0 %

Статины в повседневной практике: размер пользы и цена нерешительности

04.10.2017

Статья в формате ПДФ

В 2016 г. в авторитетном журнале Lancet вышел большой обзор авторского коллектива из США и Великобритании, в котором подробно разъясняется значение результатов крупнейших клинических исследований статинов для рутинной практики и общественного здравоохранения. Авторы еще раз обращают внимание общественности на убедительные доказательства пользы статинов в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых (СС) событий и на то, какой может быть цена преувеличения побочных эффектов.

Прежде всего, эксперты напоминают, что величина СС-риска пропорциональна концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). Отсюда принятые критерии выбора препарата и дозы для эффективной липидоснижающей терапии. Американская коллегия кардиологов (АСС) и Американская ассоциация сердца (AHA) в рекомендациях 2013 г. классифицировали режимы терапии статинами по интенсивности:

1) режим низкой интенсивности (<30% снижение ХС ЛПНП) – симвастатин в дозе 10 мг в сутки;

2) режим средней интенсивности (снижение ХС ЛПНП от 30 до <50%) – может достигаться тремя вариантами терапии:

– симвастатин 20-40 мг в сутки;

– аторвастатин 10-20 мг в сутки;

– розувастатин 5-10 мг в сутки;

3) режим высокой интенсивности (снижение ХС ЛПНП ≥50%) – может достигаться двумя вариантами терапии:

– аторвастатин 40-80 мг;

– розувастатин 20-40 мг.

Например, эффективный и недорогой режим терапии генериком аторвастатина в дозе 40 мг в сутки снижает уровень ХС ЛПНП на 49% (табл.).

Что это означает для практики? Терапия высокой интенсивности снизит уровень ХС ЛПНП как минимум на 2 ммоль/л у пациентов с исходным значением ≥4 ммоль/л, а это примерно половина пожилого населения, ранее не получавшего лечение (S. Finch et al., 1998; M.D. Carroll et al., 2005). У тех же, чей исходный уровень составляет 2 ммоль/л, следует ожидать снижения на 1 ммоль/л. Поскольку пропорциональное снижение частоты СС-событий в ходе статинотерапии связано с абсолютным снижением уровня ХС ЛПНП, интенсивный режим терапии следует назначать всем пациентам с высоким риском СС-событий, а не только тем, у кого высокий уровень ХС. Это отражено в рекомендациях АСС/AHA и Национального института здоровья и совершенствования клинической практики Великобритании (NICE).

Что мы получаем, назначая статины? Союзом исследователей липидоснижающей терапии (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration) был проведен метаанализ данных крупнейших рандомизированных контролируемых исследований статинотерапии, в которых терапия назначалась минимум на 2 года в группах минимум по 1000 пациентов (Am. J. Cardiol., 1995; 75: 1130-34). По данным метаанализа, снижение СС-риска было пропорционально снижению уровня ХС.

Объединенный анализ результатов этих исследований показал, что снижение уровня ХС ЛПНП на каждый 1 ммоль/л сопровождается снижением частоты больших СС-событий (коронарной смерти, инфарктов миокарда – ИМ, инсультов) и потребности в реваскуляризации коронарных артерий на 25% за каждый год, в течение которого продолжается прием статинов. Соответственно, снижение уровня ХС ЛПНП на 2 ммоль/л уменьшает риск на 45%.

Абсолютная польза от приема статинов зависит от величины индивидуального абсолютного риска окклюзирующих сосудистых событий и абсолютного снижения уровня ХС ЛПНП, которое достигается в ходе терапии. Снижение ХС ЛПНП на 2 ммоль/л и поддержание достигнутого уровня в течение 5 лет на каждые 10 тыс. пациентов предотвращают большие СС-события примерно у 1000 (10%) пациентов с высоким риском развития повторного инфаркта или инсульта (то есть в группе вторичной профилактики) или у 500 пациентов (5%) категории низкого риска без явной СС-патологии (то есть в группе первичной профилактики) (рис.). Продленное наблюдение пациентов после окончания их участия в исследованиях обнаружило, что польза статинотерапии сохраняется (и может даже увеличиваться) в течение многих лет.

Чем заплатят пациенты за снижение риска развития СС-катастроф? Единственными достоверно доказанными рисками, связанными с терапией статинами, являются миопатия и развитие сахарного диабета (СД). Возможна также связь с развитием геморрагического инсульта, но убедительных доказательств этому нет. Эти риски могут иметь значение в определенных группах пациентов и в определенных обстоятельствах, однако их абсолютные величины остаются незначительными при сопоставлении с абсолютной пользой от приема статинов.

Под миопатией следует понимать мышечную боль или слабость в сочетании со значительным повышением концентрации креатинкиназы в плазме крови (биомаркер повреждения мышц). Авторы обзора обращают внимание на то, что, несмотря на установленную причинно-следственную связь с редкими случаями миопатии и рабдомиолиза, данные рандомизированных контролируемых исследований указывают на отсутствие прямой связи терапии статинами с менее выраженными мышечными симптомами (миалгией или слабостью), хотя на практике эти жалобы часто приписываются именно действию статинов. Мышечная боль и слабость возникали с частотой до 1% (100 пациентов на 10 тыс. пролеченных в течение 5 лет). Однако в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях убедительно доказано, что почти все симптомы, которые в рутинной практике считаются побочными эффектами статинов, на самом деле вызваны не статинами.

