Как повысить эффективность лечения и реабилитации пациентов с остеоартрозом?

По материалам VII Национального конгресса ревматологов Украины (18-20 октября, г. Киев)

Статья в формате PDF

Остеоартроз (ОА) настолько широко распространен в мире среди старших возрастных групп населения, что преклонный возраст уже прочно ассоциируется с болью в суставах. Различные мази, препараты и биодобавки на многие годы становятся неотъемлемой частью жизни больных ОА, при этом результаты лечения часто настолько незначительны, что и у врачей, и у пациентов формируется мнение о том, что единственным эффективным методом восстановления функциональности сустава и качества жизни является эндопротезирование суставов.

Таким образом, проблема сохранения качества жизни пациентов с ОА сегодня остается нерешенной, несмотря на ее длительное существование и разработку много­численных меди­каментозных и немедикаментозных методов терапии. О причинах низкой эффективности лечения пациентов с ОА и способах влияния на качество их жизни рассказал главный ревматолог г. Киева, главный врач МЦ «Клиника современной ревматологии», кандидат медицинских наук Семен ­Христофорович Тер-Вартаньян.

– Неэффективность лечения пациентов с ОА во многом обусловлена тем, что у специалистов амбулаторных сетей не сформировано понимание механизмов, приводящих к развитию ОА. Большой ошибкой является сосредоточение внимания только на суставном хряще и назначение лечения, направленного исключительно на регенерацию хрящевой ткани. Недооценка и непонимание роли тканей, окружающих сустав (связочный аппарат, мышцы), в формировании дегенеративных изменений в хряще приводит к однобокому подходу, который сводится лишь к попыткам воздействия на хрящ, что не приносит ощутимых результатов. В итоге пациенты все чаще используют обезболивающие препараты, и часто их прием приобретает бессистемный и бесконтрольный характер, что приводит к развитию побочных эффектов и дальнейшему ухудшению здоровья и качества жизни.

Частично непонимание врачами роли всех факторов, приводящих к развитию ОА, можно объяснить преобладанием в научной литературе данных о сложном воспалительном генезе гибели хряща. При этом игнорируются другие важные факторы – ​гипотрофия/атрофия и дис­баланс функционирования мышечно-связочного аппарата, приводящие к нестабильности сустава, его перемежающейся макро- или микронеконгруэнтности.

! При ОА в патологический процесс вовлекаются все структуры сустава, что требует разнонаправленного воздействия и комбинации немедикаментозных и медикаментозных методов лечения.

Алгоритм Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и ОА (ESCEO) предполагает пошаговое назначение терапии при ОА:

Шаг 1. Базисная терапия:

• нефармакологические методы (физиотерапия);
• фармакологические методы (глюко­замин и/или хондроитин + ­парацетамол при необходимости).

Шаг 2. Усовершенствованный фармакологический контроль (в условиях устойчивой симптоматики):

• пероральные ЦОГ‑2-селективные или неселективные нестероидные противовоспалительные препараты – ​НПВП (с учетом сопутствующих факторов риска);
• глюкокортикоиды или гиалуроновая кислота интраартикулярно.

Шаг 3. Последние фармакологические попытки перед оперативным вмешательством:

• короткие курсы опиоидов;
• дулоксетин.

Шаг 4. Контроль поздней стадии болезни:

• хирургическая коррекция.

Немедикаментозные методы лечения ОА

Докладчик уделил много внимания роли немедикаментозных методов лечения ОА, которые особенно эффективны на ранних стадиях развития заболевания. В качестве таких методов сегодня рекомендуются:

• повышение уровня образования и информирования пациентов о своем заболевании (контакты по телефону, участие в работе сообществ пациентов, обучение самоуправлению болезнью);
• физические упражнения для улучшения функции суставов, увеличения мышечной силы;
• уменьшение воздействия механических факторов на сустав (борьба с лишним весом, удобная обувь, приспособления для ходьбы);
• физиотерапевтическое лечение.

