0 %

Унифицированные европейские рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита – руководство к действию для врачей Украины

18.07.2017

Советовать можно лишь в деле,
в котором сам собираешься участвовать.
Гете

Н.Б. Губергриц Н.Б. Губергриц

1 марта 2017 г. в европейской медицине произошло значимое событие, которое окажет принципиальное влияние на уровень, качество, а также эффективность диагностики и лечения хронического панкреатита (ХП) во всех странах Европы, в т. ч. в Украине. Речь идет об Унифицированных европейских рекомендациях по диагностике и лечению этого распространенного заболевания, имеющего большое медико-социальное значение [127].

В создании рекомендаций в составе группы европейских экспертов принимали участие два специалиста из Украины: президент Украинского клуба панкреатологов, профессор Н. Б. Губергриц (подгруппа по диагностике и лечению внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы – ВНПЖ) и директор ГП «Государственный научно-исследовательский центр по проблемам гигиены питания МЗ Украины», кандидат медицинских наук, доцент О. В. Швец (подгруппа по питанию). Так что выбор эпиграфа к статье не был случайным – автор принимала участие в создании рекомендаций и, конечно, будет активно участвовать в их внедрении в отечественную медицинскую практику.

Общая цель представленного документа – создание научно обоснованных рекомендаций для диагностики и консервативного, эндоскопического и хирургического лечения ХП, в которых особое внимание уделяется диагностике и лечению ВНПЖ как основному синдрому заболевания. Одна из конкретных задач – рассмотреть информативность функциональных тестов поджелудочной железы (ПЖ): анализа на фекальную эластазу-1 (ФЭ-1), триглицеридного дыхательного теста (MTG-BT) и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии с введением секретина. Наконец, еще одним объектом изучения в клинических рекомендациях стали мальнутриция как следствие ВНПЖ и заместительная терапия препаратами ферментов ПЖ (ЗТФПЖ), необходимая при ВНПЖ.

До появления Унифицированных европейских рекомендаций в ряде европейских стран (Испания, Италия, Германия и др.) были созданы национальные рекомендации по диагностике и лечению ХП. Такие рекомендации были опубликованы и в Украине [1, 3]. Во всех странах эти рекомендации имели принципиальное сходство, но были все же и некоторые различия. Постепенно назрела необходимость разработки единой стратегии диагностики и лечения ХП. Рабочая группа по «Унификации принципов диагностики и лечения хронического панкреатита в Европе» (HaPanEU) в сотрудничестве с Объединенной европейской гастроэнтерологической ассоциацией (United European Gastroenterology – UEG) разработала Европейские рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины. 12 междисциплинарных групп экспертов осуществили систематические обзоры научной литературы по 12 темам с целью получить ответы на 101 предварительно сформулированный клинический вопрос. Рекомендации классифицировались с использованием общепринятой системы оценки, разработки и изучения рекомендаций, а ответы оценивались всей экспертной группой по методу Delphi в режиме онлайн. После заключительного этапа внесения поправок, выполненных на основе этих замечаний, был составлен проект документа, который был отослан внешним рецензентам. В целом работа над Европейскими рекомендациями, начиная с первого совещания экспертов на встрече Европейского клуба панкреатологов в Цюрихе в 2013 г. и заканчивая публикацией в марте 2017 г., продолжалась 3 года.

Систематический поиск соответствующих статей был выполнен с использованием баз данных PubMed, Embase и Cochrane. Критерии включения:

  • рандомизированные или обсервационные когортные исследования, в т. ч. систематические обзоры по ХП, а также посвященные конкретным вопросам, входящим в HaPanEU;
  • исследования, опубликованные на английском языке;
  • исследования, доступные в полнотекстовом варианте. Если экспертные группы могли переводить неанглоязычные публикации, это поощрялось и рекомендовалось.

Критерии исключения:

  • нерандомизированные исследования с участием менее 20 пациентов ввиду возможной ошибки отбора;
  • исследования пациентов с «обострением ХП»;
  • нерандомизированные исследования, проведенные до 2004 г. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проведенные до 2004 г., могли исключаться только в том случае, если, по мнению рецензентов, они не соответствовали современной медицинской практике. Рекомендации базируются на результатах около 700 исследований.

Формат рекомендаций состоит из вопроса, утверждения, уровня его доказательности и степени убедительности («силы») рекомендации, также указывается процентный показатель согласия с окончательным вариантом всей группы экспертов. За утверждениями следуют уточняющие комментарии, составленные каждой рабочей группой и рассмотренные всем научным советом (исполнительным комитетом). Кроме того, были учтены соответствующие замечания и предложения, высказанные членами общей группы экспертов.

