­британия) представила на рынок Украины препарат секнидазола – ​Секнидокс, который отличается от других 5-нитроимидазолов тем, что: Секнидокс – ​противопротозойный препарат с антибактериальным и бак­терицидным действием; одна таблетка препарата содержит 1 г секнида­зола; таблетки покрыты оболочкой. Секнидазол – ​первый из нитроимидазолов, обеспечивающий 3-дневную активность после однократного приема.

pic 2 page 30 Akush#2 2017Обладая более длительным периодом полураспада, Секнидокс демонстрирует клиническую эффективность и повышает приверженность пациента к терапии ввиду короткого курса лечения.

Секнидокс проявляет активность в отношении анаэробных бактерий и простейших (рис. 2).

Секнидокс быстро всасывается после перорального приема. Его биодоступность составляет 80%. Метабо­лизируется препарат в печени. Макси­мальный уровень в плазме достигается после 3 ч (t max) после пер­орального приема 2 г препарата Секнидокс.

Период полувыведения из плазмы составляет 20-25 ч. Большая часть препарата выводится с мочой (50% примененной дозы выводится в течение 120 ч). Выделяется с грудным молоком, проникает через плацентарный барьер.

Фармакокинетика Секнидокса демонстрирует самый длительный период полураспада из всех 5-нитро­имидазолов, обеспечивая 72-часовую терапевтическую концентрацию в крови после однократного приема 2 г препарата.

Благодаря ограниченному и однократному приему не развивается резистентность к препарату Секнидокс по сравнению с избыточным приемом других 5-нитроимидазолов.

Не рекомендуется одновременный прием секнидазола с дисульфирамом в связи с риском развития состояний потери ориентации и параноидальных реакций. Применение секнидазола вместе с варфарином требует тщательного наблюдения, так как он усиливает действие оральных антикоагулянтов и может спровоцировать крово­течение.

! Эффективность секнидазола в дозе 2 г однократно равна эффективности метронидазола при режиме дозирования 500 мг в течение 7 дней.

J.M. Bohbot и соавт. (2010) провели двойное слепое плацебо-контро­лируемое исследование, в котором ­сравнили эффективность секнидазола (2 г, однократно) с эффективностью метронидазола (500 мг 2 р/день, курс – ​7 дней). В общей сложности были рандомизированы 577 пациенток. Резуль­та­ты продемонстрировали, что однократная доза секнидазола по меньшей мере столь же эффективна, как и прием нескольких доз метронидазола (60,1 vs 59,5%). Профили безопасности были сопоставимы в обеих группах. Авторы сделали вывод о том, что применение секнидазола в дозе 2 г однократно является эффективной и удобной терапевтической альтернативой, которую клиницисты должны учитывать в обычной практике.

! Высокая комплаентность одно­кратного приема наряду с хорошей переносимостью и эффективностью делает секнидазол препаратом выбора в классе нитроимидазолов для терапии БВ и инфекций, вызванных простейшими.

J.C. Gillisand и L.R. Wiseman (1996) провели обзор литературы по антимикробной активности, фармако­кинетическим свойствам и терапевтическому использованию секнидазола при лечении протозойных инфекций и БВ. Авторы отмечают, что после введения единственной дозы секнидазола эрадикация возбудителя была достигнута у 92-100% пациентов с урогенитальным трихомониазом. Пациенты с БВ реагируют на однодозовый прием секнидазола тинидазола или 7-дневный курс терапии метронидазолом. Клини­ческое улуч­шение и/или микробиологическое излечение было достигнуто у 59-96% пациентов. В рассмотренных клинических исследованиях указывается хорошая переносимость секнидазола. Боль­шинство побочных эффектов отмечались со стороны желудочно-кишечного тракта и не требовали вмешательства в лечение или отмены терапии. Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что секнидазол столь же эф­фективен, как и другие препараты 5-нитроимидазола, при лечении БВ и протозойных инфекций. Удобство и простота применения, связанные с однодозовой терапией, в сочетании с хоро­шим профилем переносимости делают секнидазол оптимальной альтернативой схемам терапии другими препаратами этого класса с множественным дозированием.

! Даже однодозовый прием секнидазола (1 г) характеризуется высокими показателями эффективности при лечении БВ, вызванного G. vaginalis.

