0 %

Сосудистые когнитивные нарушения и эндотелиальная дисфункция: современные подходы к терапии

02.07.2017

Статья в формате PDF.

По материалам XIX Международной конференции «Возрастная стратегия профилактики, терапии
и реабилитации в неврологии» (25-27 апреля, г. Трускавец)

ГригороваМозговой инсульт и его последствия стабильно занимают лидирующие позиции в структуре причин смертности и инвалидности населения. Актуальным направлением является изучение ранних форм цереброваскулярных заболеваний, когда патологические процессы еще обратимы, а патогенетически обоснованные лечебно-профилактические мероприятия помогают надолго сохранить человеку активную жизнедеятельность и уменьшить риск мозговой катастрофы. Вопросам терапии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и сосудистых когнитивных нарушений посвятила лекцию заведующая кафедрой неврологии № 1 Харьковского национального медицинского университета (ХНМУ), доктор медицинских наук, профессор Ирина Анатольевна Григорова.

Хронические нарушения мозгового кровообращения традиционно объединяют термином «дисциркуляторная энцефалопатия», под которой подразумевается прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга, приводящая к развитию множественных мелкоочаговых повреждений нервной ткани и нарушений неврологических и психических функций.

Особенности клинических проявлений ДЭ обусловлены мультифокальным характером поражения мозга. Симптоматика ДЭ формируется в результате нарушения связей между корой и подкорковыми структурами. Причина «разобщения» – диффузные изменения белого вещества головного мозга, коры, базальных ядер. При ДЭ в наибольшей степени страдают функция лобных долей и их связи с подкорковыми и стволовыми отделами. Это поясняет доминирующую роль когнитивных расстройств лобного типа и сложных нарушений двигательного контроля в клинической картине ДЭ.

Клинические изменения при ДЭ характеризуются стадийностью и без лечения имеют тенденцию к прогрессированию.
При ДЭ I стадии преобладают неврастенические нарушения, а явные неврологические нарушения, как правило, отсутствуют. Но тестирование с применением простых скрининговых инструментов, например мини-теста психического статуса (MMSE), выявляет легкие (26-27 баллов) или умеренные (24-25 баллов) когнитивные нарушения.

На II стадии ДЭ нарастает частота нарушений памяти. Результат MMSE ухудшается до 20-23 баллов, что соответствует деменции легкой степени выраженности. Отчетливой становится очаговая неврологическая симптоматика. Например, следствием поражения пирамидной, экстрапирамидной систем и мозжечка являются нарушения ходьбы и равновесия.
На III стадии ДЭ когнитивный дефицит приобретает тотальный характер и накладывает ограничения на жизнедеятельность больных. Тест MMSE выявляет умеренную (11-19) или тяжелую деменцию (>10 баллов). Наблюдается дальнейшее прогрессирование неврологических нарушений вплоть до утраты контроля тазовых органов.

Первыми шагами в диагностике ДЭ являются выделение основных синдромов – нев­рологических, когнитивных, эмоционально-аффективных и их подтверждение инструментальными и психометрическими методами.

На втором этапе диагностики проводится оценка сосудистых факторов риска. Они могут быть неустранимыми (возраст,
наследственность) и устранимыми или потенциально модифицируемыми (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем).

По возможности следует стремиться к точной идентификации сосудистого процесса, вызывающего ДЭ (по данным допплерографии, нейровизуализации и ангиографии). Диа­гноз ДЭ и сосудистой деменции правомочен лишь в тех случаях, когда доказана временная причинно-следственная связь нарушений гемодинамики с развитием клинической, неврологической, нейропсихологической и психиат­рической симптоматики, а также исключены другие (не сосудистые) причины наблюдаемых симптомов.

Соответственно в клинико-патогенетической картине выделяют следующие цели терапии ДЭ:
– снижение темпов прогрессирования цереброваскулярной недостаточности;
– устранение или уменьшение выраженности неврологических и психических проявлений;
– предупреждение развития транзиторной ишемической атаки, первого или повторного инсульта, инфаркта миокарда, заболеваний периферических артерий;
– предотвращение развития и прогрессирования деменции.