Полный текст рекомендаций опубликован на сайте Украинского клуба панкреатологов pancreatology.com.ua, в данной же статье представлены только основные положения, касающиеся дефиниции, причин, диагностики и лечения ВНПЖ.

После комментариев европейской группы экспертов автор настоящей статьи дала свои комментарии, представляющие интерес для практикующих врачей Украины, а также комментарии, в которых перечислены отличия Европейских рекомендаций от точки зрения американских врачей по лечению ВНПЖ, представленной в статье M. R. Struyvenberg и соавт. [123].

Итак, начнем с дефиниции ВНПЖ согласно Европейским рекомендациям [127].

Вопрос 3-1. Каково определение ВНПЖ?

Утверждение 3-1. Под ВНПЖ понимают недостаточную секрецию ферментов ПЖ (функция ацинарных клеток) и/или бикарбоната натрия (протоковая функция). (GRADE1А, высокая согласованность.)

Вопрос 3-2. Каковы клинические последствия панкреатической недостаточности разной степени тяжести?

Утверждение 3-2. Учитывая большие резервы ПЖ, «легкая» и «умеренная» экзокринная недостаточность могут быть компенсированы самим организмом, а явная стеаторея возникает только тогда, когда секреция панкреатической липазы снижается до <10% от нормы («тяжелая» / «декомпенсированная» недостаточность). Однако пациенты с «компенсированной» ВНПЖ также имеют повышенный риск дефицита нутриентов (в частности, дефицита жирорастворимых витаминов с соответствующими клиническими последствиями). (GRADE1В, высокая согласованность.)

Комментарии 3-1 и 3-2. Легкой ВНПЖ считают сниженную секрецию одного или нескольких ферментов на фоне нормальной концентрации бикарбонатов в содержимом двенадцатиперстной кишки и нормальной экскреции жира с калом; умеренную ВНПЖ диагностируют при сниженных продукции ферментов и концентрации бикарбонатов, но при нормальной экскреции жира с калом. ВНПЖ тяжелой степени определяют при сниженной продукции ферментов и бикарбонатов на фоне стеатореи [63].

Стеаторея и азоторея при тяжелой ВНПЖ развиваются уже тогда, когда экзокринная функция ПЖ (главным образом продукция липазы и трипсина) снижается больше чем на 90% [29, 66]. Пациенты со стеатореей обычно жалуются на потерю веса и повышенную частоту стула, причем он обильный, имеет жирный блеск, трудно смывается с унитаза (в основном такой стул после еды с высоким содержанием жиров). Поскольку стеаторея возникает после еды, то при потреблении пищи с нормальным содержанием жира она наблюдается, как правило, 2-3 раза в день [59, 76]. Клинические симптомы и признаки дефицита микроэлементов из-за нарушенной абсорбции жирорастворимых витаминов включают: дефицит витамина К – экхимозы из-за нарушения свертывания крови; дефицит витамина Е – атаксия, периферическая нейропатия; дефицит витамина А – нарушение зрения, ксерофтальмия; дефицит витамина D – мышечные сокращения или спазмы, остеомаляция и остеопороз. Дальнейшие клинические последствия ВНПЖ могут включать гипероксалурию, оксалатные камни в почках, почечную недостаточность, нарушение когнитивной функции и, следовательно, снижение работоспособности (с последующим нарушением материального статуса) и общего качества жизни [9, 46, 59, 76, 120].

Несмотря на то что стеаторею обычно считают наиболее серьезным клиническим проявлением ВНПЖ, некоторые исследования показали снижение абсорбции жирорастворимых витаминов даже у пациентов с легкой и умеренной экзокринной недостаточностью [4, 5, 10, 11]. Важно отметить, что после исключения пациентов со стеатореей (т. е. с тяжелой ВНПЖ) было обнаружено, что значительно сниженные уровни ФЭ-1 хорошо коррелируют с низким уровнем витамина D3 у пациентов с переломом вследствие остеопороза [65]. Соответственно, легкая и умеренная экзокринная недостаточность также, по-видимому, имеют клиническое значение.

