0 %

Клинические исследования в педиатрии: что нового?

18.07.2017

Не секрет, что количество клинических исследований с участием детей на порядок меньше, чем с участием взрослых пациентов. Это обусловлено целым рядом объективных причин, среди которых – ​организационные и юридические сложности, этические аспекты, существенно меньшее число лекарственных средств, уже разрешенных к применению в педиатрической практике и еще только разрабатываемых для лечения детей, и др. Поэтому тем более интересными и ценными с практической точки зрения представляются опубликованые в авторитетных международных журналах результаты педиатрических клинических исследований, которые недавно были успешно завершены. Предлагаем вниманию читателей краткий обзор некоторых из них.

Влияние омализумаба на течение риновирусной инфекции и риск обострения бронхиальной астмы у детей
В последние годы аллергическое воспаление все чаще связывают с повышенной восприимчивостью к вирусным инфекциям, однако пока неясно, носит ли эта ассоциация причинный характер. Совсем недавно американские ученые представили результаты клинического исследования PROSE (Preventative Omalizumab or Step-up Therapy for Severe Fall Exacerbations), в ходе которого они изучили влияние терапии омализумабом на течение вирусных заболеваний у детей с аллергической бронхиальной астмой (БА). В целом в него было включено 478 пациентов в возрасте 6-17 лет из 8 городов США; они были рандомизированы в 2 группы: одни получали стандартную терапию БА в соответствии с действующими рекомендациями, а другим в дополнение к ней назначался омализумаб. Этот препарат представляет собой гуманизированные моноклональные антитела IgG1 каппа, которые связываются с IgE и предотвращают его взаимодействие с высокоаффинными FceRI-рецеп­торами. Благодаря реализации этого механизма происходит снижение количества свободного IgE, который является пусковым фактором для каскада аллергических реакций.
У всех детей еженедельно проводилось взятие образцов назального секрета с целью обнаружения в нем риновирусов, а также фиксировались эпизоды возникновения респираторных симптомов и обострений БА в течение 3-х осенних месяцев года. Риновирусы были обнаружены в 57% (97 из 171) назальных мазков, взятых во время обострений БА, и в 36% (2150 из 5959) назальных мазков, взятых вне фазы обострения (относительный риск – ​ОР – ​2,32, p<0,001). Анализ полученных результатов также продемонстрировал, что обострения БА у исследуемых детей были значимо ассоциированы с обнаружением риновирусов серологического типа С (OР 2,85, p<0,001) и риновирусов типа А (OР 2,92, p<0,001), и в меньшей степени – ​риновируса типа В (OР 1,98, p=0,019). Было показано, что применение омализумаба достоверно снижало продолжительность эпизода риновирусной инфекции (11,2 сут в сравнении с 12,4 сут, p=0,03) и уменьшало максимальное вирусовыделение на 0,4 логарифмической единицы (95% ДИ 0,77-0,02, p=0,04). Кроме того, профилактическое назначение омализумаба в дополнение к стандартной базисной терапии БА снижало частоту возникновения заболеваний, вызванных риновирусами (ОР 0,64, 95% ДИ 0,49-0,84). Как заключают авторы исследования, полученные результаты являются прямым доказательством того, что блокирование IgE снижает восприимчивость детей с БА к риновирусным инфекциям.

