Практика когнитивной психотерапии

Когнитивная психотерапия (КП) предполагает апеллирование к логическому мышлению субъекта, рассудочную коррекцию его искаженного мировосприятия и миропонимания или, проще говоря, перенастройку системы вредоносных убеждений.

К базовым методам КП относят методы А. Бека, В. Франкла, К. Роджерса, К. Хорни, Н. Пезешкиана и др.; каждый из этих авторов рассматривал проблему под удобным ему углом, использовал для этого свою терминологию и внес ценную лепту в общий багаж знаний.

Круг показаний для КП обычно ограничивается чисто психологическими проблемами, связанными с теми или иными житейскими ситуациями. Вместе с тем, оказывается, КП можно с успехом использовать для лечения соматических заболеваний, и это под силу делать врачам широкого профиля. Эффективная КП на порядок повышает результаты консервативной терапии и на начальных этапах болезни позволяет порой вовсе обойтись без лекарств.

Объем и глубина КП определяются значимостью поставленной цели; задачи могут быть как весьма скромными, локальными, выливаясь порой в житейский мудрый совет, но могут выстраиваться в сложную замысловатую цепочку. При работе классическим вариантом КП психотерапевт определяет скрытую проблему исходя из многогранной личности пациента; это сложно и занимает немало времени. Другое дело, если врач будет ориентироваться не на личность, а на знакомое ему заболевание и отталкиваться в работе от него. Такой подход сразу упрощает дело, сужая круг поиска и решений и экономя время.

В рамках данной статьи предлагается достаточно простой, надежный и универсальный подход КП в рамках решения локальных задач, связанных с соматической патологией. Полагаем, он станет удобным инструментом для врачей общей практики. В изложении материала попытаемся абстрагироваться от переводных зарубежных терминов, представляющих большей частью кальку, и использовать более привычные для нас смысловые понятия.

Исходя из определения, КП направлена на логическое осмысление проблемы пациентом в новом для последнего ключе. Рассмотрим стандартную ситуацию. Пациент – предположим, мы это знаем априори – имеет психотерапевтическую проблему, связанную с заболеванием. Врач сообщает ему об этом, сразу давая рекомендации, как справиться с проблемой. Пациент поверил врачу и тотчас согласился изменить свое отношение в некоем аспекте. В данном случае речь идет о легком для врача и совершенно безболезненном для пациента варианте КП, сводящемся скорее к простому информированию. Альтернативный вариант – пациент отказался поверить: вот тогда врачу предстоит сложная психотерапевтическая работа. Изучим ситуацию глубже.

В процессе КП врач сталкивается с двумя препятствиями – искаженным мировоззрением пациента и его сопротивлением к переменам. Известно, что большинство убеждений, в том числе ложных, мешающих человеку жить, формируется интроективно, то есть путем слепого копирования образа жизни (и мыслей) других людей, авторитетов для него. Информация вливается подсознательно, минуя барьеры критики. Вспомним идеолога революционного коммунизма В.И. Ленина: «Люди большей частью не умеют думать, а только заучивают слова» (из письма к И. Арманд). Он был прав. Несмотря на то что неверные убеждения в скрытой форме мешают больному жить, последний, тем не менее, парадоксально цепляется за них. Причина – встроенность этих убеждений в структуру личности. Как назвать такое цепляние? Пожалуй, подойдет термин «консерватизм».

Что может противопоставить этому когнитивный психотерапевт? Только создание собственного образа неоспоримого авторитета. Важно сформировать у пациента веру к врачу, как к Учителю, гуру, архетипу Родителя; без этого любые начинания сводятся к нулю.

При контакте врача с пациентом, так или иначе, возникает элемент психотерапевтического общения с двусторонним движением. Сумеет ли врач обратить этот элемент на психотерапевтический фактор позитивного воздействия, зависит от ряда обстоятельств, в том числе понимания своих задач, личности пациента и его проблем, скрытно грызущих его изнутри. Задачи свои врач знает. Личность пациента и его проблемы – неизвестные X и Y. Встретить сразу два неизвестных – дело неблагодарное. Потому оставим изучение личности пациента психотерапевту-профессионалу, а врачу предложим глубже изучить спектр психотерапевтических проблем больных с однотипными заболеваниями; у каждой врачебной специализации это свой круг патологии.

