0 %

Органопротективные свойства комбинации блокатора кальциевых каналов и ингибитора ренин-ангиотензиновой системы в лечении артериальной гипертензии: клинический разбор

09.10.2017

Статья в формате ПДФ

Из рекомендаций Европейского общества гипертензии / Европейского общества кардиологов (ESH/ESC) по ведению пациентов с артериальной гипертензией (АГ), а также Американской ассоциации сердца / Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA) по профилактике инсультов известно, что как для первичной, так и для вторичной профилактики инсультов рекомендованный уровень артериального давления (АД) составляет <140/90 мм рт. ст.

Остается дискутабельным целевой уровень АД для лиц пожилого возраста, так как появилось много дискуссий об уровне целевого АД после исследования SPRINT. Однако следует отметить, что появились работы, в которых предлагается исключить некоторые группы пациентов из исследования SPRINT: женщин, пожилых пациентов и пациентов кардиоваскулярного риска.

Известно, что в пожилом возрасте при проведении магнитно-резонансной томографии часто обнаруживаются бессимптомные поражения мозга, проявляющиеся гиперинтенсивными участками белого вещества, а также бессимптомными инфарктами, в частности лакунарными, частота выявления которых варьирует от 10 до 30%. В последнее время появились данные о диагностике микрокровоизлияний, встречающихся примерно у 5% пациентов с АГ. Все эти &данные в совокупности связаны с повышенным риском развития инсульта, снижением когнитивных функций и деменцией.

Последние руководства указывали уровень систолического АД (САД) <150 мм рт. ст. как целевой для лиц в возрасте ≥60 лет. Однако до сих пор оставалось неясным, какими именно должны быть целевые уровни АД у пожилых людей и, главное, как их достигать.

Ученые Американской коллегии врачей (ACP) и Американской академии семейных врачей (AAFP) проанализировали данные 21 рандомизированного контролируемого исследования, в которых сравнивались целевые показатели АД.

Результаты девяти исследований показали, что уровень АД <150/90 мм рт. ст. ассоциируется со значительным уменьшением смертности (относительный риск, ОР 0,90; 95% доверительный интервал, ДИ 0,83-0,98), частоты сердечно-сосудистых событий (ОР 0,77; 95% ДИ 0,68-0,89) и инсультов (ОР 0,74; 95% ДИ 0,65-0,84).

Среди всех исследований лишь результаты исследования SPRINT показали преимущество уровня САД <120 мм рт. ст. над САД <140 мм рт. ст. в снижении частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертельных случаев. Тем не менее результаты исследования ACCORD, в котором также сравнивались эти целевые уровни, не показали таких преимуществ.

Согласно данным ACP/AAFP достижение целевого уровня АД <150/90 мм рт. ст. пациентами в возрасте ≥60 лет существенно улучшает их показатели здоровья. Более низкие целевые показатели АД не вызывали снижения когнитивных функций, однако были связаны с гипо&тонией, обмороками и большей медикаментозной нагрузкой организма.

Интересная градация целевых уровней АД в зависимости от возраста была опуб&ликована в журнале Hypertension в августе 2017 года.

Так, в общей популяции лиц до 50 лет уровень АД сохраняется <120/80 мм рт. ст.; в группе повышенного кардиоваскулярного риска – <130/80 мм рт. ст.; у лиц в возрасте 50-74 лет в общей популяции и у пациентов высокого кардиоваскулярного риска целевой уровень АД сохраняется <130/80 мм рт. ст.; и только у больных сахарным диабетом 2 типа рекомендуется целевой уровень <140/80 мм рт. ст. У лиц старше 75 лет и в общей популяции, и при повышенном кардиоваскулярном риске рекомендован целевой уровень <140/80 мм рт. ст.

Особое значение в профилактике осложнений АГ имеет защита от поражения органов-мишеней, которыми являются почки, сердце, головной мозг, сосуды сетчатки глаз и т.д.

