0 %

Лечение остеоартрита сегодня: на острие проблемы

09.10.2017

Статья в формате ПДФ

По материалам ІІІ Научно-практической конференции

«Междисциплинарные проблемы ревматологии» (17 мая, г. Киев)

Остеоартрит* (ОА) – одно из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, и количество исследований, посвященных изучению факторов риска и эффективных методов его лечения, с каждым годом увеличивается. Не стали исключением и 2016-2017 гг., на протяжении которых уделялось большое внимание как медикаментозным, так и немедикаментозным подходам к лечению ОА. Исследователи, получающие значимые для науки и клинической практики данные, стремятся ознакомить с ними ученых и практических врачей на ежегодном конгрессе Международного общества по изучению ОА (OARSI).

Последний конгресс OARSI состоялся 27-30 апреля в г. Лас-Вегас (США). Обзор результатов исследований, представленных на научных сессиях конгресса, сделал в ходе своего доклада президент Украинской ассоциации остеопороза, руководитель отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии НАМН Украины, директор Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, доктор медицинских наук, профессор Владислав Владимирович Поворознюк.

Профессор В.В. Поворознюк отметил, что в области эпидемиологии, диагностики и лечения ОА наибольшее внимание на протяжении 2016-2017 гг. уделялось ОА коленных и тазобедренных суставов. В области изучения эпидемиологии ОА коленных суставов следует отметить масштабное исследование CHARLS (2016), организованное китайскими учеными, которое включило 17 тыс. пациентов. В этом исследовании оценивали распространенность ОА в различных регионах Китая, а также влияние на его развитие пола, возраста, социоэкономического статуса и так далее. Установлено, что более чем 8% участников исследования предъявляли жалобы на боли в коленных суставах и обращались по этому поводу за медицинской помощью; при этом для сельской популяции по сравнению с городской характерна большая частота встречаемости ОА коленных суставов.

J.E. Collins и соавт. в мультицентровом исследовании изучали факторы риска и предикторы тотальной артропластики коленных суставов с использованием базы данных Osteoarthritis Initiative. Ежегодная частота тотального эндопротезирования коленных суставов в США, согласно полученным данным, составила 1,9%. Авторы обнаружили статистически достоверную зависимость риска проведения тотальной артропластики коленных суставов от пола и возраста. Так, риск проведения вмешательства оказался меньшим у мужчин по сравнению с женщинами, однако это было справедливо только для пациентов в возрасте <65 лет.

Еще одна важная проблема, которой уделяли внимание исследователи на протяжении последнего года, – увеличение сердечно-сосудистого риска у пациентов с ОА. S. Kluzek и соавт., проанализировав исходы в когорте пациентов с ОА (Chingford Cogort Study, 2016), пришли к выводу, что боль в коленных суставах или радиографически подтвержденный ОА данной локализации являются независимыми предикторами увеличения риска общей и сердечно-сосудистой смерти на протяжении 23 лет у женщин среднего возраста.

Повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов с ОА констатировали также N. Veronese и соавт. (2016). Данный вывод был сделан на основании анализа исходов в обсервационной когорте пациентов (Progetto Veneto Anziano Study). Установлено, что на протяжении четырех лет наблюдения риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых (>65 лет) пациентов с ОА умеренно увеличивался, особенно у женщин при поражении коленных и тазобедренных суставов.

По данным испанского регистра ОА, включившего более 100 тыс. случаев ОА коленного сустава, исследователи сделали вывод, что наличие ожирения способствует увеличению риска тотального эндопротезирования суставов, который прямо коррелирует с величиной индекса массы тела (K.M. Leyland et al., 2016). В другой работе сообщается о том, что лишний вес и ожирение ассоциируются с повышением риска развития ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кисти. При этом выраженность ожирения прямо коррелирует с риском развития ОА (C. Reyes et al., 2016).

Авторы статьи, опубликованной в журнале Arthritis Rheumatology (2017; 69: 335-342), сделали вывод, что пациенты с болью в коленных суставах имеют высокий риск возникновения боли в других участках, однако механизмы их вовлечения в патологический процесс четко не определены.

Что касается подходов к лечению и реабилитации пациентов с ОА, то следует отметить большое внимание исследователей к немедикаментозным методам. В зарубежной литературе наиболее часто встречаются публикации, в которых оценивали роль физических упражнений в лечении ОА. Если проанализировать количество данных, накопленных для различных лечебных и реабилитационных подходов при ОА, то становится очевидным преобладание доказательных данных, свидетельствующих о высокой эффективности сочетания обучения пациента и физических упражнений. Наименьшее количество данных накоплено о физиотерапевтических методах в лечении ОА.

