0 %

Лучевая терапия при раке грудной железы

19.10.2017


По материалам 15-й Сан-Галленской международной конференции 

15-я Сан-Галленская международная конференция по борьбе с раком грудной железы (РГЖ) состоялась в г. Вене (Австрия) в марте текущего года. «От максимально допустимого до минимально эффективного лечения: эскалировать лечение и деэскалировать, когда это необходимо» – эта фраза может подвести итог конференции 2017 г.

В отношении деэскалации и эскалации лучевой терапии (ЛТ) было отмечено, что необходимо учитывать ожидаемую продолжительность жизни больных, сопутствующие заболевания, определить риск развития опухоли (стадия, биологические характеристики) и обсудить с пациентами преимущества/риски принятия решения. Существует возможность избежать ЛТ у женщин с низким уровнем риска и пожилых женщин с ожидаемой небольшой продолжительностью жизни.

Несколько факторов поддерживают использование после­операционной ЛТ при протоковой карциноме (ПК) in situ, включая состояние в пременопаузе, высокую степень ядерного полиморфизма опухоли, наличие некроза, предпочтения пациентки, а также при отсутствии выраженной сопутствующей патологии, например сердечно-сосудистых заболеваний или сахарного диабета. Во многих исследованиях изучалось влияние ЛТ после органосохраняющих операций у пациенток с ПК in situ. Они показали, что ЛТ уменьшает риск ипсилатеральных поражений, однако не оказывает существенного влияния на смертность от РГЖ (исследования SweDCIS, RTOG9804).

У пациентов с высоким риском (<50 лет, G3, с недостаточными краями резекции, трижды негативный рак – ​ТНРГЖ) следует стандартным образом подходить к фракционированию облучения всей молочной железы (ОВМЖ):  50 Гр / 25 фракций с увеличением облучения на 10-16 Гр в 5-8 фрак­ций на ложе опухоли, тогда как у пациенток из других групп риска возможен индивидуальный подход к терапии. Исходя из гипотезы о том, что клетки РГЖ, по сравнению с нормальными клетками, одинаково чувствительны к большим дозам облучения у пациентов среднего риска, гипофракционирование – увеличенная доза (40-42,5 Гр) на фракцию при меньшем (15-16) количестве фракций в течение трех недель, по-видимому, является золотым стандартом.

Существует много новых альтернативных подходов к парциальному облучению молочной железы, ограниченному хирургической полостью и краями, например, интерстициальная брахитерапия, трехмерная конформная ЛТ, брахитерапия баллонным катетером, интраоперационная ЛТ. Но результаты использования этих методов еще не до конца изучены. Для пациенток с низким риском рецидива, таких как пожилые женщины >65-70 лет, ER+, c низкой стадией и без вовлечения лимфатических узлов, согласно многим сообщениям, как вариант лечения следует рассматривать  ОВМЖ.

Отмечается тенденция к уменьшению использования облучения лимфатических узлов у отдельных пациентов с РГЖ и пораженными лимфатическими узлами. Метаанализы MA.20 и EORTC2292-10925 позволили предположить, что ­добавление облучения лимфатических узлов III порядка – ​подмышечных, надключичных и верхних внутренних лимфатических узлов молочной железы – ​статистически значимо ­улучшает показатели общей выживаемости и выживаемос­ти без ­прогрессирования, а также уменьшает частоту ­возникновения отдаленных метастазов. Напротив, в некоторых исследованиях было показано, что пациенты с 1-3 положительными лимфатическими узлами, перенесшие мастэктомию и ­системную терапию, не получали преимуществ после облучения регионарных лимфатических узлов. К тому же исследование Национальной онкологической базы данных США, в котором оценивалась эффективность ЛТ регионарных лимфатических ­узлов у пациентов, перенесших органосохраняющие операции по поводу РГЖ, не обнаружило разницы в ОВ через 5 лет при наличии и отсутствии дополнительной ЛT.