К сожалению, роль вышеперечис­ленных методов в лечении пациентов с ОА недооценивается многими врачами. Между тем включение пациентов в процесс лечения и реабилитации, информирование о причинах развития заболевания, последствиях неэффективной терапии и ­возможностях улучшения состояния существенно повышают приверженность к выполнению врачебных рекомендаций. В ситуациях, когда лечение представляет длительный процесс и улучшения наступают ­медленно, ­пациентам требуется поддержка, и контакты по телефону в этом отношении очень эффективны. Большое значение имеют и регулярные физические упражнения, укреп­ляющие мышечно-связочный аппарат и уменьшающие риск потери равно­весия и травмирования. Эффективность лечебной физкультуры (ЛФК) при ОА подтверждают клинический опыт и научные данные. Некоторые авторы приравнивают эффективность ЛФК к таковой НПВП и аналгетиков (Y.M. Golightly et al., 2012). Все современные руководства по ведению пациентов с ОА включают ЛФК в качестве обязательного компонента лечения. В 2010 году Центр контроля и профилактики заболеваний США совместно с Американским фондом артрита опубликовал национальную стратегию «Общественное здравоохранение против артрита». Стратегия предусматривает обеспечение доступности научно-обоснованных методов лечения, создание необходимой общественно-политической поддержки, инициацию научных исследований. В рамках данной стратегии американский Альянс противодействия артрозу определил четыре основных направления, по которым будет проводиться работа. В перечень направлений, помимо улучшения само­обслуживания пациента, управления весом, профилактики травматизма, включена физическая активность (аэробика, упражнения для укрепления мышц).

Физическая активность признана экспертами NPHA важнейшим немедикаментозным методом лечения ОА, и в качестве основных принципов ЛФК при ОА и других хронических болезнях определены:

1. лучше хоть что-то, чем вообще ничего;
2. от каждого – ​по способностям;
3. все под надзором медработника.

ЛФК является неотъемлемым звеном многих клинических программ в области ОА по всему миру – ​в Канаде, Австралии, Швеции, Дании и других странах.

«Оставайтесь активными и старайтесь сбросить вес!» – ​этот призыв к пациентам с ОА Американской инициативы менедж­мента ОА отражает основной принцип всех программ, направленных на улучшение помощи при этом заболевании.

«С чего начинать обучение пациента с ОА?» – ​данный вопрос встает перед каж­дым врачом, который стремится наладить сотрудничество с больным и приложить все усилия для достижения успеха в лечении ОА. Эксперты советуют начинать с самого простого – ​моделирования ситуаций повседневной жизни (подъем со стула, подъем по лестнице, тренировки мышечной силы в положении сидя).

Кроме физической активности, рекомендуется включать в комплекс лечебных мероприятий массаж и/или электростимуляцию гипертрофированных мышц, кинезиотейпирование.
Кинезиотейпирование – ​уникаль­ная ме­тодика устранения боли и реабилитации, которая пришла к нам из Японии и заключается в наложении специальных пластырей – ​кинезиотейпов. Кинезио­тейпы – ​тканевые ленты без латекса со специальным клеевым покрытием, реагирующим на тепло человеческого тела. Правильная аппликация кинезиотейпов обеспечивает анатомически правильную работу мышц, что приводит к свободе движения, уменьшению боли, оттоку лимфы и улучшению кровообращения.

Целесообразно использовать также ортезы, трости, при необходимости кос­тыли. Квалифицированно подобранный ортез или трость помогают разгрузить сустав и нормализовать его функцию.

! Следует учитывать, что у пожилых пациентов ОА часто сочетается с остеопорозом, и это требует минимизации длительных физических и вертикальных нагрузок, упражнений на гибкость и «скручивание», которые могут приводить к перестроечным переломам.