Комментарии Н. Б. Губергриц. «Во главу угла» в определении ВНПЖ в Европейских рекомендациях поставлено снижение продукции панкреатических ферментов и лишь на втором («необязательном») месте указано снижение продукции бикарбонатов. Причем при объяснении степеней выраженности ВНПЖ также вначале указано на снижение продукции одного или нескольких ферментов, затем присоединяется снижение продукции бикарбонатов, и только потом развивается стеаторея (при продукции липазы не более 10% от нормы). Следует отметить, что в оригинале статьи M. R. Struyvenberg и соавт. также указано на то, что ВНПЖ – это в первую очередь снижение продукции ферментов и только в более тяжелых случаях – и бикарбонатов. Мальабсорбция жиров и стеаторея развиваются при снижении продукции липазы до уровня 5-10% от нормы [123]. В переводном варианте статьи M. R. Struyvenberg и соавт. указано (вероятно, из-за ошибки переводчика), что снижение продукции ферментов на 5-10% уже вызывает стеаторею, снижение массы тела [122]. Это принципиально неправильно, а нам нужно следовать Европейским рекомендациям или оригиналу американской статьи.

M. R. Struyvenberg и соавт. говорят как о мифе, что ВНПЖ развивается при снижении экзокринной функции ПЖ на ≥90%, после чего приводят аргументы, опровергающие этот миф [122, 123]. Действительно, при снижении внешнесекреторной функции ПЖ на ≥90% развиваются не ВНПЖ, а стеаторея и азоторея, т. е. тяжелая степень ВНПЖ, на что четко указано в Европейских рекомендациях с логичным объяснением постепенного снижения функции ПЖ и необходимости ранней диагностики ВНПЖ для своевременного назначения лечения.

Перейдем к причинам ВНПЖ, изложенным в Европейских рекомендациях [127].

Вопрос 3-3. Каковы основные причины ВНПЖ?

Утверждение 3-3. Основными причинами ВНПЖ являются утрата паренхимы ПЖ, обструкция главного протока ПЖ, сниженная стимуляция экзокринной ткани ПЖ и инактивация панкреатических ферментов. (GRADE1В, высокая согласованность.)

Комментарии. ВНПЖ развивается в результате уменьшения объема функционирующей ткани ПЖ и наблюдается у пациентов с ХП и другими заболеваниями, включая тяжелый острый панкреатит, карциному ПЖ, муковисцидоз и частичную или полную хирургическую резекцию ПЖ (первичная ВНПЖ) [82]. Другими возможными причинами ВНПЖ являются обструкция главного протока ПЖ, снижение стимуляции ПЖ или подавление экзокринной функции, вызванное эндокринными опухолями или медикаментозным лечением (вторичная ВНПЖ) [82]. На фоне ХП ВНПЖ развивается в результате прогрессирующего уменьшения объема функционирующей ткани ПЖ, что приводит к недостаточной секреции пищеварительных ферментов в двенадцатиперстную кишку [110]. ХП является наиболее частой причиной развития ВНПЖ: так, в группе пациентов с ХП (без применения каких-либо критериев исключения) экзокринная функция ПЖ оказалась снижена примерно на 50-80% по сравнению со здоровыми добровольцами [77]. К другим относительно распространенным заболеваниям, при которых вследствие уменьшения объема функционирующей паренхимы развивается ВНПЖ, относят карциному ПЖ и резекцию ПЖ в анамнезе у взрослых [81] или муковисцидоз у детей [71]. Почти у 90% пациентов после перенесенного панкреонекроза также развивается ВНПЖ, причем развитие экзокринной недостаточности четко коррелирует с объемом некроза ПЖ [12]. В то же время ВНПЖ также наблюдается на ранней стадии реконвалесценции после перенесенного острого панкреатита; в частности, патологические результаты анализа на ФЭ-1 обнаруживают у 12% пациентов как с легким, так и с тяжелым острым панкреатитом, причем эти результаты существенно зависят от этиологии заболевания [101].

Даже у пациентов с нормальным функциональным (секреторным) резервом ПЖ ВНПЖ может быть вызвана обструкцией главного протока ПЖ вследствие доброкачественных или злокачественных заболеваний [59, 76]. Снижение эндогенной стимуляции, которое имеет место при целиакии, сахарном диабете (СД), воспалительных заболеваниях кишечника, а также после перенесенной операции на пищеварительном тракте, может вызывать или играть определенную роль в развитии ВНПЖ [53, 59]. ВНПЖ выявляется примерно у 50% пациентов с инсулин-зависимым СД и у 30-50% пациентов с инсулин-независимым СД [57, 58, 60, 72, 75, 129] из-за атрофии экзокринной ткани ПЖ [80]. Исследования, в которых использовались данные пациентов из реестров без применения каких-либо критериев исключения и менее чувствительные методы исследования функционального состояния ПЖ, указывают на более низкую частоту развития ВНПЖ, а именно: 26% при инсулин-зависимом и 12% при инсулин-независимом СД [73, 84, 85].