Сосудистая деменция – это не единое состояние, а несколько клинико-морфологических и клинико-патогенетических синдромов, общей для которых является взаимосвязь цереброваскулярной патологии с когнитивными нарушениями. Деменция патогенетически тесно связана с ключевыми факторами развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний – дисфункцией эндотелия, артериальной гипертензией, атеросклерозом.

Эндотелий в настоящее время рассматривается не просто как эпителиальная выстилка сосудов, а как автономный сердечно-сосудистый и эндокринный орган. Его общий вес (1,5-2 кг) сопоставим с весом печени, а площадь достигает размеров футбольного поля. Эндотелий продуцирует более 30 важнейших медиаторов, которые участвуют в фибринолизе, регуляции тонуса сосудов, пролиферации, иммунного ответа.

Эндотелиальная дисфункция признана экспертными ассоциациями, включая Европейское общество кардиологов, ключевым звеном в развитии кардио- и цереброваскулярной патологии – атеросклероза, ишемической болезни сердца, острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей.

Под воздействием различных модифицируемых и немодифицируемых факторов способность эндотелиальных клеток синтезировать вазодилатирующие субстанции снижается, тогда как синтез сосудосуживающих факторов сохраняется или усиливается. При участии системной воспалительной реакции, усиленной пролиферации гладкомышечных клеток, адгезии и агрегации клеток крови эндотелиальная дисфункция становится прямым предшественником прогрессирования атеросклероза и связанной с ним сосудистой патологии (рис.).

Рис61

Основным проявлением эндотелиальной дисфункции является нарушение биодоступности универсального вазодилататора оксида азота (NO) за счет дефицита субстрата для его синтеза – L-аргинина. На кафедре неврологии № 1 ХНМУ проведено новаторское исследование, направленное на поиск дополнительных маркеров дисфункции эндотелия сосудов у пациентов с ишемическим инсультом (ИИ). Для этого производился подсчет количества циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов (ЦДЭ) венозной крови по методу J. Hladovеc (1978) с определением их морфологических характеристик (площади, максимального размера) у больных в раннем восстановительном периоде каротидного ИИ (Патент на корисну модель № 66974 від 25.01.2012 «Спосіб визначення циркулюючих ендотеліоцитів крові», О.О. Гелетка, І.А. Григорова, О.Ю. Степаненко). Выявлена взаимосвязь между количеством ЦДЭ, их морфологическими показателями и сосудистыми факторами риска у пациентов с ИИ. Так, была выделена группа из 19 больных, перенесших ИИ в возрасте от 30 до 42 лет, которые являлись заядлыми курильщиками. Показатель количества ЦДЭ у них составлял 19,6±5,2×105 в 1 л крови, а среднее значение площади фрагмента десквамированного эндотелиоцита – 38279±9521 условных единиц (пикселей). Это значительно отличается от показателей некурящих больных, перенесших ИИ, у которых количество ЦДЭ составило 9,4±2,62×105 в 1 л крови, а площадь десквамированного эндотелиоцита – 27353±9745 условных единиц. Таким образом, было выявлено, что кроме увеличения количества ЦДЭ в группе курящих пациентов достоверно выше степень их фрагментации за счет увеличения площади и максимального размера. Эти дополнительные маркеры эндотелиальной дисфункции у лиц, перенесших ИИ (в том числе молодого возраста), были более выражены у курильщиков, а также пациентов, которые нерегулярно принимали антигипертензивные препараты и статины.

Основой ведения пациентов с ДЭ являются адекватная терапия атеросклеротического заболевания сосудов и контроль модифицируемых факторов риска: назначение статинов, подбор эффективной антигипертензивной терапии, модификация образа жизни и питания с целью нормализации массы тела. Регулярные умеренные физические нагрузки, кроме того, благотворно влияют на функционирование сосудистого эндотелия.

