0 %

Клинические исследования в педиатрии: что нового?

18.07.2017

 

Не секрет, что количество клинических исследований с участием детей на порядок меньше, чем с участием взрослых пациентов. Это обусловлено целым рядом объективных причин, среди которых – ​организационные и юридические сложности, этические аспекты, существенно меньшее число лекарственных средств, уже разрешенных к применению в педиатрической практике и еще только разрабатываемых для лечения детей, и др. Поэтому тем более интересными и ценными с практической точки зрения представляются опубликованые в авторитетных международных журналах результаты педиатрических клинических исследований, которые недавно были успешно завершены. Предлагаем вниманию читателей краткий обзор некоторых из них.

Влияние омализумаба на течение риновирусной инфекции и риск обострения бронхиальной астмы у детей
В последние годы аллергическое воспаление все чаще связывают с повышенной восприимчивостью к вирусным инфекциям, однако пока неясно, носит ли эта ассоциация причинный характер. Совсем недавно американские ученые представили результаты клинического исследования PROSE (Preventative Omalizumab or Step-up Therapy for Severe Fall Exacerbations), в ходе которого они изучили влияние терапии омализумабом на течение вирусных заболеваний у детей с аллергической бронхиальной астмой (БА). В целом в него было включено 478 пациентов в возрасте 6-17 лет из 8 городов США; они были рандомизированы в 2 группы: одни получали стандартную терапию БА в соответствии с действующими рекомендациями, а другим в дополнение к ней назначался омализумаб. Этот препарат представляет собой гуманизированные моноклональные антитела IgG1 каппа, которые связываются с IgE и предотвращают его взаимодействие с высокоаффинными FceRI-рецеп­торами. Благодаря реализации этого механизма происходит снижение количества свободного IgE, который является пусковым фактором для каскада аллергических реакций.
У всех детей еженедельно проводилось взятие образцов назального секрета с целью обнаружения в нем риновирусов, а также фиксировались эпизоды возникновения респираторных симптомов и обострений БА в течение 3-х осенних месяцев года. Риновирусы были обнаружены в 57% (97 из 171) назальных мазков, взятых во время обострений БА, и в 36% (2150 из 5959) назальных мазков, взятых вне фазы обострения (относительный риск – ​ОР – ​2,32, p<0,001). Анализ полученных результатов также продемонстрировал, что обострения БА у исследуемых детей были значимо ассоциированы с обнаружением риновирусов серологического типа С (OР 2,85, p<0,001) и риновирусов типа А (OР 2,92, p<0,001), и в меньшей степени – ​риновируса типа В (OР 1,98, p=0,019). Было показано, что применение омализумаба достоверно снижало продолжительность эпизода риновирусной инфекции (11,2 сут в сравнении с 12,4 сут, p=0,03) и уменьшало максимальное вирусовыделение на 0,4 логарифмической единицы (95% ДИ 0,77-0,02, p=0,04). Кроме того, профилактическое назначение омализумаба в дополнение к стандартной базисной терапии БА снижало частоту возникновения заболеваний, вызванных риновирусами (ОР 0,64, 95% ДИ 0,49-0,84). Как заключают авторы исследования, полученные результаты являются прямым доказательством того, что блокирование IgE снижает восприимчивость детей с БА к риновирусным инфекциям.

