0 %

Современный взгляд на проблему функциональных запоров у детей раннего возраста

18.07.2017

Статья в формате PDF.

Belousova

23 марта 2017 года в г. Львов состоялась научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной педиатрии». В рамках этого мероприятия значительное внимание было уделено ключевым проблемам современной детской гастроэнтерологии и нутрициологии, в частности, особенностям вскармливания детей грудного возраста, а также профилактике и коррекции функциональных гастроинтестинальных расстройств. Большой интерес практикующих педиатров вызвал доклад по проблеме функциональных запоров у детей раннего возраста, который представила заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Ольга Юрьевна Белоусова.

В экономически развитых странах мира функциональный запор (ФЗ) является вторым по распространенности расстройством пищеварительной системы (во всех возрастных группах). ФЗ обусловлен не структурными поражениями, а нарушениями механизмов регуляции моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Согласно эпидемиологическим данным, в Европейском Союзе частота запора в детской популяции составляет 0,3-8%. Среди пациентов, обратившихся к педиатру/врачу общей практики, этот показатель достигает 3-5%, а среди детей, направленных на консультацию к детскому гастроэнтерологу, – ​до 25%. За последнее десятилетие только в США частота запоров среди населения страны повысилась в 4 раза, при этом наибольшее количество обращений к врачу с жалобами на запор зафиксировано в возрастной группе детей до 15 лет. Было выписано 5,4 млн рецептов с указанием диагноза «запор», что свидетельствует о нарастающей значимости проблемы функциональной кишечной патологии у детей (J.E. Everhart, 2015). Вместе с тем, точной статистики о распространенности запоров у детей не существует, и это обусловлено целым рядом причин. Во-первых, диагноз «запор» не входит в статистические отчеты, поскольку не является отдельной нозологической формой. Во-вторых, подавляющее большинство родителей обращаются за «лечением» в аптеки, так как практически все слабительные средства отпускаются без рецепта. В-третьих, врачи, не являющиеся гастроэнтерологами по специальности, при сборе анамнеза зачастую не спрашивают пациентов об особенностях дефекации и характеристиках каловых масс, а сами дети далеко не всегда рассказывают врачу об этой деликатной проблеме.
Несмотря на широкую распространенность хронического запора в детской популяции, среди педиатров разных стран мира до сих пор не существует консенсуса в отношении определения данного состояния, а также вопроса о том, какую кратность дефекаций следует считать нормальной, а какую – ​патологической. Это связано с тем, что в разные периоды жизни кратность дефекаций – ​разная, а также с тем, что характер и частота испражнений находятся в прямой зависимости от типа вскармливания ребенка. Частота дефекаций у детей 1-го года жизни, находящихся на естественном вскармливании, может совпадать с числом кормлений (но не более 6 раз в сутки). При этом, по мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), она может составлять и 1 раз в 5-7 дней. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, нормальная частота дефекации составляет 1 раз в сутки. Однако, с практической точки зрения, важно понимать, что некорректно устанавливать диагноз «запор», основываясь только лишь на показателе частоты дефекаций, – ​она не может быть единственным и достаточным диагностическим критерием. К аналогичному выводу пришли и международные эксперты, которые участвовали в формулировании положений Римского консенсуса III (2006) и подчеркнули, что «о запоре говорят даже в случаях ежедневной дефекации, если она сопровождается болезненными ощущениями, натуживанием и изменением характера каловых масс (большой диаметр фекаломы, превышающий диаметр анального отверстия, а также фрагментированный, «овечий» кал)». Транзит кишечного содержимого у детей с хроническими запорами имеет свои особенности: при­мерно в 20% случаев отмечается замедление транзита ка­ловых масс по всей толстой кишке (кологенные запоры), в 70-80% – ​затруднение опорожнения только ректосигмоидного отдела толстой кишки (проктогенные запоры).
ФЗ встречается у большинства детей раннего возраста и не характеризуется нарушениями кишечного транзита. По данным Американской академии педиатрии, у 92% детей с запорами органическая патология отсутствует. Аналогичные данные приводят и европейские исследователи: у детей за­поры носят функциональный характер в 95% случаев (S.S. Baker, 1999). Что же касается диагностики ФЗ, то первоочередной задачей для педиатра является определение природы запора. Исключение или подтверждение «механических» и органических причин хронического запора должно быть первым этапом диагностики, который направлен на выявление возможных причин этой патологии. Следует отметить, что у детей раннего возраста существуют и определенные возрастные анатомические особенности кишечника, предрасполагающие к развитию ФЗ. К ним, в частности, относится наличие длинной брыжейки у детей до 5 лет, слабое развитие мышечного слоя кишки и слабая фиксация слизистой оболочки, а также более вертикальное, чем у взрослых, расположение прямой кишки.
Согласно Римским критериям III диагноз ФЗ устанавливается при наличии в течение 1 мес ≤2 из следующих признаков у детей до 4-летнего возраста:
• ≥2 дефекаций в неделю;
• по крайней мере 1 эпизод недержания кала в неделю (после формирования у ребенка гигиенических навыков);
• наличие эпизода задержки дефекации;
• наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;
• образование каловых камней, затрудняющих дефе­кацию;