Так, De Rooij и соавт. сделали вывод, что лечебная физкультура эффективна при ОА коленных суставов и тяжелой коморбидной патологии и обеспечивает улучшение функционального состояния суставов. Результаты Кокрановского обзора 13 клинических исследований показали, что занятия в воде при ОА коленных/тазобедренных суставов обеспечивают улучшение состояния пациентов: снижается выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), повышаются дееспособность и качество жизни (Cochrane Database Syst. Rev., 2016; 3: CD005523). Интересные результаты получены в исследовании, в котором оценивали влияние снижения массы тела на симптомы ОА у 2 тыс. пациентов с ОА тазобедренных и коленных суставов, подвергавшихся бариатрическому хирургическому вмешательству. На протяжении периода наблюдения медиана снижения массы тела участников исследования составила 30% от исходного уровня. При этом более чем в 70% случаев наблюдали клинически значимое уменьшение выраженности болевого синдрома и улучшение функционального состояния суставов по шкале WOMAC (JAMA, 2016; 315 (13): 1362-1371).

В области медикаментозной терапии ОА продолжается изучение проблемы безопасности лекарственных средств, применяемых для лечения ОА. Актуальность проблемы определяется длительностью терапии заболевания: пациенты с ОА вынуждены многократно повторять курсы лечения обезболивающими, структурно-модифицирующими и другими препаратами, поэтому их профиль безопасности имеет не меньшее значение, чем эффективность. Особенное внимание уделяется нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), которые широко применяются для уменьшения выраженности воспаления и болевого синдрома при ОА. Среди последних исследований – работа E. Steven и соавт. (PRECISION) с участием 24 тыс. пациентов с ОА, в которой оценивали кардиоваскулярную безопасность целекоксиба, напроксена и ибупрофена. Согласно полученным результатам целекоксиб в отношении влияния на риск кардиоваскулярных заболеваний оказался не хуже напроксена и ибупрофена и продемонстрировал меньшее влияние на функцию почек по сравнению с ибупрофеном и меньший риск развития гастроинтестинальных осложнений по сравнению с обоими НПВП. Статистически значимые отличия в эффективности препаратов отсутствовали.

В метаанализе эффективности НПВП в лечении ОА (74 исследования, 58 тыс. пациентов), результаты которого опубликованы в журнале Lancet (2016; 387 (10033): 2093-2105), отмечается высокая эффективность диклофенака и эторикоксиба в лечении ОА. Сделан вывод об отсутствии подтверждений эффективности парацетамола и о том, что диклофенак в дозе 150 мг/сут является наиболее эффективным НПВП среди доступных препаратов этой группы на сегодняшний день.

По данным Кокрановской библиотеки (в анализ включены результаты 39 исследований с участием >10 тыс. пациентов), топические формы НПВП в исследованиях с периодом наблюдения 6-12 нед продемонстрировали достоверную эффективность в устранении болевого синдрома при ОА (Cochrane Database Syst. Rev., 2016; 4: CD007400). Авторы публикаций на протяжении последнего года также сравнивают фармакоэкономическую эффективность различных препаратов в лечении ОА и, в частности, делают выводы о том, что лечение напроксеном или ибупрофеном является более эффективным и менее «затратным» по сравнению с опиоидами, целекоксибом, ацетоминофеном и инъекциями кортикостероидов. Использование же трамадола или его комбинации с опиоидами способствует отдалению сроков тотального эндопротезирования коленного сустава, однако увеличивает затраты на лечение и снижает качество жизни (Osteoartrithis Cartilage, 2016; 24: 409-418; J. Arthritis Care & Research, 2017; 69: 234-242).

В британском плацебо-контролируемом исследовании VIDEO изучали возможности влияния на течение ОА с помощью ежедневного приема витамина D в дозе 800 МО/сут. Однако данная терапия не влияла на частоту первичных исходов и на медианное значение ширины межсуставной щели; также в группе приема витамина D не было отмечено достоверного уменьшения выраженности боли по шкале WOMAC (Osteoartrithis Cartilage, 2016; 24: 1858-1866).

Авторы небольшого исследования, в котором сравнивали эффективность внутрисуставных инъекций глюкокортикоида триамцинолона и гиалуроновой кислоты, сообщают о том, что триамцинолон (40 мг + 1% лидокаин) является более эффективным средством с коротким периодом уменьшения боли по шкалам ВАШ и WOMAC (J. Bone Joint Surgery, 2016; 98 (5): 885-892). Однако в другом исследовании внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты обеспечивали продление времени до выполнения тотального эндопротезирования коленных суставов на 1,6 года по сравнению с отсутствием такого лечения (J. Knee Surgery, 2016; 29 (7): 429-435).

Лектор сообщил, что на конгрессе OARSI в Лас-Вегасе были представлены результаты украинского исследования, в котором изучали эффективность и безопасность терапии ОА коленных суставов с использованием препарата амтолметин гуацил – АМГ (Найзилат, производство «Др. Реддис Лабораторис») (В.В. Поворознюк, Н.В. Григорьева, М.А. Быстрицкая и соавт., 2016). Авторы исследования ставили следующие задачи:

– оценить влияние АМГ в дозе 600 мг 2 р/сут на выраженность болевого синдрома у пациентов с ОА коленных суставов старших возрастных групп;

– сравнить эффективность АМГ в дозе 1200 мг/сут с таковой диклофенака натрия в дозе 100 мг/сут;

– оценить профиль безопасности препарата АМГ у пожилых пациентов с ОА.