С целью определить, можно ли ­вылечить БВ с помощью однократной пероральной дозы секнидазола 1 г, J.T. Nuez и G. Gomez (2005) провели исследование с участием 80 женщин в амбулаторной гинекологической клинике больницы Мануэля Норь­еги, г. Маракайбо, Венесуэла. Диагноз был основан на критериях Амселя. Участницы были рандомизированы в 2 группы. Пациентки 1-й группы (n=44) получили пер­оральную дозу секнидазола 1 г однократно, ­второй группы (n=32) – ​пер­оральную дозу секнидазола 2 г однократно. Кли­ническое излечение определяли как отсутствие характерных клини­ческих симптомов (неприятный запах и обиль­ные влагалищные выделения) и по меньшей мере двух из следующих: вагинальный рН <4,5, отсутствие запаха рыбы при ­добавлении KOH и ­отсутствие G. vaginalis или ключевых клеток при экспертизе влажных биоптатов.

Клиническое излечение наблюдалось у 95,5% женщин, получивших пероральную дозу секнидазола 1 г, и у 97,4% женщин, получивших пер­оральную дозу 2 г. Не установлено существенной разницы между группами в клиническом разрешении БВ. После лечения результат бактериоскопии у 94,7% женщин показал отсутствие G. vaginalis. В 1-й группе 41 женщина (93,2%), а во 2-й группе 31 женщина (96,9%), по данным микроскопии влагалищных мазков, имели под­тверж­денную бактериологическую эффективность препарата. Мазок по Папа­ни­колау выявил G. vaginalis у 3 женщин в 1-й группе и у 1 женщины во 2-й группе (р=0,47). 27 женщин (35,5%) сооб­щили о слабых побочных эффектах. Боль­шее количество побочных эффектов зарегистрировано у пациенток 1-й группы (n=16), чем 2-й (n=11), но эта разница не была статистически значимой. Таким образом, результаты проведенного клинического исследо­вания показали, что однократная пероральная доза секнидазола 1 г эффективна для лечения БВ, ассоциированного с G. vaginalis.

В США M.A.B. Petrina и соавт. (2017) провели исследование восприим­чивости вагиноз-ассоциированных бак­терий к секнидазолу по сравнению с метронидазолом, ­тинидазолом и клин­дамицином. В общей сложности 605 уникальных бактерий, ассоциированных с БВ, и 108 изолятов лактобацилл, выделенных из влагалища, у женщин в ­течение 2009-2015 гг., были про­тестированы на антимикробную ­восприимчивость для определения мини­­мальной ингибирующей концен­трации (МИК). MИК90 (мкг/мл) для секнидазола была схожа с таковой для метронидазола и тинидазола в случае дифференцирования Anaerococcus tetradius (секнидазол: MИК90 2; метронидазол: MИК90 2; тинидазол: MИК90 4), Atopobium vaginae (32; >128; 128), видов Bacteroides (2; 2; 2), Finegoldia magna (2; 2; 4), G. vaginalis (128; 64; 32), Mageeibacillus indolicus (2; 2; 2), Megasphaera-подобных бактерий (0,5; 0,25; 0,5), Mobiluncus curtisii (128; >128; >128) и Mobiluncus mulieris (>128; >128; >128), Peptoniphilus lacrimalis (4; 4; 4) и Peptoniphilus harei (2; 2; 4), виды Porphyromonas (0,25; 0,5; 0,25), Prevotella bivia (8; 8; 8), Prevotella amnii (2; 1; 2) и Prevotella timonensis (2; 2; 2). В этой оценке 14 (40%) из 35 P. bivia, 5 (14%) из 35 P. amnii и 21 (58%) из 36 штаммов P. timonensis были устойчивы к клиндамицину с величинами MИК >128 мкг/мл. Активность секнидазола, как и метронидазола, превосходила таковую клиндамицина в отношении Prevotella spp., Bacteroides spp., Peptoniphilus spp., Anaerococcus tetradius и Finegoldia magna. Клин­дамицин имел большую активность против Atopobium vaginae, G. vaginalis и Mobiluncus spp. по сравнению с ­нитроимидазолами. Все 27 Lacto­­­bacillus crispatus, 26 (96%) из 27 L. jense­nii, 5 (19%) из 27 L. gasseri и 18 (67%) изолятов 27 L. iners были воспри­имчивы к клиндамицину (MИК ≤2), тогда как величины MИК90 для всех тес­тируемых лактобацилл составляли >128 мкг/мл для секнидазола, метронидазола и тинидазола.