Оказывается, пациенты с однотипными болезнями, несмотря на несхожесть личностей, образования, возраста и жизненных перипетий, имеют во многом схожий, более того, типичный психотерапевтический комплекс. В разветвленной структуре личности это небольшой фрагмент, однако именно он является зачастую пусковым элементом болезни, во всяком случае, активно поддерживает ее существование. Такие сцепки психики и заболевания изучает пока еще эмпирическая практика – психосоматика.

Для КП в области психосоматики крайне важно осознание пациентом своих ощущений и переживаний. Располагающим будет создание спокойной, неугрожающей атмосферы общения и возможность концентрации субъекта. Попросите больного спокойно усесться, положить руки на колени, расцепив их, закрыть глаза (такая поза очень важна!) и подумать о том, на что указывает врач, например, о том, действительно ли больной не испытывает никаких страхов или все-таки они присутствуют в качестве незаметного постоянного фона в его жизни. В случае психологического сопротивления пациента очевидным истинам такой прием с закрытыми глазами срабатывает безотказно.

Жизнь показала: КП в чистом виде рационального (логического) объяснения не всегда эффективна, поскольку логика пациента частично ущербна. Следует учесть и тот факт, что, как показали отдельные исследования, в структуре воспринимаемой информации 55% приходится на невербальную часть (поза, жесты, мимика, артикуляция и т.п.); 38% – на интонацию и тембр; 7% – на собственно смысл сказанного (Б. Рассел). Поэтому разумно привнести в процесс а) доверительный императив врача и б) погружение пациента в собственные переживания; подобный «коктейль» легче вскрывает нарывы психики.

На базе сказанного вычерчивается стандартный (универсальный) алгоритм поведения врача при КП. Первый этап – подчеркнутая уважительная доброжелательность и умение слушать и слышать. Последнее достигается простым приемом спокойного поддакивания: «Да, да, конечно, вы правы…». Конечно, такая позиция двулика, однако несет в себе и рациональное зерно: врач проникается неконтролируемым чувственно-интуитивным пониманием состояния пациента, называемым профессиональным термином «эмпатия». Так завоевывается первоначальное доверие и начало авторитета у пациента. В последующем врач начинает осаду крепости, методично авторитарно-логически выбивая почву из-под ног субъекта и нащупывая его слабые места. Тактика достаточно проста и приводит к успеху более чем в 50% случаев.

Особо следует подчеркнуть, что наиболее эффективные рациональные аргументы в КП всегда неожиданы для субъекта, и чем неожиданней довод, тем выше результат, поскольку переворачивает в сознании пациента мир «вверх тормашками». Врача в этот момент можно сравнить с игроком в покер: демонстрация уверенности, сплав опыта и интуиции и неожиданное высказывание, бьющее в точку проблемы. Признаком, указывающим на 100% «попадание в десятку», является очевидное состояние легкого замешательства, своего рода транс, в который вдруг впадает пациент. Именно это замешательство абсолютно надежно свидетельствует об изменении взгляда пациента на окружающую его реальность.

Пример. Распространена ситуация, когда, имея проблемы с желудочно-кишечным трактом вследствие, в том числе, нерационального питания, пациент, однако, последнее отрицает. Он уверен в обратном, поскольку «везде пишут о пользе того и того». Неожиданная реплика врача: «А почему вы так уверены в этом? Разве хоть одна из названных вами ссылок адресована персонально вам (фамилия, имя, отчество)? Другим, согласен, помогает, но персонально вам – не факт. Хотите проверить? Попробуйте питаться так-то и так-то такое-то время, скажем, 2-3 недели, и результат вы ощутите сами. Вы сами решите, кто из нас был прав».

Комментарий: обратите внимание на ненавязчивость рациональной аргументации.

Рассмотрим несколько стандартов КП по программе психосоматики.

Стандарт КП пациентов с язвенной болезнью желудка (двенадцатиперстной кишки).

Символика психосоматики. Подобно тому, как при гастрите не всякая еда идет впрок, так и во внешней жизни больной захлебывается избытком информации, не переваривая (читай: не анализируя) ее и проглатывая неразжеванные куски.