Дизайн исследования предусматривал рандомизацию пациентов (средний возраст ≥60 лет) на две группы. Участники первой группы принимали АМГ в дозе 600 мг 2 р/сут. Во второй группе был назначен диклофенак натрия в дозе 50 мг 2 р/сут. Период наблюдения составил 30 дней; за этот период пациентов обследовали 4 раза – перед лечением, через 10 и 20 дней от начала терапии и в конце наблюдения.

В группе АМГ из 30 участников, включенных в исследование, двое самостоятельно прекратили лечение уже через 10 дней после его начала в связи с полным устранением болевого синдрома и нецелесообразностью (с точки зрения пациентов) дальнейшего приема НПВП. Побочных эффектов в группе приема Найзилата не было зарегистрировано; при активном опросе пациенты также не предъявляли жалоб на наличие симптомов НПВП-гастропатии (тошноту, боль в эпигастрии, изжогу).

Пациенты с ОА, получавшие терапию АМГ, дали более высокую оценку эффективности лечения по шкале Ликерта по сравнению с группой диклофенака. В целом оценили лечение как эффективное 85% больных, принимавших АМГ (против 56% из группы диклофенака). Значительное улучшение состояния отметили 50% пациентов из группы АМГ и только 18% – из группы приема диклофенака.

Обследование пациентов с использованием специфических шкал также продемонстрировало преимущество лечения АМГ (рис. 1, 2).


На основании результатов этого исследования были сделаны следующие выводы:

Найзилат является эффективным средством в лечении ОА коленных суставов; его применение способствует достоверному уменьшению боли и скованности, а также улучшению функций суставов.

Благоприятный профиль безопасности препарата Найзилат позволяет рассматривать его как средство выбора для лечения пациентов с ОА старших возрастных групп, а также имеющих высокий риск развития гастроинтестинальных осложнений.

Высокая эффективность и хорошая переносимость препарата Найзилат формируют высокую приверженность пациентов к лечению, обеспечивая в итоге лучшие результаты лечения.

Таким образом, во многих странах, в том числе и в Украине, ведется активный поиск эффективных и безопасных методов терапии ОА. Данные доказательной медицины постепенно формируют целостную картину, которая в недалеком будущем будет способствовать правильному выбору лечебной тактики при ОА в каждом конкретном случае.

Подготовила Наталья Очеретяная

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

15.12.2017 Кардіологія Индивидуально ориентированный подход к назначению гиполипидемических лекарственных средств в программах первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний

Современная стратегия лечения дислипидемий основывается на представлениях о потенциальной предотвратимости развития атеросклероза и его осложнений, включая асимптомную и манифестную ишемическую болезнь сердца (ИБС) и нарушения мозгового кровообращения [24]. В настоящее время разработаны и применяются программы первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний атеротромботического генеза, разработанные различными медицинскими ассоциациями с высоким уровнем репутации [9, 10]. ...

15.12.2017 Кардіологія Эффективный контроль артериального давления 24 ч в сутки: выбираем препарат

В настоящее время лечение артериальной гипертензии (АГ) рассматривается не только как способ нормализации артериального давления (АД) и повышения качества жизни: главной целью терапии считается снижение сердечно-сосудистого (СС) риска и увеличение продолжительности жизни пациентов. Именно об этом должен помнить врач, выбирая препараты для медикаментозного лечения АГ, ведь каждый компонент терапии – ​это средство воздействия на определенное звено патогенеза заболевания....

15.12.2017 Кардіологія Тромбопрофілактика в Україні: сучасні світові тенденції

У всьому світі 13 жовтня вважається Днем боротьби з тромбоутворенням (World Thrombosis Day). Оголошений 2014 року Міжнародним товариством із тромбозу та гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH), він об’єднує понад 80 країн світу. За підтримки світової медичної спільноти щороку проводяться семінари, освітні форуми, консультації, мета яких – ​залучити широкий загал до проблем тромбопрофілактики. Цьогоріч Україна не стала винятком і долучилася до світової тенденції. В Україні проблема тромбозів стоїть дуже гостро, адже більш ніж половина летальних випадків є наслідком тромбозу. ...

15.12.2017 Кардіологія Бриджинг-тромбопрофілактика в періопераційному періоді у пацієнтів із супутньою кардіальною патологією

Близько 4 млн пацієнтів у Північній Америці та 5 млн (1% населення) в Європейському Союзі приймають непрямі антикоагулянти (НАК), найпоширенішим із яких є варфарин. Показання до їх застосування, як правило, пожиттєві. Найчастіше це профілактика кардіоемболічного інсульту при фібриляції передсердь (ФП). Від 20 до 50% пацієнтів із ФП іноді вимушені на короткий час припинити прийом НАК у зв’язку з оперативним втручанням або інвазивною маніпуляцією, що супроводжується ризиком кровотечі. Для утримання балансу між геморагічним і тромботичним ризиками такі пацієнти потребують тимчасового переходу на більш керовану антикоагуляційну терапію гепаринами....