0 %

Определение мутаций генов BRCA при раке молочной железы

22.10.2017


Рак молочной железы (РМЖ) – ​этиологически гетерогенное заболевание. Наряду со спорадическими случаями, которые преобладают в общей структуре заболеваемости, от 5 до 18% случаев РМЖ являются наследственными и связаны с наличием высокопенетрантных герминальных мутаций в генах семейства BRCA, предрасполагающих к развитию рака (BRCA1/2). Мутации генов BRCA1 встречаются в 1,5-2 раза чаще, чем BRCA2. Мутации в генах BRCA1/2 обусловливают повышенный риск возникновения РМЖ или рака яичника. Как было показано в ряде исследований, РМЖ у носителей мутаций имеет морфологические, иммунофенотипические и молекулярные особенности. BRCA-ассоциированный РМЖ, в отличие от спорадического, в целом характеризуется более высокой степенью злокачественности. В то же время недостаточно изучена роль совместного влияния мутаций BRCA и других факторов риска на возникновение РМЖ.

Особенности мутационного статуса  у женщин – ​ликвидаторов последствий  аварии на ЧАЭС
Начиная с 2008 г. в Украине проводится исследование ­молекулярно-генетических особенностей РМЖ, развившегося у женщин – ​ликвидаторов последствий аварии на ­Чер­но­быльской АЭС. Это исследование осуществляет ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины» (ННЦРМ) в сотрудничестве с немецкими учеными Мюнхенского центра Гельмгольца в рамках программы долгосрочных партнерских отношений. Из широкого спектра молекулярно-генетических особенностей мутационный статус генов BRCA1/2 у женщин-ликвидаторов исследуется на базе отдела медицинской генетики ННЦРМ. Как известно, мутации генов BRCA1/2 ассоциированы с нарушением системы репарации ДНК; целью исследования было установить, повышает ли воздействие ионизирующей радиации риск развития РМЖ у женщин с мутациями генов BRCA1/2. Предполагалось, что ионизирующее облучение при условии нарушения системы репарации ДНК может выступить триггером для развития РМЖ, а частота развития BRCA1/2 ассоциированного РМЖ у женщин будет отличаться в зависимости от статуса облучения.

В рамках исследования был проведен генетический анализ образцов, взятых у 140 больных РМЖ женщин – ​ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС; в качестве контрольной группы выступили больные РМЖ, не подвергавшиеся облучению. Частота мутаций сравнивалась в этих 2 группах, и никаких существенных различий в частоте мутаций BRCA1/2 не было выявлено. Это может быть связано либо с тем, что уровень лучевого воздействия на женщин-ликвидаторов был недостаточно сильным для того, чтобы можно было модифицировать риск РМЖ у носителей мутаций, либо с тем, что в восстановлении лучевых повреждений структуры ДНК были задействованы другие системы репарации, не зависящие от BRCA1/2.

Вместе с тем в ходе исследования были обнару­­же­ны молекулярно-генетические различия между РМЖ у женщин-­ликвидаторов и женщин из общей популяции. Они заключаются в наличии специфического паттерна молекулярно-­генетических нарушений и экспрессии ­микроРНК.

В частности, радиационным маркером при РМЖ, в отличие от спорадического заболевания, может быть аберрантная экспрессия hsa-miR‑26b‑5p и TRPS1, которая дерегулирует процесс репарации ДНК и инициирует генетическую нестабильность. Статья, в которой описываются эти нарушения, принята к публикации в International Journal of Сancer.

Тестирование статуса BRCA в украинских реалиях
Тестирование мутационного статуса BRCA1/2 становится все более важным при принятии клинических решений не только для здоровых носителей с целью планирования профилактических мероприятий, но и для больных РМЖ при планировании лечебной тактики. Для определения статуса BRCA можно использовать два метода, которые существенно различаются по затратам. Первый – ​это тестирование самых распространенных мутаций с помощью ПЦР, второй – ​полное секвенирование генома для исключения носительства какой-либо из мутаций – как частых, так и редких. В Украине рутинно выполняется ­ПЦР-тестирование наиболее частых мутаций, некогда возникших у основателей нашей популяции и передающихся по наследству. В целом это рациональный подход, позволяющий при относительно небольших затратах протестировать большое количество людей, исключив у них наличие наиболее распространенных в Украине наследственных мутаций BRCA1/2.

Секвенирование генома следует проводить тем пациентам, которые рассматриваются в качестве кандидатов на назначение специфической терапии, эффективной при наличии мутаций BRCA1/2 (например, терапии PARP-ингибиторами). Однако на первичном этапе таким пациентам может быть проведена ПЦР, что позволит при меньших затратах обнаружить или исключить наиболее распространенные мутации, и только в дальнейшем, вторым этапом, можно провести секвенирование. Если герминогенная мутация BRCA1/2 обнаружена на первом этапе, секвенирование не проводится, поскольку уже может быть назначена специфическая терапия. В странах Восточной Европы также часто практикуется двухэтапное тестирование, что касается украинских реалий – ​необходимо оценить рентабельность такого подхода. Все зависит от того, скольким пациентам удастся избежать секвенирования при проведении ПЦР на первичном этапе и покроют ли сэкономленные средства затраты на тестирование в рамках первого этапа скрининга.

В зависимости от того, проводится ли поиск наследственных или приобретенных мутаций BRCA1/2, используется различный материал для анализа. Если мутация передана по наследству, она присутствует во всех тканях организма, если же она приобретена клетками опухоли, то может быть выявлена исключительно в них. 

