0 %

Эндокринная офтальмопатия: как повысить качество жизни пациента?

19.07.2017

Статья в формате PDF.

lucenko-nina

Эндокринная офтальмопатия (ЭО) – это аутоиммунное поражение тканей глаза и орбиты, ассоциированное с дисфункцией щитовидной железы (как правило, с тиреотоксикозом). Данное патологическое состояние существенно нарушает качество жизни больных и трудно поддается лечению. Какими возможностями обладает современная медицина для помощи таким пациентам? С этим вопросом мы обратились к заведующей кафедрой глазных болезней ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Украины», доктору медицинских наук, профессору Нине Степановне Луценко.

– Нина Степановна, насколько распространенной является ЭО и чем обусловлена ее актуальность?
– Согласно эпидемиологическим данным ЭО ежегодно выявляют примерно у 1 из 10 тыс. людей. У женщин эта патология встречается в несколько раз чаще, чем у мужчин. Если же говорить не об общей популяции, а о пациентах с диффузным токсическим зобом, то частота ЭО в данной группе достигает 20%, в том числе примерно в 5-6% случаев болезни Грейвса наблюдаются тяжелые и среднетяжелые формы ЭО. Следует также отметить, что ЭО может наблюдаться не только при гипертиреозе, но и иногда при гипо- и эутиреозе, о чем должны быть осведомлены эндокринологи и при наличии подозрительных симптомов своевременно направлять пациентов к офтальмологам.

Что касается актуальности проблемы, то ЭО обычно не угрожает жизни человека, однако существенно снижает ее качество. Такое негативное воздействие обусловлено сразу тремя клиническими проявлениями ЭО: экзофтальмом, являющимся косметическим дефектом, синдромом сухого глаза и на более поздних стадиях – нарушениями зрения (вплоть до полной его потери), обусловленными оптической нейропатией, кератопатией и/или миопатией. По степени влияния на психологическое состояние больных ЭО многие авторы сравнивают с сахарным диабетом и даже раком.

– Как развивается это патологическое состояние и как оно связано с диффузным токсическим зобом?
– Связь между диффузным токсическим зобом и ЭО не вызывает сомнений, а вот ее механизмы по-прежнему остаются предметом дискуссии. Оба патологических состояния являются аутоиммунными, и, по мнению ряда авторов, антигены орбитальных тканей обладают общими эпитопами с тиреоидными антигенами. Под воздействием различных триггеров (инфекция, курение, стресс и т.д.) у генетически предрасположенных лиц запускаются аутоиммунные реакции как против аутоантигенов щитовидной железы, так и мягких тканей орбиты (ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц).

Аутоиммунное воспаление в мягких тканях орбиты в свою очередь стимулирует пролиферацию фибробластов, выработку коллагена и гликозаминогликанов, отек, адипогенез и фиброзирование.
Риск развития и тяжесть ЭО значительно повышается у курящих больных. Предполагается, что это связано с прямым повреждающим воздействием табачного дыма на глазное яблоко и гипоксическим эффектом.

– Как диагностируется ЭО?
– Чаще всего ЭО выявляют на основании таких характерных клинических проявлений, как ретракция век, экзофтальм, гиперемия конъюнктивы, ограничение подвижности глазного яблока, двоение в глазах, синдром сухого глаза и на поздних стадиях – ухудшение зрения. При подозрении на ЭО план обследования будет включать: оценку полей и остроты зрения, офтальмоскопию, определение объема движений глаз, экзофтальмометрию, измерение глазной щели, величины ретракции век, тонометрию.

Важно отметить, что ЭО можно выявить и на субклинической стадии, когда терапевтическое вмешательство будет значительно более эффективным. Для этого требуется регулярное направление всех пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы на осмотр к офтальмологу. Для ранней диагностики ЭО могут быть использованы такие методы, как ультразвуковое исследование орбиты, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография. Большое практическое значение имеет определение тяжести и активности заболевания, поскольку от этого зависит тактика лечения.

– Какие методы лечения ЭО есть сегодня в арсенале врачей?
– Современный план лечения пациентов ЭО обязательно включает контроль факторов риска (тиреотоксикоз, курение), симптоматические средства и мероприятия для коррекции синдрома сухого глаза. В зависимости от степени тяжести и активности ЭО их дополняют иммуносупрессивной терапией, кортикостероидами, другими медикаментозными средствами патогенетической терапии, лучевой терапией или хирургическими вмешательствами.

Тесная взаимосвязь между болезнью Грейвса и ЭО позволяет предположить, что лечение тиреотоксикоза может повлиять на течение ЭО. И действительно, согласно результатам исследований и клинических наблюдений терапия тиреотоксикоза ассоциируется с уменьшением выраженности проявлений ЭО. При этом отмечено, что эффект зависит не от метода лечения болезни Грейвса (медикаментозные средства, радиойод­терапия, хирургическое лечение), а от достижения состояния эутиреоза. Усугублять течение ЭО может не только тиреотоксикоз, но и гипотиреоз, поэтому у таких пациентов необходим достаточно частый контроль функции щитовидной железы.

