Профессор М.Ю. Соколов о состоянии интервенционной кардиологии: «Давайте больше говорить об успехах»

Мы всегда с интересом следим за тенденциями в отечественной кардиологии, ходом проекта «Региональные реперфузионные сети», задача которого – наладить европейскую службу оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) в Украине.

Ведущий научный сотрудник отдела интервенционной кардиологии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), соучредитель Ассоциации интервенционных кардиологов Украины, член экспертной группы Минис&терства здравоохранения Украины, доктор медицинских наук, профессор Максим Юрьевич Соколов, как всегда, любезно согласился прокомментировать основные показатели национального реестра реперфузионной терапии, рассказать об изменениях в этой сфере и планах на будущее.

Максим Юрьевич, какова динамика в сфере оказания неотложной помощи при ОКС? Что изменилось за год?

– Для начала рассмотрим показатели госпитализации пациентов с двумя формами ОКС – без элевации сегмента ST и с элевацией сегмента ST в Украине и в Европе. Ведь для того, чтобы оказывать квалифицированную помощь при ОКС, должно произойти как минимум три события: обращение человека за помощью, догоспитальная диагностика и доставка в соответствующий стационар. С наиболее тяжелой категорией больных (ОКС с элевацией сегмента ST) дело у нас обстоит лучше: с 2014 г. доля госпитализированных пациентов увеличивается. В среднем по диагностике STEMI мы отстаем от Европы примерно на 15%. (рис. 1).

Объяснение простое – выраженный болевой синдром заставляет вызывать «скорую помощь», а появление и развитие высокотехнологичных методов оказания помощи (и распространение информации о них)«вытягивает из тени» все больше пациентов. Однако обратите внимание на большой разрыв между европейскими и украинскими показателями госпитализации больных без элевации сегмента ST (NSTEMI). Снять электрокардиограмму недостаточно, для подтверждения диагноза требуется определение специфических лабораторных маркеров повреждения миокарда в стационаре, но симптоматика зачастую неспецифична, болевой синдром интермиттирующий. В итоге по сравнению с Европой мы не диагностируем почти половину случаев NSTEMI. Подписав отказ от госпитализации и оставшись дома, пациент вскоре все же попадает в больницу, но уже с Q-инфарктом.

Как вы считаете, за счет чего улучшается диагностика и оказание помощи при остром инфаркте? Ведь в последние годы вокруг только и слышно, что все плохо, нет финансирования, нет расходников…

– На фоне негатива, который с 2014 г. превалирует в эфире украинских телеканалов, на страницах изданий и заполнил Интернет, в том числе связанного с попытками реформы здравоохранения («Что ни делаем – все плохо!»), я хочу обратить внимание на некоторые позитивные изменения, важные шаги, которые постепенно приближают нашу кардиологию к мировым стандартам и показателям эффективности. Это уже не слова и намерения, а факты, отраженные в статистике Реестра перкутанных вмешательств (ПКВ). Негатив есть и в самых благополучных странах, его просто найти. Давайте больше говорить об успехах, чтобы лучше понимать, как продвигаться вперед.

Противниками реформ и высокотехнологичных методов лечения часто выступают сами же врачи. Многие считают, что нецелесообразно тратить на это бюджетные средства, а лучше их направить на медикаментозную терапию, сделать ее более доступной широким слоям населения. Как вы к этому относитесь, что отвечаете оппонентам?

– Подобная конфронтация, неприятие инноваций, которые ставят под сомнение десятилетиями отработанные стереотипы практики, всегда присутствовали в медицине. Однако, не преуменьшая роль медикаментозной терапии (а в Украине есть много хороших специалистов терапевтического профиля), хочу заметить, что сейчас уже никто не станет оспаривать преимущества и приоритет реперфузии миокарда при ОКС, в том числе с экономической точки зрения. В связи с ростом рынка и появлением новых производителей стентов и расходных материалов для проведения первичных ПКВ наблюдается снижение стоимости этой процедуры, следовательно, мы имеем возможность при том же объеме финансирования увеличить объемы закупок. На сегодняшний день суммарная стоимость одной процедуры ПКВ с учетом всех материалов укладывается в 14 тыс. грн. А стоимость одной тромболитической терапии – около 28 тыс. грн. Стентирование стало в 2-2,5 раза дешевле фибринолизиса, и при этом оно на порядок эффективнее. Поэтому вложение бюджетных средств в инвазивную реперфузию очень выгодно государству в настоящий момент. Тромболитики тоже будут закупаться, но их роль ограничивается. Без фибринолизиса не обойтись в труднодоступных районах страны, например горных. Оттуда пациентов физически не успевают доставить в пределах временного «окна» для проведения ПКВ.

Какая часть от потребности финансирования репер&фузионной терапии покрывается сейчас из бюджета? Успевают ли эти средства вовремя за пациентами?