Авторы пришли к выводу о том, что секнидазол обладает аналогичной активностью in vitro против ряда микроорганизмов, ассоциированных с БВ, по сравнению с метронидазолом или тинидазолом. Кроме того, секнидазол сохраняет лактобациллы, что характерно для препаратов, используемых в лечении БВ. При неосложненных формах воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), вызванных смешанной аэробно-анаэробной инфекцией в сочетании с Mycoplasma hominis, Ureaplasma (urealyticum + parvum), Chlamidia trachomatis, Tricho­monas vaginalis, эффективно применение комбинации препаратов левофлоксацина и секнидазола.

Нами проведено изучение клинической эффективности и переносимости перорального приема комбинации препаратов Левоксимед и Секнидокс при неосложненных формах ВЗОМТ (Е.Н. Носенко, 2016). В исследование были включены 30 пациенток репродуктивного возраста с неосложненными формами ВЗОМТ. Терапию ВЗОМТ проводили препаратами Левоксимед в форме ­таблеток в дозе 500 мг (1 таб­летка) в сутки в течение 14 дней и Секнидокс – ​в однократной дозе 2 г (2 таблетки). ­Оце­нивали клинические показатели, эрадикацию воз­бу­дителей, перено­симость препа­ра­тов и их безо­пас­ность. Прове­ден­ное ­лечение привело к элиминации болевого синдрома у 96,67% паци­енток; дизурических явлений – ​у 46,67%; патологических выделений из половых путей – ​у 86,67%; субфебрильной температуры – ​у 36,67%. После проведенного лечения была отмечена полная эрадикация облигатных патогенов и элиминация условно-патогенных микроорганизмов в диагностически значимых количествах.

Переносимость комбинации препаратов Левоксимед и Секнидокс была признана отличной у 76,67%, хорошей – ​у 16,67%, удовлетворительной – у 6,67% пациенток. Таким образом, исходя из результатов проведенного исследования, был сделан вывод о высокой клинической эффективности, широком спектре антимикробной активности пре­паратов, проявляющих синергизм действия, отличной переносимости и безо­пасности, что поз­воляет рекомен­довать комбинацию препаратов Левоксимед + Секнидокс для эмпирической терапии неосложненных форм ВЗОМТ в амбулаторных условиях.

Выводы

В амбулаторной практике лечения урогенитальных инфекций Секнидокс является препаратом выбора для терапии БВ, специфического трихомонадного вульвовагинита и неосложненных форм ВЗОМТ. Его рекомендуется применять как в качестве монотерапии, так и в комплексе с левофлок­сацином.

 

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (26), червень-липень 2017 р.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

18.07.2018 Акушерство/гінекологія Урологія та андрологія Оценка терапевтического и профилактического потенциала препарата Канефрон® H в лечении гестационного пиелонефрита у беременных

Гестационный пиелонефрит (ГПН) – ​одно из самых распространенных и серьезных заболеваний, возникающее в середине и во второй половине беременности. Почти у 6% женщин ГПН осложняет протекание беременности и является одной из ведущих причин неакушерской дородовой госпитализации. В работе представлены результаты открытого многоцентрового проспективного сравнительного (в параллельных группах) исследования 60 беременных женщин с диагнозом «гестационный пиелонефрит»....

02.07.2018 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Менструації у дівчаток і підлітків: характер менструального циклу як один з основних фізіологічних показників

Дівчаткам та їхнім батькам/опікунам часто складно оцінити, яким має бути нормальний менструальний цикл або характер кровотечі. Не знаючи, якою є норма, пацієнтки можуть не інформувати своїх близьких про порушення менструального циклу або відсутність місячних. Окрім того, вони часто не хочуть обговорювати цю тему з близькими, хоча можуть довіритися іншим дорослим. Трапляється, що дівчатка-підлітки звертаються ...

20.06.2018 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Уведення прикорму

Уведення прикорму необхідне як для поліпшення поживності харчування дитини, так і з міркувань її загального розвитку, і є важливим етапом у переході від годування молоком до «дорослої» їжі. Початок додавання нових продуктів припадає на період швидкого росту та розвитку, коли немовлята особливо чутливі до дефіциту або надлишку поживних речовин. ...

11.06.2018 Акушерство/гінекологія Профилактика и лечение синдрома гиперстимуляции яичников среднетяжелой и тяжелой степени

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это редкое, но весьма серьезное ятрогенное осложнение, в основе которого лежит гиперергический неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции и программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). ...