Язва символически показывает, что оболочка «эго» разъедается изнутри. Внешне это находит проявление в самоедстве – человек постоянно грызет сам себя – и наблюдается в случаях завышенного уровня притязаний. «Завышенный» подразумевает «не достижимый изначально». Подмечено, что негативные эмоции нередко сублимируются в чувство тщательно скрываемой зависти. Скрыта от взглядов и язва, и она, как и зависть, нередко обнаруживается только спустя длительное время. Побочным результатом психических деформаций является подсознательное стремление язвенника к инфантильной зависимости. Пациенту хочется, как ребенку, материнской защиты, любви и заботы. Болезнь по-своему отразила его желания. Она поставила его перед жесткой необходимостью употребления протертого «детского» питания.

Действия врача. Посадите пациента в расслабленную позу с закрытыми глазами (см. выше) и прямо спросите, чувствует ли он в последнее время, что не может чего-то достичь. Хочет, но ему никак не удается, всегда его обходят другие? Ему все время хочется чего-то нового, однако получаемое радует лишь короткое время? Пусть признается в своих чувствах сам себе, поищет внутри свою неполноценность, врачу нужен лишь короткий ответ, имеет ли это место: да или нет?

Рекомендации для беседы методом КП: пациенту стоит пересмотреть самооценку себя. Скорее всего, то, к чему больной стремился (и на пути к чему жизнь постоянно ставила какие-то препоны), как говорят, «не его». Не стоит жить «как все» или как кто-то. У каждого своя жизнь. Поэтому планку уровня притязаний следует снизить. Еще лучше изменить приоритет ценностей, мотивацию и цели. А самого себя всегда надо по-настоящему уважать.

Стандарт КП пациентов с гипертонической болезнью.

Символизм психосоматики. Наиболее частая причина повышенного артериального давления – хронический стресс, психологически – внутренний конфликт между субъектом и социумом, нередко сопровождаемый проблемами в сексуальной сфере. При гипертонии выражена длительно подавляемая агрессия. В категориях самооценки присутствует несоответствие уровня притязаний имеющейся реальности. Личность гипертоника по-своему упряма и напориста, занимает несоглашательскую позицию.

Действия врача. Посадив пациента в расслабленную позу с закрытыми глазами (см. выше), спросите, чем он недоволен и что возмущает его в последнее время, причем постоянно. И пусть, пожалуйста, не отрицает очевидного, не обманывает сам себя. (Уже по эмоциональности ответа врач может судить, прав ли он, пусть даже сам больной все отрицает).

Рекомендации для беседы методом КП: пациенту необходимо осознать сам факт упрямства и недовольства (агрессии) и рассказать о жизненной ситуации. Надо изменить свое отношение к нерешаемым вопросам и примириться, в конце концов, с какой-то стороной своей жизни. Действенный аргумент: «Стол сослуживца стоит так, что можно удариться об острый угол. Что вы делаете? Убиваете коллегу? Нет? Правильно, всегда осторожно и равнодушно обходите этот угол, зная, что он есть».

Дополнительный комментарий. В ситуациях с гипертонией, как нигде, проявляется упрямство и личностный консерватизм пациента. Ему очень нелегко изменить себя, и чтобы это сделать, порекомендуйте субъекту во всяком конфликте (проблеме) искать позитив и элемент юмора. Поверьте, помогает!

Стандарт КП пациентов с повышенной функцией щитовидной железы.

Весьма ярко (и скоро) эффективность КП проявляется при начальной стадии повышения функции щитовидной железы. Такие нарушения сейчас часто встречаются у молодых девушек.

Символизм психосоматики. В мистических традициях расположение щитовидной железы соответствует так называемой горловой чакре, центру контроля и подчинения себе собеседника при коммуникациях. При повышении функции щитовидной железы у больных имеет место стремление к тотальному контролю над всеми обстоятельствами своей жизни, подсознательное стремление подчинить течение жизни своему видению, своим желаниям. Поскольку обмен веществ повышен, присутствует неосознанное материальное стяжательство.