Лечение статинами 10 тыс. пациентов в течение 5 лет с использованием стандартных режимов (например, аторвастатин в дозе 40 мг в сутки) связано с примерно 5 случаями миопатии, 50-100 новыми случаями развития СД и 5-10 геморрагическими инсультами. Из этих 5 случаев миопатии только в 1 случае без прекращения приема статинов состояние может ухудшиться до развития рабдомиолиза.

Таким образом, абсолютный риск побочных явлений не превышает 100-200 на 10 тыс. пациентов (то есть 1-2%) за 5 лет. Маловероятно, что будут открыты еще какие-либо серьезные негативные последствия приема статинов. Побочные эффекты статинов обычно носят обратимый характер и полностью проходят после прекращения терапии без каких-либо последствий для здоровья. В то же время последствия инфарктов и инсультов, которые могут произойти без профилактического лечения статинами, обычно являются инвалидизирующими и необратимыми. Ежегодно в результате терапии статинами в миллионной популяции наблюдается около 100 случаев миопатии. За это же время статины предотвращают 20 тыс. повторных СС-событий (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators. Lancet, 2012; 380: 581-90).

Последствия негативных новостей

В заключительной части авторы обзора приводят несколько примеров того, как преувеличение или некорректное истолкование побочных эффектов статинов отражается на показателях их использования в общей практике и статистике СС-заболеваний. Недавнее исследование, проведенное в Дании, показало, что негативные новости о статинах в средствах массовой информации в среднем на 10% повышают вероятность самостоятельного прекращения приема этих препаратов пациентами (S.F. Nielsen, B.G. Nordestgaard, 2016). Австралийская телевизионная программа Heart of the Matter была снята с эфира, потому что искажала данные о безопасности статинов. Но тех выпусков, которые уже вышли в эфир, было достаточно, чтобы вызвать общественный резонанс, и в следующий за этим год в стране снизилась частота назначений статинов пациентам с повышенным риском инфаркта и инсульта (A. Schaffer et al., 2015). Исследователи установили, что статины принимали примерно на 60 тыс. австралийцев меньше, чем прогнозировалось по статистике прошлых лет, и что если эта часть населения будет продолжать избегать статинов еще в течение 5 лет, то это приведет к развитию 1500 инфарктов и 3000 инсультов, которых можно было бы избежать.

Подобным образом, после ряда публикаций, в которых было сказано, что статины вызывают побочные эффекты у каждого пятого пациента (R.F. Redberg, M.H. Katz, 2012; A. Malhotra, 2013; J.D. Abramson et al., 2013), частота самостоятельной отмены статинов в Великобритании, по данным UK Clinical Practice Research Datalink, выросла на 10%. Также сократилось количество пациентов, у которых врачи оценили СС-риск для принятия решения, назначать статины или нет. Было подсчитано, что более 200 тыс. британцев прекратили прием статинов, и в зависимости от того, в каком проценте случаев терапия будет возобновлена, в последующие 10 лет произойдет от 2000 до 6000 новых СС-событий, которые можно было бы предотвратить (A. Matthews et al., 2016).

Авторы призывают осторожнее относиться к сообщениям о возможных побочных эффектах статинов, поскольку в результате пациенты с высоким риском развития инфаркта и инсульта могут не получить необходимой терапии для их профилактики.

Источник: R. Collins, C. Reith, J. Emberson, et al. Lancet, 2016 Nov 19; 388 (10059): 2532-2561. Опубликовано онлайн 08.09.2016 г.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31357-5.

Подготовил Дмитрий Молчанов

Комментарий специалиста

Прокомментировать данные обзора зарубежных экспертов мы попросили руководителя отдела инфаркта миокарда и восстановительного лечения ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Валентина Александровича Шумакова:

– Несмотря на то что в настоящее время статины рассматриваются как средства первого выбора для снижения риска СС-осложнений при дислипидемии, ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе ИМ, атеросклерозе другой локализации, у пациентов с СД, перенесших ишемический инсульт, и т.д., их применение в реальной клинической практике крайне ограничено, особенно в нашей стране. При том что частота назначения статинов врачами клиник больших городов Украины достигает 79% (EUROASPIRE IV), что приближается к европейским показателям, количество пациентов, реально принимающих статины, очень мало. Если рассчитать проданные в Украине упаковки статинов, исходя из приема препарата 1 раз в сутки, то за период январь-апрель 2017 года статины в Украине принимали около 295 тыс. пациентов. Учитывая, что согласно статистическим данным распространенность ИБС в Украине составляет почти 8 млн пациентов, которые должны обязательно принимать статины, становится понятно, что только 4% из них получают лечение. Соответственно, большинство пациентов остаются без лечения, находясь в зоне повышенного кардиоваскулярного риска. При этом следует помнить, что пациентам очень высокого риска (в частности, после перенесенного ИМ) необходима интенсивная терапия высокими дозами статинов, и это понимание не сразу, но пришло за рубежом. Так, в США число пациентов, получающих интенсивную терапию статинами после выписки из госпиталя по поводу ИМ, увеличилось за 3 года с 24,8 до 57,5% согласно программе Medicare (R.S. Rosenson et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2017; 69 (22): 2696-706), что, безусловно, сыграло положительную роль в снижении количества СС-осложнений.

