0 %

Інфекції сечової системи у дітей: настанови і клінічна практика

16.10.2017

Стаття у форматі PDF

Термінологія

Інфекції сечової системи (ІСС) – мікробно-запальне ураження органів сечових шляхів без уточнення топічного рівня ураження.

Пієлонефрит (ПН) – неспецифічне мікробне запалення нирки з переважним вогнищевим ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, чашечок і миски.

Цистит – неспецифічне мікробне запалення слизової оболонки сечового міхура [1].

Класифікація

Рішенням ІІ З’їзду нефрологів України (2005) затверджено класифікацію ІСС (рис.).

Діагностичні критерії

ICC вважається гострою за тривалості її перебігу до 3 міс. За хронічного ПН можливий розвиток хронічної ниркової недостатності, тому в діагнозі вказується стадія ХЗН.

Рецидив ПН документується за наявності, окрім ­клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при попередньому епізоді захворювання, і може бути представлений незакінченою інфекцією (нераціональне лікування, резистентний до антибіотика збудник) або персистенцією (відокремлене вогнище бактеріовиділення). Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію [1].

У нашій країні лікування інфекцій сечової системи у дітей регламентує наказ МОЗ України від 03.11.2008 № 627 «Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефритом» [1]. Його оновлену версію вже понад 2 роки опрацьовує департамент стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр» МОЗ України. Проте щорічно Європейська асоціація урологів (EAU) представляє клінічні рекомендації з діагностики і лікування ІСС у дітей. Ми з ентузіазмом сприймаємо ініціативу МОЗ використовувати зарубіжні настанови і додержуємося такої тактики останніми роками.

Незважаючи на безперечні переваги в діагностиці й узагальненні досвіду, Європейські рекомендації з лікування ІСС:

– обмежені досвідом застосування уроантисептиків, навіть тих, що виробляються в країнах Європи, і тому

– надмірно використовують антибіотики, що призводить до формування резистентності серед населення країн ЄС;

– не містять доказових даних з лікування дітей східноєвропейської популяції;

– базуються на особистих традиціях лікарів і ментальності європейського населення.

Проте діагностика і лікування ІСС у дітей в Україні дещо відрізняються від рекомендацій EAU, тому вони не будуть у повному обсязі впроваджені в нашій країні. Тези щодо сучасного лікування ІСС у дітей в Україні наведені нижче.

1. При рецидиві ІСС у дітей до 5 років з 3-го епізоду інфекції показано проведення мікційної цистограми навіть за відсутності патологічних змін за даними УЗД сечової системи, у хлопчиків до 1 року – з другого епізоду [1].

2. Відповідно до рекомендацій EAU 2017 року [2] діти з антенатальним гідронефрозом складають групу ­підвищеного ризику розвитку ІСС і потребують тривалої антибактеріальної профілактики (2А). На наш погляд, у цій клінічній ситуації після наявного епізоду ІСС можуть використовуватися такі препарати: а) у ­дівчаток – уроантисептики (Макмірор, Фурамаг або триметоприм/сульфаметаксазол) і Канефрон Н [3]; б) у хлопчиків – фітоніринговий препарат Канефрон Н [4].

3. За першого епізоду циститу у дітей призначається уроантисептик тривалістю 5 днів. Другий епізод – інший уроантисептик тривалістю 7 діб [1]. Антибіотик застосовують лише при діагнозах «ІСС без визначення топіки» або «пієлонефрит».

4. Препаратами вибору в лікуванні циститу у дітей є: Фурамаг, Макмірор (має переваги у дівчаток з вульвітами та вульвовагінітами) і триметоприм/сульфамето­ксазол. Інші препарати протимікробної дії при першому-другому епізодах не використовуються, за винятком антибіотиків для лікування урогенітальних інфекцій, доведених за підвищеним титром імуноглобулінів класу G. Для полегшення симптомів циститу використовують Ріабал та Канефрон Н.

5. Антибіотики (переважно цефалоспорини ІІІ покоління) застосовуються для лікування хворих на ПН. Найчастіше використовується ступінчаста терапія: парентерально цефалоспорин ІІІ покоління внутрішньовенно 3 доби, потім цефіксим (Цефікс) – 7 діб. Загальна тривалість лікування – 10 діб за неускладненого перебігу ПН (нормалізація температури на 3-тю добу, аналізу сечі на 5-ту добу, відсутність порушень уродинаміки). Амоксицилін із сульбактамом або клавуланатом використовують переважно за наявної грампозитивної флори. Препаратом другої лінії є фторхінолони (ципрофлоксацин) у дозі 20 мг/кг маси тіла.

Основа лікування ПН у стаціонарі за схемою «3+». Приклад.

1. Антибактеріальна терапія ступінчаста (наприклад, цефалоспорин ІІ-ІІІ покоління (цефтріаксон/сульба­к­там 100 мг/кг/добу в 2 введення в/в 3 дні, потім Цефікс 8 мг/кг/добу перорально 7 діб).

2. Регідратація перорально та дезінтоксикація внутрішньовенно (Реосорбілакт 5 мл/кг/добу в 2 введення або Ксилат при ацетонемічному синдромі).

3. Жарознижувальні та протизапальні (за необхідності): парацетамол 3-4 дні і німесулід до 10 діб (дітям старше 12 років).

«+» – запобігання рецидиву: профілактичне лікування Фурамагом 25 мг на ніч 3-6 міс або Макмірором 100 мг; до нього можна також додатково включити препарати Канефрон Н чи Уропак‑36 або ж застосовувати їх як альтернативу.