Нарушение функции ПЖ часто наблюдается после частичной или полной гастрэктомии [33, 54, 69, 87], и развивается оно вследствие различных причин, например неполноценного расщепления нутриентов, нарушения процесса опорожнения желудка, иннервации ПЖ и асинхронии, возникающей при пассаже химуса [15, 125]. ВНПЖ также отмечается у пациентов с выраженным дефицитом белка. К редким причинам ВНПЖ относятся синдром Швахмана-Даймонда, синдром Йохансона-Близзарда и врожденная ферментная недостаточность, например, таких ферментов, как трипсиноген или энтеропептидаза (энтерокиназа), а также изолированный дефицит амилазы, липазы или других протеаз [81]. Кроме того, если у пациентов с ВИЧ-инфекцией доказана возможность развития ВНПЖ [98], то ее связь с другими заболеваниями (например, с синдромом раздраженной толстой кишки) менее очевидна [119]. Соматостатинома [13] и введение соматостатина [14, 39, 40] могут ингибировать экзокринную секрецию и тем самым вызывать вторичную ВНПЖ [82]. Кроме того, недостаточное количество активных ферментов в просвете кишечника может быть связано с их инактивацией, несмотря на нормальную секреторную активность ПЖ, как это происходит при гиперацидности.

Вопрос 3-4. На каком этапе течения ХП развивается ВНПЖ?

Утверждение 3-4. ХП – это прогрессирующее заболевание, и на фоне развития болезни экзокринная функция постепенно угасает. (GRADE1В, высокая согласованность.)

Комментарии. Развитие и сроки начала клинических проявлений ВНПЖ при ХП зависят, среди прочих факторов, от причины заболевания. У пациентов с алкогольным ХП тяжелая ВНПЖ со стеатореей обычно появляется через 10-15 лет после установления диагноза. У пациентов с ранним идиопатическим ХП или наследственной формой заболевания экзокринная недостаточность часто не проявляется вплоть до очень поздних стадий [28, 46], несмотря на деструктивные процессы в ткани ПЖ уже на ранних стадиях заболевания. Такая поздняя манифестация связана с большими функциональными резервами ПЖ [29, 114]. Однако, как было показано в большом ретроспективном когортном исследовании, на момент установления диагноза стеаторея уже присутствует примерно у 10% пациентов [28].

Комментарии Н. Б. Губергриц. В отношении этиологии ВНПЖ значительных различий между Европейскими рекомендациями и представлениями M. R. Struyvenberg и соавт. нет. Однако в Европейских рекомендациях указана частота ВНПЖ при ХП на уровне 50-80%, а M. R. Struyvenberg и соавт. считают, что эта частота составляет только 20% [122, 123]. Возможно, на Американском континенте ВНПЖ при ХП действительно развивается реже. Но нам следует ориентироваться на Европейские рекомендации. Более высокая частота ВНПЖ – это не просто цифра, а цифра, указывающая на необходимость проведения соответствующих функциональных тестов всем пациентам с ХП, а не только больным с явной трофологической недостаточностью. Обращаю внимание врачей на высокую частоту ВНПЖ при СД и важность изучения не только эндокринной, но и экзокринной функции ПЖ у таких пациентов. Следует отметить и недостаточное внимание к состоянию панкреатической секреции в нашей стране у пациентов, перенесших острый панкреатит и резецирующие операции на ПЖ. Очень часто на практике приходится сталкиваться с ситуациями, когда после виртуозно выполненной операции, нередко спасшей жизнь больному, он становится инвалидом из-за недостаточного или даже полного отсутствия внимания к функциональному состоянию ПЖ и неадекватной ЗТФПЖ.

Каковы же возможности диагностики ВНПЖ согласно Европейским рекомендациям [127]?

Вопрос 3-5. Можно ли диагностировать или исключить ВНПЖ с помощью различных методов визуализации?

Утверждение 3-5.1. Симптомы ХП (морфологические изменения) и функциональные нарушения обычно развиваются параллельно, хотя и не всегда. (GRADE1В, высокая согласованность.)