При проведении тестирования наследственного носительства мутаций генов BRCA1/2 у здорового человека материалом для генетического анализа могут служить любые ткани организма, в том числе кровь, буккальный эпителий, если же проводится поиск мутаций у онкологической пациентки – ​анализу подвергается ткань опухоли.

В Украине ПЦР-исследование рутинно выполняется многими лабораториями. В отделе медицинской генетики ННЦРМ оно проводится в рамках научных исследований (полученные данные могут использоваться врачом для принятия клинических решений). Полное секвенирование генома ограниченно доступно в нашей стране, поскольку при онкологических заболеваниях это исследование должно проводиться с помощью секвенатора нового поколения, позволяющего многократно читать последовательности участков генов.

В отличие от клеток периферической крови и буккального эпителия, образцы опухоли перед тестированием уже химически модифицированы при гистологической проводке, и это крайне ограничивает возможности секвенирования по Сэнгеру и значительно повышает риск того, что мутация, даже если она есть, не будет обнаружена в опухоли. В отделе медицинской генетики ННЦРМ готовится к запуску секвенатор нового поколения, полученный благодаря гуманитарной помощи американской благотворительной организации Sunflower of Peace, что позволит решить эту технологическую проблему.

Кому показано определение мутационного статуса
В первую очередь тестирование мутаций BRCA1/2 актуально для больных РМЖ. Это может повлиять как на хирургическую тактику (при проведении двусторонней мастэктомии), так и на выбор лекарственного лечения. Зарубежный опыт свидетельствует о том, что при наличии мутации BRCA1/2 билатеральная мастэктомия может быть эффективной опцией – ​удаление не только пораженной опухолью, но и контралатеральной молочной железы позволяет снизить риск развития рака в будущем. В Украине, однако, возникает вопрос о соответствующей нормативной базе, которая обосновывала бы операцию на здоровом органе.

Очевидно, что при РМЖ необходимо обсуждать с пациентками возможность тестирования мутаций BRCA1/2. Но этот же вопрос может быть поднят здоровым человеком, например, при возникновении РМЖ у одного из членов семьи или наличии рака в семейном анамнезе. При принятии решения о необходимости такого тестирования ключевым остается вопрос, приведет ли это знание к дальнейшим действиям.

Рекомендации по профилактике РМЖ у здоровых носителей BRCA-мутаций, разработанные в Национальном институте рака (США), допускают проведение профилактической мастэктомии с реконструкцией и профилактической овариэктомии (в постменопаузе) при наличии соответствующих показаний.

Выяснить, насколько обоснованны опасения, позволит консультация с медицинским генетиком, который оценит риск носительства предрасполагающих мутаций или степень риска развития наследственного РМЖ с помощью соответствующих опросников или компьютерных программ оценки риска. И только женщинам, у которых риск носительства мутаций обоснованно высок, целесообразно назначать дальнейшие инвазивные процедуры и тестирование. Важно информировать пациенток, что положительный тест свидетельствует только о генетически детерминированном риске развития опухоли: не у всех женщин, имеющих такую наследуемую мутацию генов BRCA1/2, возникнет РМЖ или рак яичника.

О генетически детерминированных формах РМЖ свидетельствуют случаи, при которых в семье выявляются две и более родственницы I-II степени родства, перенесшие это заболевание; ранний возраст заболевания (моложе 40-45 лет); первично-множественные заболевания у пациентки или ее родственников; двусторонний РМЖ. Не исключены и специфические опухолевые ассоциации (генетически ­детерминированные формы, сочетающие РМЖ со злокачественными новообразованиями других органов).

Таким образом, проводить тестирование на носительство мутаций BRCA1/2 целесообразно лишь в том случае, если здоровые женщины исходно рассматривают для себя возможность медикаментозной или хирургической профилактики РМЖ. Проведение более частых профилактических осмотров и обследований можно спланировать лишь на основании семейного анамнеза, дорогостоящее генетическое тестирование не является обязательным. При обнаружении генных полиморфизмов семейств BRCA1/2 необходима особая тактика наблюдения. Женщины с такими мутациями требуют более частого и тщательного обследования у специа­листа и дополнительных методов исследования – ​ежегодной маммографии (с 25-35 лет), магнитно-резонансной томографии, клинического обследования молочных желез и яичников (с 25-35 лет 1-2 раза в год) и др.

Без сомнения, тестирование мутационного статуса генов BRCA1/2 представляет собой яркий пример того, насколько многоплановым может быть генетическое тестирование в клинической практике при оценке риска, профилактике, диагностике и лечении таких заболеваний, как РМЖ и рак яичника.

Спеціальний випуск тематичного номеру газети «Здоров’я України» «Онкологія, гематологія, хіміотерапія» 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

02.04.2018 Онкологія та гематологія Всемирный день борьбы против рака

Всемирный день борьбы против рака (World Cancer Day) ежегодно отмечается 4 февраля. Он был учрежден Международным противораковым союзом (UICC) в 2005 г. с целью привлечь внимание общественности к этой глобальной проблеме....

01.04.2018 Онкологія та гематологія Профессор Сердар Турхал: «Оптимальным методом предупреждения онкологических заболеваний является создание индивидуальной профилактической программы»

Ранняя диагностика онкологических заболеваний позволяет своевременно начать лечение и достичь лучших результатов. ...