0 %

Клинические исследования в педиатрии: что нового?

18.07.2017

Не секрет, что количество клинических исследований с участием детей на порядок меньше, чем с участием взрослых пациентов. Это обусловлено целым рядом объективных причин, среди которых – ​организационные и юридические сложности, этические аспекты, существенно меньшее число лекарственных средств, уже разрешенных к применению в педиатрической практике и еще только разрабатываемых для лечения детей, и др. Поэтому тем более интересными и ценными с практической точки зрения представляются опубликованые в авторитетных международных журналах результаты педиатрических клинических исследований, которые недавно были успешно завершены. Предлагаем вниманию читателей краткий обзор некоторых из них.

Влияние омализумаба на течение риновирусной инфекции и риск обострения бронхиальной астмы у детей
В последние годы аллергическое воспаление все чаще связывают с повышенной восприимчивостью к вирусным инфекциям, однако пока неясно, носит ли эта ассоциация причинный характер. Совсем недавно американские ученые представили результаты клинического исследования PROSE (Preventative Omalizumab or Step-up Therapy for Severe Fall Exacerbations), в ходе которого они изучили влияние терапии омализумабом на течение вирусных заболеваний у детей с аллергической бронхиальной астмой (БА). В целом в него было включено 478 пациентов в возрасте 6-17 лет из 8 городов США; они были рандомизированы в 2 группы: одни получали стандартную терапию БА в соответствии с действующими рекомендациями, а другим в дополнение к ней назначался омализумаб. Этот препарат представляет собой гуманизированные моноклональные антитела IgG1 каппа, которые связываются с IgE и предотвращают его взаимодействие с высокоаффинными FceRI-рецеп­торами. Благодаря реализации этого механизма происходит снижение количества свободного IgE, который является пусковым фактором для каскада аллергических реакций.
У всех детей еженедельно проводилось взятие образцов назального секрета с целью обнаружения в нем риновирусов, а также фиксировались эпизоды возникновения респираторных симптомов и обострений БА в течение 3-х осенних месяцев года. Риновирусы были обнаружены в 57% (97 из 171) назальных мазков, взятых во время обострений БА, и в 36% (2150 из 5959) назальных мазков, взятых вне фазы обострения (относительный риск – ​ОР – ​2,32, p<0,001). Анализ полученных результатов также продемонстрировал, что обострения БА у исследуемых детей были значимо ассоциированы с обнаружением риновирусов серологического типа С (OР 2,85, p<0,001) и риновирусов типа А (OР 2,92, p<0,001), и в меньшей степени – ​риновируса типа В (OР 1,98, p=0,019). Было показано, что применение омализумаба достоверно снижало продолжительность эпизода риновирусной инфекции (11,2 сут в сравнении с 12,4 сут, p=0,03) и уменьшало максимальное вирусовыделение на 0,4 логарифмической единицы (95% ДИ 0,77-0,02, p=0,04). Кроме того, профилактическое назначение омализумаба в дополнение к стандартной базисной терапии БА снижало частоту возникновения заболеваний, вызванных риновирусами (ОР 0,64, 95% ДИ 0,49-0,84). Как заключают авторы исследования, полученные результаты являются прямым доказательством того, что блокирование IgE снижает восприимчивость детей с БА к риновирусным инфекциям.