В настоящее время значимая задача заключается в применении биомаркеров различных подтипов РГЖ для прогнозирования ответа на ЛT. Например, люминальные подтипы A, B и C, по-видимому, обладают высокой радиочувствительностью, что указывает на более низкий риск локорегионарного рецидивирования после ЛT. Это особенно заметно в сочетании с другими особенностями, такими как старческий возраст, небольшой размер опухоли, невысокая стадия РГЖ и низкий уровень экспрессии Ki‑67. Люминальные подтипы B и C имеют промежуточную радиочувствительность и промежуточный риск локорегионарного рецидивирования; HER2+ РГЖ обладает низкой радиочувствительностью и промежуточным риском развития локорегионарного рецидива; ТНРГЖ характеризуется очень низкой радиочувствительностью и высокой частотой локорегионарного рецидивирования.

Мастэктомия обычно выполняется у пациенток с более распространенными стадиями заболевания, многим из них потребуется ЛТ после операций. Реконструкция молочной железы до проведения ЛT, особенно с использованием имплантов, связана с повышенным риском осложнений (капсулярная контрактура, боль и деформация), которые могут ­повлиять на окончательный косметический эффект. Оптимальная интеграция ­реконструкции молочных желез и ЛТ должна основываться на индивидуальной ситуации и предпочтениях пациентки. Реконструкция после мастэктомии не должна приводить к изменению дозы ЛT и особенностей фракционирования. Действительно, наличие реконструированных тканей или ­имплантов может поставить под угрозу планирование ЛT и ухудшить результат лечения, но эту проблему удается смягчить с помощью применения современных технологий ЛT. Интра­опе­ра­ци­онная ЛТ играет важную роль, и она определена в качестве дополнения к ОВМЖ. При медиане наблюдения 6 лет отмечаются значительно более низкие показатели локального рецидива – <1%. Интра­опе­ра­ционная ЛТ, похоже, также обладает иммунологическими эффектами, включая блокирование пролиферации клеток, индукцию цитокинов и антиангиогенное действие.

Morigi C. Highlights from the 15th St Gallen International breast cancer conference 15-18 march, 2017, Vienna: tailored treatments for patients with early breast cancer. Еcancermedicalscience, 2017; 11: 732.

Перевела с англ. Анна Кальченко

Спеціальний випуск тематичного номеру газети «Здоров’я України» «Онкологія, гематологія, хіміотерапія» 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

11.12.2018 Онкологія та гематологія Бібліотека онколога

...

11.12.2018 Онкологія та гематологія Возможности канцеропревенции при воспалительных заболеваниях кишечника: что мы можем предложить пациентам уже сегодня?

Понятие «воспалительные заболевания кишечника» (ВЗК) включает два ключевых фенотипа данной патологии: язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). Согласно экспертным оценкам, в целом ВЗК страдает более чем 0,4% жителей Европы и Северной Америки. Предполагается, что в дальнейшем количество таких больных будет только увеличиваться (N.A. Molodecky et al., 2012). В настоящее время четко установлено, что наличие ВЗК ассоциировано с повышенным риском развития колоректального рака (КРР; A.I. Robles et al., 2016; D. Bozec et al., 2016). ...

11.12.2018 Онкологія та гематологія Пембролізумаб (Кітруда®) отримав схвалення ЕМА та FDA для призначення в комбінації з хіміотерапією у першій лінії лікування неплоскоклітинного недрібноклітинного раку легень

30 липня Європейське агентство з лікарських засобів (ЕМА), а 20 серпня – ​Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів США (FDA) схвалили пембролізумаб (Кітруда®, MSD) у комбінації з хіміотерапією (пеметрексед + препарат платини) у першій лінії лікування метастатичного неплоскоклітинного недрібноклітинного раку легень (НДРЛ) [1, 2]. Слід зазначити, що НДРЛ – ​це найпоширеніший тип раку легені, його діагностують у 85% випадків захворювання. Своєю чергою, більшість випадків НДРЛ мають неплоскоклітинну гістологію [1]....

11.12.2018 Онкологія та гематологія Рак молочной железы: современные подходы к профилактике, диагностике и лечению

13 сентября 2018 года в Национальном институте рака (НИР) состоялся научно-практический семинар «Рак молочной железы: современные подходы к профилактике, диагностике и лечению», посвященный одной из наиболее актуальных проблем онкологии – ​борьбе с раком молочной железы (РМЖ). В семинаре приняли участие онкологи, хирурги, специалисты лучевой диагностики, гинекологи, химиотерапевты, рентгенологи, врачи первичного звена – ​все, кого интересуют современные тенденции диагностики, лечения и реабилитации пациенток с РМЖ....