Комментарии. Хорошо обоснован факт, что у большинства пациентов с ХП имеет место связь между степенью морфологических и функциональных изменений. Однако примерно у 25% пациентов обнаруживают несоответствие между степенью морфологических и функциональных изменений [20, 50, 114]. Даже когда для выявления структурных изменений используется эндоУЗИ как наиболее чувствительный метод, нормальные результаты не всегда говорят о нормальной функции ПЖ [20, 23, 50]. Например, несмотря на нормальную морфологическую картину, ВНПЖ часто встречается у пациентов с так называемым «панкреатитом малых протоков» (т. е. при отсутствии расширения протоков) как одном из вариантов ХП [20]. В значительном исследовании, в котором результаты эндоУЗИ и секретинового теста сравнивали с гистологическими данными в качестве стандарта, чувствительность эндоУЗИ при постановке диагноза «ХП» составляла 84%, а секретинового теста – 86%, тогда как сочетание двух методов давало чувствительность на уровне 100% [45].

Вопрос 3-7. Всегда ли необходимо функциональное исследование ПЖ при диагностике ХП?

Утверждение 3-7. Для диагностики ХП необходимо функциональное исследование. (GRADE2В, высокая согласованность.)

Комментарии. Системы морфологической оценки имеют «подводные камни» в отношении как чувствительности, так и специфичности [17-19, 25, 26, 31, 45, 49-51, 55, 61, 62, 67, 83, 86, 89-91, 99, 104, 106, 107, 115, 116, 118]. Кроме того, было показано, что как морфологические, так и функциональные нарушения по отдельности могут быть единственным признаком гистологически подтвержденного ХП [45]. Таким образом, диагноз ХП основывается на комбинации клинических, гистологических, функциональных критериев, а также критериев визуализации. Доказательство нарушения экзокринной функции с помощью функционального исследования особенно необходимо в случае диагностики ХП при неубедительных морфологических данных. Кроме того, экзокринная функция учитывается в некоторых диагностических и классификационных системах [7, 8, 28, 103, 108, 113]. Однако функциональные тесты более важны для клинических исследований.

Вопрос 3-8. Следует ли проводить функциональное исследование ПЖ в ходе диагностики заболевания?

Утверждение 3-8. Каждый пациент с впервые уставленным диагнозом ХП должен быть обследован в отношении ВНПЖ. (GRADE1А, высокая согласованность.)

Комментарии. Эта рекомендация основана на следующем положении: как разъяснялось выше, у части пациентов основой для постановки диагноза ХП может служить именно первичное функциональное исследование ПЖ. Более того, выявление и лечение экзокринной недостаточности имеют важное значение для достижения эффективности лечения и динамического наблюдения за пациентами [6, 46, 97, 120]. Однако экзокринная недостаточность может наблюдаться даже при полном отсутствии или минимальных морфологических изменениях ПЖ [20, 23, 24, 45, 56, 114], поэтому морфологические исследования сами по себе не позволяют оценить экзокринную функцию. Кроме того, даже при однозначных морфологических данных в пользу ХП клинические симптомы экзокринной недостаточности не всегда проявляются на момент постановки диагноза, а отсутствие симптомов не позволяет надежно исключить экзокринную недостаточность, даже если она тяжелая и сопровождается стеатореей [28, 29, 64, 121]. В отличие от этого все функциональные тесты способны выявить такие тяжелые формы заболевания.

Вопрос 3-9. Необходимо ли функциональное исследование ПЖ при дальнейшем наблюдении за пациентом в случае развития/усугубления мальабсорбции?

Утверждение 3-9. Чтобы выявить нарушение пищеварения до появления явных клинических симптомов, необходимо ежегодно обследовать пациентов с ХП на предмет наличия ВНПЖ. Кроме того, функциональные исследования следует повторить (если они раньше были в пределах нормы) при возникновении или усугублении симптомов и их возможной связи с ВНПЖ. (GRADE1В, высокая согласованность.)

Комментарии. Однозначно доказано, что состояние экзокринной функции ПЖ у большинства пациентов вследствие прогрессирования заболевания со временем ухудшается [28, 121]. Определение ФЭ-1 как наиболее часто используемого теста обладает чувствительностью не выше 54-75% при легкой или умеренной ВНПЖ [63, 67, 68, 83, 118], и поэтому для диагностики прогрессирующей ВНПЖ может потребоваться его повторное проведение. Отсутствие тяжелой ВНПЖ со стеатореей [10, 11, 65, 130] или нормализация на фоне ЗТФПЖ [18] не исключает возможности развития осложнений ВНПЖ, таких как снижение минеральной плотности костной ткани и мальабсорбция жирорастворимых витаминов, поэтому необходимы более чувствительные методы оценки.