A. Esquivel et al., Am J Respir Crit Care Med. 2017
Jun 13 (Epub ahead of print)

Клинические характеристики и воспалительные маркеры при пневмонии у детей: данные проспективного исследования
Норвежские ученые опубликовали результаты проспективного обсервационного клинического исследования, которое было призвано определить диагностическую ценность анализа клинических характеристик заболевания и оценки уровня воспалительных маркеров у ранее здоровых детей с подозрением на пневмонию, а также выяснить их значимость в дифференциальной диагностике этиологии рентгенологически подтвержденного воспаления легочной паренхимы. В него было включено 394 пациента в возрасте младше 18 лет с подозрением на пневмонию; по данным анамнеза, 86,5% из них ранее были иммунизированы пневмококковой конъюгированной вакциной. В 265 (67%) случаях диагноз пневмонии впоследствии был подтвержден данными рентгенографии органов грудной клетки, при этом у 34 из 265 пациентов была установлена бактериальная этиология заболевания.
Было показано, что при подозрении на пневмонию последующее получение положительных результатов рентгенологического исследования было значимо ассоциировано с повышенным уровнем в сыворотке крови С-реактивного белка (ОР 1,06; 95% ДИ от 1,03 до 1,09), более старшим возрастом ребенка (ОР 1,09; 95% ДИ 1,00-1,18) и показателем сатурации ­кислорода (SpO2) ≤92% (OР 2,71; 95% ДИ 1,42-5,18). Статистический анализ методом множественной логистической регрессии показал, что при подтвержденном диагнозе пневмонии заболевание бактериального генеза значимо отличалось от заболевания вирусной/атипичной этиологии по существенному повышению значений С-реактивного белка и степени гипоксемии. У пациентов с рентгенологически подтвержденной бактериальной пневмонией сочетание высоких значений С-реактивного белка (>80 мг/л) и лейкоцитоза пери­ферической крови имело диагностическую специфичность >85% и отношение вероятности получения положительного результата >3, однако чувствительность составляла <46%.
Таким образом, высокий уровень С-реактивного белка и лейкоцитоз периферической крови были ассоциированы с высокой вероятностью подтверждения наличия инфильтратов в легких у детей с подозрением на пневмонию, а также с бактериальной этиологией этого заболевания. При широком охвате детского населения иммунизацией пневмококковой конъюгированной вакциной педиатрам следует ожидать увеличения доли вирусных пневмоний в этиологической структуре этого заболевания. Авторы исследования указывают, что при пневмонии с низким уровнем С-реактивного белка в крови и отсутствием лейкоцитоза при принятии решения о проведении антибиотикотерапии можно руководствоваться выжидательной тактикой.

A.S. Berg et al., Eur J Pediatr. 2017 May; 176 (5):
629-638 (Epub 2017 Mar 9)

Как снижение массы тела влияет на сроки наступления пубертата?
Группа специалистов из Германии и США провела клиническое исследование, в ходе которого оценивалось влияние изменения массы тела на сроки начала пубертатного периода у детей с избыточной массой тела. В него было включено 160 детей с избыточной массой тела в препубертатном периоде (в возрасте 11,2±1,0 лет), которые в течение 1-го года пытались придерживаться рекомендаций по модификации образа жизни. Исходно и затем через 1 год у всех детей определяли индекс массы тела (ИМТ) и стадию пубертата, а также оценивали уровни в крови лютеинизирую­щего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), инсулиноподобного фактора роста‑1 (IGF‑1), белок 3, связывающий IGF‑1, инсулинорезистентность (индекс НОМА), а также содержание сывороточных гонадотропинов.
Анализ полученных в течение 1-го года результатов наблюдения показал, что начало пубертата достоверно чаще (p=0,014) имело место у девочек без снижения ИМТ (75%) по сравнению с девочками, которым удалось снизить массу тела (45,7%). Напротив, начало пубертата достоверно чаще (p=0,024) отмечалось у мальчиков со снижением ИМТ (76,9%) по сравнению с мальчиками без его снижения (53,6%). При выполнении логистического регрессионного анализа, скорректированного по исходному возрасту и ИМТ, снижение ИМТ было ассоциировано со сниженной вероятностью наступления пубертата у девочек (OР 0,24; 95% ДИ 0,07-0,85) и повышенной вероятностью его наступления у мальчиков (OР 3,77; 95% ДИ 1,34-10,52). Центральный генез начала пубертата подтверждался повышением концентрации ЛГ и увеличением соотношения ЛГ/ФСГ как у мальчиков, так и у девочек. Показатели индекса НОМА и IGF‑1 и их изменения не были ассоциированы с влиянием на начало пубертата.
По заключению авторов исследования, снижение ИМТ у детей с избыточной массой тела было ассоциировано с более ранним гонадотропин-зависимым началом пубертата у мальчиков и более поздним его началом у девочек. Это свидетельствует о более раннем естественном пубертате у девочек с избыточной массой тела, и более позднем – ​у мальчиков с избыточной массой тела.