Отдельное внимание следует уделить применению радиойодтерапии, которая может способствовать прогрессированию ЭО, особенно у курильщиков с тяжелым тиреотоксикозом и высокими уровнями антител к рецепторам тиреотропного гормона. Такой нежелательный эффект можно предотвратить с помощью профилактического приема преднизолона в дозе 0,3-0,5 мг/кг в течение 2-3 мес.
Как уже было отмечено, существенным фактором риска развития и прогрессирования ЭО является курение, поэтому отказ от него строго рекомендован пациентам с болезнью Грейвса и ЭО.

Патогенетическая консервативная терапия оправдана только при активном течении ЭО. При ее легкой форме кортикостероиды обычно не показаны из-за не очень выгодного соотношения пользы и рисков (за исключением отдельных случаев, когда заболевание значительно нарушает качество жизни больного). В то же время у этих пациентов может быть эффективным 6-месячный курс селеносодержащих препаратов. В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном EUGOGO (Европейская группа по изучению офтальмопатии Грейвса), селен доказал свою эффективность в отношении уменьшения выраженности глазных симптомов и улучшения качества жизни пациентов, а также предупреждения прогрессирования ЭО до более тяжелых форм.

Хочу обратить внимание читателей на офтальмологический комплекс НУТРОФ® ТОТАЛ, который среди многочисленных компонентов, необходимых для здоровья органа зрения, содержит в том числе и селен. Кроме того, он содержит ряд мощных антиоксидантов (лютеин и зеаксантин, ресвератрол, витамины C и Е, цинк, медь). Это важный момент, поскольку в патогенезе ЭО, как и при других воспалительных процессах, определенную роль играет окислительный стресс. Также в составе НУТРОФ® ТОТАЛ есть незаменимые омега‑3 жирные кислоты, которые принимают участие в регуляции синтеза простагландинов и могут оказывать противовоспалительный эффект. Противовоспалительными свойствами обладает и ресвератрол. Как правило, рекомендуем принимать по 1 капсуле в день в течение 3 мес.

При ЭО среднетяжелой и тяжелой степени в активной фазе терапией первой линии является внутривенная терапия высокими дозами кортикостероидов. Ее необходимо проводить в специализированных учреждениях, где может быть оказана необходимая помощь в случае возникновения побочных эффектов. Для пациентов с ЭО средней степени тяжести оптимальным считается такой режим: 0,5 г метилпреднизолона еженедельно в течение 6 нед, а затем по 0,25 г еженедельно в течение еще 6 нед (суммарно 4,5 г). При более тяжелых формах показаны более высокие дозы – 0,75 г еженедельно в течение 6 нед и затем 0,5 г еженедельно в течение последующих 6 нед (суммарно 7,5 г). Пациентам с вирусным гепатитом, выраженным нарушением функции печени, тяжелой сердечно-сосудистой патологией и психическими заболеваниями кортикостероидная терапия в высоких дозах противопоказана. Пациенты с сахарным диабетом и артериальной гипертензией должны быть хорошо компенсированы перед началом лечения, и необходим тщательный контроль за общим состоянием во время лечения.

Терапия кортикостероидами приводит к улучшению состояния у большинства пациентов, но в случае ее недостаточной эффективности, при наличии противопоказаний или отказе пациента можно рассмотреть альтернативные методы лечения с несколько меньшей доказательной базой. К ним относятся рентгентерапия орбиты, циклоспорины, ритуксимаб, периокулярные и субконъюнктивальные инъекции триамцинолона ацетата. Для коррекции ретракции верхнего века и лагофтальма можно рассмотреть применение ботулотоксина.

– Какие симптоматические средства и мероприятия показаны при ЭО?
– Как я уже отмечала ранее, одной из основных причин снижения качества жизни больных с ЭО является синдром сухого глаза. Особенно высок его вклад в ухудшение самочувствия пациентов при легких формах патологии, хотя коррекция, безусловно, ­необходима на всех стадиях заболевания.

К развитию синдрома сухого глаза при ЭО приводит экзофтальм с увеличением ширины глазной щели, ретракция и отставание век, лагофтальм, более редкое моргание и уменьшение секреции слезы.
Всем пациентам с ЭО на весь период заболевания с профилактической целью следует назначать топические лубриканты – препараты искусственной слезы с осмопротективными свойствами. Они применяются несколько раз в день, а в ночное время используются в форме гелей или мазей. Учитывая необходимость длительного приема таких препаратов, целесообразно рекомендовать продукты без консервантов.

