0 %

Эффективная статинотерапия у пациентов высокого риска: от промежуточных доз для длительного приема до интенсивной терапии в острых ситуациях

11.10.2017

Cтатья в формате PDF

8-9 июня в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция Украинской ассоциации по неотложной кардиологии «Международные стандарты неотложной помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями: практические аспекты внедрения в Украине».

В ходе конференции с докладом «Реперфузионные повреждения миокарда у больных с ишемической болезнью сердца после перкутанных коронарных вмешательств и возможности их уменьшения» выступил руководитель отдела инфаркта миокарда и восстановительного лечения ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Валентин Александрович Шумаков.

Современные технологии, применяемые при оказании помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС), – как фармакологические, так и интервенционные – предоставляют возможности, о которых и не мечтали кардиологи, стоявшие у истоков учения об инфаркте миокарда (ИМ). Однако медицинская наука и практика движутся вперед и результаты, получаемые при проведении реперфузии миокарда, уже не в полной мере удовлетворяют врачей. Как всегда бывает в таких случаях, у медали оказалась вторая сторона, и эйфория, вызванная возможностями спасения миокарда при своевременной реперфузии, сменилась озабоченностью по поводу осложнений, которые достаточно часто сопровождают эту процедуру. Как выяснилось, открытие сосуда, направленное на предотвращение полного некроза миокарда в зоне ишемии, может спровоцировать еще большее повреждение миокарда и обусловить развитие осложнений, одним из которых является перипроцедурный ИМ.

Одним из механизмов, объясняющих возможность реперфузионных осложнений, является развитие эндотелиального и мышечного отека на фоне ишемии миокарда. Отек эндотелиоцитов и кардиомиоцитов развивается одновременно, что приводит к сдавлению сосуда по двум направлениям – изнутри и снаружи. При восстановлении кровотока и поступлении крови в инфаркт-зависимый сосуд под большим давлением нарушается микроциркуляция в области ишемии и в неповрежденных участках миокарда. Вследствие этого перестают функционировать не только некротизированные, но и вполне жизнеспособные участки сердечной мышцы. Среди механизмов развития перипроцедурного ИМ следует также выделить феномен no-reflow, дистальную микроэмболизацию компонентами бляшек, связанную с нестабильностью покрышки бляшки, и повышенный воспалительный статус. Микроэмболизация коронарных сосудов, подтвержденная ангиографически, увеличивает риск летального исхода после перкутанного коронарного вмешательство (ПКВ) в 5-7 раз (C. Evergaard et al., 2015). Таким образом, реперфузия миокарда в некоторых ситуациях напоминает тушение пожара керосином.

Известно, что ПКВ ассоциируются с повреждением кардиомиоцитов в 30% случаев – об этом свидетельствует увеличение уровня сердечных биомаркеров.

Тем не менее ПКВ спасают жизнь огромному количеству пациентов с ОКС и улучшают качество жизни больных со стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС), следовательно, задача состоит в том, чтобы обеспечить жизнеспасающую процедуру адекватным сопровождением – протекторной терапией, направленной на защиту миокарда от реперфузионного повреждения. Помимо стратегии восстановления и поддержания кровотока в инфаркт-зависимом сосуде, которая включает в себя механические методы и медикаментозную терапию (антикоагулянты, антиагреганты), в настоящее время для защиты кардиомиоцитов при ПКВ используется комплексная фармакокардиопротекция с применением β-блокаторов (внутрикоронарное введение), ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа. Но, несмотря на ангиографический успех ПКВ и оптимальное лечение, направленное на предупреждение механических и тромботических осложнений, частота развития перипроцедурного ИМ остается высокой.