T. Reinehr et al., J Pediatr. 2017 May; 184: 143-150.e1 (Epub 2017 Feb 24)

Безглютеновая безказеиновая диета и расстройства аутистического спектра у детей: данные систематического обзора
Эффективное лечение, позволяющее корригировать основные симптомы расстройств аутистического спектра (РАС), на сегодняшний день отсутствует. Однако достаточно распространенным среди родителей является убеждение в целесообразности соблюдения детьми с РАС безглютеновой безказеиновой (БГБК) диеты. Польские ученые проанализировали и систематизировали современные доказательные данные о возможностях ее применения в качестве методики немедикаментозного лечения РАС. С этой целью они выполнили систематический обзор рандомизированных клинических исследований, доступных по состоянию на август 2016 г. в базах данных Кокрановского сотрудничества, MEDLINE и EMBASE. В него было включено 6 рандомизированных клинических исследованиий (РКИ), участие в которых приняли в целом 214 детей. Ключевые симптомы РАС оценивали при помощи стандартных шкал, за редким исключением, между группами детей, соблюдавших БГБК-диету и не придерживавшихся ее, не было выявлено статистически значимых различий. Только в одном исследовании было показано, что в сравнении с контрольной группой соблюдение БГБК-диеты сопровождалось значимым улучшением показателей балльной оценки по субдомену «коммуникация» шкалы оценки аутизма GARS (Gilliam Autism Rating Scale). Другое исследование выявило значимые различия между группами в показателях балльной оценки после вмешательства по субдоменам «аутичные черты», «коммуникация» и «социальный контакт» Датской шкалы оценки аутизма. О каких-либо нежелательных явлениях, ассоциированных с БГБК-диетой, в исследованиях не сообщалось. В целом авторы систематического обзора пришли к заключению о том, что в настоящее время имеется незначительный объем доказательств, демонстрирующих благоприятное влияние БГБК-диеты на симптоматику РАС у детей.

А. Piwowarczyk et al., Eur J Nutr. 2017 Jun 13
(Epub ahead of print)

Длительность грудного вскармливания и функциональное состояние легких в школьном возрасте
Известно, что грудное вскармливание снижает риск развития БА в раннем детском возрасте, однако неясно, сохраняется ли этот протективный эффект в отношении респираторной заболеваемости в более старшем возрасте. Ученые из Нидерландов оценили взаимосвязи между грудным вскармливанием (включая его длительность) и состоянием функции легких в школьном возрасте в ходе популяционного проспективного когортного исследования с участием 4464 детей. Информацию о грудном вскармливании в возрасте до 1 года получали с помощью специальных опросников; легочную функцию в возрасте 10 лет оценивали методом спирометрии.
Анализ полученных результатов показал, что меньшая продолжительность грудного вскармливания была ассоциирована с более низким показателем объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), но не с БА. Длительность грудного вскармливания от 2 до 4 мес была ассоциирована с меньшей форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) по сравнению с детьми, которых кормили грудным молоком на протяжении 6 мес и дольше. При этом преимущество в плане долгосрочного влияния на ФЖЕЛ имело именно исключительно грудное вскармливание. Такие факторы, как наличие атопии или БА в анамнезе у матери, атопический дерматит или сенсибилизация к ингаляционным аллергенам у ребенка, не оказали существенного влияния на полученные в данном исследовании результаты. Таким образом, недостаточная продолжительность грудного вскармливания и его неисключительный характер ассоциированы с более низкими показателями ОФВ1 и ФЖЕЛ в школьном возрасте.

E.R. van Meel et al., Ann Allergy Asthma Immunol. 2017 May 26 (Epub ahead of print)

Подготовила Елена Терещенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

17.10.2017 Педіатрія Вивчення противірусних, протизапальних та жарознижувальних властивостей енісаміуму йодиду

Із настанням осені у практиці педіатрів та сімейних лікарів традиційно найбільшої ваги набуває проблема гострих респіраторних захворювань (ГРЗ), переважна більшість яких, як відомо, має вірусну етіологію. Водночас перелік лікарських засобів, яким властива пряма противірусна дія та які при цьому характеризуються високим профілем безпеки, що дозволяє впевнено застосовувати їх у педіатричній практиці, на жаль, невеликий. Тому противірусні препарати, офіційно дозволені для використання у дітей, завжди викликають особливий інтерес вчених та лікарів-практиків, які прагнуть оптимізувати лікування пацієнтів. Саме таким лікарським засобом є енісаміуму йодид – ​системний противірусний засіб прямої дії. Він є діючою речовиною вітчизняних препаратів Амізон (таблетки) та Амізончик (сироп) виробництва ПАТ «Фармак», які дедалі частіше застосовуються у клінічній практиці та стрімко завойовують довіру фахівців у сфері охорони здоров’я. Слід зазначити, що всебічному вивченню ефективності, безпеки та переносимості цих препаратів були присвячені низка передреєстраційних та постмаркетингових досліджень, у тому числі щодо їх застосування в дитячих популяціях. Про результати експериментальних і клінічних досліджень ефективності та безпеки препаратів Амізон та Амізончик за участю дітей із ГРЗ під час науково-практичної конференції з міжнародною участю «Інфекційні захворювання у дітей. Сучасний погляд на діагностику, лікування та профілактику» (30 березня 2017 р., м. Київ) докладно розповів завідувач кафедри педіатрії післядипломної освіти Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Юрій Володимирович Марушко. Пропонуємо до уваги читачів стислий огляд цієї доповіді. ...