Кроме того, для симптоматической терапии когнитивных нарушений у пациентов с ДЭ применяются препараты с нейропротективными и ноотропными свойствами:
– антагонисты NMDA-рецепторов (ме-мантин);
– модуляторы ГАМК-эргической нейротрансмиссии (гопантеновая кислота – ГПК);
– ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин);
– препараты с метаболическим механизмом действия (мельдоний);
– донаторы L-аргинина для синтеза эндотелиального NO;
– предшественники фосфолипидов нейрональных мембран (цитиколин) и др.

Для коррекции когнитивных расстройств, наблюдаемых при І и ІІ стадии ДЭ, мы рекомендуем применять препарат отечественного производства Когнум (кальция гопантенат). Фармакологические свойства ГПК обусловлены наличием в структуре молекулы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) – основного тормозного медиатора центральной нервной системы. Посредством модуляции ГАМК-рецептор-канального комплекса ГПК повышает устойчивость нейронов к гипо­ксии и дейст­вию токсических веществ, способствует нормализации обменных процессов в стенке церебральных сосудов, проявляет антивазоспастическое и мембраностабилизирующее действия, стимулирует белок-синтетические процессы в нейронах.

Терапевтические эффекты ГПК:
– улучшает память, внимание;
– регулирует уровень бодрствования (умеренное седативное действие);
– регулирует тонус мышц, уменьшает моторную возбудимость;
– противосудорожное действие;
– противотревожное действие;
– улучшает эмоциональный фон;
– предотвращает побочные эффекты фенобарбитала, карбамазепина, нейролептиков.

Рекомендованные суточные дозы препарата Когнум у взрослых пациентов – 1500-3000 мг. Препарат можно применять
у детей с 3 лет, начиная с дозы 750 мг/сут, что свидетельствует о его безопасности. Курс лечения составляет от 1 до 4 мес, в отдельных случаях – до 6 мес. Через 3-6 мес возможно повторение курса лечения.

У пациентов с деменцией в схему лечения мы рекомендуем добавлять отечественный препарат мемантина гидрохло­ри­да – Мембрал. Субстанция для его про­изводства поставляется компанией Merz Pharma GmbH (Германия). Остановимся на действии мемантина.

Действие мемантина связано с улучшением межнейрональной передачи и предохранением нейронов от повреждения в условиях избыточного выброса глутамата. Мемантин является неконкурентным низкоаффинным антагонис­том N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов с низкой селективностью по отношению к различным подтипам NMDA-рецепторов и быстрой кинетикой связывания с ними. Одним из основных лигандов NMDA-рецепторов является возбуждающий нейромедиатор глутамат. Модулирующий эффект мемантина в отношении NMDA-рецепторов сглаживает негативные последствия усиленной глутамат­ергической трансмиссии, которая наблюдается как при ишемии мозга (сосудистой деменции), так и в результате токсического действия β-амилоида (при деменции альцгеймеровского типа). Вторичные механизмы действия связаны с влиянием мемантина на серотониновые рецепторы подтипа 5-HT3, ацетилхолиновые, дофаминовые (D2) рецепторы, а также потенциал-зависимые каналы для ионов Na+. Посредством перечисленных механизмов мемантин снижает уровень окислительного стресса в нервной ткани, подавляет образование патологического β-амилоида и фосфорилирование тау-протеинов, уменьшает выраженность нейровоспаления, улучшает нейрогенез. Все перечисленные эффекты противостоят дисфункции нейрональных сетей, которая наблюдается при деменции, и, возможно, замедляют прогрессирование патологического процесса.

Мембрал применяется с постепенным повышением дозы на 5 мг/нед в течение первых 3 нед по следующей схеме:
1-я неделя (1-7-й день) – 5 мг/сут (0,5 таб­летки);
2-я неделя (8-14-й день) – 10 мг/сут (1 таб­летка);
3-я неделя (15-21-й день) – 15 мг/сут (1,5 таблетки);
начиная с 4-й недели – 20 мг/сут (2 таблетки). В дальнейшем рекомендованная поддерживающая доза составляет 20 мг/сут.