Вопрос 3-10. Следует ли проводить функциональные исследования ПЖ для мониторинга результатов ферментной терапии?

Утверждение 3-10. Для оценки эффективности ЗТФПЖ в большинстве случаев достаточно убедиться в нормализации нутритивных показателей и уменьшении клинических проявлений. Если симптомы экзокринной недостаточности сохраняются даже несмотря на адекватную ЗТФПЖ, для оценки эффективности лечения рекомендуется выполнить функциональные исследования (13C-MTG-BT, кислотный стеатокрит и тест на количество содержания жира в кале). (GRADE2В, высокая согласованность.)

Комментарии. Как правило, при назначении пациентам с ВНПЖ заместительной терапии наблюдается быстрое уменьшение клинических симптомов, увеличение массы тела и индекса массы тела. Ответ на лечение можно оценить путем определения некоторых нутритивных параметров в сыворотке крови (см. Утверждение 3-12) [79]. Последнее важно, так как отсутствие симптомов не исключает наличия остаточной ВНПЖ [18].

Вопрос 3-11. Существуют ли специальные рекомендации для особых групп пациентов?

Утверждение 3-11. Особого внимания требует скрининг на ВНПЖ у пациентов с ХП и СД, карциномой ПЖ, после резекции ПЖ или резекции желудка. (GRADE1В, высокая согласованность.)

Комментарии. СД, карциному ПЖ и резекцию ПЖ считают потенциальными осложнениями ХП [9, 46, 53, 59, 120]. С другой стороны, даже в отсутствие ХП эти заболевания и состояния могут ассоциироваться с ВНПЖ. Таким образом, у пациентов с ХП и одним из указанных состояний вероятность развития ВНПЖ повышается. После резекции желудка асинхрония, возникающая при пассаже химуса, может привести к дальнейшему ухудшению расщепления и абсорбции питательных веществ, хотя прямое влияние на секреторную способность ПЖ отсутствует [77].

Вопрос 3-12. Какие параметры в анализах крови позволяют определить степень мальнутриции?

Утверждение 3-12. Необходимо выполнить исследование индикаторов нарушения нутритивного статуса в крови, диагностическое значение которых установлено, а именно: преальбумин, ретинол-связывающий белок, 25-ОН холекальциферол (витамин D) и минералы/микроэлементы (включая сывороточное железо, цинк и магний) [65, 117]. (GRADE2C, высокая согласованность.)

Комментарии. Мальнутриция, связанная с ВНПЖ, ничем не отличается от мальнутриции из-за других этиологических факторов. Следовательно, можно проводить исследование тех же показателей.

Комментарии Н. Б. Губергриц. В Европейских рекомендациях значительно глубже, подробнее изложены вопросы диагностики ВНПЖ, чем в статье американских авторов [122, 123]. M. R. Struyvenberg и соавт. среди методов для оценки функционального состояния ПЖ указывают только тест определения ФЭ-1, количественное определение жира в кале за 72 ч, качественное определение жира в кале, триглицеридный дыхательный тест, оценку концентрации трипсина в сыворотке крови. В то же время в Украине мы имеем возможность использовать методы визуализации (в частности, эндоУЗИ), которые, согласно положению 3-5.1, имеют существенное значение для диагностики как ХП, так и ВНПЖ, т. к. в большинстве случаев функция ПЖ снижается параллельно с усугублением морфологических изменений. В Украине доступен и триглицеридный дыхательный тест, о котором лишь вскользь упоминается в рекомендациях американских экспертов. Этот тест является чрезвычайно важным инструментом в оценке эффективности ЗТФПЖ, особенно в случаях недостаточного клинического результата.