Активно изучаются сегодня возможности, связанные с другими препаратами, например глюкокортикоидами (ГК). В одном из экспериментальных исследований изучали эффективность метилпреднизолона в предупреждении реперфузионных повреждений миокарда в дозе 30 мг/кг. Оказалось, что метилпреднизолон, введенный как до, так и после микроэмболизации, способен значительно уменьшить зону ишемии при ОКС (A. Skyschally et al., 2004). Еще в одной экспериментальной работе на животных изучали влияние ГК на наличие и степень отечности тканей миокарда при реперфузионном повреждении (оценивали по количественному содержанию в тканях воды, с помощью иммуногистохимического метода). Было показано, что высокие дозы ГК достоверно снижают содержание воды в миокарде в обеих группах, за счет чего уменьшался отек тканей миокарда (V. Fuster et al., 2015).

Профессор В.А. Шумаков рассказал о результатах работы, проведенной сотрудниками отдела инфаркта миокарда и восстановительного лечения ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, в результате которой был сформирован запатентованный протокол «Способ лечения реперфузионных осложнений сердечной мышцы при инфаркте миокарда». Его основная цель – снижение объема повреждения сердечной мышцы у больных ИМ путем последовательного внутрикоронарного и внутривенного введения метилпреднизолона во время первичного стентирования. Протокол предусматривает определение зоны повреждения сердечной мышцы при ИМ и инфаркт-зависимой артерии и последующее проведение коронарографии с одновременным струйным введением в артерию ГК в эффективной терапевтической дозе. При этом динамика миокардиального повреждения оценивается с помощью ядерно-магнитного резонанса.

Определенные надежды возлагались на возможности, связанные с применением аденозина. В клиническом исследовании AMISTAD-II изучалась роль аденозина в предупреждении реперфузионных повреждений миокарда. Однако это было единственное исследование, в котором отмечали положительную динамику после стентирования при назначении аденозина. В других подобных исследованиях с аденозином наблюдались только положительные изменения лабораторных показателей без влияния на клиническую картину и риск развития осложнений.

В настоящее время большое внимание уделяется возможностям терапии, направленной на снижение атеросклеротических и воспалительных процессов в стенке сосуда, что может обеспечить дополнительные преимущества для ближайших и отдаленных клинических исходов у пациентов, подвергающихся ПКВ.

Широкие перспективы в этом отношении демонстрируют статины, которые оказывают не только гиполипидемический, но и множество других, плейотропных эффектов: улучшение эндотелиальной функции, подавление воспалительных реакций, повышение биодоступности оксида азота с присущими ему антиоксидантными свойствами, стабилизация атеросклеротических бляшек. Клинические и фундаментальные научные исследования показали, что статины могут обеспечить благоприятное воздействие без значимого снижения уровней липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов. Плейотропные эффекты статинов могут развиться сразу же после однократной нагрузочной дозы статина и приводят к улучшению коронарной микроциркуляции и функции эндотелия с уменьшением тромбоэмболических событий и, как следствие, к защите миокарда от процедурного ишемического повреждения, что улучшает клинические ранние и долгосрочные результаты.

Возможности статинов, связанные с уменьшением перипроцедурального повреждения миокарда, изучены во многих клинических исследованиях.

Метаанализ 20 рандомизированных исследований (8750 пациентов с ОКС) показал, что назначение статинов перед стентированием коронарных артерий в 2 раза уменьшает смертность, как в первые 30 дней после ПКВ, так и через 30 дней после процедуры (E.P. Navarese, 2016).

В большинстве исследований, посвященных применению статинов для профилактики перипроцедурного ИМ, использовался аторвастатин. Одним из первых в этой области было проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование ARMYDA («Аторвастатин для снижения повреждения миокарда во время ангиопластики»). В исследовании оценивали влияние 7-дневного лечения аторвастатином в дозе 40 мг/сут на постпроцедурный уровень маркеров повреждения миокарда у пациентов со стабильной стенокардией, направленных на чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Данный подход обеспечил уменьшение риска возникновения перипроцедурного ИМ на 80%, а также значительное снижение пиковых уровней всех маркеров повреждения миокарда после вмешательства.