• болезненное опорожнение кишечника и твердые испражнения (тип I или II по Бристольской шкале).
К сожалению, существующее мнение о том, что дети «перерастают» проблему запоров, не подтверждается результатами длительных клинических наблюдений. У 30-52% детей симптомы сохраняются в течение последующих 5 лет, а у примерно 25% – ​и во взрослом возрасте (M.E.J. Bongers, M.A. Bennings, 2011).
Согласно рекомендациям Североамериканского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (NASPGHAN), алгоритм лечения запоров у детей включает следующие 4 этапа:
• обучение (воспитание культуры гигиенических на­выков);
• освобождение прямой кишки от каловых масс (собственно коррекция запора);
• профилактика повторного скопления каловых масс в прямой кишке (диетотерапия);
• поведенческая терапия (психотерапия).
Поскольку одной из главных причин развития запора является гиподинамия и связанная с ней мышечная гипотония, одна из приоритетных немедикаментозных мер – нормализация двигательного режима. Рекомендуется общий массаж, способствующий укреплению мышц, а также массаж живота по часовой стрелке незадолго до кормления ребенка (с целью стимуляции рефлекса на дефекацию). Проводится гимнастика (подтягивание ножек к животу) и выкладывание ребенка на живот. Вопрос о целесообразности использования клизм остается спорным. При ФЗ однозначно противопоказано использование газоотводных трубок, введение в анус ребенка ватных палочек, мыла и тому подобного, поскольку эти меры могут способствовать развитию несостоятельности анального сфинктера и энкопреза в последующем.
Медикаментозное лечение должно рассматриваться как вспомогательный, но не как основной компонент терапевтических мероприятий при ФЗ. Исследования последних лет свидетельствуют о развитии серьезных побочных эффектов при продолжительном приеме стимулянтных слабительных средств и токсичности некоторых из этих препаратов. Длительное бесконтрольное применение слабительных средств вызывает более стойкую форму запора, значительное снижение двигательной активности кишечника и провоцирует развитие у детей синдрома мальабсорбции.
В педиатрической практике в лечении запоров широко применяются пробиотики, хотя в соответствии с принципами доказательной медицины запор не является показанием к их назначению. Гораздо более обоснованно применение в комплексной коррекции запоров таких популярных компонентов функционального питания, как пре­биотики, которые оказывают положительное влияние на характеристики кала, доказанное в ходе многочисленных клинических исследований. Так, эксперты Европей­ского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ESPGHAN, 2011) в одном из последних систематических обзоров, посвященном изучению эффективности и безопасности пребиотиков, рекомендуют дополнительно включать их в состав молочных смесей, используемых с рождения. В рекомендациях ESPGHAN указывается, что молочные смеси, обогащенные пребиотиками, снижают рН каловых масс, повышают частоту опорожнения кишечника, смягчают каловые массы, а также увеличивают количество бифидобактерий и лактобацилл в составе кишечной микрофлоры.
Устранению запора и нормализации микрофлоры кишечника содействует употребление синбиотика Према® в форме порошка для приготовления раствора. В состав этого специального синбиотического комплекса входит один из наиболее изученных на сегодня пробиотических штаммов – ​Lactobacillus rhamnosus (LGG®, 1 млрд жизнеспособных бактерий в одном саше), а также фруктоолигосахариды (2,5 г в одном саше), представляющие собой натуральные пребиотические пищевые волокна. Попадая в ЖКТ, фруктоолигосахариды в неизмененном виде достигают толстой кишки, где расщепляются до короткоцепочечных жирных кислот и создают питательную среду для собственной кишечной микрофлоры, способствуя ее нормализации. Для педиатрической практики особенно важно, что синбиотик Према® не содержит никаких вкусовых наполнителей и может использоваться уже с рождения (по 1 саше 1 раз в сутки, растворяя его содержимое в грудном молоке, молочной смеси или кипяченой воде). За счет способности фруктоолигосахаридов к закислению кишечной среды употребление синбиотика Према® сопровождается очень мягким слабительным действием. При этом он не оказывает раздражающего воздействия на эпителий слизистой оболочки кишечника (в ­отличие от растительных слабительных препаратов). Соответственно, применение синбиотика Према® в саше не формирует синдрома «ленивой кишки» и не вызывает привыкания. Так же как и осмотические слабительные средства, Према® в саше меняет осмотическое давление в кишечнике за счет способности удерживать воду в просвете кишки. Доказано, что указанные эффекты фруктоолигосахаридов в составе синбиотика Према® в саше развиваются сразу после перорального приема, а уже через 10 дней его употребления частота дефекаций возрастает до 4 раз в неделю и нормализуется к 20-му дню.
В профилактике повторного скопления каловых масс в прямой кишке у детей раннего возраста особое значение отводится диетотерапии, в частности, рациональному вскармливанию, подразумевающему длительное грудное вскармливание. Также необходимо соблюдать рациональный питьевой режим и своевременно вводить прикорм. Искусственное вскармливание может быть рекомендовано только в тех случаях, когда нет возможности наладить лактацию; при этом предпочтение отдается продуктам функционального питания, в первую очередь – ​пребиотикам.
Таким образом, программа коррекции и профилактики ФЗ у детей раннего возраста должна быть комплексной, ее следует составлять строго индивидуально в зависимости от возраста ребенка и конкретной клинической ситуации, при этом особое внимание необходимо уделять детям, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании.