A. Esquivel et al., Am J Respir Crit Care Med. 2017
Jun 13 (Epub ahead of print)

Клинические характеристики и воспалительные маркеры при пневмонии у детей: данные проспективного исследования
Норвежские ученые опубликовали результаты проспективного обсервационного клинического исследования, которое было призвано определить диагностическую ценность анализа клинических характеристик заболевания и оценки уровня воспалительных маркеров у ранее здоровых детей с подозрением на пневмонию, а также выяснить их значимость в дифференциальной диагностике этиологии рентгенологически подтвержденного воспаления легочной паренхимы. В него было включено 394 пациента в возрасте младше 18 лет с подозрением на пневмонию; по данным анамнеза, 86,5% из них ранее были иммунизированы пневмококковой конъюгированной вакциной. В 265 (67%) случаях диагноз пневмонии впоследствии был подтвержден данными рентгенографии органов грудной клетки, при этом у 34 из 265 пациентов была установлена бактериальная этиология заболевания.
Было показано, что при подозрении на пневмонию последующее получение положительных результатов рентгенологического исследования было значимо ассоциировано с повышенным уровнем в сыворотке крови С-реактивного белка (ОР 1,06; 95% ДИ от 1,03 до 1,09), более старшим возрастом ребенка (ОР 1,09; 95% ДИ 1,00-1,18) и показателем сатурации ­кислорода (SpO2) ≤92% (OР 2,71; 95% ДИ 1,42-5,18). Статистический анализ методом множественной логистической регрессии показал, что при подтвержденном диагнозе пневмонии заболевание бактериального генеза значимо отличалось от заболевания вирусной/атипичной этиологии по существенному повышению значений С-реактивного белка и степени гипоксемии. У пациентов с рентгенологически подтвержденной бактериальной пневмонией сочетание высоких значений С-реактивного белка (>80 мг/л) и лейкоцитоза пери­ферической крови имело диагностическую специфичность >85% и отношение вероятности получения положительного результата >3, однако чувствительность составляла <46%.
Таким образом, высокий уровень С-реактивного белка и лейкоцитоз периферической крови были ассоциированы с высокой вероятностью подтверждения наличия инфильтратов в легких у детей с подозрением на пневмонию, а также с бактериальной этиологией этого заболевания. При широком охвате детского населения иммунизацией пневмококковой конъюгированной вакциной педиатрам следует ожидать увеличения доли вирусных пневмоний в этиологической структуре этого заболевания. Авторы исследования указывают, что при пневмонии с низким уровнем С-реактивного белка в крови и отсутствием лейкоцитоза при принятии решения о проведении антибиотикотерапии можно руководствоваться выжидательной тактикой.

A.S. Berg et al., Eur J Pediatr. 2017 May; 176 (5):
629-638 (Epub 2017 Mar 9)

Как снижение массы тела влияет на сроки наступления пубертата?
Группа специалистов из Германии и США провела клиническое исследование, в ходе которого оценивалось влияние изменения массы тела на сроки начала пубертатного периода у детей с избыточной массой тела. В него было включено 160 детей с избыточной массой тела в препубертатном периоде (в возрасте 11,2±1,0 лет), которые в течение 1-го года пытались придерживаться рекомендаций по модификации образа жизни. Исходно и затем через 1 год у всех детей определяли индекс массы тела (ИМТ) и стадию пубертата, а также оценивали уровни в крови лютеинизирую­щего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), инсулиноподобного фактора роста‑1 (IGF‑1), белок 3, связывающий IGF‑1, инсулинорезистентность (индекс НОМА), а также содержание сывороточных гонадотропинов.
Анализ полученных в течение 1-го года результатов наблюдения показал, что начало пубертата достоверно чаще (p=0,014) имело место у девочек без снижения ИМТ (75%) по сравнению с девочками, которым удалось снизить массу тела (45,7%). Напротив, начало пубертата достоверно чаще (p=0,024) отмечалось у мальчиков со снижением ИМТ (76,9%) по сравнению с мальчиками без его снижения (53,6%). При выполнении логистического регрессионного анализа, скорректированного по исходному возрасту и ИМТ, снижение ИМТ было ассоциировано со сниженной вероятностью наступления пубертата у девочек (OР 0,24; 95% ДИ 0,07-0,85) и повышенной вероятностью его наступления у мальчиков (OР 3,77; 95% ДИ 1,34-10,52). Центральный генез начала пубертата подтверждался повышением концентрации ЛГ и увеличением соотношения ЛГ/ФСГ как у мальчиков, так и у девочек. Показатели индекса НОМА и IGF‑1 и их изменения не были ассоциированы с влиянием на начало пубертата.
По заключению авторов исследования, снижение ИМТ у детей с избыточной массой тела было ассоциировано с более ранним гонадотропин-зависимым началом пубертата у мальчиков и более поздним его началом у девочек. Это свидетельствует о более раннем естественном пубертате у девочек с избыточной массой тела, и более позднем – ​у мальчиков с избыточной массой тела.