В более позднем рандомизированном исследовании NAPLES II показано, что даже одна высокая нагрузочная доза (80 мг) аторвастатина, назначенная в течение 24 ч перед стентированием, является эффективной для снижения частоты перипроцедурного ИМ.

В исследованиях в области, проведенных в последние годы, изучались эффекты при ПКВ еще одного современного статина с выраженным гиполипидемическим эффектом – розувастатина. Эффективность назначения высоких доз розувастатина (40 мг) перед процедурой ЧКВ для предотвращения перипроцедурного повреждения миокарда, а также основных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий у пациентов со стабильной ИБС была продемонстрирована в проспективном рандомизированном исследовании ROMA. Основная цель исследования заключалась в оценке частоты перипроцедурного ИМ, определяемого как повышение уровня креатинфосфокиназы-МВ (КФК-МВ) >3 верхних границ нормы (ВГН), сопровождающегося / не сопровождающегося болью в груди, изменениями сегмента ST у пациентов, подвергающихся ЧКВ. Вторичными конечными точками были частота развития осложнений – кардиальная смерть, перипроцедурный ИМ, спонтанный ИМ, повторная реваскуляризация, инсульт и частота перипроцедурного подъема уровня сердечных тропонинов >3 ВГН.

Многофакторный анализ показал, что предварительное назначение розувастатина значительно уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений, а однократная высокая (40 мг) нагрузочная доза розувастатина, принятая в течение 24 ч перед плановой ЧКВ, снижает частоту перипроцедурного ИМ. Авторы сделали вывод, что предпроцедурное назначение розувастатина может стать важной стратегией для снижения частоты перипроцедурного ИМ и кумулятивного показателя сердечно-сосудистых осложнений в течение 12 мес после вмешательства.

Учитывая широкое использование статинов для первичной и вторичной профилактики в современной клинической практике, большинство пациентов, нуждающихся в проведении ЧКВ, уже принимают статины на момент процедуры. Таким образом, следующей задачей стало изучение эффективности острой нагрузки статинами перед ЧКВ у больных, длительно принимающих статины.

В проспективном рандомизированном двойном слепом одноцентровом клиническом исследовании ROMA II применяли нагрузочные дозы розувастатина (40 мг) и аторвастатина (80 мг) за 24 ч перед процедурой ЧКВ и оценивали их влияние на частоту перипроцедурного миокардиального некроза, диагностированного при повышении уровня КФК-МВ >3 ВГН у пациентов, уже находящихся на длительном лечении статинами, подвергнутых плановому ЧКВ.

Согласно полученным результатам высокие нагрузочные дозы обоих статинов значимо улучшили процедурный и долгосрочный клинический исход ЧКВ у стабильных пациентов. Сравнение нагрузочной дозы розувастатина и аторвастатина перед ЧКВ у стабильных пациентов, уже находящихся на длительной терапии статинами, показало сходное влияние на процедурный, среднесрочный и долгосрочный исходы. Оба статина подтвердили положительное воздействие по сравнению с отсутствием перезагрузки, то есть дополнительной нагрузки статином перед ЧКВ.

Таким образом, на сегодняшний день высокодозовая статинотерапия является реальным инструментом для снижения риска развития осложнений, в том числе перипроцедурного ИМ у пациентов, подвергающихся стентированию коронарных артерий. Розувастатин – современный препарат, обладающий выраженным гиполипидемическим эффектом, демонстрирует широкие перспективы для применения в этом направлении. Розувастатин также является оптимальным препаратом для проведения длительной статинотерапии у пациентов высокого риска.

Роксера® – один из наиболее изученных генерических розувастатинов: его эффективность и безопасность были подтверждены в клинических исследованиях с участием более 11 000 пациентов из 8 стран.