Медикаментозные методы лечения ОА

Общепринятый арсенал медикаментозных средств в остром и реабилитационном периодах ОА состоит из анал­гетиков, НПВП, хондропротекторов, внутри­суставных инъекций гиалуроновой кислоты.

Необходимо понимать, что медикаментозная терапия должна обязательно сочетаться с немедикаментозными методами лечения, и ее эффективность зависит от того, насколько тщательно врач продумает схемы и сроки приема препаратов.

Важность комплексного подхода к борьбе за восстановление функции сустава подтверждают и результаты исследования S.G. Petersen и соавт. (2010), в котором участвовали пожилые пациенты с рентгенологически подтверж­денным гонартрозом. ­Наблюдение осуществляли 12 нед, в ­течение которых проводили физические тренировки с фокусом на четырех­главую мышцу обоих бедер. Пациенты были распределены на группы в зависимости от вида медикаментозной терапии: глюкозамин, ибупрофен или плацебо. По окончании периода наблюдения оценивали мышечную силу и уровень маркеров метаболизма хрящевой ткани – ​олигометрического протеина хрящевой матрицы в плазме (СОМР) и С-телопептида коллагена 2 типа в моче. Установлено, что у всех пациентов увеличилась мышечная сила на фоне тренировок. Уровень СОМР увеличился только в группе приема глюкозамина. Эти результаты подтверж­дают благоприятное влияние глюкозамина на метаболизм хрящевой ткани в условиях физических нагрузок при ОА коленного сустава.

В докладе было уделено внимание роли хондропротекторов в лечении ОА и рассмотрен механизм их действия.

«Точкой приложения» хондропротекторов является хрящевая ткань, и цель их применения – ​нормализация белкового состава хряща, ускорение восстановления после повреждений и прекращение процесса его разрушения.

! Комплексное применение хондро­протекторов оказывает мягкое метаболическое и противовоспалительное действие на протяжении всего курса лечения и реабилитации, способствует снижению проявлений суставного синдрома и повышению качества жизни пациентов.

Особенно удобны в применении комбинированные препараты – ​это ­уменьшает количество принимаемых пациентом таблеток, упрощает лечение и повышает приверженность к нему. ­Такими препаратами являются, в частности, Терафлекс и Терафлекс Адванс.

Терафлекс содержит глюкозамина гидрохлорид (500 мг) и хондроитина сульфат (400 мг). Препарат назначается при ОА для приема внутрь по 1 капсуле 3 р/сут. В состав Терафлекса Адванс включены три компонента: глюкозамина сульфат (250 мг), хондроитина сульфат (200 мг) и ибупрофен (100 мг) в дозах, эффективность и безопасность которых доказана. Терафлекс Адванс при ОА назначается для приема внутрь по 2 капсулы 2 р/сут. 

! Таким образом, врач может выбрать один из комбинированных препаратов в зависимости от того, какие симптомы преоб­ладают у ­пациента и на каком этапе лечения ОА он находится. На определенном этапе, после уменьшения или устранения боли, необходимо ввести в схему лечения ЛФК, занятия в бассейне. Например, эффективной является следующая схема: прием препарата Терафлекс Адванс в первые 3 нед для купирования болевого синд­рома; начало физической реабилитации и переход на Терафлекс для дальнейшего восстановления хряща.

В заключение лектор акцентировал внимание слушателей на основных четырех составляющих успешного лечения ОА:

• Обучение пациента мероприятиям, направленным на изменение образа жизни.
• Индивидуальный подбор упражнений (ЛФК) с умеренными нагрузками для стимуляции и укрепления мышечно-связочного аппарата и улучшения функции сустава; применение глубокого миофасциального массажа и кинезиотерапии.
• Обязательное сочетание физической реабилитации с медикаментозной терапией – ​приемом хондропротекторов, при необходимости НПВП или аналгетиков.
• Дополнительная терапия – ​лечение коморбидной патологии, психологическая реабилитация.

Подготовила Наталья Очеретяная

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (54) листопад 2017 р.