– В Украине сохраняется четкая тенденция к увеличению частоты реперфузионных вмешательств при STEMI, и, что наиболее важно, в структуре этих вмешательств увеличивается доля первичных стентирований коронарных артерий. Реперфузионную терапию в 2016 г. получали 47,5% STEMI пациентов. Из них 28,7% подверглись первичному стентированию в рамках государст&венной программы, а 18,8% – медикаментозному фибрино&лизису. То есть на сегодняшний день в стране выполняется больше стентирований, чем фибринолизисов. Это называется «реперфузионный парадокс», его рано или поздно проходят все страны, которые развивают интервенционную кардиологию (рис. 2). В какой-то момент (в Украине этот момент наступил в 2016 г.) количество ПКВ начинает превышать количество фибринолизисов. Так и должно быть. Возврата нет, мы должны двигаться дальше по пути внедрения интервенционной реперфузии. Ведь половина пациентов со STEMI вообще не получали реперфузионной терапии, и это наш потенциал роста.

Есть ли надежда для этой второй половины?

– В основном неприменение реперфузионной терапии связано с поздним обращениями и госпитализациями. Поэтому, кроме закупок препаратов и расходных материалов, предстоит большая организационная работа по развитию региональных реперфузионных сетей, просвещению населения. В центре такой сети – кардиологическая клиника с катетеризационной лабораторией (КатЛаб), которая дежурит в режиме 24 ч в сутки и 7 дней в неделю, обеспечена всеми необходимыми расходными материалами. Периферическая часть реперфузионной сети – это служба экстренной медицинской помощи, семейные врачи и, наконец, само население, должным образом информированное. Сеть, которая работает по общим правилам, обеспечит большее количество пациентов ранней диагностикой и реперфузионной терапией при том же объеме бюджетного финансирования.

Несколько недель назад наконец был подписан приказ МЗ &Украины «Про вдосконалення системи кардіологічної допомоги в закладах охорони здоров’я України». Этот приказ предусматривает создание отделений интервенционной кардиологии и реперфузионной терапии, специализированных отделений интенсивной терапии и реанимации кардиологического профиля (те реанимации, которые принимают инфарктных пациентов, сейчас не имеют четкого штатного расписания), а также отделений аритмий с электрофизиологическими лабораториями. Все, что спорадически организовывалось до этого на энтузиазме и в обход существующих правил, обретает легитимность и общую концепцию. Теперь мы действительно выходим на европейский путь развития кардиологии.

Далее еще несколько обнадеживающих цифр из Реестра ПКВ, который ведется уже 7 лет. Количество всех выполненных интервенционных процедур за 2016 г. выросло по сравнению с 2015 г. Так, количество коронаровентрикулографий (КВГ) увеличилось с 24 111 до 29 142 (прирост – 21%). Это говорит о том, что растет интерес кардиологов к инвазивным методам диагностики и лечения. Раз они стали больше направлять пациентов на КВГ, значит им интересно, что там с ними происходит и как результаты исследования влияют на дальнейшую тактику лечения. Это говорит о европеизации нашей кардиологии, более серьезном отношении специалистов к возможности объективизации диагноза ишемической болезни сердца.

Количество всех чрескожных коронарных вмешательств (как экстренных, так и плановых) выросло за год с 9761 до 12 889 (прирост – 32%). Количество первичных стентирований при STEMI выросло с 5300 до 7427 (прирост – 40%). Количество клиник, в которых за год было выполнено более 100 ПКВ, увеличилось с 17, по данным 2015 г., до 23, по итогам 2016 г. А ведь за этими цифрами кроется не только количественный, но и качественный рост. Для того чтобы делать больше процедур, чтобы поставить интервенционные вмешательства «на поток», нужно наладить системную работу со службой «скорой помощи», дежурство клиники в режиме 24/7, обучать персонал. Значит, больше клиник эволюционировали в реперфузионные центры, значит, сеть растет и развивается.

Если в 2015 г. в среднем по стране мы выполняли 142 ПКВ на 1 млн населения в год у STEMI пациентов, то в 2016 г. – уже 204 (рис. 3). А некоторые области (Одесская, Черкасская, Киевская) приблизились к среднеевропейскому показателю 373 на 1 млн населения в год.

Отразились ли эти успехи на общенациональном показателе летальности при ОКС?

– Во всех областях Украины существенно (в разы!) различаются показатели летальности в реперфузионных центрах от общерегиональных. В среднем по стране летальность при ОКС в таких клиниках составляет около 4%, тогда как общая – 13,21%. Как относиться к этим цифрам? 4% летальность в стационаре – это европейский показатель, а 13% и даже выше в некоторых регионах – абсолютно неприемлемый! Наша задача сейчас состоит в том, чтобы все области работали в режиме реперфузионных сетей, и тогда мы сможем ощутить преимущества в национальном масштабе.

Все же вернемся к вопросу о финансировании. Ведь прогресс требует расходов…

– …и государство готово эти расходы обеспечивать. В этом году уже закуплено минимум 10,5 тыс. стентов, и с 1 сентября они распределяются по стационарам. А будет еще 5-7 тыс. благодаря 52% экономии в результате проведения тендерных госзакупок по новой процедуре. Напомню, что пациентов со STEMI госпитализируется около 26 тыс. в год. То есть почти 2/3 от необходимого мы уже имеем.

А остальное можно докупить за средства местных бюджетов?

– Децентрализация дает местным органам самоуправления такие полномочия, осталось отработать процедуру закупок. Если все начинания увенчаются успехом, в ближайшие два года возможно будет покрыть 100% потребности пациентов с острым инфарктом миокарда в реперфузионной терапии.

Подготовил Дмитрий Молчанов