Две схемы титрования дозы розувастатина (Роксера®) сравнивали в международном многоцентровом открытом исследовании ROSU-PATH. Стандартная схема титрования Роксеры предусматривала 10-20-40 мг, а альтернативная – 15-30-40мг. Согласно результатам исследования ROSU-PATH назначение розувастатина по альтернативной схеме привело к более быстрому и эффективному снижению уровня ХС ЛПНП и, соответственно, более эффективному достижению целевых уровней липидов. Особого внимания заслуживает стартовая дозировка Роксеры 15 мг, которая позволяет снизить уровень ХС ЛПНП на 50%, что является одной из целей лечения пациентов с ИБС, согласно современным рекомендациям. Назначение розувастатина в субмаксимальной дозировке 30 мг - это хорошая альтернатива в случае наличия опасений по поводу применения максимальных доз статинов при необходимости высокодозовой статинотерапии. Помимо высокой гиполипидемической эффективности в исследовании ROSU-PATH была продемонстрирована отличная переносимость препарата Роксера®. Частота возникновения побочных явлений по итогам исследования составила менее 2%, а повышение уровня трансаминаз зафиксировано лишь у одного из 472 пациентов, включенных в исследование.

Использование в клинической практике промежуточных дозировок розувастатина – 15 и 30 мг – обеспечивает гибкость терапиии и позволяет скорректировать ее в соответствии с индивидуальными потребностями каждого пациента.

Подготовила Наталья Очеретяная

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

15.12.2017 Кардіологія Индивидуально ориентированный подход к назначению гиполипидемических лекарственных средств в программах первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний

Современная стратегия лечения дислипидемий основывается на представлениях о потенциальной предотвратимости развития атеросклероза и его осложнений, включая асимптомную и манифестную ишемическую болезнь сердца (ИБС) и нарушения мозгового кровообращения [24]. В настоящее время разработаны и применяются программы первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний атеротромботического генеза, разработанные различными медицинскими ассоциациями с высоким уровнем репутации [9, 10]. ...

15.12.2017 Кардіологія Эффективный контроль артериального давления 24 ч в сутки: выбираем препарат

В настоящее время лечение артериальной гипертензии (АГ) рассматривается не только как способ нормализации артериального давления (АД) и повышения качества жизни: главной целью терапии считается снижение сердечно-сосудистого (СС) риска и увеличение продолжительности жизни пациентов. Именно об этом должен помнить врач, выбирая препараты для медикаментозного лечения АГ, ведь каждый компонент терапии – ​это средство воздействия на определенное звено патогенеза заболевания....

15.12.2017 Кардіологія Тромбопрофілактика в Україні: сучасні світові тенденції

У всьому світі 13 жовтня вважається Днем боротьби з тромбоутворенням (World Thrombosis Day). Оголошений 2014 року Міжнародним товариством із тромбозу та гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH), він об’єднує понад 80 країн світу. За підтримки світової медичної спільноти щороку проводяться семінари, освітні форуми, консультації, мета яких – ​залучити широкий загал до проблем тромбопрофілактики. Цьогоріч Україна не стала винятком і долучилася до світової тенденції. В Україні проблема тромбозів стоїть дуже гостро, адже більш ніж половина летальних випадків є наслідком тромбозу. ...

15.12.2017 Кардіологія Бриджинг-тромбопрофілактика в періопераційному періоді у пацієнтів із супутньою кардіальною патологією

Близько 4 млн пацієнтів у Північній Америці та 5 млн (1% населення) в Європейському Союзі приймають непрямі антикоагулянти (НАК), найпоширенішим із яких є варфарин. Показання до їх застосування, як правило, пожиттєві. Найчастіше це профілактика кардіоемболічного інсульту при фібриляції передсердь (ФП). Від 20 до 50% пацієнтів із ФП іноді вимушені на короткий час припинити прийом НАК у зв’язку з оперативним втручанням або інвазивною маніпуляцією, що супроводжується ризиком кровотечі. Для утримання балансу між геморагічним і тромботичним ризиками такі пацієнти потребують тимчасового переходу на більш керовану антикоагуляційну терапію гепаринами....