Амбулаторно (нетяжкий перебіг, немає дегідратації та гіпертермії) – за схемою «2+». Приклад.

1. Цефікс 1 раз на добу 10 діб або цефуроксим 30 мг/добу в 2 прийоми 10 діб перорально.

2. Жарознижувальні та протизапальні (за необхідності): парацетамол 3-4 дні і німесулід до 7 діб (дітям старше 12 років).

«+» – запобігання рецидиву: профілактичне лікування Фурамагом 25 мг на ніч 3-6 міс або Макмірором 100 мг; до нього можна також додатково включити препарати Канефрон Н чи Уропак‑36 або ж застосовувати їх як альтернативу.

6. Після лікування рецидиву ІСС використовують профілактичне лікування 1/3-1/4 від добової дози Фурамагу, Макмірору, триметроприму/сульфа­мето­ксазолу або віковою дозою Канефрону Н чи Уропаку‑36 (36 мг проантоціанідину А) для дівчаток та у виняткових випадках у хлопчиків. Однак є дані про ефективність застосування у хлопчиків Канефрону Н. Тривалість профілактичного лікування становить 1-3 міс при попередньому діагнозі цистит та 3-12 міс при попередньому діагнозі ПН.

7. Змінилася європейська думка щодо безсимптомної бактеріурії, яка зараз вважається в цілому доброякісним, а іноді і захисним станом (з формуванням біоплівок). Клінічний досвід в Україні показує вкрай низьку ефективність лікування ІСС після 3-4 курсу антибактеріальних препаратів, тому безсимптомна бактеріурія, як і симптомна (з лейкоцитурією), найчастіше лікується/контролюється за допомогою фітопрепаратів (Канефрон Н, Уропак‑36) без застосування антибіотиків.

8. Доцільним є щеплення дітей після 4-6 років (аутовакцина протягом 1 міс або Уро-Ваксом протягом 6 міс) для дітей з рецидивуючими ІСС та безсимптомною/симптомною бактеріурією.

Критерії ефективності лікування

Цистит: ліквідація клінічних проявів (2-3 доба), нормалізація аналізів сечі (3-4 доба), відсутність бактеріурії (2-3 доба).

Пієлонефрит: поліпшення клінічного стану через 2-3 доби, відсутність бактеріурії (3-4 доба), нормалізація аналізів сечі (4-5 доба).

Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії:

– тривалість ремісії;

– кількість рецидивів;

– перехід гострого ПН у хронічний;

– швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостатності;

– швидкість наростання порушення функції нирок;

– тривалість життя;

– якість життя.

Збереження стійкої ремісії протягом 1 року при циститі, 3 років при гострому ПН і 5 – при хронічному ПН та інтерстиційному нефриті дозволяє констатувати одужання [1].

Конфлікт інтересів: у поданому матеріалі автор декларує, що не представляє інтереси фармакологічних компаній-виробників згаданих препаратів.

Література

1. Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефритом: наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.11.2008 № 627.
2.    https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/?type=summary-of-changes
3.    Вороненко Ю.В., Шекера О. Г., Іванов Д. Д. та ін. Актуальні питання нефрології в практиці сімейного лікаря. Заславський, Київ, 2015.– 356 с.
4.    https://www.rmj.ru/articles/urologiya/Primenenie_preparata_Kanefron_N_v_urologicheskoy_praktike/

Тематичний номер «Педіатрія» № 3 (42), вересень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

01.05.2018 Педіатрія Сімейно орієнтована медицина: сучасний стан і майбутні напрями педіатричної допомоги

Термін «сімейно орієнтована медицина» (СОМ) описує партнерський підхід до прийняття рішень у галузі надання медичної допомоги. У межах філософії охорони здоров’я СОМ і пов’язане з нею поняття «пацієнторієнтована допомога» (ПОД) визнані медичними спільнотами, зокрема низкою національних систем охорони здоров’я, законодавчими органами, Інститутом медицини та організацією «Хелсі піпл 2020», невід’ємною частиною стану здоров’я пацієнтів та їхньої задоволеності якістю медичної допомоги [1-4]....

16.04.2018 Педіатрія Фізіологічні підходи до збереження антиінфекційної резистентності та профілактика інфекційних уражень ротоглотки в дітей з позицій педіатра та дитячого стоматолога

1-3 березня в м. Трускавці відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Другий академічний симпозіум з педіатрії». У рамках насиченої наукової програми пролунали доповіді, присвячені проблемам гастроентерологічих, нефрологічних, ендокринних, гематологічних та алергічних захворювань дитячого віку. Зокрема, доповідь у форматі дуету представили завідувач кафедри дитячих та підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова та професор кафедри стоматології дитячого віку НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук Наталія Олегівна Савичук....

16.04.2018 Педіатрія Выбор оптимального цефалоспорина в педиатрической практике

На дискуссионном клубе, прошедшем в рамках научно-практической конференции с международным участием «Академический симпозиум по педиатрии» (1-2 марта, г. Трускавец), о преимуществах цефиксима, цефалоспорина третьего поколения, рассказал заведующий кафедрой педиатрии № 1 и медицинской генетики ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Александр Евгеньевич Абатуров....

10.04.2018 Педіатрія Нормокомплементарный уртикарный васкулит в детском возрасте

Проблема уртикарного васкулита у детей остается одной из актуальных в педиатрии в связи с хроническим течением заболевания и возможностью развития системных проявлений с поражением внутренних органов. Поэтому знание диагностических критериев уртикарного васкулита является необходимым в практике педиатра. ...