Недавно появился принципиально новый продукт, в состав которого входит трегалоза. Ее молекула имеет отличный от всех известных ранее механизм действия. Трегалоза выполняет цитопротекторную функцию, сохраняя жизнеспособность клеток в условиях недостатка влаги. Встраиваясь между полярными группами фосфолипидов, этот природный дисахарид стабилизирует клеточные мембраны, обеспечивая сохранение влаги внутри клеток, предотвращая денатурацию белков и деградацию жиров. В экспериментальных работах высушивания эпителия после обработки его трегалозой позволяло сохранить жизнеспособными около 80% клеток. Благодаря трегалозе высушенная иерихонская роза, помещенная в вазу с водой, расцветает вновь, а муха, уснувшая на зиму, дождавшись благоприятных условий, снова оживает. За изучение механизма аутофагии (баланс между деструкцией и обновлением клеток), которым обладает трегалоза, была присуждена Нобелевская премия профессору Yoshinori Ohsumi (Ешинори Усуми), Токио.

Если говорить о клинической практике, то уникальное сочетание трегалозы и натрия гиалуроната в офтальмологическом растворе Теалоз® Дуо обеспечивает долговременную защиту и максимальный комфорт для глаз, а отсутствие в нем консервантов и фосфатов благодаря инновационному флакону ABAK® с фильтрующей мембраной – высокую безопасность применения. Флакон Теалоз® Дуо можно использовать в течение 3 мес после первого вскрытия. Обычно раствор закапывают несколько раз в день, по необходимости.

С учетом того, что гормоны щитовидной железы принимают активное участие в регуляции липидного обмена, у этой группы пациентов очень часто нарушается функция мейбомиевых желез, расположенных в толще век, что приводит к нарушению выработки липидного компонента слезной пленки, усугубляет развитие синдрома сухого глаза, существенно увеличивая риск развития инфекционных осложнений переднего отрезка глаза, что требует проведения ежедневной гигиены век.
С этой целью оптимально использовать продукты для гигиены век и нормализации функции мейбомиевых желез. Такими свойствами обладают гигиенические салфетки БЛЕФАКЛИН®, увлажненные специальным многокомпонентным лосьоном. Они мягко очищают, увлажняют и нормализуют регенерацию эпидермиса и работу сальных желез.

– Когда необходимо хирургическое лечение и какие операции проводятся при ЭО?
– Хирургические вмешательства при ЭО можно разделить на две группы: неотложные и реабилитационные.
Активная форма тяжелой ЭОП, не поддающаяся терапии глюкокортикоидами, является показанием для неотложной хирургической декомпрессии орбиты. Пациенты с орбитопатией в неактивной фазе (не менее 6 мес) со значительными нарушениями зрительных функций или существенным снижением качества жизни нуждаются в хирургической реабилитации: декомпрессии орбиты для устранения сдавления зрительного нерва, корригирующих операциях на глазодвигательных мышцах при диплопии и косоглазии, операциях на веках при их ретракции или поражении роговицы, кератопластике при тяжелых поражениях роговицы.

Подготовила Наталья Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

05.12.2017 Ендокринологія Случай симультанного хирургического лечения фолликулярной карциномы щитовидной железы и ее метастазов в шейном отделе позвоночника

Проведение сложных синхронных операций – одно из направлений развития современной хирургии и повышения ее эффективности и экономичности. В данной статье описан сложный клинический случай успешного одномоментного хирургического лечения фолликулярной карциномы щитовидной железы и ее метастазов в шейном отделе позвоночника, приведших к компрессии спинного мозга....

05.12.2017 Ендокринологія Новини ендокринної хірургії: за матеріалами симпозіуму Європейського товариства ендокринних хірургів

Навесні цього року відбулася довгоочікувана подія – 6-8 квітня в м. Оксфорді, Велика Британія, відбувся черговий 8-й симпозіум Європейського товариства ендокринних хірургів (ESES-2017). На відміну від попередніх симпозіумів на нинішньому заході було оприлюднено цілу низку нових здобутків і розробок, які викликали жваві дискусії у сесійній залі та в кулуарах....

04.12.2017 Ендокринологія Рациональная инсулинотерапия: семь вопросов, которые должен задать себе врач

Инсулинотерапия – единственный метод лечения СД 1 типа и одна из важных составляющих терапии СД 2 типа. При этом важно понимать, что максимальный эффект при минимальных рисках инсулинотерапия дает только в случае грамотного ее использования. А для того чтобы быть уверенным в том, что тактика лечения инсулином выбрана правильная и осуществляется рационально, врач должен задать себе несколько важных вопросов...

04.12.2017 Ендокринологія Перекрестки нейроэндокринологии

25-27 апреля в г. Трускавце прошла XIX Международная конференция «Возрастная стратегия профилактики, терапии и реабилитации в неврологии». В рамках мероприятия много внимания было уделено лечению пациентов с сочетанными заболеваниями. О когнитивных нарушениях, развивающихся при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне сахарного диабета (СД) 2 типа, рассказала заведующая кафедрой неврологии № 2 Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Елена Леонидовна Товажнянская. ...