Ситуация с приемом статинов в Украине еще далека от таковой в развитых странах. Несмотря на достаточно высокую частоту назначения, эти препараты принимаются пациентами нерегулярно и неэффективно, что обусловлено низкой приверженностью к длительному лечению препаратами, эффект от применения которых виден не сразу. Одной из причин низкой приверженности к лечению может быть высокая стоимость препаратов. Однако наличие качественных, эффективных и доступных генерических препаратов, таких, например, как Роксера (KRKA, Словения), позволяет преодолеть эту проблему. Другой проблемой, хорошо изложенной в данной статье, является боязнь развития побочных эффектов.

Наиболее частым опасением пациентов при приеме статинов (да и многих других лекарственных препаратов) являются возможные нежелательные реакции со стороны печени. Хотя риск развития этих побочных эффектов незначительный и даже в случае их возникновения, как то повышение уровня трансаминаз, они полностью обратимы при снижении дозы или отмене препарата, необоснованные опасения пациентов приводят к отмене лечения, что полностью нивелирует всю пользу статинов в улучшении прогноза. Как показано в статье, возможный риск развития побочных эффектов при приеме статинов несопоставим с той пользой, которую они способны оказать, снижая риск СС-осложнений и смерти.

В связи с этим врачам при назначении статинов следует уделять большое внимание разъяснению важности и необходимости регулярного и длительного приема данных препаратов.

Учитывая изложенные в статье данные, становится понятно, что если украинские пациенты по-прежнему не будут принимать статины, то в течение ближайших 5 лет это приведет к развитию около 700 тыс. больших СС-событий, включая 175 тыс. инфарктов и 350 тыс. инсультов, которых возможно избежать. А если учесть пациентов первичной профилактики, которых во много раз больше, чем пациентов с ИБС, то становится понятен огромный потенциал по снижению кардиоваскулярных осложнений и смертности украинских пациентов.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

15.12.2017 Кардіологія Индивидуально ориентированный подход к назначению гиполипидемических лекарственных средств в программах первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний

Современная стратегия лечения дислипидемий основывается на представлениях о потенциальной предотвратимости развития атеросклероза и его осложнений, включая асимптомную и манифестную ишемическую болезнь сердца (ИБС) и нарушения мозгового кровообращения [24]. В настоящее время разработаны и применяются программы первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний атеротромботического генеза, разработанные различными медицинскими ассоциациями с высоким уровнем репутации [9, 10]. ...

15.12.2017 Кардіологія Эффективный контроль артериального давления 24 ч в сутки: выбираем препарат

В настоящее время лечение артериальной гипертензии (АГ) рассматривается не только как способ нормализации артериального давления (АД) и повышения качества жизни: главной целью терапии считается снижение сердечно-сосудистого (СС) риска и увеличение продолжительности жизни пациентов. Именно об этом должен помнить врач, выбирая препараты для медикаментозного лечения АГ, ведь каждый компонент терапии – ​это средство воздействия на определенное звено патогенеза заболевания....

15.12.2017 Кардіологія Тромбопрофілактика в Україні: сучасні світові тенденції

У всьому світі 13 жовтня вважається Днем боротьби з тромбоутворенням (World Thrombosis Day). Оголошений 2014 року Міжнародним товариством із тромбозу та гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH), він об’єднує понад 80 країн світу. За підтримки світової медичної спільноти щороку проводяться семінари, освітні форуми, консультації, мета яких – ​залучити широкий загал до проблем тромбопрофілактики. Цьогоріч Україна не стала винятком і долучилася до світової тенденції. В Україні проблема тромбозів стоїть дуже гостро, адже більш ніж половина летальних випадків є наслідком тромбозу. ...

15.12.2017 Кардіологія Бриджинг-тромбопрофілактика в періопераційному періоді у пацієнтів із супутньою кардіальною патологією

Близько 4 млн пацієнтів у Північній Америці та 5 млн (1% населення) в Європейському Союзі приймають непрямі антикоагулянти (НАК), найпоширенішим із яких є варфарин. Показання до їх застосування, як правило, пожиттєві. Найчастіше це профілактика кардіоемболічного інсульту при фібриляції передсердь (ФП). Від 20 до 50% пацієнтів із ФП іноді вимушені на короткий час припинити прийом НАК у зв’язку з оперативним втручанням або інвазивною маніпуляцією, що супроводжується ризиком кровотечі. Для утримання балансу між геморагічним і тромботичним ризиками такі пацієнти потребують тимчасового переходу на більш керовану антикоагуляційну терапію гепаринами....