Действия врача. Уже по внешнему виду пациентки (возбуждение, торопливость, особый блеск глаз и пр.) врач может без предварительного опроса задавать вопросы с утвердительным оттенком.

Посадив пациентку в расслабленную позу с закрытыми глазами (см. выше), спросите, правда ли, что в последнее время она хуже спит. Повышена потливость? Присутствует стремление все контролировать? Отсутствует удовлетворение от секса, его не хватает?

Рекомендации для беседы методом КП: откажитесь от своего желания постоянно контролировать все и вся, ситуации и людей; это быстро приведет к улучшению здоровья.

Дополнительный комментарий. В начальных стадиях смело рекомендуйте прием валерианы до 8-10 таблеток в сутки, например, в течение 1-2 нед.

Еще немного размышлений и советов

На протяжении всей психотерапевтической работы врач изначально обязан держать в уме и в памяти так называемый запрос пациента, его истинное желание, то есть действительно ли больной хочет работать по теме, предложенной ему врачом. Постулат гласит: пациент внутренне готов воспринять только то, на что ориентирован сам. Попытки нарушить этот принцип, как правило, ни к чему хорошему не приводят. Пациент все равно не поймет совета и не воспользуется им, а сам психотерапевт за свое неприглашенное участие в судьбе больного непременно приобретет какие-либо собственные неприятности, скорее всего, достаточно мелкие, обычно ускользающие от невнимательного взгляда. «С теми, кто не спрашивает, что нужно делать, и мне делать нечего» (Конфуций).

Хорошо, запрос, то есть желание, есть. Но так ли это на самом деле? Всегда помните об особенностях менталитета. Отличие некоторых культур и слоев населения в том, что люди думают одно, говорят другое, а делают третье. Психотерапевт обязан ко всему относится критически, с долей здорового недоверия. И еще: даже если желание пациента на сотрудничество получено, в половине случаев оно оказывается половинчатым. Для результата следует измениться, прежде всего, самому пациенту, а вот к этому он в глубине души зачастую не готов. Пусть бы кто-то что-то сделал за него, например изменил обстоятельства и других, но не трогал при этом его самого, любимого.

Реальность состоит в том, что человек противится реальности себя и в качестве оборонительного войска выступает его Эго. Парадокс, но это так. Ведь принять правду о себе – значит, разрушить свое Эго, что ведет к уничижению самооценки, к депрессии. На это мало кто идет, и мало кто справляется с этим, большинство чаще отвергают. Сентенция, знакомая опытному психотерапевту: каждый может изменить свою жизнь сам, но между субъектом и действием лежит темная пропасть подсознательного страха, духовной апатии, отсутствия весомого стимула для решительного поступка, а еще – неосознанное неверие.

Таким образом, психотерапевт должен «слепить» для пациента цель и заставить его ее принять. Это в лучшем случае. В обычном усредненном варианте психотерапевт становится для пациента «приемником» его рассказов, утешителем, «подушкой для слез».

В процессе психокоррекции каждый психотерапевт вынужден адресоваться к рациональному сознанию больного. Первой задачей в коррекции является принятие пациентом ответственности за свои жизненные затруднения. До тех пор пока человек верит, что его проблемы обусловлены какой-то внешней причиной, рациональные объяснения бессильны. «В конце концов, если проблема находится вне меня, с какой стати я должен меняться? Пусть меняются другие». Первый этап работы в этом направлении – это уверенное подведение пациента к необходимости самому осознать и подтвердить наличие негативной проблемы (да, это имеет место). Важно помнить, что такой путь, хотя и является принципиально самым коротким, на практике оказывается неизмеримо длинным. Ментальная трансформация для пациента – процесс субъективно болезненный и настолько внутренне неприятный, что может вызвать крайнюю степень сопротивления в виде отторжения психотерапевта и прерывания контакта с ним. Упорное молчание больного указывает на приближение к запретной зоне. Гораздо предпочтительнее мягкая подсказка в виде естественного предположения, допущения. Примеры лучше приводить отвлеченные и неожиданные. Мол, некто, похожий на вас по возрасту, в подобной ситуации следовал той же модели поведения – и каков результат? Скажем, родители систематически требуют от своего ребенка обучения только на «отлично». Понятно, что они подсознательно подчинены социальным установкам (мол, надо!). Стоит задать напрашивающийся, но неожиданный для пациента вопрос: а кому надо? Кто на Земле стал счастлив от заученной наизусть высоты Гималаев или глубины Дарданелл? Ребенок? Соседи? Учителя? Президент США? Сами родители? В ответ врач увидит замешательство, улыбку и невольное согласие с его словами.