Известно, что для АГ характерным является увеличение параметров кальциевого тока, связанного с повышением числа активных кальциевых каналов. В группе гипотензивных препаратов, корригирующих АД у больных с дисциркуляторной гипертонической энцефалопатией, особое место занимают блокаторы кальциевых каналов (БКК).

Предлагаем рассмотреть целесообразность комбинированного назначения БКК лерканидипина и эналаприла на клиническом примере.

Клинический случай

На кафедру кардиологии НМАПО им. П.Л. Шупика обратилась пациентка 74 лет с жалобами на головную боль в затылочной области, головокружение, одышку при физической нагрузке, шум в ушах, бессонницу. Из анамнеза болезни известно, что в течение последних 10 лет на фоне головной боли неоднократно был зафиксирован повышенный уровень АД – 200/100 мм рт. ст., а 6 мес назад больная перенесла транзиторную ишемическую атаку (ТИА), по поводу чего лечилась в стационаре.

Анамнез жизни. Пенсионерка. Курение, алкоголь отрицает. Отец умер от инсульта, мать страдала АГ.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Одышка при физической нагрузке. Лимфатические узлы не увеличены. Индекс массы тела – 32 кг/м2.

Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 72 уд/мин, АД – 170/80 мм рт. ст. Над всей поверхностью легких перкуторно определяется легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, час&тота дыхательных движений – 16 в минуту.

Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.

Лабораторные и инструментальные методы исследования. Уровень глюкозы в крови – 5,4 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин (HbA1c) – 5,6%, креатинин – 120 ммоль/л, общий холестерин – 7,1 ммоль/л, липопротеины низкой плотности – 3,5 ммоль/л, липопротеины высокой плотности – 1,3 ммоль/л, триглицериды – 2,3 ммоль/л.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 56 мл/мин (по формуле Cocroft-Gault). Общий анализ мочи: удельный вес – 1005, сахара нет, следы белка, микроскопия осадка: лейкоциты – до 10 в поле зрения. Общий анализ крови в норме.

Электрокардиография. Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 68 уд/мин. Гипер&трофия левого желудочка (ЛЖ).

Данные суточного мониторирования АД. Максимальное САД в течение суток – 193 мм рт. ст., минимальное САД – 135 мм рт. ст., максимальное диастолическое АД (ДАД) – 100 мм рт. ст., минимальное ДАД – 75 мм рт. ст. Средне&суточное САД – 150 мм рт. ст., средне&суточное ДАД – 90 мм рт. ст. Суточный индекс САД – 3% («non-dipper»).

Консультация окулиста. Ангиопатия сосудов сетчатки глаз 2 степени.

Эхокардиография (ЭхоКГ). Толщина задней стенки ЛЖ – 1,35 см, толщина меж&желудочковой перегородки – 1,3 см. Индекс массы миокарда – 130 г/м2. Фракция выброса – 65%. Гипертензивное сердце.

Дуплексное сканирование экстра- и интра&краниальных сосудов. Толщина интим-&медиального слоя в районе бифуркации сонных артерий – до 1,1 мм. Ангио&спазм І стадии.

Консультация невропатолога. Гипер&тоническая и атеросклеротическая энцефалопатия ІІI стадии.

Сцинтиграфия почек. Снижение секреторно-экскреторной функции правой почки. Объем клубочковой фильтрации снижен на 25% относительно левой почки и должной величины клубочковой фильтрации.

Протокол компьютерной томографии почек с контрастированием. Аномалия развития – дополнительные артерии почек. Неполное удвоение лоханочно-мочеточникового сегмента обеих почек. Двусторонняя поясничная дистопия почек.

Диагноз. Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степень. Гипертензивное серд&це. Гипертрофия ЛЖ.

Сердечная недостаточность, I стадия, II функциональный класс по NYHA, с сохраненной систолической функцией.

Гипертоническая и атеросклеротическая энцефалопатия ІІI стадии.

Хроническое заболевание почек (ХЗП) ІІІ стадии. Аномалия развития почек: неполное удвоение лоханочно-мочеточникового отдела, дополнительные артерии почек.