T. Reinehr et al., J Pediatr. 2017 May; 184: 143-150.e1 (Epub 2017 Feb 24)

Безглютеновая безказеиновая диета и расстройства аутистического спектра у детей: данные систематического обзора
Эффективное лечение, позволяющее корригировать основные симптомы расстройств аутистического спектра (РАС), на сегодняшний день отсутствует. Однако достаточно распространенным среди родителей является убеждение в целесообразности соблюдения детьми с РАС безглютеновой безказеиновой (БГБК) диеты. Польские ученые проанализировали и систематизировали современные доказательные данные о возможностях ее применения в качестве методики немедикаментозного лечения РАС. С этой целью они выполнили систематический обзор рандомизированных клинических исследований, доступных по состоянию на август 2016 г. в базах данных Кокрановского сотрудничества, MEDLINE и EMBASE. В него было включено 6 рандомизированных клинических исследованиий (РКИ), участие в которых приняли в целом 214 детей. Ключевые симптомы РАС оценивали при помощи стандартных шкал, за редким исключением, между группами детей, соблюдавших БГБК-диету и не придерживавшихся ее, не было выявлено статистически значимых различий. Только в одном исследовании было показано, что в сравнении с контрольной группой соблюдение БГБК-диеты сопровождалось значимым улучшением показателей балльной оценки по субдомену «коммуникация» шкалы оценки аутизма GARS (Gilliam Autism Rating Scale). Другое исследование выявило значимые различия между группами в показателях балльной оценки после вмешательства по субдоменам «аутичные черты», «коммуникация» и «социальный контакт» Датской шкалы оценки аутизма. О каких-либо нежелательных явлениях, ассоциированных с БГБК-диетой, в исследованиях не сообщалось. В целом авторы систематического обзора пришли к заключению о том, что в настоящее время имеется незначительный объем доказательств, демонстрирующих благоприятное влияние БГБК-диеты на симптоматику РАС у детей.

А. Piwowarczyk et al., Eur J Nutr. 2017 Jun 13
(Epub ahead of print)

Длительность грудного вскармливания и функциональное состояние легких в школьном возрасте
Известно, что грудное вскармливание снижает риск развития БА в раннем детском возрасте, однако неясно, сохраняется ли этот протективный эффект в отношении респираторной заболеваемости в более старшем возрасте. Ученые из Нидерландов оценили взаимосвязи между грудным вскармливанием (включая его длительность) и состоянием функции легких в школьном возрасте в ходе популяционного проспективного когортного исследования с участием 4464 детей. Информацию о грудном вскармливании в возрасте до 1 года получали с помощью специальных опросников; легочную функцию в возрасте 10 лет оценивали методом спирометрии.
Анализ полученных результатов показал, что меньшая продолжительность грудного вскармливания была ассоциирована с более низким показателем объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), но не с БА. Длительность грудного вскармливания от 2 до 4 мес была ассоциирована с меньшей форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) по сравнению с детьми, которых кормили грудным молоком на протяжении 6 мес и дольше. При этом преимущество в плане долгосрочного влияния на ФЖЕЛ имело именно исключительно грудное вскармливание. Такие факторы, как наличие атопии или БА в анамнезе у матери, атопический дерматит или сенсибилизация к ингаляционным аллергенам у ребенка, не оказали существенного влияния на полученные в данном исследовании результаты. Таким образом, недостаточная продолжительность грудного вскармливания и его неисключительный характер ассоциированы с более низкими показателями ОФВ1 и ФЖЕЛ в школьном возрасте.

E.R. van Meel et al., Ann Allergy Asthma Immunol. 2017 May 26 (Epub ahead of print)

Подготовила Елена Терещенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

30.11.2017 Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Антибіотикорезистентність у педіатрії. Роль фітотерапії з доведеною ефективністю

Антибіотикорезистентність (АБР) залишається глобальною й вкрай актуальною проблемою сучасності. Як свідчать статистичні дані, щороку у світі через АБР гине не менше 700 тис. осіб; за прогнозами експертів, у 2050 р. цей показник становитиме 10 млн осіб на рік (O’Neill J., 2014). Доведено, що самі бактерії винайшли антибіотики (АБ) і відразу ж навчилися виробляти до них резистентність приблизно 2-2,5 млрд років тому (Spellberg B. et al., 2013; Bhullar K. et al., 2012; Spellberg B., 2016). ...

30.11.2017 Неврологія Педіатрія Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков: диагностика и терапия

В тематической лекции заведующего кафедрой педиатрии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Юрия Владимировича Марушко представлены эпидемиологические данные, описаны базовые подходы к диагностике и дан подробный анализ особенностей лечения артериальной гипертензии (АГ) у детей и подростков....

29.11.2017 Інфекційні захворювання Педіатрія Фитопрофилактика развития острых респираторных заболеваний у детей

Острые респираторные инфекции (ОРИ) на протяжении последних десятилетий занимают первое место в структуре острой инфекционной патологии у детей [4, 5] – их доля достигает 90%. Разнообразие и многочисленность возбудителей инфекционных заболеваний, с которыми постоянно сталкивается слизистая оболочка респираторного тракта (в среднем городской житель во время вдоха вдыхает не менее 104-105 различных микроорганизмов), предполагает наличие сложной организации локальной защиты дыхательной системы....

08.11.2017 Педіатрія Синдром гиперактивности у детей: диагностика и лечение

В мероприятии, посвященном памяти академика Бориса Яковлевича Резника, приняли участие более 600 ведущих ученых и врачей-клиницистов из всех регионов Украины и ближнего зарубежья....