В клинической практике часто возникает вопрос о том, в каких ситуациях следует назначать комбинированную нейропротекторную терапию. Ответ на этот вопрос был получен, в частности, при проведении на базе нашей кафедры исследования с участием 120 больных с додементными когнитивными расстройствами и сосудистой деменцией. Все обследованные были разделены на две группы: І группа – больные с гипертензивной энцефалопатией ІІ стадии в возрасте 50-60 лет, ІІ группа – больные с гипертензивной энцефалопатией ІІ-ІІІ стадии в возрасте 65-80 лет. У пациентов І группы выявлялись додементные когнитивные нарушения, а у пациентов ІІ группы – деменция легкой и средней степени тяжести.

Больные были обследованы согласно украинскому протоколу. Психодиагностическое обследование проводилось с использованием Монреальской шкалы, применяемой для выявления когнитивных нарушений (шкала MoCA), степень выраженности психоэмоциональных расстройств и депрессии определялась при помощи шкал Спилберга-Ханина и Бека. У пациентов І группы отмечено снижение когнитивных функций на 3 балла по шкале MoCA (уменьшение концентрации внимания, ухудшение кратко­временной и долговременной памяти, дез­ориентация, апрактические расстройства). У больных ІІ группы выявлено снижение когнитивных функций на 5 баллов по шкале МоСА. У данного контингента больных к аналогичным расстройствам, имеющимся у больных І группы, присоединялись эхолалия, обедненность речи, трудность в самообслуживании. У 50% пациентов І группы и у 80% пациентов ІІ группы выявлялись психоэмоциональные нарушения в виде тревоги и депрессивного синдрома. Нами отмечен положительный эффект при применении препарата Когнум у больных І группы. У больных ІІ группы частичный регресс когнитивных расстройств наблюдался при применении комбинации препаратов Когнум и Мембрал. Таким образом, у лиц среднего возраста с додементными сосудистыми расстройствами в ряде случаев достаточно назначения одного препарата – Когнум. У более пожилых пациентов и у лиц с деменцией, даже легкой и средней степени, целесообразно назначать препарат Когнум и ингибитор NMDA-рецепторов Мембрал. Это подтверждает мнение о целесообразности комбинированной терапии у лиц с когнитивными сосудистыми расстройствами, особенно в старших возрастных группах при деменции.

Таким образом, своевременный и адекватный выбор терапевтической тактики при ДЭ позволит предупредить прогрессирование цереброваскулярной недостаточности и обеспечит положительную динамику нарушений в интеллектуально-мнестической, эмоционально-мотивационной и двигательной сферах.

Подготовил Дмитрий Молчанов

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

22.06.2018 Психіатрія Інтегративна групова психотерапія психологічних конфліктів, пов’язаних із професією, з фокусом на інтервенції

Стаття знайомить із концептом психотерапії конфліктів, пов’язаних із професією, в одній із психосоматичних клінік Німеччини (Психосоматична клініка RHON-KLINIKUM AG, м. Бад-Нойштадт-ан-дер-Заале). ...

22.06.2018 Психіатрія Школа психотерапевта: о чем говорит символика болезни

Реформирование сферы здравоохранения предполагает заметное расширение компетенции врачей первичного звена. Улучшить клиническую скрининговую диагностику, создать предпосылку для уважения пациентом своего лечащего врача, наконец, словом (без лекарств) реально поддержать больного поможет нехитрое знание психосоматики....

22.06.2018 Психіатрія Проблема «дизайнерських» наркотиків в Україні

Останніми роками, незважаючи на проведення лікувально-профілактичних заходів, зростають темпи вживання наркотичних засобів дітьми та підлітками....

22.06.2018 Психіатрія Міжнародна конференція «Українська психіатрія у світі, що швидко змінюється» (25-27 квітня, м. Київ)

Щорічна конференція, котру організовують Український науково-дослідний інститут (УНДІ) соціальної і судової психіатрії та наркології Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України й Асоціація психіатрів України, стала головною подією в календарі фахівців у галузі психічного здоров’я зі всієї України....