Подготовила Елена Терещенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

20.10.2017 Педіатрія Пищевые волокна в педиатрии

Хорошо известно, что важным фактором в формировании здоровья человека является оптимальное питание, включающее не только белки, жиры и углеводы, но и такие жизненно необходимые компоненты, как пищевые волокна (ПВ)....

17.10.2017 Педіатрія Вивчення противірусних, протизапальних та жарознижувальних властивостей енісаміуму йодиду

Із настанням осені у практиці педіатрів та сімейних лікарів традиційно найбільшої ваги набуває проблема гострих респіраторних захворювань (ГРЗ), переважна більшість яких, як відомо, має вірусну етіологію. Водночас перелік лікарських засобів, яким властива пряма противірусна дія та які при цьому характеризуються високим профілем безпеки, що дозволяє впевнено застосовувати їх у педіатричній практиці, на жаль, невеликий. ...

17.10.2017 Педіатрія Особенности течения и терапевтической коррекции гастроэзофагеального рефлюкса у детей младшего возраста

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – широко распространенное заболевание во всех возрастных группах. Однако если у взрослых и подростков диагностика типичного рефлюксного синдрома не представляет сложностей, то у детей младшего возраста наблюдается значительная гиподиагностика ГЭРБ. Об особенностях диагностики и лечения ГЭРБ у детей в своем выступлении в рамках XІХ всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» («Сидельниковские чтения», 20-22 сентября 2017 г., г. Полтава) рассказал руководитель отделения проблем питания и соматических заболеваний у детей раннего возраста ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Олег Геннадиевич Шадрин. ...

17.10.2017 Педіатрія Патогенетичне значення блокаторів H1-рецепторів при поширених захворюваннях у дітей

За матеріалами Сідельниковських читань 2017 року Під час XIX Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії» (20-22 вересня 2017 р., м. Полтава) з доповіддю «Патогенетичне значення блокаторів H1-рецепторів при поширених захворюваннях у дітей» виступив професор кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук Сергій Петрович Кривопустов. ...