С помощью Фрамингемской шкалы можно определить риск развития инсульта у пациентки в ближайшие 10 лет в баллах: возраст 74 лет – 5 баллов; САД 193 мм рт. ст. – 7 баллов; отсутствие сахарного диабета – 0 баллов; отсутствие курения – 0 баллов; наличие АГ – 2 балла; отсутствие фибрилляции предсердий – 0 баллов; гипертрофия ЛЖ – 6 баллов. Итого риск развития инсульта в течение ближайших 10 лет у данной пациентки составляет 30 баллов, то есть более 84%.

До консультации больная получала эналаприл с гидрохлортиазидом, ацетилсалициловую кислоту, которые не защищали от поражения органов-мишеней. Проявлениями поражения органов-мишеней у пациентки являются: ангиопатия сосудов сетчатки глаз, гипертрофия ЛЖ, гипертоническая и атеросклеротическая энцефалопатия ІІI стадии, перенесенная ТИА, снижение СКФ.

Какой метод лечения выбрать для защиты органов-мишеней? Учитывая перенесенную ТИА и ХЗП ІІІ стадии, больная относится к категории очень высокого кардиоваскулярного риска, вследствие чего нуждается в комбинированной антигипертензивной терапии в сочетании с антиатеросклеротической и антитромбоцитарной. Данные некоторых метаанализов позволяют предположить, что БКК обладают более выраженной эффективностью в профилактике инсультов. Скорее всего, данное преимущество связано как со снижением уровня АД, так и с влиянием на мозговое крово&обращение. Следует отметить, что в исследованиях, в которых применялись также диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БКК продемонстрировали большую эффективность, чем бета-&блокаторы, в замедлении прогрессирования атеросклероза сонных артерий и уменьшении гипертрофии ЛЖ.

Известно, что антигипертензивное действие БКК лерканидипина сохраняется в течение суток вследствие высокой липо&фильности и накопления в мембранах гладкомышечных клеток. Это позволяет данному препарату активно влиять на пораженные атеросклерозом сосуды, что актуально для нашей больной, и уменьшать общее периферическое сосудистое сопротивление на уровне артериол. Большинство БКК не оказывают влияния на протеинурию и микроальбуминурию. Ценным свойством лерканидипина является его благоприятное влияние на почечный кровоток, что проявляется снижением внутриклубочкового давления и уменьшением альбуминурии, что также является важным ввиду наличия у пациентки патологии почек.

Эффективность и благоприятный профиль переносимости лерканидипина были доказаны в рандомизированных исследованиях.

Эффективность антигипертензивного препарата определяется не только конт&ролем АД, но и его переносимостью. Наличие неблагоприятных событий может быть одной из основных причин плохого соблюдения пациентом предписанной терапии. Таким образом, использование хорошо переносимых лекарств может привести к лучшей приверженности пациентов и, вероятно, к лучшему контролю АД.

С другой стороны, при обычном лечении различные антигипертензивные препараты очень редко достигают контроля АД более чем на 30-40% при использовании в режиме монотерапии.

Результаты исследования LAURA показали, что лерканидипин обладает хорошей антигипертензивной эффективностью у пациентов с различными уровнями сердечно-сосудистого риска. Фактически лерканидипин продемонстрировал большую эффективность у пациентов с более высоким уровнем сердечно-сосудистых рисков, что ассоциируется с более высокими значениями САД и ДАД на исходном уровне. Среднее снижение САД и ДАД составило -18,5/-13,8 мм рт. ст. в группе с низким риском по сравнению с -27,4/-17,4 мм рт. ст. в группе с очень высоким риском. Более того, большинство пациентов получали только лерканидипин (18% пациентов нуждались в добавлении другого антигипертензивного препарата для достижения хорошего контроля АД), включая группу высокого риска. Результаты этого исследования подтверждали данные ранее проведенных исследований.

Был сделан вывод, что лерканидипин характеризуется лучшей переносимостью, а его применение ассоциируется с более низким риском развития побочных реакций, связанных с вазодилатацией, по сравнению с другими антигипертензивными препаратами.