A. Esquivel et al., Am J Respir Crit Care Med. 2017
Jun 13 (Epub ahead of print)

Клинические характеристики и воспалительные маркеры при пневмонии у детей: данные проспективного исследования
Норвежские ученые опубликовали результаты проспективного обсервационного клинического исследования, которое было призвано определить диагностическую ценность анализа клинических характеристик заболевания и оценки уровня воспалительных маркеров у ранее здоровых детей с подозрением на пневмонию, а также выяснить их значимость в дифференциальной диагностике этиологии рентгенологически подтвержденного воспаления легочной паренхимы. В него было включено 394 пациента в возрасте младше 18 лет с подозрением на пневмонию; по данным анамнеза, 86,5% из них ранее были иммунизированы пневмококковой конъюгированной вакциной. В 265 (67%) случаях диагноз пневмонии впоследствии был подтвержден данными рентгенографии органов грудной клетки, при этом у 34 из 265 пациентов была установлена бактериальная этиология заболевания.
Было показано, что при подозрении на пневмонию последующее получение положительных результатов рентгенологического исследования было значимо ассоциировано с повышенным уровнем в сыворотке крови С-реактивного белка (ОР 1,06; 95% ДИ от 1,03 до 1,09), более старшим возрастом ребенка (ОР 1,09; 95% ДИ 1,00-1,18) и показателем сатурации ­кислорода (SpO2) ≤92% (OР 2,71; 95% ДИ 1,42-5,18). Статистический анализ методом множественной логистической регрессии показал, что при подтвержденном диагнозе пневмонии заболевание бактериального генеза значимо отличалось от заболевания вирусной/атипичной этиологии по существенному повышению значений С-реактивного белка и степени гипоксемии. У пациентов с рентгенологически подтвержденной бактериальной пневмонией сочетание высоких значений С-реактивного белка (>80 мг/л) и лейкоцитоза пери­ферической крови имело диагностическую специфичность >85% и отношение вероятности получения положительного результата >3, однако чувствительность составляла <46%.
Таким образом, высокий уровень С-реактивного белка и лейкоцитоз периферической крови были ассоциированы с высокой вероятностью подтверждения наличия инфильтратов в легких у детей с подозрением на пневмонию, а также с бактериальной этиологией этого заболевания. При широком охвате детского населения иммунизацией пневмококковой конъюгированной вакциной педиатрам следует ожидать увеличения доли вирусных пневмоний в этиологической структуре этого заболевания. Авторы исследования указывают, что при пневмонии с низким уровнем С-реактивного белка в крови и отсутствием лейкоцитоза при принятии решения о проведении антибиотикотерапии можно руководствоваться выжидательной тактикой.

A.S. Berg et al., Eur J Pediatr. 2017 May; 176 (5):
629-638 (Epub 2017 Mar 9)

Как снижение массы тела влияет на сроки наступления пубертата?
Группа специалистов из Германии и США провела клиническое исследование, в ходе которого оценивалось влияние изменения массы тела на сроки начала пубертатного периода у детей с избыточной массой тела. В него было включено 160 детей с избыточной массой тела в препубертатном периоде (в возрасте 11,2±1,0 лет), которые в течение 1-го года пытались придерживаться рекомендаций по модификации образа жизни. Исходно и затем через 1 год у всех детей определяли индекс массы тела (ИМТ) и стадию пубертата, а также оценивали уровни в крови лютеинизирую­щего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), инсулиноподобного фактора роста‑1 (IGF‑1), белок 3, связывающий IGF‑1, инсулинорезистентность (индекс НОМА), а также содержание сывороточных гонадотропинов.
Анализ полученных в течение 1-го года результатов наблюдения показал, что начало пубертата достоверно чаще (p=0,014) имело место у девочек без снижения ИМТ (75%) по сравнению с девочками, которым удалось снизить массу тела (45,7%). Напротив, начало пубертата достоверно чаще (p=0,024) отмечалось у мальчиков со снижением ИМТ (76,9%) по сравнению с мальчиками без его снижения (53,6%). При выполнении логистического регрессионного анализа, скорректированного по исходному возрасту и ИМТ, снижение ИМТ было ассоциировано со сниженной вероятностью наступления пубертата у девочек (OР 0,24; 95% ДИ 0,07-0,85) и повышенной вероятностью его наступления у мальчиков (OР 3,77; 95% ДИ 1,34-10,52). Центральный генез начала пубертата подтверждался повышением концентрации ЛГ и увеличением соотношения ЛГ/ФСГ как у мальчиков, так и у девочек. Показатели индекса НОМА и IGF‑1 и их изменения не были ассоциированы с влиянием на начало пубертата.
По заключению авторов исследования, снижение ИМТ у детей с избыточной массой тела было ассоциировано с более ранним гонадотропин-зависимым началом пубертата у мальчиков и более поздним его началом у девочек. Это свидетельствует о более раннем естественном пубертате у девочек с избыточной массой тела, и более позднем – ​у мальчиков с избыточной массой тела.