17.10.2017 Педіатрія Особенности течения и терапевтической коррекции гастроэзофагеального рефлюкса у детей младшего возраста

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – широко распространенное заболевание во всех возрастных группах. Однако если у взрослых и подростков диагностика типичного рефлюксного синдрома не представляет сложностей, то у детей младшего возраста наблюдается значительная гиподиагностика ГЭРБ. Об особенностях диагностики и лечения ГЭРБ у детей в своем выступлении в рамках XІХ всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» («Сидельниковские чтения», 20-22 сентября 2017 г., г. Полтава) рассказал руководитель отделения проблем питания и соматических заболеваний у детей раннего возраста ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Олег Геннадиевич Шадрин. ...

17.10.2017 Педіатрія Патогенетичне значення блокаторів H1-рецепторів при поширених захворюваннях у дітей

За матеріалами Сідельниковських читань 2017 року Під час XIX Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії» (20-22 вересня 2017 р., м. Полтава) з доповіддю «Патогенетичне значення блокаторів H1-рецепторів при поширених захворюваннях у дітей» виступив професор кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук Сергій Петрович Кривопустов. ...

17.10.2017 Педіатрія Реальная клиническая практика глазами врачей-педиатров

История корпорации «Юрия-Фарм» началась в 90-е годы XX века, когда было создано открытое акционерное общество с одноименным названием и начата системная работа по модернизации производства, расширению портфеля препаратов и выведению на качественно новый уровень модели управления предприятием. Уже очень скоро визитной карточкой компании стал выпуск высококачественных инфузионных растворов, в частности известного, пожалуй, каждому практикующему врачу инновационного раствора Реосорбилакт. Сегодня корпорация «Юрия-Фарм» ежедневно отправляет потребителям в Украине и за рубежом тысячи тонн жизненно необходимой продукции. Так, в настоящее время компания покрывает 60% потребностей лечебно-профилактических учреждений нашей страны в госпитальных растворах. Эта цифра говорит сама за себя. Помимо расширения портфеля препаратов, который включает широкий спектр инфузионных растворов, современных антибактериальных, противогрибковых и противотуберкулезных препаратов, бронходилататоры, ингаляционные кортикостероиды, антисептики, ирригационные растворы, препараты для мультимодальной анестезии и др., корпорация выпускает и средства их доставки. Среди последних в педиатрической практике особенно востребованы небулайзеры – ​современные устройства для небулайзерной терапии, использование которой в амбулаторной и стационарной практике открыло новую страницу в лечении пациентов с заболеваниями органов дыхания. Корпорация «Юрия-Фарм» предлагает потребителям готовые комплексные решения, поскольку кроме самих небулайзеров и комплектующих к ним она производит целый ряд препаратов в однодозовых контейнерах, специально предназначенных для небулизации: Небутамол, Небуфлюзон, Декасан, Ингамист. Совсем недавно эту линейку пополнила интересная новинка – ​в распоряжении врачей и пациентов появились препараты Лорде гипер 3% (раствор натрия хлорида) и Лорде гиаль гипер (комбинация гипертонического раствора натрия хлорида и гиалуроната натрия). Насколько эти новые ингаляционные растворы эффективны в комплексном лечении заболеваний респираторного тракта у детей и каковы основные преимущества их использования? Эти вопросы мы решили адресовать практикующим детским врачам, поскольку главным критерием истины, как известно, является практика. Опытные педиатры согласились поделиться с коллегами собственным клиническим опытом. ...