Стандарт КП пациентов с депрессивным постстрессовым расстройством.

Символизм психосоматики. При депрессиях имеет место уменьшение радости восприятия жизни. Причины различны: и ситуации фрустрации, и хронические страхи, и постоянное беспокойство из-за повышенного чувства ответственности, наконец, потеря смысла жизни (неверно выбранная мотивация и неверный взгляд на жизнь).

Депрессия свидетельствует о зацикленности психических процессов, о своеобразном сбое сознания. Какие-либо советы, адресованные рациональному сознанию, в таком состоянии психики попросту не воспринимаются. Эффективная помощь возможна при кардинальной смене обстановки, окружения и помещении больного в среду, заполненную любовью, в которой он чувствовал бы себя защищенным, в полной безопасности.

В личностях, легко впадающих в депрессию, зачастую акцентированы утонченный эгоизм, духовная лень, безволие и отсутствие целей в жизни; легче поддаться, чем найти силы и бороться. На этой почве естественно расцветает скрытая внутренняя агрессия.

Действия врача. Посадив пациента в расслабленную позу с закрытыми глазами (см. выше), спросите, какая сторона жизни его угнетает (работа? семья? ущербные личные взаимоотношения? отсутствие перспектив в жизни?). Какой жизни ему хотелось бы? Что он хотел бы изменить?

Рекомендации для беседы методом КП: больному предстоит сделать выбор – либо продолжить самому делать себя несчастным, либо перестать быть мямлей и начать бороться за свое счастье. Для правильного решения следует пересмотреть свое философское понимание законов жизни.

Пример КП. Случай хронического депрессивного расстройства легкой степени тяжести.

Психокоррекционная работа проведена по методу КП, с упором на рациональное осознание проблемы. Пациент: молодая романтичная девушка, отчаявшаяся от неразделенной любви. Как выяснилось, это уже второй случай в ее жизни. От первой неразделенной любви она страдала 1,5 года. Нынешняя ситуация длится по негативному нарастанию 2 мес. В последнее время проблема стала проявляться на соматическом уровне – начались боли в сердце. При любом воспоминании о конфликте на глазах особы моментально появлялись слезы.

Работа была проведена спонтанно, в форме диалога. Автор уверенным тоном задавал вопросы, а сложившиеся отношения побуждали быстро выдавать осознанные ответы. Вот примерный состоявшийся разговор (в скобках даны короткие профессиональные комментарии).

Психотерапевт, обращаясь к девушке:

– Ты не можешь справиться с ситуацией?

– Не могу!

– И что дальше? Продолжать страдать все сильней и сильней? («Наводнение» страданием). Ты этого хочешь?

– Не знаю.

– Можно махнуть на себя рукой, «опуститься» на дно, подумать о самоубийстве.

– Я уже пыталась, не понравилось.

– Возможен третий вариант: выбраться из этого болота и жить счастливо, как все остальные люди. (Рассмотрение перспектив ситуации, расширение мировоззрения). Тебе этого хотелось бы?

– Не знаю. (Внутреннее сопротивление).

– Ты очень страдаешь от болей в сердце? (Перемена темы в связи с сопротивлением и рассмотрение узкого конкретного негатива на телесном уровне, прямо не связанного с неразделенной любовью).

– Да.

– Болит и сейчас?

– Да.

– Ты хочешь от этого избавиться?

– Да.

– Боли каждый раз усиливаются, когда ты звонишь ему, бросившему тебя? (Затрагивание гордости «эго»).

– Да.

– Давай оставим в стороне чувства, не будем их трогать. Поработаем просто над изменением модели поведения. Смотри, что получается: ты звонишь – получаешь боль в сердце, не звонишь – тебе легче. Поменяй модель поведения, не звони какое-то время – и избавишься от боли в сердце без лекарств. Ты согласна?