T. Reinehr et al., J Pediatr. 2017 May; 184: 143-150.e1 (Epub 2017 Feb 24)

Безглютеновая безказеиновая диета и расстройства аутистического спектра у детей: данные систематического обзора
Эффективное лечение, позволяющее корригировать основные симптомы расстройств аутистического спектра (РАС), на сегодняшний день отсутствует. Однако достаточно распространенным среди родителей является убеждение в целесообразности соблюдения детьми с РАС безглютеновой безказеиновой (БГБК) диеты. Польские ученые проанализировали и систематизировали современные доказательные данные о возможностях ее применения в качестве методики немедикаментозного лечения РАС. С этой целью они выполнили систематический обзор рандомизированных клинических исследований, доступных по состоянию на август 2016 г. в базах данных Кокрановского сотрудничества, MEDLINE и EMBASE. В него было включено 6 рандомизированных клинических исследованиий (РКИ), участие в которых приняли в целом 214 детей. Ключевые симптомы РАС оценивали при помощи стандартных шкал, за редким исключением, между группами детей, соблюдавших БГБК-диету и не придерживавшихся ее, не было выявлено статистически значимых различий. Только в одном исследовании было показано, что в сравнении с контрольной группой соблюдение БГБК-диеты сопровождалось значимым улучшением показателей балльной оценки по субдомену «коммуникация» шкалы оценки аутизма GARS (Gilliam Autism Rating Scale). Другое исследование выявило значимые различия между группами в показателях балльной оценки после вмешательства по субдоменам «аутичные черты», «коммуникация» и «социальный контакт» Датской шкалы оценки аутизма. О каких-либо нежелательных явлениях, ассоциированных с БГБК-диетой, в исследованиях не сообщалось. В целом авторы систематического обзора пришли к заключению о том, что в настоящее время имеется незначительный объем доказательств, демонстрирующих благоприятное влияние БГБК-диеты на симптоматику РАС у детей.

А. Piwowarczyk et al., Eur J Nutr. 2017 Jun 13
(Epub ahead of print)

Длительность грудного вскармливания и функциональное состояние легких в школьном возрасте
Известно, что грудное вскармливание снижает риск развития БА в раннем детском возрасте, однако неясно, сохраняется ли этот протективный эффект в отношении респираторной заболеваемости в более старшем возрасте. Ученые из Нидерландов оценили взаимосвязи между грудным вскармливанием (включая его длительность) и состоянием функции легких в школьном возрасте в ходе популяционного проспективного когортного исследования с участием 4464 детей. Информацию о грудном вскармливании в возрасте до 1 года получали с помощью специальных опросников; легочную функцию в возрасте 10 лет оценивали методом спирометрии.
Анализ полученных результатов показал, что меньшая продолжительность грудного вскармливания была ассоциирована с более низким показателем объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), но не с БА. Длительность грудного вскармливания от 2 до 4 мес была ассоциирована с меньшей форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) по сравнению с детьми, которых кормили грудным молоком на протяжении 6 мес и дольше. При этом преимущество в плане долгосрочного влияния на ФЖЕЛ имело именно исключительно грудное вскармливание. Такие факторы, как наличие атопии или БА в анамнезе у матери, атопический дерматит или сенсибилизация к ингаляционным аллергенам у ребенка, не оказали существенного влияния на полученные в данном исследовании результаты. Таким образом, недостаточная продолжительность грудного вскармливания и его неисключительный характер ассоциированы с более низкими показателями ОФВ1 и ФЖЕЛ в школьном возрасте.

E.R. van Meel et al., Ann Allergy Asthma Immunol. 2017 May 26 (Epub ahead of print)

Подготовила Елена Терещенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

Раціональне лікування алергічного риніту у дітей 03.07.2018 Педіатрія Раціональне лікування алергічного риніту у дітей

Алергічний риніт (АР) – ​найбільш поширене хронічне алергічне захворювання у дітей. Згідно з даними епідеміологічних досліджень Всесвітньої організації охорони здоров’я (2012), загалом у світі АР мають близько 1 млрд осіб....

03.07.2018 Педіатрія Інструментальні методи дослідження в дитячій кардіології: добовий моніторинг артеріального тиску

Нову рубрику «Школа педіатра» ми започаткували для того, щоб надати можливість ­лікарям-практикам поглибити свої знання та удосконалити навички у застосуванні інструментальних методів діагностики. ...

03.07.2018 Педіатрія Ювенільний ідіопатичний артрит

Центральне місце у проблемі ЮІА займають питання лікування, від своєчасності та адекватності якого залежить прогноз захворювання і, напевне, подальша доля дитини. ...