Эффективность лерканидипина, оцениваемая у пациентов разного возраста, включая лиц старше 60 лет, и минимальное количество побочных реакций поз&воляет рекомендовать данный препарат у пожилых пациентов.

На основании приведенных данных нами была выбрана комбинация антигипертензивной терапии лерканидипин (Занидип®, Recordati Group, Италия) + эналаприл на фоне антиатеросклеротической и антитромбоцитарной терапии.

Результаты терапии

Через неделю сочетанного приема лерканидипина и эналаприла у больной снизился уровень АД до 150/90 мм рт. ст., а через 2 нед был достигнут целевой уровень 140/90 мм рт. ст.

Повторное суточное мониторирование уровня АД через 1 мес зарегистрировало нормализацию суточного профиля АД (суточный индекс – 14%). Среднесуточное САД – 135 мм рт. ст. и ДАД – 85 мм рт. ст.

Через 3 мес комбинированного лечения лерканидипином и эналаприлом на ЭхоКГ было выявлено уменьшение толщины задней стенки ЛЖ с 1,35 см до 1,3 см, а также толщины межжелудочковой перегородки с 1,3 до 1,2 см. Индекс массы миокарда уменьшился на 15%. Фракция выброса сохранялась прежней – 65%.

Выводы

Применение препарата Занидип® (Recordati Group, Италия) в комбинации с эналаприлом способствует достижению целевого уровня АД, уменьшению гипертрофии ЛЖ и профилактике инсульта у больных АГ.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

15.12.2017 Кардіологія Индивидуально ориентированный подход к назначению гиполипидемических лекарственных средств в программах первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний

Современная стратегия лечения дислипидемий основывается на представлениях о потенциальной предотвратимости развития атеросклероза и его осложнений, включая асимптомную и манифестную ишемическую болезнь сердца (ИБС) и нарушения мозгового кровообращения [24]. В настоящее время разработаны и применяются программы первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний атеротромботического генеза, разработанные различными медицинскими ассоциациями с высоким уровнем репутации [9, 10]. ...

15.12.2017 Кардіологія Эффективный контроль артериального давления 24 ч в сутки: выбираем препарат

В настоящее время лечение артериальной гипертензии (АГ) рассматривается не только как способ нормализации артериального давления (АД) и повышения качества жизни: главной целью терапии считается снижение сердечно-сосудистого (СС) риска и увеличение продолжительности жизни пациентов. Именно об этом должен помнить врач, выбирая препараты для медикаментозного лечения АГ, ведь каждый компонент терапии – ​это средство воздействия на определенное звено патогенеза заболевания....

15.12.2017 Кардіологія Тромбопрофілактика в Україні: сучасні світові тенденції

У всьому світі 13 жовтня вважається Днем боротьби з тромбоутворенням (World Thrombosis Day). Оголошений 2014 року Міжнародним товариством із тромбозу та гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH), він об’єднує понад 80 країн світу. За підтримки світової медичної спільноти щороку проводяться семінари, освітні форуми, консультації, мета яких – ​залучити широкий загал до проблем тромбопрофілактики. Цьогоріч Україна не стала винятком і долучилася до світової тенденції. В Україні проблема тромбозів стоїть дуже гостро, адже більш ніж половина летальних випадків є наслідком тромбозу. ...

15.12.2017 Кардіологія Бриджинг-тромбопрофілактика в періопераційному періоді у пацієнтів із супутньою кардіальною патологією

Близько 4 млн пацієнтів у Північній Америці та 5 млн (1% населення) в Європейському Союзі приймають непрямі антикоагулянти (НАК), найпоширенішим із яких є варфарин. Показання до їх застосування, як правило, пожиттєві. Найчастіше це профілактика кардіоемболічного інсульту при фібриляції передсердь (ФП). Від 20 до 50% пацієнтів із ФП іноді вимушені на короткий час припинити прийом НАК у зв’язку з оперативним втручанням або інвазивною маніпуляцією, що супроводжується ризиком кровотечі. Для утримання балансу між геморагічним і тромботичним ризиками такі пацієнти потребують тимчасового переходу на більш керовану антикоагуляційну терапію гепаринами....