– (тихо) Да.

– Ты для себя, не для меня, это твердо решила? (Закрепление первого положительного результата). Если да, то скажи вслух громко: «Да!».

– Да!

– Знаешь, а ведь на самом деле он тебя не бросил, просто вы разные люди. (Изменение «точки сборки К. Кастанеды»). Он с тобою встречался, когда ему нужен был секс?

– Да.

– А дети ему нужны были?

– Нет, он предупредил о необходимости аборта.

– Так ты нужна была ему только как женщина, о каких чувствах с его стороны может вообще идти речь, осознай это! (Прямая адресация к гордости «эго»). Ты посмотри на себя в зеркало: тонкая фигура, длинные волосы, красивые глаза… (Изменение самооценки). Кстати, почему они так заплаканы? Где твоя гордость? Тебе нужен этот бабник, мерзавец и сволочь, который поступает не как настоящий мужчина? (Сознательное унижение идеала, новое понимание уровня притязаний). Ты реши, в конце концов: ты красивая девушка, молодая женщина или нет?

– Да.

– Скажи это громко и решительно!

– (громко) Да! (Повышение самооценки).

– Ты меняешь модель своего поведения?

– Я буду стараться.

Далее следует экологическая проверка.

Психотерапевт, обращаясь к девушке:

– Ты реши для себя: если ты решила что-то поменять в своей жизни, то сделай это сейчас, если нет – то не морочь голову самой себе, такой красивой девушке. (Вывод на осознание «здесь и сейчас», апелляция к гордости и поддержка ее самооценки).

– Решила.

– Тогда скажи это той девушке в зеркале (прием с зеркалом), глядя ей прямо в глаза. Громко, уверенно и твердо скажи: «Я стала иной, я иная, я достойна иной, счастливой жизни».

– Решила!

– А теперь обрати внимание: сердце у тебя сейчас болит?

– Нет! (Установка психотерапевтического якоря).

– Сердцу нужна тренировка, перестань лентяйничать и киснуть и сейчас же займись собой, немедленно займись физическими упражнениями! (Ситуация позволяла закрепить результат, переключив внимание на физический труд). Поняла?

– (со счастливой улыбкой) Да!

Вся работа была проведена за 5-6 мин. Отслеживание дальнейших событий в жизни девушки подтвердило эффективность работы, прежде всего в сфере переоценки себя и своей модели поведения. Выправлена ранее заниженная самооценка. После психокоррекции ситуация развивалась по шаблону «мыльных опер», но в строгом соответствии с законами психотерапии.

1-я неделя: она перестала звонить и домогаться внимания, после чего избранник сам стал настаивать на встрече; она проявила стойкость, ответив отказом из-за занятости учебой.

2-я неделя: она проявила уступчивость (слабость), они вновь встретились, и он вновь ее покинул.

3-я неделя: она еще раз пересмотрела свое поведение, осознав, по ее словам, свои капризно-истерические запросы к избраннику; возможно, они попытаются вновь наладить взаимоотношения.

За этот период девушка объективно изменилась, «повзрослев» и в поведении, и в понимании ситуации, и даже в манере излагать свои мысли. О сеансе психокоррекции помнит, но прямо не связывает с происшедшими с ней изменениями. Последнее должно радовать психотерапевта. Значит, несмотря на императивный стиль психокоррекции, в конечном итоге, психотерапевт подтолкнул девушку к собственному решению, к самостоятельному выбору, а не навязал свою волю. С другой стороны, склонность к альтернативному выбору встречается в практике достаточно часто. Это можно объяснить подсознательным чувством противоречия, присущим каждому индивиду (элемент дуальности): ему советуют одно, а он выполняет с точностью до наоборот.

Наблюдение через год: пациентка с избранником находятся в достаточно устойчивом гражданском союзе.

Резюме

Данный материал демонстрирует позитивность использования КП (желательно с привлечением отдельных технологий из иных практик) при решении локальных задач, связанных с консервативным лечением соматической патологии. Как показывает опыт, такой инструмент лечения становится абсолютно необходимым в современных условиях и обязан быть в арсенале каждого врача широкой практики.