Что касается ФЭ-1, то можно согласиться с M. R. Struyvenberg и соавт. в том, что тест информативен при тяжелой ВНПЖ и менее информативен при легкой и умеренной ВНПЖ. Действительно, при диарее результаты могут быть ложноположительными. Несмотря на эти недостатки, тест имеет и положительные стороны: техническая простота выполнения исследования и хранения кала; отсутствие необходимости перед исследованием отменять ферментные препараты и соблюдать специальную диету, длительного сбора кала; высокое негативное прогностическое значение; возможность применения у детей и др. Принципиально, что результаты фекального эластазного теста коррелируют с уровнем витамина D3 в крови [65]. Кроме того, определение ФЭ-1 прекрасно подходит для скрининга ВНПЖ в медицинской практике Украины. Широкое внедрение этого метода – значительный шаг вперед в диагностике ВНПЖ по сравнению с копроскопией, которая давно должна быть исключена из скрининговых тестов ВНПЖ, т. к. выявление стеатореи свидетельствует уже о тяжелой ВНПЖ (см. Утверждение 3-2), а наша задача – диагностировать ее значительно раньше и своевременно назначить ЗТФПЖ.

Принципиальным недостатком статьи M. R. Struyvenberg и соавт. [122, 123] является полное отсутствие упоминания о необходимости оценки нутритивного статуса пациентов (преальбумина, ретинол-связывающего белка, витаминов, макро- и микроэлементов). В Европейских рекомендациях этому аспекту уделено особое внимание (Утверждения 3-12, 4-2.1 Европейских рекомендаций). Дело в том, что ВНПЖ – это «айсберг», надводная часть которого соответствует клиническим проявлениям ВНПЖ, а подводная – это нарушения трофологического статуса, которые важны не только для диагностики ВНПЖ, но и для определения показаний к назначению ЗТФПЖ и для мониторинга ее эффективности. При лечении пациентов необходимо стремиться не только к ликвидации симптомов, но и к нормализации нутритивных параметров. В противном случае будет сохраняться субклиническая ВНПЖ, которая в конечном итоге приведет к уменьшению продолжительности и понижению качества жизни пациента [16]. Отсутствие рекомендации оценки нутритивного статуса при ВНПЖ – важнейший недостаток американского подхода.

Приступим к обсуждению лечения ВНПЖ в соответствии с Европейскими рекомендациями и начнем с рекомендаций по питанию [127].

Вопрос 6-3. Какие рекомендации относительно пищевого рациона и потребления белков, жиров и углеводов можно дать пациентам с ХП?

Утверждение 6-3.1. Пациентам, у которых отсутствует мальнутриция и которые нормально питаются, следует рекомендовать придерживаться здорового питания. У пациентов с нарушенным пищевым статусом необходима коррекция ВНПЖ. Улучшение нутритивного статуса может быть достигнуто с помощью оценки нутритивного статуса и индивидуального консультирования по питанию у опытного диетолога. (GRADE1B, высокая согласованность.)

Утверждение 6-3.2. Следует избегать ограничения жиров в рационе и диеты с очень высоким содержанием клетчатки. (GRADE1С, высокая согласованность.)

Утверждение 6-3.3. Лицам с недостаточностью питания (истощением) следует рекомендовать дробное питание небольшими высококалорийными порциями. (GRADE2С, высокая согласованность.)

Утверждение 6-3.4. Коррекцию питания проводят параллельно с ЗТФПЖ. (GRADE2С, высокая согласованность.)

Комментарии. Хотя диеты с низким содержанием жира очень распространены, исследования показывают, что если пищевые жиры обеспечивают 30-33% калорийности рациона, то они хорошо переносятся пациентами с ВНПЖ [27]. Мальабсорбция углеводов и белков – распространенное явление, при этом плохо усваиваться могут до 10-30% пищевых углеводов [78], а мальабсорбция азота может достигать >7 г в день [88]. С точки зрения калорийности, 7 г азота соответствуют 44 г белка, что приводит к потере 175 ккал при мальабсорбции азота. Если взять для примера дневной рацион с 2000 ккал/день, из которых 50% приходятся на углеводы, то мальабсорбция углеводов может привести к потере до 300 ккал в день. Следовательно, ограничивать содержание в рационе пищевого жира рекомендуется только в качестве последнего средства для контроля симптомов стеатореи у пациентов, у которых коррекция доз при ЗТФПЖ и добавление ингибитора протонной помпы (ИПП) не привели к достаточному облегчению симптомов [33, 82, 112]. Недопустимое применение диет с низким содержанием жира может маскировать клинические симптомы мальабсорбции, хотя некоторые пациенты избегают жира неосознанно.

В одном исследовании с участием 12 пациентов с ХП, в котором обычный рацион сравнивался с диетой с добавлением 75-80 г пищевых волокон, их поступление ассоциировалось со снижением биодоступности ферментов. Потребление жира контролировалось на уровне 100 г в день [37]. Значительное увеличение концентрации фекального жира (р<0,005) наблюдалось в группе, в которой дополнительно вводились пищевые волокна. Таким образом, пациентам с мальнутрицией не рекомендуются диеты с очень высоким содержанием клетчатки [92].

Комментарии Н. Б. Губергриц. В отношении питания Европейские рекомендации абсолютно противоположны американским. Так, M. R. Struyvenberg и соавт. [122, 123] рекомендуют диету с низким содержанием жира. Именно такой подход был распространен в Украине в прошлые годы. Но врачи убедились, что ограничение жиров приводит к усугублению трофологической недостаточности, а проще говоря – к еще большему похуданию больных, «действуя заодно» с ВНПЖ. Сегодня в Европе взгляды кардинально изменились на основе доказательных исследований (Утверждение 6-3.2 Европейских рекомендаций), и мы не должны больше резко ограничивать жиры в рационе пациентов с ХП и ВНПЖ.

Как показывают накопленные научные данные, от пациентов больше не требуется ограничивать потребление жиров с пищей при использовании минимикросферических ферментных препаратов [33-35]. В исследовании G. Holtmann и соавт. (1997) [124] изучался метаболизм эндогенных и экзогенных ферментов при транзите по тонкой кишке. Выяснилось, что «время полужизни» активности ферментов увеличивается в присутствии субстрата. Таким образом, более нет необходимости ограничивать пациентам содержание жира в рационе при условии назначения адекватной дозировки ферментных препаратов [35].

Почему же в американском руководстве говорится об ограничении жиров? Вспомним особенности питания в США, а именно широкую популярность фаст-фуда, калорийных газированных напитков и т.п. Возможно, предполагается снизить потребление жиров до нормы, но достоверно объяснить американский подход к питанию при ХП мы не можем. Наверное, он обусловлен отличным от европейского стилем и традициями питания.

В остальном (консультация диетолога, назначение при необходимости жирорастворимых витаминов, отказ от курения, проведение коррекции питания параллельно с назначением ЗТФПЖ) разночтений с Европейскими рекомендациями нет.

 

Список литературы находится в редакции.

 Продолжение следует.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (408-409), червень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

11.11.2019 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Інтегративний підхід у наданні допомоги особам із первазивними розладами: від клініко-діагностичних аспектів до питань освітньо-соціальної інклюзії

У червні 2019 р. на Полтавщині відбулася ІІІ Науково-практична школа з питань аутизму. Захід було організовано секцією дитячої психіатрії Асоціації психіатрів України, Асоціацією дитячих неврологів України, Незалежною асоціацією психологів України, Міжнародною асоціацією медицини за сприяння Науково-дослідного інституту психіатрії МОЗ України, Інституту охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України, Інституту педіатрії, акушерства, гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України, Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, освітнього проєкту «Школа Мозаїка та ресурсні класи для дітей із розладами аутистичного спектра»....

08.11.2019 Терапія та сімейна медицина Школа психотерапевта: прагматично о несуетном

Судьбы, смысла жизни и смерти, любви и всего того, что с ними связано. Тема философская, однако, отнюдь не теоретическая, если речь идет о судьбе конкретного индивида – ​да взять, хотя бы, самого себя. Поэтому попробуем обсудить несуетное, руководствуясь пластами человеческого знания....

31.10.2019 Терапія та сімейна медицина Раціональна антибіотикотерапія при інфекціях нижніх дихальних шляхів та ЛОР-органів: нові підходи

Антибіотикорезистентність наразі визнана однією з найсерйозніших глобальних загроз для всього людства. Оскільки темпи розробки принципово нових молекул з антибактеріальними властивостями катастрофічно відстають від швидкості поширення нечутливих до дії протимікробних засобів штамів патогенних бактерій, реальною стратегією боротьби з антибіотикорезистентністю на рівні системи охорони здоров’я може бути лише раціональна антибіотикотерапія....

31.10.2019 Терапія та сімейна медицина Ключові рекомендації щодо медикаментозного лікування ГРІ в сімейній медицині: досвід Хорватії

Одне з важливих завдань сімейного лікаря при прийнятті рішення щодо тактики ведення випадку гострої респіраторної інфекції (ГРІ) полягає в тому, щоб серед усіх ГРІ встановити ті, що серйозно загрожують здоров’ю пацієнта і потребують розширеного оцінювання (наприклад, пневмонія); специфічного лікування (наприклад, стрептококова ангіна, грип), а також є епідеміологічно важливими (кашлюк) [2, 4]....